第一篇：2018慢病示范區(qū)工作計劃
東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建全國慢性非傳染性疾病
綜合防控示范區(qū)二○一八年度工作計劃
根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕172號）工作要求，區(qū)政府決定開展國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，經(jīng)過一年創(chuàng)建，我區(qū)順利通過國家考核驗收，為進一步鞏固成果，扎實做好各項創(chuàng)建工作，特制定東陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)二○一八年度工作計劃。
一、工作目標(biāo)
通過政府主導(dǎo)、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風(fēng)險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負(fù)擔(dān)，總結(jié)示范區(qū)經(jīng)驗，推廣有效管理模式，全面鞏固我鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作。
1、建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。
2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。
3、規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。
4、探索適合于我鎮(zhèn)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
二、工作內(nèi)容
（一）保障措施
1、鞏固多部門合作機制，進一步明確相關(guān)部門慢性病防控職責(zé)，落實慢性病社會綜合防控措施，召開1-2次領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議，協(xié)調(diào)并解決慢性病防控重點問題。
2、按照指導(dǎo)計劃對慢性病防控工作進行專業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)，每年不少于2次。
3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，提高鄉(xiāng)醫(yī)對慢病的專業(yè)知識。
（二）慢性病監(jiān)測
逐步完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，至少包括死因監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量，完成監(jiān)測報告。
（三）健康教育與健康促進
1、發(fā)揮大眾傳媒作用，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動三個重點內(nèi)容，設(shè)定相關(guān)欄目，并定期宣傳。
2、為村衛(wèi)生室提供健康教育資料資料、宣傳欄模板、公眾健康咨詢活動核心信息、健康知識講座的核心信息及參考教案，且在數(shù)量上能夠滿足相關(guān)要求。
3、在村建設(shè)慢性病防控支持性環(huán)境。建立健身場所、健康教育活動室，開展健康講座，衛(wèi)生院全年12期，其中50人以上講座不少于4次，公眾咨詢?nèi)晖瓿?次。村衛(wèi)生室講座全年6期。宣傳欄6期，定期傳播慢性病綜合防控相關(guān)知識、消息等信息，衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室至少2個月更新1次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為居民提供宣傳材料不少于12種（其中中醫(yī)藥知識6種）和播放音像視頻健康宣傳每周不少于3次。
4、組織開展全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。
（四）全民健康生活方式行動
1、機關(guān)、企事業(yè)單位創(chuàng)建促進身體活動支持性環(huán)境，廣泛開展工作場所工間操活動，要求工作場所每人每天工間操健身時間不少于20分鐘，工間操覆蓋率50%及以上。
2、推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學(xué)指導(dǎo)人們合理營養(yǎng)、平衡膳食。人群食品營養(yǎng)標(biāo)簽知曉率達(dá)到30%及以上，每日食鹽攝入量要逐步降低。
3、組織開展全民健康生活方式示范社區(qū)、示范單位（無煙單位）、示范食堂、示范餐廳的創(chuàng)建活動。
（五）高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)
1、各級醫(yī)療機構(gòu)落實35歲以上人群首診測血壓制度，首診測血壓率達(dá)到95%以上，并提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。
2、定期為職工體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。建立健康指標(biāo)自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備（包括血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)等的自我測量）。通過多種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高危個體，實施健康管理和強化生活方式干預(yù)，預(yù)防和延緩慢性病的發(fā)生。
3、開展干預(yù)人群重點癌癥早診工作，早診率達(dá)50%以上。
4、強化對慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)知識的宣傳、為慢性病高危人群建立健康檔案、開展高危人群生活方式干預(yù)工作。
（六）患者管理。
落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強慢性病患者登記管理、規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，衛(wèi)生院在去年的基礎(chǔ)上再建立1個慢性病患者的“自我管理小組”，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，提高患者自我管理能力。并且向“身心力行”方向發(fā)展。
三、工作要求
（一）成立本部門慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確定分管領(lǐng)導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)人和聯(lián)系方式，建立本部門內(nèi)相關(guān)科室協(xié)調(diào)工作機制，按時參加領(lǐng)導(dǎo)小組會議、聯(lián)絡(luò)員工作會議，按時上報工作報表和小結(jié)。
（二）認(rèn)真實施《煙草控制框架公約》、《全民健康生活方式行動》，大力開展無煙單位、全民健康生活方式行動示范單位創(chuàng)建工作。
（三）為單位職工提供每兩年一次的健康體檢，圍繞“控?zé)煛?、“合理膳食”、“健身”三個重點，開展“人人知體重（腰圍），成人測血壓行動”，使單位職工知曉自己的體重、腰圍、血壓、血糖人數(shù)達(dá)100%。創(chuàng)建促進身體活動的支持性環(huán)境、落實工間操制度，使每人每天活動時間不少于20分鐘。組織部門職工開展兩次慢性病及相關(guān)健康知識培訓(xùn)，逐步提高全民健康知識知曉率。
四、考核管理
對慢性病綜合防控示范區(qū)工作進行按工作進度進行工作督導(dǎo)，督導(dǎo)情況及時通報。
五,考核、驗收、評估與管理
參照《榆次區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核框架》要求，組織示范區(qū)考核。
東陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2018.1.10.東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病示范區(qū)工作計劃
2018年
第二篇：創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃
林州市振林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
創(chuàng)建慢病示范區(qū)工作計劃
心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統(tǒng)稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。國內(nèi)外實踐表明，政府主導(dǎo)，部門協(xié)作和社區(qū)行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區(qū)創(chuàng)建慢病示范區(qū)的建設(shè)，推動全國慢性病預(yù)防控制工作深入開展，特制定本計劃。
（一）工作目標(biāo)
1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達(dá)到70%以上，自我血壓水平知曉率達(dá)到70%，自我血糖水平知曉率達(dá)到30%。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。
3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%，干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。
（二）具體措施
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
5、無煙單位創(chuàng)建工作進一步落實。
6、工間操制度建立，落實實施。
7、開展職工慢病知識培訓(xùn)
8、完成腫瘤檢查、心腦血管監(jiān)測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
10、開展慢性病自我管理小組活動。
11、深入開展全民健康生活方式行動。
林州市振林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
2012年3月26日
第三篇：建設(shè)慢病示范區(qū)工作總結(jié)
慢性病防治干預(yù)管理工作計劃
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治干預(yù)顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)山陽區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病、精神病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病、精神病的規(guī)范管理率和控制率，提高
高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，依靠區(qū)疾病控制中心技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,成立慢性病管理組織。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病等慢性病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高 人群的健康意識。
6、利用居民健康檔案系統(tǒng)對高血壓、糖尿病、精神病等慢性病進行動態(tài)管理。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，至2012年底全民建檔達(dá)到85%以上。
2、建立高血壓、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康檔案，完善應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo) 1、35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上；
2、每2年1次為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供體檢單位覆蓋率達(dá)到50及%。
3、建立健康指標(biāo)自助檢測點，實施社區(qū)主動篩查高危
人群，干預(yù)人群重點癌癥早診率達(dá)到50%及以上。
4、高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%，體重知曉率達(dá)到70%及以上，腰圍知曉率達(dá)到70及%以上，血壓知曉率達(dá)到30%以上。
5、高血壓患者登記率達(dá)到當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%及以上，糖尿病登記率達(dá)到60%及以上。
6、高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到35%以上，糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到30%及以上。
7、高血壓患者血壓控制率達(dá)到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率達(dá)到25%及以上。
五、實施計劃
建立慢病報告系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓糖尿病和精神病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病、精神病等慢性病綜合防治機制。
（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)系
統(tǒng)，對新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、精神病病例進行規(guī)范建檔。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血
壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病、精神病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息錄入健康檔案系統(tǒng)，進行規(guī)范隨訪、微機化管
第四篇：創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃
創(chuàng)建慢病示范區(qū)工作計劃
心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統(tǒng)稱慢性?。┦怯绊懳覈用窠】岛蜕|(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。國內(nèi)外實踐表明，政府主導(dǎo)，部門協(xié)作和社區(qū)行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區(qū)創(chuàng)建慢病示范區(qū)的建設(shè)，推動全國慢性病預(yù)防控制工作深入開展，特制定本計劃。
（一）工作目標(biāo)
1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達(dá)到70%以上，自我血壓水平知曉率達(dá)到70%，自我血糖水平知曉率達(dá)到30%。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。
3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%，干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。
（二）具體措施
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
5、無煙單位創(chuàng)建工作進一步落實。
6、工間操制度建立，落實實施。
7、開展職工慢病知識培訓(xùn)
8、完成腫瘤檢查、心腦血管監(jiān)測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
10、開展慢性病自我管理小組活動。
11、深入開展全民健康生活方式行動。
錦綸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年2月3日
第五篇：關(guān)于慢病工作計劃
關(guān)于慢病工作計劃四篇
時光飛逝，時間在慢慢推演，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時候抽出時間寫寫計劃了。好的計劃都具備一些什么特點呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢病工作計劃 篇11、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
慢病工作計劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
慢病工作計劃 篇3隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的'健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內(nèi)開展免費測量血壓。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃 篇4為認(rèn)真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實責(zé)任
為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預(yù)管理。
為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)
統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)2 1項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。
點擊咨詢 