第一篇：鄭煤張溝礦11.8事故原因及教訓(xùn)點(diǎn)評(píng)

張溝煤礦“11.8”打鉆著火事故

原因及教訓(xùn)點(diǎn)評(píng)

2012年11月8日14點(diǎn)20分左右，鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司張溝煤礦16采區(qū)16091底板瓦斯抽放巷發(fā)生一起打鉆著火事故，造成4名職工不同程度CO中毒。

這起事故雖然很僥幸沒有造成人員死亡，但是暴露出該礦管理人員“安全第一”的意識(shí)不強(qiáng)、礦井安全制度措施落實(shí)不到位、現(xiàn)場管理不嚴(yán)格、職工安全素質(zhì)低、工人違章作業(yè)和礦井安全檢測監(jiān)控系統(tǒng)不完善、應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)韧怀鰡栴}。事故原因是多方面的，教訓(xùn)很多、也很深刻。

一、《鄭煤集團(tuán)公司煤層中機(jī)械打鉆防止引發(fā)火災(zāi)的如干規(guī)定（修訂）》（鄭煤集團(tuán)通【2010】43號(hào)）、《鄭煤集團(tuán)張溝煤礦打鉆安全技術(shù)措施和打鉆工操作規(guī)程》和《張溝煤礦通風(fēng)隊(duì)安全生產(chǎn)管理制度》中規(guī)定：每班打鉆前，檢修鉆機(jī)，保證鉆機(jī)的完好可靠。在卡盤和夾持器損壞或鉆桿夾持不緊的情況下，嚴(yán)禁打鉆作業(yè)。在施工瓦斯抽采鉆孔過程中，應(yīng)優(yōu)先采用水力排粉工藝；必須采用風(fēng)力排粉時(shí)，凡是出現(xiàn)鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現(xiàn)象，應(yīng)立即停止打鉆。嚴(yán)禁鉆機(jī)帶鉆桿、鉆頭原地旋轉(zhuǎn)與煤（巖）體硬磨，出現(xiàn)高溫發(fā)熱現(xiàn)象。凡出現(xiàn)鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)立即停鉆、停風(fēng)并供水降溫。任何情況下停鉆都必須先關(guān)閉供風(fēng)閥門，停止向鉆孔內(nèi)供風(fēng)，防止出現(xiàn)高溫煤粉燃燒。打鉆工必須進(jìn)行現(xiàn)場交接班。

點(diǎn)評(píng)：1.八點(diǎn)班打鉆工在施工16091底板瓦斯抽放巷下26號(hào)鉆孔過程中，發(fā)現(xiàn)卡盤損壞后，未進(jìn)行維修，仍繼續(xù)鉆進(jìn)；終孔后退鉆過程中未供風(fēng)，煤粉排出不暢，導(dǎo)致卡鉆；在鉆桿不能正常退出的情況下強(qiáng)行退鉆，鉆頭、鉆桿長時(shí)間與煤（巖）體摩擦，造成鉆孔內(nèi)高溫；停鉆后又恢復(fù)向鉆孔內(nèi)供風(fēng)，造成鉆孔內(nèi)高溫煤粉遇氧氣燃燒，產(chǎn)生大量CO氣體，造成人員中毒。工人這么嚴(yán)重違規(guī)違章作業(yè)，造成事故是必然的。

2.八點(diǎn)班打鉆工未與四點(diǎn)班打鉆工進(jìn)行現(xiàn)場交接班，提前升井（八點(diǎn)班打鉆工14時(shí)10分左右離開現(xiàn)場，這時(shí)四點(diǎn)班打鉆工還未入井）。有現(xiàn)場交接班制度，為啥不執(zhí)行？一是工人自身素質(zhì)低，有章不循。二是現(xiàn)場監(jiān)管人員不負(fù)責(zé)任，監(jiān)管不到位。

3.打鉆工歸通風(fēng)隊(duì)管理，事故當(dāng)班通風(fēng)隊(duì)技術(shù)員就在現(xiàn)場跟班，發(fā)現(xiàn)打鉆人員違規(guī)違章作業(yè)和未進(jìn)行現(xiàn)場交接班就離開現(xiàn)場未制止。作為監(jiān)管人員的技術(shù)員，責(zé)任心哪里去了？安全意識(shí)還有沒有？

4.煤礦企業(yè)對(duì)于違規(guī)違章作業(yè)的工人和責(zé)任心不強(qiáng)的安全監(jiān)管人員必須嚴(yán)肅處理，否則礦井安全管理水平難以提升，安全生產(chǎn)也沒有保證。（插礦調(diào)度電話錄音1）

二、張溝礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完善，僅在礦井總回風(fēng)巷（風(fēng)

多。從14時(shí)32分礦井調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)地面安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)顯示礦井總回風(fēng)巷CO傳感器預(yù)警、且CO濃度快速上升，到15時(shí)26分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間耽誤了54分鐘。時(shí)間就是生命！多么寶貴的54分鐘！這起事故中，如果一氧化碳濃度足夠高，還不知道會(huì)造成多么嚴(yán)重的后果呢！如果礦井管理人員發(fā)現(xiàn)安全檢測監(jiān)控系統(tǒng)CO傳感器報(bào)警后，立即通知井下人員撤離，并積極開展搶救工作，也不會(huì)造成這么嚴(yán)重的后果。這也充分反映出礦井管理人員沒有真正把安全放在第一位，安全素質(zhì)低，應(yīng)急處置能力差。（插調(diào)度電話錄音2、3、4）

四、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、國家能源局、國家煤礦安全監(jiān)察局聯(lián)合下發(fā)的《煤礦瓦斯抽采達(dá)標(biāo)暫行規(guī)定》（安監(jiān)總煤裝〔2011〕163號(hào)）第十三條第四款規(guī)定“在煤層底（頂）板布置專用抽采瓦斯巷道，采用穿層鉆孔抽采瓦斯時(shí),其專用抽采瓦斯巷道應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：敷設(shè)抽采管路、布置鉆場及鉆孔的抽采巷道采用礦井全風(fēng)壓通風(fēng)時(shí)，巷道風(fēng)速不得低于0.5m/s”。

點(diǎn)評(píng)：張溝煤礦16091底板瓦斯抽放巷是獨(dú)頭巷道，采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)量小、風(fēng)速慢，導(dǎo)致打鉆著火產(chǎn)生的CO氣體不能被及時(shí)稀釋和帶走。16091底板瓦斯抽放巷為錨網(wǎng)噴漿半圓拱形巷道，凈斷面10.67㎡，采用2×30KW局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)筒直徑800mm，供風(fēng)距離405m，出風(fēng)口風(fēng)量281m3/min，巷道回風(fēng)流風(fēng)速只有0.44m/s。風(fēng)速不符合規(guī)定，沒有人發(fā)現(xiàn)嗎？還是

鉆機(jī)操作工未經(jīng)專門培訓(xùn)，無證上崗。國家有規(guī)定為什么不執(zhí)行？煤礦自己也有規(guī)定為什么還不執(zhí)行？問題很嚴(yán)重！

七、《煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》（安監(jiān)總煤裝〔2011〕15號(hào)）規(guī)定“所有井工煤礦應(yīng)為入井人員配備額定防護(hù)時(shí)間不低于30分鐘的自救器，入井人員應(yīng)隨身攜帶”。

點(diǎn)評(píng)：張溝礦使用的ZY15Y型隔絕式壓縮氧自救器，額定防護(hù)時(shí)間15分鐘，不符合規(guī)定?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)異常情況后撤離過程中未使用自救器。事故發(fā)生后，四點(diǎn)班安全員入井走到16091底板瓦斯抽放巷風(fēng)門外，得知16091底板瓦斯抽放巷內(nèi)還有遇險(xiǎn)人員沒有出來，佩戴好自救器進(jìn)入16091底板瓦斯抽放巷內(nèi)救人，因自救器防護(hù)時(shí)間短，不但沒有搶救出遇險(xiǎn)人員，自己也因自救器內(nèi)的氧氣用盡而CO中毒。有章不循，有令不行，是很要命的?。ú逭{(diào)度電話錄音5、6）

八、張溝礦《16091下付巷底抽巷穿層鉆孔設(shè)計(jì)及施工方案》規(guī)定“16091底抽巷采用2部鉆機(jī)施工”，實(shí)際采用3部鉆機(jī)同時(shí)施工。

點(diǎn)評(píng)：有設(shè)計(jì)、有方案不執(zhí)行，反映出礦井領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕安全，為了趕工期而突擊施工。

九、《河南煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于省屬煤炭企業(yè)煤與瓦斯突出礦井推廣使用井下鉆場視頻監(jiān)控系統(tǒng)的通知》（豫煤安監(jiān)一[2012]122號(hào)）要求“2012年5月1日—2013年5月31日，省屬

報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)和漏報(bào)。張溝礦11.8打鉆著火事故發(fā)生后，沒有按規(guī)定上報(bào)，違反了國家法律法規(guī)的規(guī)定，也在社會(huì)上造成一定影響。這起事故是鄭州分局在接到群眾舉報(bào)后，派人核查出來的。

點(diǎn)評(píng)：煤礦企業(yè)及時(shí)上報(bào)事故，一是國家法律法規(guī)的規(guī)定，必須遵守；二是可以及時(shí)調(diào)動(dòng)各方面的力量參與、指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作，將事故損失減少到最低；三是可以及時(shí)澄清事故真相，消除不良社會(huì)影響。

每一條教訓(xùn)都是用礦工的健康和生命換來的，我們要認(rèn)真吸取，并采取有針對(duì)性的措施，切實(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家批評(píng)指正。

二○一二年十二月