第一篇：附表3 水質(zhì)檢測結(jié)果報告表 水樣類型： 出廠水 末梢水 二次供水 采樣

附表3

水質(zhì)檢測結(jié)果報告表

水樣類型： □出廠水 □末梢水 □二次供水

采樣地址： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）區(qū)縣（市、旗、林區(qū)、特區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村

水廠、分散式供水點編碼 □□□□□□□□□（該編碼與表3編碼相同）

監(jiān)測類型： □城市市政供水 □城市自建設(shè)施供水（單選）□農(nóng)村飲水安全工程 □農(nóng)村非飲水安全工程 □農(nóng)村學(xué)校供水 □省級監(jiān)測點或常規(guī)工作 □其他，一、水廠基本信息

1.水廠名稱：

水廠地址： ?。▍^(qū)、市）市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 2．水源水類型：

地表水：□江河 □湖泊 □水庫 □溝塘 □溪水 □其他 地下水：□深井 □泉水 □淺井 □其他 3．供水方式：（必填）集中式：

□常規(guī)處理（含混凝、沉淀、過濾、消毒）□沉淀過濾 □僅消毒 □不處理

分散式供水：□機器取水 □手壓泵 □人力取水 其他制水工藝：

深度處理（臭氧活性炭、膜工藝等）有□ 無□ 特殊處理（除氟、除砷、除鐵、除錳等）有□ 無□ 其他 4.消毒方式（必填）：□液氯 □漂白粉 □高純二氧化氯（以亞氯酸鹽為原料）□復(fù)合二氧化氯（以氯酸鹽為原料）□臭氧 □紫外線 □一氯胺 □次氯酸鈉 □其它 □不消毒 5.消毒設(shè)施使用情況：□無消毒設(shè)備 □按要求使用 □偶爾使用 □不使用

6.衛(wèi)生許可情況： □有衛(wèi)生許可 □無衛(wèi)生許可 7.水廠信息

建成時間： 年 月 正式運營時間： 年 月 總投資（萬元）： 其中中央投資（萬元）： 供水覆蓋人口數(shù)： 人

水廠水質(zhì)檢驗室配置情況：□有檢驗室 □無檢驗室（非必填）（水質(zhì)檢測能力： □□□ 項）

設(shè)計供水能力（噸/日）： 實際供水能力（噸/日）： 供水工程解決的主要問題（可以多選）：

□高氟 □高砷 □苦咸水 □缺水 □污染水（主要污染物 ___）8.農(nóng)村學(xué)?；厩闆r（僅學(xué)校填寫）： 學(xué)校名稱：

工程類型：□飲水安全工程 □自建設(shè)施供水

學(xué)校類別（可多選）：□小學(xué) □初中 □高中 □高中以上 辦學(xué)性質(zhì)： □公辦 □民辦 □其他

學(xué)生總數(shù)： 人，住宿學(xué)生數(shù)： 人 教職員工數(shù)： 人

二、水質(zhì)檢測結(jié)果

水期類型：□豐水期 □枯水期

檢測類型：□常規(guī)指標(biāo)和氨氮 □常規(guī)指標(biāo)、氨氮和高風(fēng)險指標(biāo)分析 □全分析

采樣日期： 年 月 日 檢測日期： 年 月 日