第一篇：海城協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自檢自查報(bào)告

海城協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自檢自查報(bào)告

根據(jù)海城衛(wèi)生監(jiān)督所的指示要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施匯報(bào)如下：

一．管理體系

1、本院由主管院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科主抓醫(yī)療質(zhì)量管理工作，有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

2、并設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主管院長(zhǎng)為主要責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院內(nèi)感染科、醫(yī)技科室、后勤等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為組員，負(fù)責(zé)全院的日常管理工作。

3、由醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。明確職責(zé)。二．合法執(zhí)業(yè)

第二篇：質(zhì)量自檢自查報(bào)告

煙臺(tái)西港防波堤防波堤二期工程

質(zhì)量檢查自查報(bào)告

項(xiàng)目部在收到建設(shè)集團(tuán)下發(fā)的〔2013〕39號(hào)《關(guān)于組織開展十一月份質(zhì)量檢查考核的通知》的文件后,立即組織有關(guān)部門及各施工隊(duì)學(xué)習(xí)了文件的精神及內(nèi)容，依據(jù)文件要求的檢查項(xiàng)目,我部重進(jìn)行了認(rèn)真的檢查、排查工作，具體如下:

1、質(zhì)量管理體系建立情況

樹立了質(zhì)量工作目標(biāo)，即工程質(zhì)量滿足規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和顧客的要求；合同履約率達(dá)100%，工程項(xiàng)目一次交驗(yàn)合格率100%；顧客綜合基本滿意率達(dá)到90%以上，顧客綜合滿意率達(dá)到80%以上。建立了質(zhì)量管理體系，編制了《各級(jí)人員質(zhì)量責(zé)任制度》、《質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)》、《質(zhì)量管理體系》等各項(xiàng)規(guī)章制度。并對(duì)2013年的質(zhì)量工作進(jìn)行了目標(biāo)分解，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

2、質(zhì)檢員配備及持證上崗情況

項(xiàng)目部質(zhì)檢員配備情況良好，滿足項(xiàng)目需求。進(jìn)行崗位職責(zé)制。質(zhì)檢員有較強(qiáng)的工作責(zé)任感和事業(yè)心，負(fù)責(zé)各分項(xiàng)工程的質(zhì)量情況，分項(xiàng)工程驗(yàn)收時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)范規(guī)定和設(shè)計(jì)要求進(jìn)行質(zhì)量控制。對(duì)分項(xiàng)工程各工序、隱蔽工程的施工過(guò)程記錄圖像資料。

3、工程實(shí)體質(zhì)量、質(zhì)量通病治理措施落實(shí)情況

防波堤墻身采用帶消浪孔沉箱結(jié)構(gòu)，沉箱預(yù)制中的質(zhì)量控制尤為重要。沉箱預(yù)制出現(xiàn)的質(zhì)量通病有面層砼出現(xiàn)蜂窩、麻面、氣泡，分段時(shí)出現(xiàn)松頂?shù)痊F(xiàn)象。針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，為加強(qiáng)質(zhì)量控制，項(xiàng)目部進(jìn)行了一系列的治理措施。首先，查找原因：混凝土振搗不密實(shí)、原材質(zhì)量差、現(xiàn)場(chǎng)砼易性差；拆模前強(qiáng)度未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，水灰比太大、和易性差。

找出原因，便可對(duì)癥下藥，進(jìn)行如下治理措施：

1）控制原材料的質(zhì)量。水泥一般在入倉(cāng)后3天，待水泥穩(wěn)定后才用于施工，嚴(yán)格采用河砂，且為中粗砂，碎石采用兩級(jí)陪，在夏季高溫天氣時(shí)搭設(shè)降溫篷，控制砼的出機(jī)溫度，嚴(yán)格控制粗骨料的堿性離子含量，飽水養(yǎng)護(hù)時(shí)間由過(guò)去的7天延長(zhǎng)至14天，覆蓋養(yǎng)護(hù)時(shí)間由過(guò)去的14天延長(zhǎng)至28天。

2）控制施工過(guò)程。砼澆筑過(guò)程中，分層厚度控制在40cm內(nèi)，用插入式振動(dòng)棒振搗，插入下層5cm以上，振搗均勻保證上下層砼結(jié)合成整體。砼澆筑時(shí)現(xiàn)場(chǎng)必須有施工單位、攪拌站技術(shù)員進(jìn)行旁站，攪拌站也應(yīng)安排施工單位試驗(yàn)員，三者在砼澆筑期間必須時(shí)刻溝通，以保證砼質(zhì)量。

3）對(duì)分包隊(duì)伍進(jìn)行加強(qiáng)管理、培訓(xùn)。該工程現(xiàn)澆砼施工均由勞務(wù)分包隊(duì)伍承擔(dān)，故砼質(zhì)量通病的防治與分包隊(duì)伍的管理人員素質(zhì)有著直接的關(guān)系。通過(guò)理論和操作技能培訓(xùn)，使一線操作者掌握治理通病的技術(shù)要點(diǎn)和工藝控制要點(diǎn)，真正認(rèn)識(shí)到質(zhì)量提高從小抓起、質(zhì)量保證由我做起、質(zhì)量責(zé)任由我擔(dān)起，對(duì)治理工程質(zhì)量通病起到事半功倍的效果。

4）堅(jiān)持月度質(zhì)量例會(huì)制度，提高質(zhì)量通病質(zhì)量效果；同時(shí)把質(zhì)量通病治理工作與精細(xì)化管理結(jié)合起來(lái)。與會(huì)人員討論整改措施與方案并提出新開工項(xiàng)目的具體質(zhì)量要求，并由項(xiàng)目總工確認(rèn)，各技術(shù)主辦和工班執(zhí)行，質(zhì)量員監(jiān)督。在每周的調(diào)度會(huì)上，將項(xiàng)目部全體人員集中起來(lái)，由質(zhì)量員將本周質(zhì)量管理中的亮點(diǎn)與不足通過(guò)幻燈片的形式進(jìn)行分析，將亮點(diǎn)擴(kuò)大，進(jìn)一步加以推廣，將不足也擴(kuò)大化，警示下一步施工中需控制的重點(diǎn)。

4、工程資料管理情況

項(xiàng)目部對(duì)工程資料管理非常重視，配有資料員2名，定期對(duì)工程資料進(jìn)行自檢，確保工程資料的完整齊全。對(duì)施工資料進(jìn)行分類歸檔管理，完善借閱資料程序，建立了文件借閱臺(tái)賬、文件收發(fā)臺(tái)賬，對(duì)文件的去向嚴(yán)格控制。技術(shù)資料、測(cè)量資料、試驗(yàn)資料、機(jī)械船舶設(shè)備資料分別由專人負(fù)責(zé)，資料整理與工程同步，記錄全面。

2013 山東港灣建設(shè)集團(tuán)煙臺(tái)港西港區(qū) 防波堤二期工程項(xiàng)目經(jīng)理部 年11月10日篇二：質(zhì)量自查自糾報(bào)告

葛洲壩五公司

六盤水至盤縣高速公路路面工程

第24合同段

自

查

自

糾

報(bào)

告

葛洲壩五公司水盤高速第24標(biāo)工地試驗(yàn)室

2012年10月20日

自查自糾報(bào)告

項(xiàng)目部按照總監(jiān)辦和監(jiān)理處的安排我部對(duì)近期的工作進(jìn)行總結(jié)與回顧，自查自糾改正不足。主要檢查了以下各項(xiàng)工作：

1、質(zhì)量管理措施

（1）完善施工技術(shù)交底工作

施工前，根據(jù)施工方案，層層交底，使全體技術(shù)工人同操作人員，試驗(yàn)人員均做到崗位明確，職責(zé)明確，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)明確，質(zhì)量要求明確，操作規(guī)程明確。

（2）把好試驗(yàn)、檢測(cè)關(guān)

項(xiàng)目經(jīng)理部設(shè)有工地試驗(yàn)室，并為試驗(yàn)室配備與其相適應(yīng)的儀器、設(shè)備，保證滿足工程試驗(yàn)需要，同時(shí)并對(duì)試驗(yàn)、檢測(cè)程序做出了具體規(guī)定和要求。

（a）試驗(yàn)儀器設(shè)備按質(zhì)量體系程序文件要求和計(jì)量部門管理規(guī)定，按期進(jìn)行校驗(yàn)并保留記錄和證書，確保試驗(yàn)儀器的精度和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠。

（b）嚴(yán)格監(jiān)控原材料的質(zhì)量

在進(jìn)料之前我部有專業(yè)的試驗(yàn)檢測(cè)人員到供料場(chǎng)進(jìn)行取樣檢測(cè)，檢測(cè)不合格的石料嚴(yán)禁進(jìn)場(chǎng)。

(c)嚴(yán)格控制現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量

在施工基層的時(shí)候嚴(yán)格檢測(cè)底基層的彎沉，對(duì)不合格的地方堅(jiān)決處理，處理好了之后再進(jìn)行下道工序的攤鋪。

（3）加強(qiáng)施工工序控制

工程質(zhì)量是在生產(chǎn)過(guò)程中形成的，施工過(guò)程中的每道工序是形成質(zhì)量的基礎(chǔ)。層層交底至工班的操作工人，質(zhì)檢員.對(duì)施工過(guò)程實(shí)行有效的自檢，班組之間實(shí)行自檢、互檢、交接檢。

（4）做好質(zhì)量檢查及記錄

在搞好本單位質(zhì)量記錄的同時(shí)，積極配合監(jiān)理做好各類資料的報(bào)驗(yàn)工作。嚴(yán)格遵循原始資料報(bào)送程序，使其有序進(jìn)行，保證其完整性、真實(shí)性。

（5）配備高技能、高素質(zhì)的技術(shù)人員

我們將選拔有能力、有經(jīng)驗(yàn)的施工技術(shù)人員，杜絕人為因素質(zhì)量隱患的產(chǎn)生，確保工程質(zhì)量。

2、質(zhì)量體系的有效運(yùn)行：

①人員配備是否滿足要求：針對(duì)項(xiàng)目部工程技術(shù)人員不足，試驗(yàn)檢測(cè)人員不足已經(jīng)向總公司申請(qǐng)?jiān)黾尤藛T。

②按工程進(jìn)度需要相關(guān)的各類施工人員要逐步到位，要有預(yù)案措施。③各項(xiàng)整備工作。

④質(zhì)量體系運(yùn)行的各項(xiàng)記錄有待進(jìn)一步完善。

2.各項(xiàng)具體工作的檢查落實(shí)：

(1)施工方案與單項(xiàng)安全技術(shù)措施

①項(xiàng)目部的方案需要進(jìn)一步細(xì)化。

②項(xiàng)目部已報(bào)出去的方案及變更設(shè)計(jì)要跟蹤。

③項(xiàng)目部盡快著手分部分項(xiàng)工程的劃分，開展施工方案的編寫工作。

(2)前期的施工日志觀察做得不詳細(xì)，下一步需要重視。

(3)各類資料的歸檔工作需要加強(qiáng)：

① 分類建檔、歸檔有序

② 設(shè)專人保管

（5）加強(qiáng)中間交接工作：認(rèn)真、細(xì)致的對(duì)待中間交接工作。

（6）做好成品保護(hù)工作。篇三：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化自檢自查報(bào)告

大興安嶺漠河宏偉礦業(yè)有限公司 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化自檢自查活動(dòng)報(bào)告

大興安嶺地區(qū)行署煤炭工業(yè)管理局：

根據(jù)大興安嶺地區(qū)行政公署煤炭工業(yè)管理局下發(fā)大署煤【2014】95號(hào)文件精神，我礦于2014年9月20日進(jìn)行自檢自查活動(dòng)，組織礦有關(guān)人員召開安全會(huì)議，成立大興安嶺漠河宏偉礦業(yè)有限公司質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化自檢自查領(lǐng)導(dǎo)小組，現(xiàn)把相關(guān)情況報(bào)告如下：

一、成立大興安嶺漠河宏偉礦業(yè)有限公司安全大檢查領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：劉洪澤

副組長(zhǎng)：李成文

成 員：趙成伍 楊亮 周建國(guó) 郎占才 劉德財(cái) 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在礦技術(shù)科，由董磊同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)資料收集、上報(bào)工作。

二、自檢自查情況

（一）采掘

1、我礦現(xiàn)有兩掘一采三個(gè)工作面，每個(gè)工作面都編制有《作業(yè)規(guī)程》，采掘布置嚴(yán)格按《采掘計(jì)劃》及《采區(qū)設(shè)計(jì)》進(jìn)行，采掘布置合理。

2、巷道維修時(shí)編制有專門的安全技術(shù)措施，作業(yè)時(shí)采用內(nèi)柱式液壓支柱加強(qiáng)支護(hù)。

3、礦井不存在超層越界開采行為。

4、礦井每月堅(jiān)持質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)分，堅(jiān)持達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)，加

強(qiáng)井下作業(yè)場(chǎng)所達(dá)標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（二）一通三防

1、大興安嶺漠河宏偉礦業(yè)有限公司屬低瓦斯礦井，礦井安裝兩臺(tái)fbcdz№12.5/2×37型的主要通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，礦井通風(fēng)方式為中央并列式，主斜井進(jìn)風(fēng)，副井回風(fēng)，礦井總?cè)腼L(fēng)量1055m3/min，風(fēng)量可滿足15萬(wàn)t/年的生產(chǎn)能力。

2、煤礦現(xiàn)為兩個(gè)掘進(jìn)工作面，井下各作業(yè)點(diǎn)風(fēng)量分配合理，無(wú)微風(fēng)、無(wú)風(fēng)作業(yè)現(xiàn)象；煤礦已建立測(cè)風(fēng)制度，有專職測(cè)風(fēng)人員，按要求進(jìn)行測(cè)風(fēng)。

3、對(duì)礦井通風(fēng)設(shè)施進(jìn)行全面檢查，通風(fēng)設(shè)施符合要求。

4、瓦斯防治：我礦為瓦斯礦井，礦井每班檢查三次瓦斯，瓦斯牌板、瓦斯手冊(cè)及瓦斯日?qǐng)?bào)表做到了“三對(duì)口”，無(wú)空班漏檢、假檢及瓦斯超限作業(yè)現(xiàn)象。

（三）頂板管理

我礦掘進(jìn)工作面采用前探梁進(jìn)行超前支護(hù)，無(wú)空頂作業(yè)現(xiàn)象；巷道修理時(shí)采用內(nèi)柱式液壓支柱加強(qiáng)支護(hù)。

（四）礦井水害防治

我礦井口和工業(yè)廣場(chǎng)均高于當(dāng)?shù)貧v年洪水最高水位，煤礦已在雨季前組織了相關(guān)人員對(duì)礦區(qū)周邊小窯進(jìn)行了調(diào)查，并填繪在《井上下對(duì)照?qǐng)D》上，雨季期間還安排了專人24小時(shí)值班；井下采掘工作嚴(yán)格執(zhí)行“逢掘必探，先探后掘，先治后采”的防治水方針，探水鉆配備一臺(tái)，型號(hào)為txu-7.5。

（五）機(jī)電

我礦生產(chǎn)能力為15萬(wàn)噸/年，煤礦為雙回路供電，井下供電實(shí)現(xiàn)“三專”，所使用的電氣設(shè)備全部有煤安標(biāo)志，無(wú)陶汰電氣設(shè)備下井使用，煤礦電氣防爆率達(dá)100%，無(wú)失爆現(xiàn)象。

（六）提升運(yùn)輸

1、提升系統(tǒng)：

主斜井提升絞車型號(hào)為jk-2×1.5，功率150kw，提升方式為串車提升，提升絞車各種保護(hù)齊全可靠，斜井“一坡三擋”裝置完善，能正常使用，絞車司機(jī)全部持證上崗。

2、礦井運(yùn)輸：

地面至井下各采掘工作面的運(yùn)輸巷道符合標(biāo)準(zhǔn)要求，主要運(yùn)輸巷道輔軌30kg/m，軌距為600mm，采用固定式礦車，平巷采用電瓶機(jī)車運(yùn)輸。

（七）礦井通信

我礦井下通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)完善，地面裝設(shè)有dt-120l型程控交換機(jī)1臺(tái)，井下采用dfk-a型本質(zhì)安全型防爆電話機(jī)進(jìn)行通迅，井下各采掘工作面、機(jī)電硐室、水泵房、井口值班室、主通風(fēng)機(jī)房、絞車房、監(jiān)控室等地點(diǎn)均安裝有電話，每部電話都可以直接撥打礦井通訊系統(tǒng)中的任意一部電話，每部電話機(jī)上都掛有全礦井上下電話程控電話機(jī)號(hào)碼，方便直接聯(lián)系。

（八）人員持證情況

1、礦長(zhǎng)已經(jīng)二級(jí)培訓(xùn)合格，取得礦長(zhǎng)安全資格證，持證上崗。

2、煤礦共配備安全副礦長(zhǎng)、技術(shù)副礦長(zhǎng)（兼技術(shù)負(fù)責(zé)人）、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)各1人，全部經(jīng)二級(jí)培訓(xùn)合格，取得安全資格證，持證上崗。

3、安全管理人員配備情況：煤礦配備安全科長(zhǎng)、生技科長(zhǎng)、機(jī)電科長(zhǎng)各1人，班組長(zhǎng)4人，全部經(jīng)培訓(xùn)合格，持證上崗。

4、我礦從業(yè)人員已經(jīng)在大興安嶺古蓮河煤礦安全技術(shù)培訓(xùn)中心培訓(xùn)合格，培訓(xùn)人數(shù)40人，全員培訓(xùn)率為100%，全部持證上崗；此外，我礦還嚴(yán)格按照年初所制定的《從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃》進(jìn)行每月一次的安全教育培訓(xùn)。

（九）安全生產(chǎn)圖紙

煤礦及時(shí)填繪《井上下對(duì)照?qǐng)D》、《采掘工程平面圖》、《通風(fēng)系統(tǒng)圖》等《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的十一種圖紙，并且生產(chǎn)情況與圖紙情況完全相符。

（十一）安全監(jiān)控系統(tǒng)及人員定位系統(tǒng)

1、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)

建設(shè)安裝了撫順?lè)衷旱膋j-333型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，地面中心站裝備有2套主機(jī)，系統(tǒng)24小時(shí)不間斷運(yùn)行。中心站室24小時(shí)值班，非工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)。傳感器的安裝數(shù)量、地點(diǎn)和位置符合(aq1029-2007)要求。監(jiān)控設(shè)備每月進(jìn)行一次調(diào)校，對(duì)甲烷傳感器、便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀定期調(diào)校。每周進(jìn)行瓦斯電閉鎖試驗(yàn)，并保持閉鎖狀態(tài)。專人維護(hù)管理監(jiān)控分站及中心站，并做好相應(yīng)記錄。

2、人員定位系統(tǒng)

建設(shè)安裝了型號(hào)為kj-405t型的人員定位系統(tǒng)，所安設(shè)人員定位系統(tǒng)滿足(aq6210-2007)的要求，并取得煤礦礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志，定

位分站、基站等相關(guān)設(shè)備符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)中心站設(shè)在地面礦調(diào)度室，實(shí)行24小時(shí)值班制度，并落實(shí)專人對(duì)人員定位系統(tǒng)設(shè)備、定位卡、電腦主機(jī)進(jìn)行管理維護(hù)。

以上是我礦質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化自檢自查活動(dòng)情況 大興安嶺漠河宏偉礦業(yè)有限公司

2014年9月21日篇四：安全質(zhì)量大檢查自查自糾報(bào)告

安全質(zhì)量大檢查自查自糾報(bào)告

我項(xiàng)目部所承建的新建地方鐵路錫鐵山至北霍布遜線tj-b標(biāo)正線全長(zhǎng)23.95km，位于青海省海西州大柴旦行委和都蘭縣境內(nèi)。其中包含站場(chǎng)房建工程、路基工程等。

為貫徹落實(shí)公司下發(fā)網(wǎng)絡(luò)傳真《關(guān)于進(jìn)行安全質(zhì)量大檢查的通知》，我項(xiàng)目部在本月組織開展了安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)，完全按照前期項(xiàng)目部擬定的《安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)實(shí)施方案》開展自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將活動(dòng)情況匯報(bào)如下：

一、召開活動(dòng)動(dòng)員布置會(huì)議 成立安全質(zhì)量檢查領(lǐng)導(dǎo)小組 項(xiàng)目部于2013年7月5日組織項(xiàng)目部管理人員召開了安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)動(dòng)員布置會(huì)議，會(huì)議由項(xiàng)目經(jīng)理王軍主持，會(huì)議研究制訂了《安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)實(shí)施方案》，并成立了安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長(zhǎng)：王 軍

副組長(zhǎng)：劉常軍 彭萼輝 周永權(quán)

組 員：金 哲 李 鑫 張維明 金志鵬

郝美程 李中雙 王桂和 侯朝夫

裴 坤 張志新

二、認(rèn)清形勢(shì) 明確思路

為了全面貫徹黨中央領(lǐng)導(dǎo)近期對(duì)安全生產(chǎn)作出的重要指示、遵照公司的具體部署，結(jié)合項(xiàng)目自身特點(diǎn)。我項(xiàng)目部明確了本次安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)的整體思路，即做到“一結(jié)合、三放在、四

明確、五查”（一結(jié)合：安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)與“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)有機(jī)結(jié)合；三放在：安全質(zhì)量大檢查的重心要放在安全隱患排查和工程質(zhì)量隱患排查上、放在扎實(shí)有效解決現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量安全問(wèn)題上、放在全體參建員工牢固樹立“安全高于一切，質(zhì)量高于一切”的思想上；四明確：安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)要明確上級(jí)單位指導(dǎo)思想、明確“兩個(gè)高于一切”的現(xiàn)實(shí)意義、明確“五查”的內(nèi)涵、明確項(xiàng)目建設(shè)安全質(zhì)量的重點(diǎn)；五查：查干部重視情況、查職工思想情況、查作業(yè)控制情況、查責(zé)任落實(shí)情況、查后勤保障情況。）

三、全面開展自查自糾 消除安全質(zhì)量隱患

活動(dòng)開展至今我項(xiàng)目部已由項(xiàng)目經(jīng)理王軍帶隊(duì)，組織安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)項(xiàng)目管段內(nèi)進(jìn)行了多次檢查。針對(duì)項(xiàng)目部管段內(nèi)房建工程、路基工程，重點(diǎn)檢查干部重視情況、職工思想情況、作業(yè)控制情況、責(zé)任落實(shí)情況、后勤保障情況。在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。

隱患問(wèn)題：高空臨邊鋼筋綁扎作業(yè)，工人未按要求正確系安全帶；模板安裝作業(yè)，工人未戴安全帽；路基角墻施工作業(yè)時(shí)，兩名工人在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行打鬧；路基角墻施工作業(yè)時(shí)，兩名工人未戴安全帽；施工現(xiàn)場(chǎng)使用的乙炔瓶未經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，所使用的上下爬梯踏桿開焊；樓板頂層主筋、倒角鋼筋間距超標(biāo)。

整改情況：針對(duì)檢查過(guò)程所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我項(xiàng)目部已經(jīng)要求相關(guān)責(zé)任人立即糾正錯(cuò)誤，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行思想教育，并口頭警告一次，如該作業(yè)班組再次發(fā)生類似問(wèn)題，將給予相關(guān)責(zé)任人經(jīng)濟(jì)處罰。相關(guān)責(zé)任人已經(jīng)接受口頭警告，并保證不會(huì)再次發(fā)生類似事件，已經(jīng)按相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范作業(yè)。

四、加大力度 確保施工安全質(zhì)量

確保施工安全質(zhì)量是我們管理的重中之重，目前錫北鐵路全線正處于“百日大干”、“安全質(zhì)量大檢查”活動(dòng)期間，項(xiàng)目全體參建員工決心牢固樹立“安全第一”的思想，認(rèn)真落實(shí)公司相關(guān)部署，認(rèn)真開展安全質(zhì)量大檢查活動(dòng)，在確保施工安全質(zhì)量的前提下，優(yōu)質(zhì)、高效地按期完成各項(xiàng)工程任務(wù)。

中國(guó)鐵建十六局集團(tuán)錫北鐵路項(xiàng)目部 二〇一三年七月二十五日

-3-篇五：2014質(zhì)量管理體系自檢自查報(bào)告

小汽車維修中心2014質(zhì)量管理體系

工作自檢自查報(bào)告

2014年,我們以集團(tuán)公司質(zhì)量方針“確保優(yōu)質(zhì)安全、竭力履行承諾、不斷改進(jìn)創(chuàng)新、增強(qiáng)顧客滿意”為宗旨，嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司的質(zhì)量方針和各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，各部門都能認(rèn)真貫徹執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，按照質(zhì)量手冊(cè)和質(zhì)量管理體系的要求運(yùn)行，覆蓋了標(biāo)準(zhǔn)的全部要求，資源基本上能滿足需要，職責(zé)明確，各部門的接口關(guān)系得到有效協(xié)調(diào)，通過(guò)內(nèi)部溝通和外部溝通，使大部分顧客的要求得到滿足，按計(jì)劃基本完成了集團(tuán)公司下達(dá)的質(zhì)量目標(biāo)，有力地實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量管理體系的有效執(zhí)行和持續(xù)改進(jìn)。

一、2014質(zhì)量目標(biāo)完成情況

我們根據(jù)集團(tuán)公司總的質(zhì)量方針，結(jié)合維修企業(yè)的實(shí)際制定了“高效、優(yōu)質(zhì)、進(jìn)取、誠(chéng)信”的質(zhì)量方針，以最好的質(zhì)量和最高的效率保持企業(yè)旺盛的生命力，以顧客關(guān)注為焦點(diǎn)實(shí)現(xiàn)我們對(duì)顧客的承諾。為實(shí)現(xiàn)集團(tuán)公司的質(zhì)量方針和的質(zhì)量目標(biāo)，維修中心各部門、辦組組圍繞總的質(zhì)量目標(biāo)制定了相應(yīng)的分目標(biāo)，并定期進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，制定了以規(guī)范化、程序化、文件化管理為原則的質(zhì)量管理體系，協(xié)調(diào)各部門的質(zhì)量管理工作，各部門職責(zé)明確，溝通有序。

（一）2014年我們基本上實(shí)現(xiàn)了年初提出的質(zhì)量目標(biāo),：

1、職工因工千人重傷率為零；

2、職工因工千人死亡率為零；

3、火災(zāi)責(zé)任事故發(fā)生率為零；

4、經(jīng)濟(jì)合同履約率100%；

5、顧客意見處理率100%；

6、關(guān)鍵崗位人員持證上崗率100%；

7、在用工、卡、量具合格率100%；

8、庫(kù)存貨物完好率不低于99%；

9、各類貨物帳、卡、實(shí)物符合率不低于99%

10、顧客滿意率不低于100%；

11、汽車竣工返修率不高于4%；

12、各級(jí)車輛維修停廠車天不超過(guò)規(guī)定時(shí)限；

13、二級(jí)維護(hù)一次上線檢測(cè)合格率96%。

（二）客戶滿意度調(diào)查：

1、通過(guò)部分客戶電話回訪及滿意度調(diào)查，客戶滿意度為100%；

2、客戶投訴為0；

（三）設(shè)施、設(shè)備管理：

1、加強(qiáng)計(jì)量管理，根據(jù)生產(chǎn)需要有計(jì)劃地有步驟地對(duì)計(jì)量器具實(shí)行周期檢定；確保了量值傳遞的準(zhǔn)確性。

2、對(duì)生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備定期進(jìn)行檢查、維護(hù)，確保生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施的安全有效運(yùn)行，并建立相應(yīng)的檢查、維護(hù)檔案；

3、根據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的要求，定期對(duì)消防設(shè)施、設(shè)備的檢查、維護(hù)，確保消防設(shè)施、設(shè)備的有效性，并建立相應(yīng)的檢查、維護(hù)檔案；

（四）現(xiàn)場(chǎng)管理：

1、倉(cāng)庫(kù)管理制度健全，貨物擺放整齊有序，帳、卡、物相符。

2、對(duì)供方定期進(jìn)行選擇、評(píng)價(jià)，嚴(yán)格按檢驗(yàn)規(guī)程檢驗(yàn)，確保配

件質(zhì)量。

3、在車輛維修過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行“三檢制度”，把好質(zhì)量關(guān)，確

保在修車輛的技術(shù)狀況和行車安全，一年來(lái)未發(fā)生過(guò)維修質(zhì)量糾紛。

4、在日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度

和操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象。

5、設(shè)立用戶服務(wù)管理機(jī)構(gòu)，配備專、兼職售后服務(wù)人員，對(duì)來(lái)

往電話、傳真、信函及時(shí)處理。

6、采取各種形式、方式強(qiáng)化質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)員工質(zhì)量管理

意識(shí)。

二、2014質(zhì)量管理評(píng)審工作

主要對(duì)①質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況；②過(guò)程業(yè)績(jī)和維修質(zhì)量；③顧客滿意度評(píng)價(jià)，包括顧客信息反饋處理評(píng)價(jià)；④質(zhì)量管理有效性、適宜性、充分性；⑤糾正、預(yù)防措施和持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)；等方面進(jìn)行了評(píng)審。根據(jù)以上內(nèi)容，對(duì)各部門、班組對(duì)一年來(lái)的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了認(rèn)真的自檢自查，各部門都能按質(zhì)量管理體系要求開展工作，各級(jí)文件和資料都得到有效控制，各項(xiàng)質(zhì)量記錄都按文件要求形成，員工素質(zhì)得到一定的提高，促進(jìn)了質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行。

三、工作中存在的問(wèn)題

雖然在2014年中各部門、班組都能按質(zhì)量管理體系文件要求去執(zhí)行，各級(jí)文件和資料都得到有效的控制，各部門經(jīng)過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)培訓(xùn)，員工素質(zhì)都有一定的提高，但是，在工作過(guò)程中，仍存在以下問(wèn)題：

1、質(zhì)量管理體系的培訓(xùn)內(nèi)容及方法需進(jìn)一步改進(jìn),今年的外部顧

客滿意度調(diào)查中，調(diào)查范圍偏窄，不能滿足整體目標(biāo)評(píng)定需求，員工對(duì)質(zhì)量管理體系中客戶滿意度調(diào)查工作重視不夠，使中心本平均滿意度的調(diào)查覆蓋面偏低。

2、部分員工對(duì)質(zhì)量管理體系理解不夠，對(duì)個(gè)別程序的執(zhí)行力度也需進(jìn)一步加強(qiáng)。

四、采取的措施：

（一）不斷加強(qiáng)全員對(duì)全面質(zhì)量管理體系的教育培訓(xùn)力度，提高思想認(rèn)識(shí)，凝集力量，形成合力，為工作的有效開展提供人員和組織保障。

（二）杜絕“兩張皮”現(xiàn)象，使全面質(zhì)量管理貫穿于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，為各項(xiàng)工作的有效平穩(wěn)開展創(chuàng)造積極的推動(dòng)和促進(jìn)作用。

（三）學(xué)習(xí)借鑒選進(jìn)的管理方法，不斷改進(jìn)和提高自身體系的科學(xué)性和符合性。

五、2015質(zhì)量管理重點(diǎn)工作計(jì)劃如下：

1、制定嚴(yán)格的質(zhì)量獎(jiǎng)懲細(xì)則，加強(qiáng)內(nèi)部溝通，理順接口關(guān)系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

2、做好全體員工的質(zhì)量管理體系文件培訓(xùn)工作；

3、強(qiáng)化各部門實(shí)際操作情況，進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系;

4、做好內(nèi)部質(zhì)量管理自檢自查工作;

5、做好與質(zhì)量體系工作有關(guān)的外部聯(lián)絡(luò)工作。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告

××醫(yī)院節(jié)前醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全自查報(bào)告

為保證“兩會(huì)”、“兩節(jié)”期間醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委要求，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際，本院在元旦前后，組織醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)院各條線工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下;

一、檢查重點(diǎn)：

1、急診科。

2、手術(shù)室。

3、特殊病人：新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。

4、住院病人醫(yī)患溝通記錄情況。

5、病理科。

6、醫(yī)院感染管理。

7、護(hù)理管理。

8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。

9、臨床各科交班記錄。

10、醫(yī)務(wù)人員在崗情況。

11、各科搶救器械、設(shè)備、藥品功能狀況。

二、檢查結(jié)果 總體情況良好，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。醫(yī)務(wù)人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過(guò)醫(yī)院管理年活動(dòng)的開展和文明單位驗(yàn)收，職工質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院加強(qiáng)了內(nèi)部質(zhì)控檢查，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管更加重視，醫(yī)療質(zhì)量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題和不足。

（一）急診科。人員固定，設(shè)施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點(diǎn)病種有服務(wù)流程，急救設(shè)備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問(wèn)題：心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀有時(shí)工作不穩(wěn)；“綠色通道”標(biāo)志有脫落。

（二）手術(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷，對(duì)病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對(duì)、術(shù)前談話、醫(yī)患溝通，各類知情同意書簽署規(guī)范，術(shù)后觀察情況及時(shí)記錄；麻醉科工作流程規(guī)范，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后隨訪。存在問(wèn)題：個(gè)別科室請(qǐng)外院專家手術(shù)，無(wú)會(huì)診記錄；個(gè)別病人術(shù)后麻醉師隨訪漏寫日期。

（三）藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規(guī)范，加強(qiáng)處方審核、評(píng)價(jià)，對(duì)不

規(guī)范處方與有關(guān)人員溝通后及時(shí)糾正。存在問(wèn)題：個(gè)別處方藥物名稱使用商品名，個(gè)別醫(yī)生字跡潦草難以辨認(rèn)，藥物規(guī)格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項(xiàng)，個(gè)別處方藥量過(guò)大。個(gè)別病區(qū)“強(qiáng)痛定”登記不對(duì)號(hào)；冰箱內(nèi)備用“去氨加壓素”無(wú)基數(shù)登記。

（四）護(hù)理管理。按照《護(hù)士條例》實(shí)施護(hù)理管理，做好基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件書寫及重危病人管理。存在問(wèn)題：個(gè)別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無(wú)濕化瓶）。

（五）文件書寫?？傮w情況尚可，但也發(fā)現(xiàn)不少缺陷。

1、住院病歷情況：三級(jí)查房不到位，某些住院病歷中上級(jí)醫(yī)師查房簽名不及時(shí)；病程記錄不規(guī)范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據(jù)；醫(yī)患溝通表記錄不規(guī)范，有些只有入院時(shí)一次記錄有些特殊情況未及時(shí)溝通；個(gè)別重病人病程記錄未及時(shí)打印出來(lái)。

2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫(yī)門診病歷無(wú)舌苔脈象、病機(jī)、方名、證型等；留觀病歷過(guò)于簡(jiǎn)單。

3、科室質(zhì)控記錄不規(guī)范，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有個(gè)別科室流于形式，學(xué)習(xí)人員無(wú)簽名，有應(yīng)付檢查嫌疑。

4、交班本：二班醫(yī)生漏簽名情況較多，個(gè)別科室日班交班空白，個(gè)別科室交班記錄病人只有床號(hào)沒(méi)有姓名。

三、自查后整改辦法

1、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)指出，要求立即改正，對(duì)較大問(wèn)題，由質(zhì)控辦下法“醫(yī)院質(zhì)量檢查反饋表”，要求相關(guān)科室在一定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內(nèi)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行驗(yàn)證。

2、通過(guò)科主任、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)予以反饋，并在每月一期的《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》上點(diǎn)名通報(bào)。

3、對(duì)查出的問(wèn)題落實(shí)責(zé)任追究制，具體責(zé)任到科、到人，予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，有利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實(shí)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，采取有效措施，確保醫(yī)療安全。

上海市×醫(yī)院 二0 年一月八日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告范文一：

根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神和規(guī)定，我院立即進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié)：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，5、做好晚查房的工作。晚查房包括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通（特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗(yàn)單詳細(xì)查閱一次，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。

7、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。

9、針對(duì)查房的各項(xiàng)回饋信息，并提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。

10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。

11、對(duì)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，限期整改、幫助落實(shí)

12、設(shè)立疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

（1）做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)簽署?。ㄎ＃┲赝ㄖ獣Ｒ尰颊吆图覍倭私忉t(yī)師和護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

（2）住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。

（5）醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。

3、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對(duì)科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標(biāo)和方向。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告范文二：

根據(jù)xxx衛(wèi)生局關(guān)于開展三好一滿意活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書寫中還存在的問(wèn)題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號(hào)不相符等情況。

2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告范文三：

隨著以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護(hù)群眾利益為主題的各項(xiàng)活動(dòng)深入開展，全省、全縣的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治活動(dòng)將醫(yī)療安全活動(dòng)推向了高潮，作為承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)麻醉工作的我，醫(yī)療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因?yàn)椋喝说纳挥幸淮?，決不能因?yàn)槲覀児ぷ鞯氖韬龃笠舛屔兊媚敲次⒉蛔愕溃〗柚以横t(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治活動(dòng)，本人就如何保障麻醉安全談一點(diǎn)體會(huì)：

麻醉工作是高風(fēng)險(xiǎn)工作，術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設(shè)備和病人的自身情況密切相關(guān)?；鶎俞t(yī)院存在以下特點(diǎn)：

手術(shù)少，麻醉人員少，鍛煉的機(jī)會(huì)也少，麻醉技術(shù)提高慢；

急救設(shè)備少，參與搶救人員有限；

急救藥品使用率低；

交通不便，患者病情卻瞬息萬(wàn)變，出現(xiàn)意外情況難以得到上級(jí)醫(yī)院的救助等等。

以上這些情況都是客觀存在的事實(shí)。而面對(duì)這些問(wèn)題我們不能去抱怨，而是應(yīng)該積極主動(dòng)地想辦法，讓患者平安地度過(guò)麻醉期：

提高麻醉技術(shù)水平：

麻醉技術(shù)和麻醉藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業(yè)雜志多學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)、了解新技術(shù)；

每3-5年短期進(jìn)修學(xué)習(xí)一次；

至少每?jī)赡陞⒓右淮螌W(xué)術(shù)會(huì)議，借此機(jī)會(huì)多與同行們交流和探討，多向?qū)＜医淌谡?qǐng)教；

對(duì)存在的問(wèn)題和取得的成績(jī)要及時(shí)總結(jié)。

預(yù)防在先：認(rèn)真對(duì)待術(shù)前檢查、術(shù)前訪視和醫(yī)患溝通，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預(yù)知及相關(guān)設(shè)備和藥物的準(zhǔn)備要充分，對(duì)于我院使用率非常低但又不得不準(zhǔn)備的急救藥品和物品利用一切機(jī)會(huì)向上一級(jí)醫(yī)院求助：如小兒面罩、各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管；預(yù)防芬太尼導(dǎo)致胸腹肌肉強(qiáng)直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強(qiáng)而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強(qiáng)維持時(shí)間較長(zhǎng)的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物（間羥胺針和異丙腎上腺素針）已經(jīng)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲(chǔ)備。

把握適應(yīng)癥及操作規(guī)范：患者的安全第一，不能讓患者為了節(jié)約費(fèi)用使自己處于被動(dòng)地位；需轉(zhuǎn)院者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院，與手術(shù)醫(yī)生及患者做好溝通與交流。

尋求幫助：巡回護(hù)士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準(zhǔn)確的進(jìn)行搶救；有預(yù)見性地請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生參與麻醉；出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。

開刀治病，麻醉保命，一念之差、一點(diǎn)疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾。不依規(guī)矩不成方圓，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對(duì)于麻醉過(guò)程中每一點(diǎn)點(diǎn)的異常都要認(rèn)真對(duì)待，都要多問(wèn)幾個(gè)為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理；每一次的化險(xiǎn)為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應(yīng)該正確估價(jià)自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時(shí)溝通，及時(shí)引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診以確保安全。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告范文四：

根據(jù)白水縣衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理

樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，三證齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2011年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告

2016年醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

(一)部分醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，住院患者細(xì)菌培養(yǎng)率及藥敏實(shí)驗(yàn)率低，存在標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不對(duì)等問(wèn)題。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水帳，過(guò)于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。不及時(shí)簽抗生素使用同意書等情況。

3、病歷病程未及時(shí)打印，有復(fù)制粘貼現(xiàn)象。上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)。

4、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

5、專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

6、科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。

（四）檢驗(yàn)科存在的問(wèn)題：

1、標(biāo)本質(zhì)量情況：大部分標(biāo)本合理，不合理標(biāo)本有拒收記錄。存在問(wèn)題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時(shí)地反映臨床采血存在的質(zhì)量問(wèn)題。

2、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)失控點(diǎn)有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。存在問(wèn)題，失控分析記錄不及時(shí)。

3、檢驗(yàn)科傳染病報(bào)告自查：符合網(wǎng)報(bào)傳染病項(xiàng)目，一經(jīng)確診，及時(shí)記錄并反饋臨床醫(yī)生，上報(bào)感染科。由操作者及接班者為責(zé)任負(fù)責(zé)人。自查無(wú)一例遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象。存在問(wèn)題，出現(xiàn)無(wú)臨床醫(yī)生反饋簽字的個(gè)別現(xiàn)象。

4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理?！杜R床輸血申請(qǐng)單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》等表格，其內(nèi)容符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應(yīng)癥。存在問(wèn)題，偶有《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》反饋不及時(shí)現(xiàn)象。

5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。存在問(wèn)題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現(xiàn)象。

（五）感控科存在問(wèn)題：

1.醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生觀念有待加強(qiáng)。

3、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染性疾病臨床表現(xiàn)掌握不清從而照成識(shí)別困難。

二、下一步整改措施：(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2017年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

1.要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

2、明確各自崗位職責(zé)，責(zé)任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。

4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。

（四）、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗生素。

（五）、對(duì)于檢驗(yàn)科的整改措施：

1、標(biāo)本質(zhì)量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關(guān)標(biāo)本質(zhì)量，從而促進(jìn)分析前質(zhì)量控制的改進(jìn)。

2、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控：加強(qiáng)當(dāng)班人員質(zhì)控分析管理。

3、檢驗(yàn)科傳染病報(bào)告自查：加強(qiáng)管理，提高負(fù)責(zé)人的責(zé)任心。

4、輸血管理：加強(qiáng)與臨床溝通，敦促臨床及時(shí)反饋。

5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強(qiáng)管理，提高工作人員自覺(jué)性。完善各項(xiàng)記錄。

（六）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

(七)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。