第一篇：74號(hào)-8月28日-何朝華與黑龍江龍沒礦山建設(shè)有限公司三十六工程處-工傷賠償與京盛煤礦 調(diào)解申請(qǐng)書1

人民調(diào)解協(xié)議書

編號(hào)： 靈寧人調(diào)字(2012)074號(hào)

甲方當(dāng)事人：黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處，代表人：韓殿平系該公司三十六工程處項(xiàng)目經(jīng)理，聯(lián)系電話：***。

乙方當(dāng)事人：何朝華，男，漢族，現(xiàn)年40歲，系四川省旺蒼縣三江鎮(zhèn)下石村人，身份證號(hào)：***818，電話：***。

糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)：2012年2月3日，申請(qǐng)人何朝華在黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處紅石灣煤礦從事井下噴漿工作，2012年2月3日下午16時(shí)，何朝華在黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處紅石灣煤礦井下安裝綜掘機(jī)時(shí)，被綜掘機(jī)部件砸傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)人何朝華已出院。出院后，申請(qǐng)人何朝華自愿要求放棄對(duì)工傷認(rèn)定和傷殘鑒定的權(quán)利，請(qǐng)求政府給予幫助協(xié)調(diào)解決與黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處發(fā)生的工傷賠償糾紛。

經(jīng)調(diào)解，雙方同意達(dá)成如下協(xié)議：

一、補(bǔ)償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)補(bǔ)償金共計(jì)：貳拾伍萬(wàn)元整（250000 元），該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》及寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法，二次手術(shù)費(fèi)用、甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。其中不包含甲方在醫(yī)院已支付的醫(yī)療費(fèi)壹拾壹萬(wàn)元整(110000元)及已借支壹萬(wàn)玖仟元整(19000元)整。乙方及其近親屬自愿放棄基于何朝華所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就此次因工受傷事宜向甲方提出任何形式的補(bǔ)償要求和其他要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

二、付款方式和期限：

甲方于2012年8月29日先向乙方支付伍萬(wàn)元整，剩余貳拾萬(wàn)元整（200000元）甲方在2012年9月30日付清。支付方式為：現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支付，現(xiàn)金乙方開具收款收條，轉(zhuǎn)賬收款人賬號(hào)必須為乙方身份證所開賬戶。該款項(xiàng)由乙方自行分配，乙方各位家庭成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

三、違約責(zé)任義務(wù)：

1、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

2、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其行為已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

3、本協(xié)議生效后，在約定款項(xiàng)到帳前不得到甲方上級(jí)主管單位主張權(quán)利及申訴等可能造成負(fù)面影響的活動(dòng)及行為若給甲方或第三方造成經(jīng)濟(jì)損失，乙方負(fù)責(zé)賠償，費(fèi)用從約定約定款項(xiàng)中扣除。

4、乙方領(lǐng)取甲方支付的補(bǔ)助費(fèi)用后，若出現(xiàn)任何病情或自身身體狀況出現(xiàn)任何問題，全部由乙方自己承擔(dān)一切責(zé)任。

四、履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)和時(shí)限：

自本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后甲方支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)治療費(fèi)、醫(yī)療期間的工資、醫(yī)療期間的伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)貳拾伍萬(wàn)元整（250000.00）于2012年8月29日先支付乙方伍萬(wàn)元整（50000元），剩余貳拾萬(wàn)元整（200000元）甲方在2012年9月30日付清，各項(xiàng)補(bǔ)償金共計(jì)：貳拾伍萬(wàn)元整整（250000元），支付方式為現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支付，現(xiàn)金乙方開具收款收條，轉(zhuǎn)賬收款人賬號(hào)必須為乙方身份證所開賬戶。

本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng) 事 人：

當(dāng) 事 人：

人民調(diào)解員：

記 錄 人：

2012

（人民調(diào)解委員會(huì)印）年8月29日