第一篇：公立醫(yī)院改革頂層設計構想或引發(fā)利益格局調整

公立醫(yī)院改革頂層設計構想或引發(fā)利益格局調整

發(fā)布日期：2011-03-1

4來源：《瞭望》新聞周刊

這個“不代表衛(wèi)生部黨組意見”的頂層設計，指向了當前公立醫(yī)院改革在一片迷茫中各顯神通的尷尬，可能引發(fā)相當深刻的利益格局調整。

被質疑為“紙上談兵”的公立醫(yī)院改革，可能迎來新的轉折。

3月8日，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫告訴《了望》新聞周刊：“醫(yī)改在‘?；?、強基層、建機制’的框架下已經取得很大進展，但就公立醫(yī)院改革而言，尚需一個有活力的頂層設計，以真正讓600萬醫(yī)務工作者作為改革的主力軍參與進來，而不是目前這種觀望、徘徊甚至反感的態(tài)度?！?/p>

在黃潔夫的設想里，這個頂層設計應當以完善公立醫(yī)院法人治理結構為突破口，以調動全體醫(yī)務人員積極性為主要手段，最終達到深化公立醫(yī)院體制機制改革的目標。

國家行政學院教授竹立家曾撰文稱，在系統(tǒng)工程學中，頂層設計是指理念與實踐之間的“藍圖”，其總的特點是具有“整體的明確性”和“具體的可操作性”，在實踐過程中能夠“按圖施工”，避免各自為政造成工程建設過程的混亂無序。

顯然，黃潔夫所說的頂層設計指向了當前公立醫(yī)院改革在一片迷茫中各顯神通的尷尬，可能引發(fā)相當深刻的利益格局調整。

公立醫(yī)院改革迷霧未散

這個頂層設計的表述，濃縮著社會各界數(shù)十年來對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的爭論、實踐與期盼。

自上世紀90年代以來，伴隨國家政策的傾向和社會輿論的偏好，中國公立醫(yī)院的改革幾經沉浮。蓋因社會尚未對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的性質達成共識，對“產業(yè)性”還是“公益性”的定位爭論不休。

2009年新一輪醫(yī)改啟動之后，社會對此仍聚訟紛紜。比如，對中國醫(yī)療衛(wèi)生領域暴露的種種問題，“政府主導”派認為是“市場化”之過，“市場主導”派則堅稱“市場”從未真正獲得機會，恰恰是“市場化”不夠所致。

業(yè)內人士指出，這直接導致公立醫(yī)院改革在新醫(yī)改的5項重點工作中起跑最遲，且因方向不明而各行其是。

2010年2月3日，國務院常務會議討論并原則通過《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，公立醫(yī)院改革的發(fā)令槍終于鳴響。

此后的重要動作包括頒布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》等文件，提出以縣醫(yī)院為突破口進行公立醫(yī)院改革等。而就緩解“看病難、看病貴”的問題，有關部門拿出了預約掛號、優(yōu)化服務流程、建立分級醫(yī)療制度、按病種付費等多項辦法。

一些醫(yī)衛(wèi)界全國政協(xié)委員認為，“這些文件都對，但又都沒用”，公立醫(yī)院怎么改革還是沒有具體思路，“不知道我這個院長能做些什么”。

全國政協(xié)委員、北京大學口腔醫(yī)學院副院長林野告訴本刊記者，目前公立醫(yī)院改革的一些措施，如優(yōu)質護理服務、預約診療、無假日門診等，醫(yī)院都在做，但這似乎只是在加強醫(yī)院管理，并未觸及根本。

更重要的是，不少醫(yī)衛(wèi)界全國政協(xié)委員對集納了全國最優(yōu)質醫(yī)療資源的公立大醫(yī)院，在此番改革中幾乎呈“作壁上觀”的狀態(tài)并不滿意。

全國政協(xié)委員、北京大學口腔醫(yī)學院原院長俞光巖對本刊記者說：“大家都說今年是公立醫(yī)院改革的關鍵年，但我感覺如果按照目前的思路，很多公立大醫(yī)院還可以再睡兩三年覺，沒我們什么事?！?/p>

來自16個公立醫(yī)院改革試點城市的信息也暴露信心不足的問題。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波去年在博客上發(fā)表《公立醫(yī)院改革步履艱難》的文章：“我估計，余下的20個月要完成試點的任務恐怕很難很難，幾乎難以完成！我認為，投入是一個問題，方向不明更是妨礙公立醫(yī)院改革進程的原因?！?/p>

廖新波還表示：“如果方向相反，只能越走越遠。如果方向不明，就如同百米沖刺，發(fā)令槍響，運動員朝著各自的目標方向跑，結果是彌散在運動場中?！?/p>

有關部門則迫切期待公立醫(yī)院改革盡快取得突破。3月7日，國務院辦公廳印發(fā)《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》(下稱《工作安排》)，旨在“加快公立醫(yī)院改革步伐”。

衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點協(xié)調工作小組辦公室相關負責人向媒體表示，“以國務院辦公廳的名義部署公立醫(yī)院改革試點工作，在改革開放30余年來尚屬首次?！?/p>

《工作安排》明確將改革節(jié)奏調整為“點面結合”、“邊試邊推”。而有業(yè)內人士指出，從最初的“三年試點摸經驗”到“一年試點，一年推開”，再到“加快推進”，公立醫(yī)院改革已經兩次提速。

面對第三次提速的推力，這個“不代表衛(wèi)生部黨組意見”的頂層設計構想能否驅散當前公立醫(yī)院改革的迷霧？公立醫(yī)院改革能否經由這個設計完成各項“規(guī)定動作”？公眾又能否從這個頂層設計分享到渴盼良久的新醫(yī)改甘露？

“‘包養(yǎng)’醫(yī)院肯定不行”

這個頂層設計的構思，與目前強調公立醫(yī)院的公益性，特別是政府足量投入以確保公益性的觀點并不吻合，后者認為，只有政府結結實實地把醫(yī)院辦起來，才能讓老百姓病有所醫(yī)，才算盡到政府責任。

黃潔夫提到，目前社會對公益性的認識存在3個誤區(qū)：

誤區(qū)一：現(xiàn)在的公立醫(yī)院沒有公益性。在黃潔夫看來，無論世界上哪一家醫(yī)院，從職業(yè)特征上就界定了其是公益性的，“這沒什么好講的，醫(yī)院就是公益性的，無所謂回歸公益性?！?/p>

誤區(qū)二：公益性就是全福利性，即免費獲得醫(yī)療服務。黃潔夫表示，政府的責任是把醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產品提供給廣大人民群眾，從來沒有說醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會福利。醫(yī)療衛(wèi)生服務應該是帶有部分福利性質的公共產品，之所以是“部分”，在于要對窮人等進行救助，但對大多數(shù)人來講則是要出錢的，有錢人還要多出錢，“這樣才能使每個人都能夠看病治病，才能保證尊嚴和公正。”

誤區(qū)三：醫(yī)療服務市場不賺錢的才是公益性的。黃潔夫說，公立醫(yī)院進藥要錢，買設備要錢，它離不開市場。“我們很怕講市場，但既然我們是社會主義市場經濟體系，那就應該用市場的機制和手段去培育醫(yī)療市場。政府則要靠制度設計和監(jiān)管的雙管齊下實現(xiàn)公平和效益的統(tǒng)一?！?/p>

“有人問我公立醫(yī)院改革是不是國家要把醫(yī)院包起來、養(yǎng)起來，我想不要問這個問題了，政府肯定包不起來?！B(yǎng)’醫(yī)院肯定不行，也不是醫(yī)院發(fā)展的訴求。”

黃潔夫解釋說，目前美國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用是7600美元，而中國跟美國的用藥水平大體一致，這意味著即便政府想包也包不起來，國家什么都不干也包不起來。

中國曾在計劃經濟時期推行過一系列帶有福利傾向的衛(wèi)生政策，具體到公立醫(yī)院，政府即采取包工資，包經費、建設費等做法，以維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“福利性”。

“如果走收支兩條線、包起來那條路，肯定要走回到上世紀60年代，我是那個年代做醫(yī)生過來的，那個時候吃大鍋飯，看一個病人、看一百個病人都是拿一樣的錢，任何醫(yī)院都不愿多收病人，因為收病人越少醫(yī)院就越節(jié)省，如果政府把醫(yī)院重新包起來，那就回到老路上去了，將是巨大的倒退?！比珖f(xié)委員、成都軍區(qū)總醫(yī)院田伏洲教授對本刊記者評論說。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬在接受媒體采訪時直言：“通過增加財政來養(yǎng)公立醫(yī)院，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，這完全是個神話?！?/p>

朱恒鵬分析說，一個醫(yī)院若要長期持續(xù)經營下去，收入必須彌補成本，并且能夠支付有吸引力的、好的醫(yī)務人員的收入，這樣的收入如果不是來自患者和醫(yī)保的支付，那就只能長期依靠財政補貼?！叭绻t(yī)院的收入全部來自于患者，它就必須讓患者滿意才能掙到錢；若其收入相當一部分來自于財政，它的主要任務將是讓行政主管部門和領導滿意，患者是否滿意不是其首要考量因素。兩者孰優(yōu)孰劣顯而易見?！?/p>

讓公立醫(yī)院動起來

這個頂層設計構想如得以實施，將沖擊公立醫(yī)院現(xiàn)有利益格局，迫使公立醫(yī)院動起來，甚至是自我轉型。

黃潔夫表示，公立醫(yī)院的弊病就是帶有壟斷性質、缺乏競爭，缺少進一步改革的動力。為此，他提出一個類似教育部“211”工程的建議，即遴選3000家左右的各級公立醫(yī)院，由政府“包”下來，其他醫(yī)院則松綁、放開，允許社會資本參與。

本刊記者獲悉，目前中國共有2萬多所醫(yī)院，其中公立醫(yī)院1.5萬多家。在這些公立醫(yī)院中，政府投入約為醫(yī)院收入的7%～15%，剩下的運營費用都要靠醫(yī)院去掙?！叭绻恢边@樣下去，這個結就還是解不開?！秉S潔夫說。

按照黃潔夫的想法，“2、1、1”分別代表2000所左右的縣級水平的醫(yī)院、1000所左右的省市級醫(yī)院和100所左右的國家級醫(yī)院，這個評定應該公開、透明，讓人民群眾，特別是醫(yī)務人員廣泛參與，而不是由官方來評定是否入選?！盀榱藙?chuàng)建這3000來家‘211’醫(yī)院，各級醫(yī)院都會動起來，醫(yī)院就會拿出讓人民群眾滿意的措施來?！?/p>

比如，縣級醫(yī)院包括縣中醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等，數(shù)量很多，如果是一個好的評定機制，那就可以調動縣級醫(yī)院的積極性。而這2000家縣級醫(yī)院應該能夠覆蓋70%的農民，為其提供基本醫(yī)療服務，同時，地方財政也能夠支持得起。

再如，挑選100所左右的國家級重點醫(yī)院，這些醫(yī)院代表國家的醫(yī)療水平，也能夠提供一些特殊服務，如外交需要等?！爱斍肮⑨t(yī)院幾乎壟斷全部醫(yī)療資源，越大的醫(yī)院壟斷的資源就越多，排的隊也越長，它們缺乏競爭，沒有進一步改革的動力。但在一個好的評定機制下，它也必須有所動作。”

黃潔夫說：“‘211’只是一個大概的數(shù)字，但這不是隨便想出來的，而是我和衛(wèi)生部負責醫(yī)改的馬曉偉副部長幾經探討、根據(jù)政府財力測算出來的?！?/p>

針對這個“211”醫(yī)院的設想，全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院教授凌鋒表示，“這是一個很大膽的想法，也是三年攻堅的一個重要突破口?！?/p>

而對目前16個公立醫(yī)院改革試點城市的前景，有全國政協(xié)委員認為：“我已經能夠預料到不會有太多的結果，因為設計上就沒有太多的結果，也就是皮皮毛毛。”

“要真正給民營醫(yī)院松綁”

這個“大膽的”、“有操作性的”頂層設計，還將面臨社會對民資辦醫(yī)的“警惕”——除3000多家“211”以外的醫(yī)院都將進入市場，這個安排很可能招致抵觸。

此前有評論指出，即便是對國企壟斷抱怨不斷的社會公眾，亦有相當多人將民資辦醫(yī)視若洪水猛獸，在他們的心目中，“公立”、“國有”等字眼似乎占據(jù)了道德的制高點，而凡是民營醫(yī)院，就是要營利的；凡是要營利的，就是打算昧著良心賺錢的。

一位全國政協(xié)委員提出：“民營醫(yī)院建起來后，它首先就會開始搞贏利?！?/p>

該委員舉例說，他們醫(yī)院一位B超醫(yī)生退休后跑到民營醫(yī)院，去了一個星期，B超醫(yī)生就被院長叫到辦公室，院長說怎么搞的，前列腺都是正常？那不行啊，那大家吃啥？今后必須保證前列腺有40%的肥大。于是，B超醫(yī)生的片子就開始從前列腺正常變成輕度肥大等，這樣的片子送到醫(yī)師那里，醫(yī)師就有了開藥的理由。

黃潔夫說，民營醫(yī)院的一小部分確實是靠虛假廣告騙錢，但在這個現(xiàn)象的背后，是民營醫(yī)院沒有相應政策支持、發(fā)展受到限制。“你要相信大多數(shù)的民營醫(yī)院是好的。在我去過的民營醫(yī)院，我看到大多數(shù)的收費都比公立醫(yī)院低，浙江甚至還有專門收治精神病人的民營醫(yī)院，而精神疾病屬于公共衛(wèi)生范疇，我挺感動。”

黃潔夫表示，不能只是在口頭上講一講鼓勵、支持民營醫(yī)院，而要真正給民營醫(yī)院松綁，以辦好民營醫(yī)院。如此一來，才“不至于我們一談到民營醫(yī)院，就聯(lián)想到虛假廣告，就很害怕”。

黃潔夫說，臺灣的經驗證明，民營醫(yī)院的發(fā)展大有必要。據(jù)他介紹，臺灣在實行全民健保之前，80%是公立醫(yī)院，在1995年實行全民健保后，情況調轉過來，公立醫(yī)院不到20%，而且它的民營醫(yī)院競爭力很強，比如長庚醫(yī)院的醫(yī)療水平就超過了政府舉辦的臺大醫(yī)院。

黃潔夫表示，可以通過資產置換進行區(qū)域性的結構調整，參照國企改革的經驗教訓，鼓勵、吸引社會資金和外資參與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，擴大優(yōu)質醫(yī)療資源的供給。“在保證國有資產不流失并且不斷增值的基礎上，迅速將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蛋糕做大，這樣才能使所有醫(yī)院在保證社會效益的同時，也保證其經濟效益?！?/p>

談到保證醫(yī)院經濟效益的理由，黃潔夫說：“沒有一個贏利手段，沒有一個激勵機制，沒有一個隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)務人員待遇收入越來越高的基礎，談醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展就是空話?！?/p>

黃潔夫強調，有關政策應保證民間資本在進入后能分到蛋糕，這樣才能激活民間資本的積極性，從而解決醫(yī)改需要大量資金的難題。同時，還要保證“分到的是做大的蛋糕中的一份，而不是原來的一份”。

無疑，在這個頂層設計里，公立醫(yī)院的產權改革將是一個難以繞開的話題，而社會對醫(yī)院產權改革的記憶并不美好。比如，在醫(yī)院產權改革沸騰的2003年，不少地方政府在國有資產保值增值等名頭下，紛紛“甩包袱”，加入到所謂“國退民進”的拍賣盛宴、改制狂歡中，后大多遭到質疑乃至清算。

但一些研究者認為，新一輪醫(yī)改對基本醫(yī)療保障、對基層醫(yī)療機構等的大舉投入，為重提醫(yī)院產權改革奠定了基礎，因為收支兩條線的計劃經濟式管理是條死胡同，產權改革方案卻有希望闖出一片天，從而完善醫(yī)院運營機制和管理水平。

北京大學光華管理學院衛(wèi)生經濟與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩去年接受本刊記者專訪時表示：“國有資產會不會流失，本質上是轉制中的資產評估和監(jiān)管執(zhí)行力度層面的技術問題，不是所有制本身的問題。這種擔憂可以理解，但不是無法規(guī)避或減小。事實上，觀察各地的醫(yī)院改制，大多情況是，改制后的國有資產不僅保值增值，而且幅度大大超過預期，宿遷醫(yī)院改制、昆明醫(yī)院改制等都是如此?！?/p>

種種跡象表明，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已是勢在必行，作為此項改革最大的難點之一——公立醫(yī)院改革無從回避。這意味著，目前這種“下面等上面政策、上面等下面經驗”的彷徨狀態(tài)需要盡快結束。

而在這樣一個大國崛起、財政增收的年代，打破醫(yī)療行業(yè)的行政壟斷、提高社會公眾的醫(yī)保水平，已經如箭在弦。

從這個意義上講，這份銳利的頂層設計構想，其考驗的，不光是相關人士的改革智慧，更考量著他們的改革意愿。(張冉燃)

第二篇：李克強強調：建立大病保險制度 完善全民醫(yī)保體系 合理調整利益格局 推進公立醫(yī)院改革

李克強在國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組全體會議上強調

建立大病保險制度 完善全民醫(yī)保體系 合理調整利益格局 推進公立醫(yī)院改革

2012年７月１９日，中共中央政治局常委、國務院副總理、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長李克強主持召開國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第十一次全體會議。他強調，要圍繞“十二五”深化醫(yī)改重點工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，破除以藥補醫(yī)，形成公立醫(yī)院運行新機制，把醫(yī)改不斷推向深入。

會議聽取了國務院醫(yī)改辦公室負責人關于今年上半年醫(yī)改進展情況和下半年工作安排的匯報，審議了關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見。會議認為，上半年醫(yī)改各項重點工作扎實推進，基本醫(yī)保人口覆蓋率穩(wěn)步提高，基本藥物制度實施范圍繼續(xù)擴大，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點全面啟動，一些大城市也開展了公立醫(yī)院改革路徑的有益探索，醫(yī)改成果進一步鞏固和深化。

在認真聽取有關部門負責人意見后，李克強說，醫(yī)改是一項關系全局、涉及人民群眾切身利益的重大改革。進一步深化醫(yī)改，能夠改善民生、提高人民健康水平，還能帶動消費、促進相關產業(yè)發(fā)展，有利于穩(wěn)定經濟增長、推動結構調整和發(fā)展方式轉變。目前醫(yī)改已進入深水區(qū)和攻堅階段，難點問題進一步顯現(xiàn)。要堅持保基本、強基層、建機制，努力在健全全民醫(yī)保體系、完善基本藥物制度和推進公立醫(yī)院改革等重點方面取得新的突破，并統(tǒng)籌推進相關配套改革。

李克強指出，大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標準。目前，我國全民基本醫(yī)保已經覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，群眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題和風險還比較突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。近幾年，不少地方在大病保險方面開展了積極探索，取得了成功經驗。要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能，這有利于從制度上筑牢、織密社會安全網(wǎng)，切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來希望、帶來溫暖。李克強強調，建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結合起來，相互銜接、功能互補。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大??；另一方面，要發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，這樣可以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，提高運行效率和服務水平，放大基本醫(yī)保的效用，強化社會互助共濟的功能，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。同時，要搞好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、慈善救助以及商業(yè)補充保險的銜接，探索形成多種形式的大病保障制度，不斷提升保障能力。

李克強指出，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，也是醫(yī)改的 重點和難點。破解公立醫(yī)院改革難題，解決群眾看病難、看病貴問題，必須抓住破除“以藥補醫(yī)”這個關鍵環(huán)節(jié)，進行利益格局調整，采取綜合配套措施，使醫(yī)院在取消藥品加成后能夠更加有效順暢地運行，把工作重點切實轉移到改善醫(yī)療診治、提高服務質量上來。

李克強說，要在堅持公立醫(yī)院公益性質的基礎上，積極探索公立醫(yī)院改革的有效路徑。要總結推廣一些地方的經驗，取消藥品加成，建立醫(yī)事服務費并納入醫(yī)保支付范圍，這樣既可以減輕患者負擔，又可以合理提高醫(yī)務人員報酬、調動醫(yī)生看病的積極性，鼓勵他們優(yōu)質服務、合理用藥，通過避免開大處方，還可以降低醫(yī)保支付壓力，推動形成人民群眾得實惠、醫(yī)護人員添動力、醫(yī)療保障可持續(xù)、醫(yī)院發(fā)展有后勁的良性循環(huán)。

國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組成員單位和有關部門負責人參加了會議。