第一篇：推進(jìn)醫(yī)改絕不是孤軍深入

兩會(huì)·獨(dú)家專訪

推進(jìn)醫(yī)改絕不是孤軍深入

公立醫(yī)院改革之路該怎么走？破除以藥補(bǔ)醫(yī)這個(gè)深水區(qū)該怎么蹚？怎樣找回醫(yī)生的價(jià)值？該不該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車？基層改革如何避免不可持續(xù)？今年兩會(huì)期間，一系列醫(yī)改焦點(diǎn)話題引起了代表委員的格外關(guān)注，觀點(diǎn)之鮮明，交鋒之激烈，前所罕見。面對(duì)這些熱點(diǎn)問(wèn)題，擁有全國(guó)政協(xié)委員和衛(wèi)生部部長(zhǎng)雙重身份的陳竺日前接受了本報(bào)記者的獨(dú)家專訪，坦誠(chéng)地發(fā)表了自己的看法。

醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。但現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低，公立醫(yī)院還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)、支援基層等任務(wù)，需要補(bǔ)償。對(duì)供方的投入有利于實(shí)施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為，以充分體現(xiàn)公益性。概括起來(lái)，就是“發(fā)展、公衛(wèi)靠政府，診療、運(yùn)行靠醫(yī)?！薄?/p>

今年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，院長(zhǎng)們最關(guān)心的是取消藥品加成政策后，政府的財(cái)政補(bǔ)償能不能到位。

陳竺說(shuō)，這樣的擔(dān)心不是沒(méi)有道理，但也要看到各種有利于改革的因素：黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視，人民群眾的熱切期盼，30多年改革開放積累的物質(zhì)基礎(chǔ)，近三年醫(yī)改形成的良好勢(shì)頭和基本經(jīng)驗(yàn)，各地黨委和政府對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)在不斷提高等。衛(wèi)生部在選擇300個(gè)縣試點(diǎn)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制時(shí)，考慮的最主要條件就是當(dāng)?shù)卣欠駥?duì)公立醫(yī)院改革高度重視和認(rèn)真研究，同時(shí)具備較好的工作基礎(chǔ)。

具體到政府對(duì)于公立醫(yī)院的支持，陳竺認(rèn)為，政府直接撥款其實(shí)是一個(gè)小頭，目前大約占到10%。大家應(yīng)該看到，醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。

陳竺說(shuō)，政府直接撥款給醫(yī)院，讓醫(yī)院免費(fèi)或低收費(fèi)向老百姓提供服務(wù)，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國(guó)的國(guó)民健保體系采用的模式，但國(guó)際上越來(lái)越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式，即政府財(cái)政或政府通過(guò)立法組織社會(huì)資源投向需方，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院，實(shí)際是政府對(duì)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付。這樣做的好處一是醫(yī)院要通過(guò)提供服務(wù)的質(zhì)和量，從醫(yī)保來(lái)獲得補(bǔ)償，從而避免了“養(yǎng)懶人”、“大鍋飯”；二是在多數(shù)國(guó)家，衛(wèi)生行政部門又可通過(guò)管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為。當(dāng)前我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。

針對(duì)“政府撥款只占醫(yī)院支出的10%，剩下的90%要靠醫(yī)院自己在市場(chǎng)上打拼”的說(shuō)法，陳竺認(rèn)為其實(shí)這個(gè)說(shuō)法已經(jīng)不對(duì)了。隨著醫(yī)保籌資水平不斷增長(zhǎng)，醫(yī)保支出已成為公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源。例如，在多數(shù)縣醫(yī)院，50%左右的收入來(lái)自于新農(nóng)合。所以在看政府對(duì)公立醫(yī)院投入的時(shí)候要算兩筆賬，一個(gè)是直接撥款，一個(gè)是從醫(yī)保獲得的轉(zhuǎn)移支付。

陳竺說(shuō)，現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低，同時(shí)公立醫(yī)院還承擔(dān)著基本醫(yī)療之外的任務(wù)，如公共衛(wèi)生服務(wù)、教學(xué)、科研、支援基層等，所以只補(bǔ)需方是不夠的，供方也要補(bǔ)。更重要的是，對(duì)供方的投入也有利于實(shí)施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為，以充分體現(xiàn)公益性。所以，財(cái)政撥款要增加，要真正按中央醫(yī)改文件精神把公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、大型儀器設(shè)備、離退休人員工資、醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)等全額承擔(dān)下來(lái)，而醫(yī)院日常運(yùn)行需要的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該主要從醫(yī)保中獲得。概括起來(lái)就是“發(fā)展、公衛(wèi)靠政府，診療、運(yùn)行靠醫(yī)?！?。“十二五”期間除了要將縣級(jí)綜合醫(yī)院基本建成二甲醫(yī)院外，國(guó)家和地方政府還將按規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一批國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)的區(qū)域醫(yī)療中心。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式，是醫(yī)改確立的我國(guó)公立醫(yī)院籌資補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)特色。到“十二五”期末，我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平可能會(huì)達(dá)到450元以上，而這些都是醫(yī)院的潛在收入。他希望醫(yī)院院長(zhǎng)和廣大醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度中能夠意識(shí)到，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入近年來(lái)真的是大大提高了。

破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來(lái)做，原則是不增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，要引入先進(jìn)的支付制度，并實(shí)現(xiàn)全覆蓋，不留空當(dāng)，避免出現(xiàn)“上有政策、下有對(duì)策”的局面。

破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)獲得合理補(bǔ)償。然而，這正是許多地區(qū)面臨的難點(diǎn)。

陳竺說(shuō)，新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門來(lái)負(fù)責(zé)管理的，同時(shí)也是縣醫(yī)院的主要收入來(lái)源，這就是為什么要選擇縣醫(yī)院作為改革突破口的原因之一，因?yàn)樾l(wèi)生部門可利用醫(yī)保的力量來(lái)加以管控，促進(jìn)其公益性回歸。新農(nóng)合籌資水平在提升，就要考慮如何利用政府投入的增量，做好縣醫(yī)院改革的文章。

15%的藥品加成是計(jì)入醫(yī)院收入的，加成政策又在鼓勵(lì)醫(yī)院多用藥、用貴藥。衛(wèi)生部門在管著新農(nóng)合，但后者其實(shí)也在很尷尬地為虛高的藥價(jià)和15%的加成報(bào)銷。面對(duì)這種尷尬，陳竺說(shuō)，我們?yōu)槭裁床荒芾冕t(yī)保去改革以藥補(bǔ)醫(yī)呢？我們是不是可以不為加成報(bào)銷了，而是合理地把護(hù)理費(fèi)提上去，把手術(shù)費(fèi)提上去，把診療費(fèi)提上去，該設(shè)的藥事服務(wù)費(fèi)也要設(shè)起來(lái)，然后用醫(yī)保更多地為醫(yī)護(hù)技術(shù)勞務(wù)應(yīng)有的價(jià)值報(bào)銷呢？

至于該如何調(diào)整長(zhǎng)期嚴(yán)重背離價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，陳竺認(rèn)為可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來(lái)做。比如先由省級(jí)物價(jià)部門規(guī)定可以提高哪些價(jià)格、提高到什么幅度，再由縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行探索。原則是不能增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，最多和改革以藥補(bǔ)醫(yī)前的情況持平。陳竺說(shuō)，浙江省的做法很好，調(diào)價(jià)后增加的費(fèi)用主要由醫(yī)保基金支付，不僅沒(méi)有增加群眾負(fù)擔(dān)，反而降低了他們的就醫(yī)費(fèi)用。既然要求今年新農(nóng)合的報(bào)銷比例有5個(gè)百分點(diǎn)的提升，那么為什么不讓這個(gè)提升朝著有利于改革的方向發(fā)力呢？其實(shí)我們還可以非常聰明地去做這件事情，就是在取消藥品加成的同時(shí)進(jìn)一步改革支付制度，否則還是按項(xiàng)目付費(fèi)，就會(huì)導(dǎo)致“上有政策、下有對(duì)策”，你取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，我就搞“大檢查”。因此，一定要引入先進(jìn)的支付制度，包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等，并且要讓這些先進(jìn)的付費(fèi)方式實(shí)現(xiàn)全覆蓋，不留空當(dāng)。在積累了兩三年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以后，還可以設(shè)計(jì)更合理的總額預(yù)付制，比如年初先付給醫(yī)院70%，隨后分期支付，年終結(jié)算時(shí)如果醫(yī)院有結(jié)余就獎(jiǎng)勵(lì)；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要減少預(yù)付額度。革除以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是“孤軍深入”。只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會(huì)各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購(gòu)價(jià)格壓下來(lái)，醫(yī)院增加的結(jié)余可以投入再發(fā)展，支持科研教學(xué)，改善醫(yī)務(wù)人員待遇。

僅僅是取消15%的藥品加成，并沒(méi)有真正觸動(dòng)藥品流通領(lǐng)域的利益鏈條。在保證不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的前提下，只能小幅調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，這樣對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用就會(huì)十分有限。

陳竺認(rèn)為，取消15%的藥品加成只是取消以藥補(bǔ)醫(yī)改革路線圖的第一步，先讓公立醫(yī)院擺脫對(duì)藥品收入的依賴。以前醫(yī)院哪怕知道藥價(jià)是不合理的，也是樂(lè)見其高，但取消加成政策以后，醫(yī)院的行為馬上就會(huì)轉(zhuǎn)變，醫(yī)院要控制成本，就會(huì)樂(lè)見藥價(jià)低。當(dāng)然，前提是必須承認(rèn)醫(yī)院的收入總額是合理的，只是結(jié)構(gòu)不合理。接下來(lái)，我們才能夠和有關(guān)部門聯(lián)手對(duì)藥品的中間環(huán)節(jié)下重手治理，因?yàn)檫@樣做不會(huì)影響醫(yī)院的收入。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購(gòu)價(jià)格壓下來(lái)，醫(yī)院的結(jié)余就增加了。增加的錢干什么？用于投入再發(fā)展，設(shè)立人才基金，支持科研教學(xué)，改善醫(yī)務(wù)人員待遇。就是要把中間環(huán)節(jié)的這些水分壓出來(lái)，變成醫(yī)院堂堂正正的收入，讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)地獲得。

陳竺說(shuō)，中間環(huán)節(jié)里的確有一部分進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員的腰包，成為灰色收入，一些大案要是查出來(lái)，犯罪人就會(huì)身敗名裂，機(jī)構(gòu)也會(huì)背上罵名。這就是我們?yōu)槭裁幢仨氁锍@個(gè)弊病，而且要快點(diǎn)改，因?yàn)樗鹑罕姷膹?qiáng)烈不滿，引起醫(yī)患關(guān)系的強(qiáng)烈扭曲，嚴(yán)重腐蝕我們的隊(duì)伍。取消以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是在和醫(yī)務(wù)人員過(guò)不去，而是在從根本上保護(hù)這支隊(duì)伍。

為什么會(huì)出現(xiàn)少數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受灰色收入而不以為過(guò)？陳竺認(rèn)為除了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)一度滑坡之外，一個(gè)潛在因素是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的收入的確偏低，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員因心理不平衡、經(jīng)不住誘惑而誤入歧途?！罢f(shuō)實(shí)在的，沒(méi)有多少國(guó)家的醫(yī)務(wù)人員相對(duì)收入如此之低”。有一種說(shuō)法是基層醫(yī)生收入要和事業(yè)單位的平均水平銜接，也即和義務(wù)教育階段的中小學(xué)教師收入掛鉤。陳竺說(shuō)，很難理解把醫(yī)務(wù)人員收入作如此簡(jiǎn)單比較，因?yàn)楹细竦尼t(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，這些都是顯而易見的道理，但在我們國(guó)家直到現(xiàn)在相關(guān)的認(rèn)識(shí)問(wèn)題都還沒(méi)有完全解決。

但是，陳竺認(rèn)為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住，否則社會(huì)不能理解，有關(guān)部門也會(huì)對(duì)增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛(wèi)生部喊出了“革除以藥補(bǔ)醫(yī)”的最強(qiáng)音。這絕不是什么“孤軍深入”，因?yàn)橹挥形覀冇掠谑紫雀母镒约海拍艿玫饺嗣袢罕姾蜕鐣?huì)各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。

公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市。我們的國(guó)家很大，各地情況不同，找到一個(gè)“一刀切”的模式比較難。我們不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，因?yàn)楣⑨t(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，而且責(zé)任非常重大，不能完全脫離大衛(wèi)生系統(tǒng)。

“公立醫(yī)院改革缺乏頂層設(shè)計(jì)”之說(shuō)似乎已經(jīng)成為很多改革者和專家學(xué)者的共識(shí)。醫(yī)改方案中對(duì)于改革的描繪始終比較宏觀，至于到底該怎么落實(shí)，各地還在“摸著石頭過(guò)河”。就拿管辦分開這項(xiàng)改革來(lái)說(shuō)，有人總結(jié)出6種實(shí)踐模式，但究竟哪種模式好，卻沒(méi)有一個(gè)確切的說(shuō)法。

陳竺表示，我們的國(guó)家很大，各地情況不同，找到一個(gè)“一刀切”的模式比較難?，F(xiàn)在講的公立醫(yī)院管辦分開，應(yīng)該是指在基本醫(yī)療方面政府的決策、監(jiān)督和公立醫(yī)院作為政府舉辦的事業(yè)單位之執(zhí)行要分開，一定意義上說(shuō)就是政事分開。

陳竺說(shuō)，現(xiàn)在的管辦分開的確存在不同的操作方式，如北京就是學(xué)習(xí)了香港醫(yī)管局的經(jīng)驗(yàn)，在衛(wèi)生局下面設(shè)了一個(gè)醫(yī)院管理局，也是一個(gè)正局級(jí)機(jī)構(gòu)。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，有了一個(gè)專門機(jī)構(gòu)來(lái)管人管事管資產(chǎn)，而且是精細(xì)化、科學(xué)化的微觀管理，因此院長(zhǎng)們是歡迎的。有的城市不是衛(wèi)生局出面，而是在政府層面由分管副市長(zhǎng)牽頭成立一個(gè)公立醫(yī)院管理委員會(huì)，把辦公室設(shè)在衛(wèi)生局，這個(gè)意思也差不多。上海的申康集團(tuán)是在衛(wèi)生系統(tǒng)之外另設(shè)的一個(gè)機(jī)構(gòu)，但由分管衛(wèi)生的市領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，其理事長(zhǎng)由衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任，且將發(fā)改、財(cái)政、醫(yī)保部門的代表都請(qǐng)到這個(gè)管理平臺(tái)上，對(duì)所屬公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，并大力落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入政策。

陳竺說(shuō)，他不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，因?yàn)楣⑨t(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一公共產(chǎn)品的重要載體，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，而且責(zé)任非常重大，既要治病也要防病，要支援基層并要和基層形成上下轉(zhuǎn)診的關(guān)系，要為全系統(tǒng)培養(yǎng)人才。如果把它們拉出來(lái)經(jīng)營(yíng)，讓它們完全脫離了大衛(wèi)生系統(tǒng)，它們就沒(méi)有必要為基層著想，沒(méi)有動(dòng)力去分流病人，只會(huì)顧及自身經(jīng)濟(jì)利益最大化，這不符合醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的基本精神。講到底，公立醫(yī)院屬性是公益性事業(yè)單位，不是企業(yè)，所以不能搞橫向的獨(dú)立于政府大衛(wèi)生體制的管辦分開，而應(yīng)是縱向的管辦分開。

陳竺說(shuō)，目前17個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市的工作還是比較有序的，具體哪種方式更符合實(shí)際，得讓大家試試看，現(xiàn)在不下結(jié)論。但我們認(rèn)為，有一個(gè)專門管理公立醫(yī)院的部門，在大城市還是有必要的，但在縣一級(jí)就沒(méi)有必要。至于管理部門到底是設(shè)在衛(wèi)生部門之下，還是設(shè)在政府之下而辦公室設(shè)在衛(wèi)生部門，可以再看一看試點(diǎn)效果。只要達(dá)到改革目的，有些自主的做法是允許的。畢竟咱們國(guó)家這么大，人口有13億多，何必要“一刀切”地來(lái)解決問(wèn)題呢。當(dāng)然，頂層設(shè)計(jì)還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市，這符合改革的基本規(guī)律。尤其應(yīng)該指出的是，縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著9億中國(guó)人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù)，近三年公共財(cái)政投入大，改革成本也相對(duì)較低，公立醫(yī)院改革要先在縣級(jí)醫(yī)院做好，實(shí)現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣，也是有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局的。

公立醫(yī)院不能過(guò)度市場(chǎng)化。如果只是跟著市場(chǎng)跑，它會(huì)完全跟著財(cái)富走，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院資源的配置應(yīng)該跟著人民大眾的需求走。

今年的政府工作報(bào)告提出要“推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實(shí)行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”，明確了公立醫(yī)院改革的任務(wù)。一些委員認(rèn)為，目前的公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)尚未觸碰核心，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問(wèn)題。公立醫(yī)院改革應(yīng)立足于用更開放改革的態(tài)度，逐漸步入“政府主導(dǎo)，按市場(chǎng)規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路。

陳竺說(shuō)，他不認(rèn)為公立醫(yī)院改革的唯一出路就是市場(chǎng)化，公立醫(yī)院不能搞過(guò)度市場(chǎng)化，雖然有利于提升效率的市場(chǎng)機(jī)制還是可以借鑒的。然而，醫(yī)患關(guān)系不順，一個(gè)重要原因就是制度安排出了問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，而多數(shù)人一度又沒(méi)有醫(yī)保，生一個(gè)大病的醫(yī)療費(fèi)用常會(huì)造成家庭的破產(chǎn)。如果對(duì)這些情況視而不見，還在說(shuō)要放開市場(chǎng)機(jī)制而忽略基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立的話，只會(huì)使醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越惡劣，到最后，醫(yī)生群體就會(huì)失去群眾的信任。這種情況在某些拉美國(guó)家就曾出現(xiàn)過(guò)。

陳竺說(shuō)，如果只是跟著市場(chǎng)跑，那大醫(yī)院或者說(shuō)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢(shì)必然是向大城市集中，而且是向城市的中心區(qū)域集中，它不會(huì)主動(dòng)到城鄉(xiāng)結(jié)合部去，更不會(huì)到遠(yuǎn)郊區(qū)縣去，它會(huì)完全跟著財(cái)富走，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu)。陳竺認(rèn)為，公立醫(yī)院資源的配置就應(yīng)該跟著人民大眾的需求走。如果說(shuō)要調(diào)動(dòng)創(chuàng)收的積極性，那沒(méi)有什么制度比以藥補(bǔ)醫(yī)更“有效”了。但最后的結(jié)果是什么呢，會(huì)讓這支隊(duì)伍徹底敗壞掉的，這是要不得的，這是原則之爭(zhēng)。陳竺說(shuō)在這個(gè)問(wèn)題上，他堅(jiān)守自己的立場(chǎng)毫不動(dòng)搖。

公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。衛(wèi)生部正在研究適時(shí)把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn)、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停，給社會(huì)資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。

有政協(xié)委員提出，現(xiàn)在大型公立醫(yī)院無(wú)節(jié)制地?cái)U(kuò)張已經(jīng)成為一種非常普遍的現(xiàn)象，這就構(gòu)成了對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源的“虹吸”，把優(yōu)秀醫(yī)生、大量病人和醫(yī)保資金都集中到一處，不利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。現(xiàn)在究竟到?jīng)]到該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車的時(shí)候呢？

陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長(zhǎng)期以來(lái)公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足。改革早期，公立醫(yī)院要改善就醫(yī)環(huán)境，要購(gòu)置儀器設(shè)備，要進(jìn)行基本建設(shè)，甚至需要向職工集資。如果公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入很少，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自己向銀行貸款、向職工集資，政府也就失去了醫(yī)療資源配置的調(diào)控力?！皩⒂≈?，必先予之”，要想取得對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權(quán)，取得醫(yī)療資源配置的宏觀調(diào)控力量，政府就要落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任，這時(shí)才能對(duì)公立醫(yī)院下令不準(zhǔn)隨意擴(kuò)張，而是按照政府的規(guī)劃來(lái)。

陳竺說(shuō)，現(xiàn)在的問(wèn)題是，即使政府投入增加了，大醫(yī)院自我創(chuàng)收、自我擴(kuò)張的慣性已經(jīng)形成，一時(shí)剎不住了。因此，政府對(duì)公立醫(yī)院投入責(zé)任到位后，就可以用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段來(lái)加以約束。比如違規(guī)擴(kuò)張并造成不良后果者就要撤換其負(fù)責(zé)人；比如通知銀行，如果未經(jīng)政府批準(zhǔn)、非由政府投入，一律不許向公立醫(yī)院貸款。

陳竺強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，就是要政府把舉辦和宏觀調(diào)控公立醫(yī)院的責(zé)任負(fù)起來(lái)、權(quán)力收回來(lái)。城市公立醫(yī)院不能再無(wú)序擴(kuò)張了，因?yàn)檫@必然造成和縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭(zhēng)奪病患和醫(yī)保資源的局面。據(jù)專家分析，目前多數(shù)大醫(yī)院約80%的門診患者是不需要去大醫(yī)院首診的，這實(shí)際是在浪費(fèi)醫(yī)療資源。大醫(yī)院要干好自己應(yīng)該干的事情，大醫(yī)院應(yīng)該干的事情是解決疑難重癥的診療、培養(yǎng)人才、從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，不該大醫(yī)院做的事情就得交給并扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去做。

陳竺說(shuō)，去年我國(guó)每千人床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.8張，而每千人床位數(shù)如果達(dá)到4張，那么住院資源就能基本滿足現(xiàn)有需求，估計(jì)目前各地在建的病房樓建成后，這個(gè)目標(biāo)就已經(jīng)達(dá)到了。他透露，衛(wèi)生部正在研究適時(shí)把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn)、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停，未來(lái)要給社會(huì)資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。

當(dāng)群眾對(duì)一個(gè)行業(yè)有比較大的意見時(shí)，往往是對(duì)行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排有意見。我們對(duì)紅包、回扣深惡痛絕，但這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時(shí)候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。我國(guó)860萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的，這一點(diǎn)不能否認(rèn)。

3月5日，全國(guó)人大代表鐘南山在接受記者采訪時(shí)，公開批評(píng)一些醫(yī)務(wù)人員“連基本的道德底線都沒(méi)了”，一時(shí)間網(wǎng)上跟帖如潮，頂他的人多，踩他的人少。頂他的人放大他的話說(shuō)，“現(xiàn)在醫(yī)生普遍職業(yè)道德水平不高”，也得到眾多肯定的回應(yīng)。為什么一個(gè)明顯不成立的結(jié)論卻能在人群中引起如此強(qiáng)烈的共鳴？

陳竺說(shuō)，前不久北京大學(xué)和衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心共同完成了一項(xiàng)民意調(diào)查，他注意到大家對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的滿意度分別是94.6%和93.5%，但近一半的人對(duì)就醫(yī)總費(fèi)用不滿意。講到底，當(dāng)群眾對(duì)一個(gè)行業(yè)有比較大的意見時(shí)，我認(rèn)為這種意見往往已經(jīng)超出了對(duì)具體執(zhí)業(yè)人員的意見，而是對(duì)行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排的意見。這就是我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ牡粢运幯a(bǔ)醫(yī)，它讓人對(duì)整個(gè)行業(yè)都可能失去信任。有的患者看到醫(yī)生開的處方，首先就會(huì)想這里面會(huì)不會(huì)有貓膩，有沒(méi)有過(guò)度醫(yī)療的藥物，這就是制度出了毛病。我們對(duì)紅包、回扣深惡痛絕，但反過(guò)來(lái)說(shuō)，當(dāng)這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時(shí)候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。

陳竺表示，鐘南山先生的話只是針對(duì)一小部分醫(yī)務(wù)人員，我國(guó)860萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的，這一點(diǎn)不能否認(rèn)。白衣戰(zhàn)士隊(duì)伍在國(guó)家和人民需要的時(shí)候總是拉得出，打得贏，信得過(guò)。我國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用非常低，平均到每個(gè)人只有200多美元，但我們就是用這僅占世界醫(yī)療總費(fèi)用的約3%，維護(hù)了世界總?cè)丝?0%的人的健康，人均期望壽命近74歲。為什么會(huì)有這么低的成本？這并不是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn)，而是因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)生護(hù)士的平均收入很低，和國(guó)際同行比較，不要說(shuō)發(fā)達(dá)國(guó)家，就是比不少發(fā)展中國(guó)家同行的收入都要少得多。

“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療。今年要推出2012版基本藥物目錄，以滿足各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥。

2009年，安徽省在全國(guó)率先出臺(tái)基本藥物制度實(shí)施方案，并以此為核心啟動(dòng)了基層綜合配套改革?！鞍不漳Ｊ健痹徽J(rèn)為是“為全國(guó)醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國(guó)其他?。▍^(qū)、市）學(xué)習(xí)借鑒”，但就在去年9月，安徽省發(fā)布了“新三十條”，對(duì)此前的改革模式進(jìn)行了諸多調(diào)整，這是不是說(shuō)明“安徽模式”走不下去了？ 陳竺說(shuō)，“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。改革內(nèi)容涉及醫(yī)院管理體制、人事制度、分配制度、保障制度的改革等，使多年來(lái)基層醫(yī)療隊(duì)伍沒(méi)有規(guī)范化管理的情況得到了根本性改變。改革后，醫(yī)院的住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和藥費(fèi)都明顯下降，群眾從改革中得到了實(shí)惠。

但他認(rèn)為，“安徽模式”曾經(jīng)遇到的問(wèn)題主要是兩個(gè)，一是307種基本藥物雖可基本適應(yīng)中西部多數(shù)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之需，但在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得不夠，而各地疾病譜和用藥習(xí)慣亦不盡一致，故因地制宜地適度增補(bǔ)是必然選擇；二是改革后，基層人員平均收入增加了，但由于績(jī)效工資中基本工資和績(jī)效工資部分比例的問(wèn)題，少數(shù)技術(shù)骨干的收入在部分基層機(jī)構(gòu)有所下降，使他們的積極性受到影響。這些問(wèn)題并非安徽特有，但安徽基層綜合改革啟動(dòng)早，遇到和識(shí)別新情況也早，“新三十條”啟動(dòng)后立即見效，基本較好地解決了問(wèn)題。

陳竺說(shuō)他剛剛拿到了一份最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)三年醫(yī)改，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的服務(wù)量都在逐年增加，實(shí)際上只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年比2010年的診療人次數(shù)少了800萬(wàn)，僅下降了1個(gè)百分點(diǎn)。我們不能忘記基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療。當(dāng)然以前也承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，但比較少?，F(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一下增加到10類41項(xiàng)，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個(gè)了不得的工程。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量并沒(méi)有減少，而是非常辛苦的。

陳竺說(shuō)，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據(jù)需求與能力做適當(dāng)調(diào)整，以滿足各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥。對(duì)于短缺藥物將探索定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一招采、統(tǒng)一配送等措施。對(duì)于市場(chǎng)價(jià)格認(rèn)可度比較高的，可以考慮統(tǒng)一定價(jià)；而對(duì)于用量小、劑型特殊的短缺品種，國(guó)家要定點(diǎn)生產(chǎn)?；舅幬锸菄?guó)家以信譽(yù)擔(dān)保向全體國(guó)民提供的藥品，必須足量供應(yīng)，不能斷檔。如果斷檔，那就是政府有關(guān)部門責(zé)任沒(méi)有到位。

最后，陳竺表示，人類的健康需求總是在不斷提升，醫(yī)藥科技的發(fā)展又是如此之快，但社會(huì)支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源總是有限的，因此制度的完善是一個(gè)永恒的命題，任何改革都既要看效果，也要看成本，醫(yī)改也不能例外，從這個(gè)意義上說(shuō)“醫(yī)改恐怕永遠(yuǎn)也不會(huì)結(jié)束”。

第二篇：五華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)改工作推進(jìn)情況

五華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療體制改革工作

推進(jìn)情況匯報(bào)

區(qū)衛(wèi)計(jì)局：

根據(jù)昆明市五華區(qū)人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)五華區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知》（五政辦通〔2016〕9）號(hào)文件精神，區(qū)人民醫(yī)院綜合改革工作在區(qū)衛(wèi)計(jì)局的領(lǐng)導(dǎo)下穩(wěn)妥推進(jìn)，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報(bào)如下：

一、醫(yī)改工作推進(jìn)行情況

(一)積極配合上級(jí)有關(guān)部門推行管理體制改革 積極按照五華區(qū)醫(yī)管委的要求開展工作，配合醫(yī)管委完成了對(duì)區(qū)級(jí)公立醫(yī)綜合改革的摸底調(diào)查，總會(huì)計(jì)師已進(jìn)入醫(yī)院開展工作，為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革、完善各類配套政策奠定了基礎(chǔ)。

（二）積極推行運(yùn)行機(jī)制改革

1.實(shí)行醫(yī)藥分開，進(jìn)一步規(guī)范強(qiáng)藥品、耗材、設(shè)備管理。（1）遵行藥品集中采購(gòu)的原則，使用藥品均從“云南省藥物集中采購(gòu)交易系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。成立了“國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組”并制定了《國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)》、《五華區(qū)人民醫(yī)院基本藥物管理制度》、《五華區(qū)人民醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物監(jiān)督考評(píng)機(jī)制》等相關(guān)措施，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生優(yōu)先、合理使用基本藥物。定期召開藥事管理會(huì)議，對(duì)醫(yī)院 藥物使用進(jìn)行分析、總結(jié)。根據(jù)各科室的疾病情況下達(dá)了藥品使用占比指標(biāo)，并將指標(biāo)完成情況與科室醫(yī)療質(zhì)量控制考核掛鉤。今年4月16日起全院取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售。預(yù)計(jì)2016全年為患者減免藥費(fèi)400萬(wàn)元，2016年1月至今全院門診患者藥比68.13%（含慢病開藥），住院患者藥比31.87%，全院基藥使用占比34.22%，患者看病貴的問(wèn)題得到一定程度的解決。

（2）成立了“五華區(qū)人民醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了《五華區(qū)人民醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)》、《五華區(qū)人民醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)流程》、《五華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)招標(biāo)管理制度》、《五華區(qū)人民醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理制度》、《醫(yī)用耗材、檢驗(yàn)試劑采購(gòu)管理制度》。醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)流程。制定了《醫(yī)療器械使用安全管理制度》、《植入耗材管理制度》、《一次性使用無(wú)菌器械管理制度》、確保醫(yī)療器械使用安全管理。

2.深化人事和分配制度改革

（1）完善了“三定”方案，實(shí)行全員聘用制。根據(jù)現(xiàn)有工作人員情況和醫(yī)院崗位分布情況，完善了崗位設(shè)置方案和聘用制度，實(shí)行按需設(shè)崗，以崗定編，競(jìng)聘上崗，全員聘用。

（2）完善職工檔案管理

我院部份編內(nèi)職工檔案原存放于五華區(qū)人力資源與社會(huì)保障局檔案管理室，編外職工檔案存放于昆明市人才市場(chǎng) 衛(wèi)生分中心，造成檔案更新不及時(shí)、管理不便等情況?，F(xiàn)已將所有檔案遷移至我院檔案室，由專人更新、維護(hù)、保管。

（3）完善人事相關(guān)制度

我院修訂了《病事假管理辦法》、《職稱評(píng)聘管理辦法》、《崗位聘用及管理制度》《合同制員工工資待遇規(guī)定》，制定了《合同制人員新入流程》、《職工院內(nèi)調(diào)動(dòng)流程》、《新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更管理規(guī)定》等規(guī)定，同時(shí)對(duì)《職工手冊(cè)》進(jìn)行了修訂。

（4）編制內(nèi)職工和編制外職工同工同酬

進(jìn)一步完善了編外合同制職工的管理，在編職工與非編職工實(shí)行“同工同酬”，合同制職工享受福利待遇與在編職工相同。所有編外職工的“五險(xiǎn)”由人事代理公司代理購(gòu)買，醫(yī)院與之簽訂勞動(dòng)合同，對(duì)于第二次簽訂勞動(dòng)合同的員工還按國(guó)家有關(guān)規(guī)定購(gòu)買“公積金”。

3.積極推行后勤社會(huì)化改革

（1）醫(yī)院的保潔、被服清洗、氧氣供應(yīng)、垃圾清運(yùn)、食堂經(jīng)營(yíng)等工作均采用院內(nèi)詢價(jià)的方式確定，并與中標(biāo)公司簽訂服務(wù)外包協(xié)議。特種設(shè)備如電梯、消防設(shè)施、霓虹燈的維護(hù)保養(yǎng)都交由有資質(zhì)的公司進(jìn)行維保。

（2）堅(jiān)持“按需所采、價(jià)格真實(shí)”的原則。對(duì)常用的后勤物資，基建維修醫(yī)院采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組成員會(huì)對(duì)不少于3家的供應(yīng)商、施工方進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性談判，合理選定后簽訂供貨、施工合同，約束雙方的責(zé)權(quán)。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

按照省發(fā)改委制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將各類收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)錄入信息系統(tǒng)，建立費(fèi)用字典庫(kù)，各類收費(fèi)均按照字典庫(kù)提供的明細(xì)進(jìn)行，杜絕了自立項(xiàng)目收費(fèi)、擅自提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題。

5.促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)統(tǒng)籌發(fā)展。

按照《昆明市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》的要求，切實(shí)落實(shí)好醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的各項(xiàng)工作，促進(jìn)我院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向基層下沉，提高基層診療服務(wù)水平。自2015年起，本院共有8名臨床醫(yī)師到院屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

6.加強(qiáng)信息化建設(shè)。

建立了以電子病歷為核心，集成了醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)囑管理、藥品管理、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備物資管理、病案管理、醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務(wù)為一體的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。

完成了外科、內(nèi)

一、內(nèi)二等五個(gè)臨床科室的移動(dòng)護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施，護(hù)士在臨床服務(wù)中實(shí)時(shí)采集、核對(duì)、提取和錄入病人診療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了病人床邊護(hù)理工作的信息化操作，提升了工作效率、降低了醫(yī)療差錯(cuò)。

在B超室實(shí)施網(wǎng)絡(luò)版超聲工作站軟件，實(shí)現(xiàn)了住院患者和門診患者電子申請(qǐng)單和電子報(bào)告單的網(wǎng)上傳輸，同時(shí)與醫(yī)院管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)可直接調(diào)用檢查結(jié)果和相關(guān)信息，提高了病歷書寫效率和質(zhì)量。在虹山、文林、豐寧等七個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實(shí)施了醫(yī)院管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，并全部實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)保支付系統(tǒng)的實(shí)時(shí)在線聯(lián)接，極大的方便了醫(yī)?；颊?。為下一步社區(qū)的動(dòng)態(tài)化和精細(xì)化管理，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診和區(qū)域診療數(shù)據(jù)共享奠定了基礎(chǔ)。

利用微信平臺(tái)在全院實(shí)行微導(dǎo)診服務(wù)，提供微信預(yù)約掛號(hào)?；颊呖赏ㄟ^(guò)掃描二維碼了解醫(yī)院的就診指南、服務(wù)特色、專家介紹等，為今后線上醫(yī)療的實(shí)施打下基礎(chǔ)。

為適應(yīng)科室的應(yīng)用需求，今年初增加了醫(yī)技科室病歷調(diào)閱；醫(yī)技科室之間檢查結(jié)果調(diào)閱；危急值實(shí)時(shí)提醒；門診處方掃描二維碼發(fā)藥、庫(kù)存數(shù)量自動(dòng)調(diào)整、各類處方及用藥情況統(tǒng)計(jì)；根據(jù)醫(yī)生開據(jù)申請(qǐng)單上的檢查部位自動(dòng)對(duì)應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)劃價(jià)收費(fèi)、記費(fèi)等功能。

7.完善分級(jí)診療服務(wù)模式。

積極貫徹落實(shí)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作，與多家醫(yī)院開展了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)工作。一是加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院合作，與昆明市第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、昆明市婦幼保健院等醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書，并切實(shí)履行各方責(zé)任。二是加強(qiáng)了對(duì)各社區(qū)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，通過(guò)專家進(jìn)社區(qū)、電話咨詢、門診現(xiàn)場(chǎng)咨詢等方式幫助我院各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。2015年我院全年共向上轉(zhuǎn)診155人次，2016年截至目前共向上轉(zhuǎn)診56人次；我院所轄社區(qū)從2015年 月起截至目前共向我院轉(zhuǎn)診262人次。

二、存在的問(wèn)題

1.根據(jù)昆明市衛(wèi)計(jì)委、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市人社區(qū)聯(lián)發(fā)的《關(guān)于印發(fā)昆明市城市公立醫(yī)院取消藥品加成試點(diǎn)工作方案的通知》（昆衛(wèi)（2016）16號(hào)）文件精神，本院于4月16日全面取消藥品加成（中藥飲片除外），但由于醫(yī)保支付限額未調(diào)整，目前醫(yī)院未執(zhí)行20元/天的住院診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，仍執(zhí)行原8元/天的住院診查費(fèi)。

2．《云南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行調(diào)整，全面取消藥品加成（中藥飲片除外），醫(yī)院每年將存在540萬(wàn)元的經(jīng)費(fèi)缺口。

3.本院機(jī)房設(shè)備老舊，服務(wù)器性能僅能支撐目前的常規(guī)運(yùn)用。雖然下設(shè)的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）已實(shí)施HIS系統(tǒng)。但根據(jù)《關(guān)于印發(fā)五華區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知》要求，2016年底要實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)人民醫(yī)院的互連互通，還需對(duì)醫(yī)院機(jī)房設(shè)備進(jìn)行升級(jí)改造。

三、下一步的工作打算

（一）強(qiáng)化藥品、耗材管理工作

1．按照“按需所采、價(jià)格真實(shí)”的原則，將醫(yī)用耗材通過(guò)政府招投標(biāo)程序委托中標(biāo)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)配送。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，提高精細(xì)化管理水平。力爭(zhēng)百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以 下。

2．成立臨床藥學(xué)小組，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院臨床合理用藥，加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥。加強(qiáng)注射用輔助治療藥品使用管理及中藥注射劑臨床使用管理，切實(shí)減少不合理用藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控工作

逐步引入醫(yī)院資源計(jì)劃（HRP）信息系統(tǒng)，整合醫(yī)院各種資源，對(duì)醫(yī)院及其所屬各部門相關(guān)的人、財(cái)、物、資產(chǎn)、教學(xué)科研、綜合績(jī)效、管理運(yùn)營(yíng)等進(jìn)行綜合資源管理。建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)資源庫(kù)，將現(xiàn)有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息，以成本核算為抓手，從效益指標(biāo)、預(yù)算監(jiān)控、收入指標(biāo)、支出指標(biāo)、醫(yī)保撥付、固定資產(chǎn)管理、設(shè)備利用率、庫(kù)存積壓等方面加強(qiáng)管理。

（三）繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)工作

結(jié)合公立醫(yī)院改革的新要求和智慧五華的發(fā)展戰(zhàn)略，建設(shè)五華區(qū)人民醫(yī)院數(shù)據(jù)中心。通過(guò)數(shù)據(jù)中心集成本院和下屬10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)人民醫(yī)院和下屬之間全線醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。

1．基于數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理者對(duì)本院和下屬社區(qū)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療質(zhì)量等方面的全面管理，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診、代理檢驗(yàn)、代理檢驗(yàn)等信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)之間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，為患者提供更加便捷的醫(yī)療 服務(wù)體驗(yàn)。

2．按照國(guó)家建立分級(jí)診療制度的政策要求，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。基于數(shù)據(jù)中心的建設(shè)可以進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)和落地，患者在社區(qū)就診時(shí)，社區(qū)醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)調(diào)閱患者在人民醫(yī)院的就診資料，為患者開據(jù)我院的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，減少患者的來(lái)回交通往返，實(shí)現(xiàn)患者在家門口社區(qū)機(jī)構(gòu)就能夠享受到我院的服務(wù)。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的應(yīng)用共享，社區(qū)醫(yī)生能夠幫助患者預(yù)約我院專家門診或通過(guò)住院直通車辦理我院的住院手續(xù)，為轄區(qū)人民群眾提供更可及、更方便的醫(yī)療服務(wù)。

（四）完善人事管理工作

按照醫(yī)改相關(guān)區(qū)級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的相關(guān)要求，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部人事薪酬制度、收入分配方案等進(jìn)行修訂。完善“八定方案”，明確科室職責(zé)，進(jìn)一步完善職稱評(píng)聘、進(jìn)修深造等方面的具體政策和措施。通過(guò)逐年?duì)幦?，增加編制使用率逐步消減臨時(shí)聘用人員。落實(shí)崗位聘用制，實(shí)行因需設(shè)崗、全員聘用、競(jìng)聘上崗、合同管理。加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)，合理設(shè)置崗位，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，提高精細(xì)化管理水平，推進(jìn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、現(xiàn)代化。

（五）提升內(nèi)部管理水平

制定完善《醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo)》，每月對(duì)全院各科室的 工作作風(fēng)、核心制度落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、群眾滿意度等情況進(jìn)行量化考核，使醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核與薪酬分配與其技術(shù)能力、工作質(zhì)量、工作效率、公益性、履行社會(huì)責(zé)任、群眾滿意度等掛鉤，形成有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有活力的高效的用人制度和薪酬分配制度。

昆明市五華區(qū)人民醫(yī)院

2016年7月7日

第三篇：醫(yī)改

淺析新醫(yī)改

摘要：自新醫(yī)改制定實(shí)施以來(lái)，不覺(jué)已過(guò)三年。在這三年里，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認(rèn)我們的政府在醫(yī)療改革事業(yè)過(guò)程中也取得了一些成就。

一、新醫(yī)改的內(nèi)容與目標(biāo)

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

《意見》全文１３０００余字，共分六個(gè)部分，包括：

一、充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)；

三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；

四、完善體制機(jī)制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)；

五、著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革，力爭(zhēng)近期取得明顯成效；

六、積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

二、醫(yī)療改革的社會(huì)根源

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求；（2）醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱；（3）醫(yī)療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現(xiàn)象；（4）公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成；（5）藥品和醫(yī)用器械生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群差異，影響了疾病預(yù)防控制的效果。

三、新醫(yī)改開展的具體工作

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

我國(guó)的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達(dá)到人均155.3元。從全國(guó)范圍來(lái)看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%，個(gè)人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國(guó)家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。零差率銷售后的基本藥物價(jià)格平均下降30%左右。同時(shí)推進(jìn)定編定崗、績(jī)效考核、多渠道補(bǔ)償、人事分配等體制機(jī)制改革。

（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。09年以來(lái)，中央累計(jì)安排資金400億元，支持1877所縣級(jí)醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬(wàn)所邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，財(cái)政部還安排130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備購(gòu)置。加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，三年內(nèi)通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等方式為基層培養(yǎng)6萬(wàn)名全科醫(yī)生。

（四）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，例如兒童免費(fèi)注射乙肝疫苗，農(nóng)村適齡婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸和乳腺癌檢查，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)貼等。

（五）推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控，推動(dòng)公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)的分工協(xié)作機(jī)制，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層；另一方面，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，采取一系列精細(xì)化、專業(yè)化、科學(xué)化的管理措施，提高服務(wù)能力，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費(fèi)用的激勵(lì)約束機(jī)制，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四、對(duì)醫(yī)改的評(píng)價(jià)與見解

醫(yī)改事業(yè)關(guān)系到十幾億人民的健康福祉，也是事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局的系統(tǒng)改革，是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的過(guò)程。醫(yī)改啟動(dòng)實(shí)施的前三年，也就是2009-2011年，是醫(yī)改的起步階段，著眼于保基本，從基層入手推進(jìn)改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問(wèn)題有所緩解，推動(dòng)了民生保障和改善，也為擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

但醫(yī)改也面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，改革的難點(diǎn)進(jìn)一步聚焦，只有持續(xù)深入推進(jìn)，才能不斷擴(kuò)大改革成效。因此，制定醫(yī)改規(guī)劃，進(jìn)一步凝聚共識(shí)、找準(zhǔn)突破口，推動(dòng)醫(yī)改持續(xù)有效深入是必須的。

（一）公立醫(yī)院改革的思路

落實(shí)政府責(zé)任，改革補(bǔ)償機(jī)制。堅(jiān)持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為?？刂漆t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。加強(qiáng)衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制。

建立現(xiàn)代管理制度，創(chuàng)新醫(yī)院管理服務(wù)。推進(jìn)公立醫(yī)院政事分開、管辦分開。探索建立理事會(huì)等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會(huì)與院長(zhǎng)職責(zé)。深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）鼓勵(lì)和促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)

1、放寬社會(huì)資本辦醫(yī)準(zhǔn)入。要落實(shí)調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源社會(huì)資本優(yōu)先的原則，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到４張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。鼓勵(lì)和引導(dǎo)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）依法開辦私人診所。

2、進(jìn)一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。要全面落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收、價(jià)格、醫(yī)保定點(diǎn)、土地、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備配置、職稱評(píng)定等方面的鼓勵(lì)和優(yōu)惠政策，為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平發(fā)展環(huán)境。

3、堅(jiān)持扶優(yōu)扶強(qiáng)。要優(yōu)先支持社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這契合衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，也是國(guó)際上通行的。鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團(tuán)。

（三）健全全民醫(yī)保體系

1、擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。重點(diǎn)做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。完善基本醫(yī)保管理體制，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2、提高醫(yī)保服務(wù)水平，完善醫(yī)保支付制度。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。完善醫(yī)療救助制度，探索重特大疾病保障機(jī)制。要加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線，全面推進(jìn)重特大疾病救助工作，加大對(duì)重特大疾病的救助力度，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問(wèn)題。

六、最后結(jié)束語(yǔ) 我們說(shuō)醫(yī)改是世界性難題，固然沒(méi)大錯(cuò)，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫(yī)療衛(wèi)生體制的外圍打轉(zhuǎn)。當(dāng)然，期望在極短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，并不現(xiàn)實(shí)。但是，改革的大方向、改革的路徑設(shè)計(jì)，必須要明確，不容回避。

對(duì)改革者而言，務(wù)實(shí)的態(tài)度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應(yīng)當(dāng)不懼失敗，不諱指責(zé)，在反思中調(diào)整，在調(diào)整中前行。如能以平常心評(píng)估新醫(yī)改三年的成效，坦然接受批評(píng)，在尊重科學(xué)的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第四篇：醫(yī)改

未知的醫(yī)療界

醫(yī)改相信大家都聽過(guò)，據(jù)我所知并不是改不了，而是會(huì)觸動(dòng)很多官員們的口袋，高價(jià)醫(yī)藥費(fèi)用這個(gè)黑鍋醫(yī)生已經(jīng)背的夠久了，是時(shí)候放下了！

就單說(shuō)藥，我國(guó)同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價(jià)格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規(guī)格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫(yī)院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了??？？國(guó)藥準(zhǔn)字是怎么上的，難怪中國(guó)每年都有幾千種新藥，原來(lái)是換湯不換藥啊！

近些年來(lái)不知到是誰(shuí)那么有才，要醫(yī)改說(shuō)醫(yī)院的藥品都要政府采購(gòu)，本來(lái)是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個(gè)政府機(jī)關(guān)，只能說(shuō)是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進(jìn)不了醫(yī)院，就說(shuō)一盒消炎藥，本身就10元，政府采購(gòu)加價(jià)15元（這還算少的）就是當(dāng)?shù)卣枚逶l(fā)票給國(guó)家要錢，結(jié)果只用了十元，這是何等的暴利??！現(xiàn)在公立醫(yī)院都是把錢上交國(guó)庫(kù)了，（這也不知道是那個(gè)人才想的撈錢的點(diǎn)子）自己沒(méi)點(diǎn)私房錢。藥到醫(yī)院了又要加點(diǎn)價(jià)，這個(gè)錢是加著為國(guó)家賺的。因?yàn)殄X都上交國(guó)庫(kù)了??！

醫(yī)生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時(shí)候人家家屬真的是為感謝送點(diǎn)吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫(yī)生安個(gè)收紅包的罪名。醫(yī)生真的很受傷。

本人認(rèn)為要醫(yī)改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第五篇：醫(yī)改

醫(yī)改

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來(lái)醫(yī)治大病。

10月6日，在北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本該回老家享受國(guó)慶假期的史松濤，此時(shí)卻正在自己的科室里忙著為患者進(jìn)行診斷治療。而在服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的西營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，70多歲的鄭阿姨連過(guò)節(jié)也沒(méi)放下去衛(wèi)生服務(wù)站測(cè)量血壓的習(xí)慣??

作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最前端，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題上發(fā)揮了重要作用。

隨著農(nóng)村基層醫(yī)療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區(qū)街道的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在逐漸走向規(guī)范化的同時(shí)，還要承擔(dān)起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能，將日常工作從醫(yī)療、衛(wèi)生，擴(kuò)展到保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育等領(lǐng)域。

農(nóng)民的家庭醫(yī)生

韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院暨韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，涉及27個(gè)行政村、4萬(wàn)余村民的看病問(wèn)題。在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為衛(wèi)生服務(wù)中心的同時(shí)，對(duì)于“衛(wèi)生服務(wù)”的認(rèn)識(shí)也同樣需要轉(zhuǎn)變。

徐俊杰院長(zhǎng)介紹，在轉(zhuǎn)制之初，從中心院長(zhǎng)到站上的衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)于“社區(qū)”、“社區(qū)服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”等理念并不是很了解。轉(zhuǎn)制之前，村衛(wèi)生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫(yī)療服務(wù)為主，是一種坐等病人上門的服務(wù)模式）；轉(zhuǎn)制之后，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)向強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能傾斜，衛(wèi)生服務(wù)中心就要強(qiáng)化自己的服務(wù)意識(shí)，讓醫(yī)生走出醫(yī)院，走進(jìn)農(nóng)民家庭。

在村民自愿的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已與17個(gè)生活社區(qū)，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，開展了家庭式醫(yī)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)覆蓋率達(dá)到100%。

除了做好農(nóng)民的家庭醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將疾病預(yù)防、理療康復(fù)等知識(shí)的普及，作為開展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。2010年，服務(wù)中心開展了腦中風(fēng)的篩查和防控工作，每月需對(duì)299名高危人群進(jìn)行隨訪，截止目前已經(jīng)隨訪6次，隨訪人次達(dá)到1782。目前，服務(wù)中心已完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費(fèi)發(fā)放防治藥物。

徐院長(zhǎng)說(shuō)：“給因病致殘的患者進(jìn)行康復(fù)是一件十分漫長(zhǎng)的工作，需要我們基層醫(yī)務(wù)人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復(fù)，還把康復(fù)知識(shí)教給患者及家屬，讓他們樂(lè)于接受，從而也建立患者的康復(fù)信心。”

然而在最初組織醫(yī)務(wù)人員“下鄉(xiāng)”時(shí)，徐院長(zhǎng)也認(rèn)識(shí)到提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要性?！八自捳f(shuō)你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內(nèi)容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問(wèn)題。在04年參加中殘聯(lián)培訓(xùn)之前，我自己對(duì)康復(fù)的概念也不是很清楚?；貋?lái)給院里的醫(yī)生講課，他們都問(wèn)‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫(yī)務(wù)人員都不明白的問(wèn)題，老百姓就更聽不懂了?！?/p>

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，從2009年開始，服務(wù)中心便從每個(gè)社區(qū)抽調(diào)一個(gè)醫(yī)生送到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期一個(gè)月的康復(fù)培訓(xùn)，“之后大家對(duì)康復(fù)有了最基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，也知道該怎么去做了?！?/p>

“下鄉(xiāng)”活動(dòng)開展得好了，可新的問(wèn)題又?jǐn)[在了徐院長(zhǎng)面前?！皬尼t(yī)療衛(wèi)生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛(wèi)生院人員比較少，在合編的時(shí)候只是考慮了服務(wù)人口，沒(méi)有考慮到原來(lái)我們這里是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔(dān)著全鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任和床位的問(wèn)題，所以人員就相對(duì)緊張。”

小醫(yī)院嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)

為保證自身醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)資格和醫(yī)護(hù)水平，服務(wù)中心經(jīng)常組織人員到大學(xué)和對(duì)口支援單位進(jìn)行培訓(xùn)。據(jù)徐院長(zhǎng)介紹，服務(wù)中心本科一學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員（第一學(xué)歷為本科）占全體人員總數(shù)的5%；通過(guò)組織進(jìn)修及后期培訓(xùn)，本科醫(yī)生所占比例提高到20%。而在全科醫(yī)生資質(zhì)的培養(yǎng)方面，只有取得助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等資格的醫(yī)務(wù)人員才有資格參加全科醫(yī)生的培訓(xùn)及考試。

為了吸引更多的高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層就業(yè)，北京市制定了外地大學(xué)生引進(jìn)政策。通過(guò)統(tǒng)一的招聘考試，一經(jīng)所在的基層醫(yī)院聘用，其他省市戶籍的大學(xué)生就可落戶北京，同時(shí)擁有更多的機(jī)會(huì)獲得崗位編制和與之相應(yīng)的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫(yī)生史松濤在韓村河社區(qū)中心工作已將近兩年。這兩年的時(shí)間里，史松濤的內(nèi)心有過(guò)從學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)生的自豪，也有過(guò)戶口落入北京的興奮，但同樣也有對(duì)目前收入偏低和未來(lái)生活的苦惱。

“去年剛開始工作時(shí)還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實(shí)習(xí)醫(yī)院環(huán)境和帶教醫(yī)師，獨(dú)自一人單獨(dú)處理病人，有好幾次通過(guò)查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒(méi)見過(guò)的病例，這讓我興奮不已。當(dāng)遇到棘手的病例時(shí)，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來(lái)，我才有了現(xiàn)在的成熟?！?/p>

從最開始獨(dú)自處理病人的艱難，到現(xiàn)今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結(jié)出社區(qū)醫(yī)院的一些規(guī)律。“在社區(qū)工作，病人都有他的地域特點(diǎn)，由于面對(duì)的農(nóng)村患者缺乏醫(yī)療知識(shí)，有時(shí)就要耐心地為患者進(jìn)行講解。實(shí)踐的過(guò)程肯定會(huì)充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂(lè)也會(huì)有的?！北M管在今后的工作過(guò)程中還要面對(duì)各種大大小小的考驗(yàn)，史松濤卻依然把社區(qū)工作作為承載自己醫(yī)生夢(mèng)想的平臺(tái)。

而讓整個(gè)醫(yī)院進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道上來(lái)的，莫過(guò)于基本藥物制度的建立。據(jù)徐院長(zhǎng)介紹，目前納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零差價(jià)藥物已從過(guò)去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，這也是基本藥物制度的一個(gè)前身。藥物不再加價(jià)，便逐步斬?cái)嗔藢?dǎo)致“看病貴”的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益脈絡(luò)。不讓醫(yī)藥企業(yè)再?gòu)闹凶隼?、提成，直接把利?rùn)讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來(lái)，北京市政府為各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一配備了醫(yī)療設(shè)備，且人力、物力、財(cái)力的投入力度也在不斷加大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室全部實(shí)行零差率藥品銷售，處方值由原來(lái)的50元降到30元，降幅為40%。同時(shí)，針對(duì)山區(qū)患者還配備了巡回醫(yī)療車，每周選派黨員業(yè)務(wù)骨干義務(wù)進(jìn)山，為群眾送醫(yī)送藥，免費(fèi)接送就診病人。

然而舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制被逐漸廢除后，醫(yī)院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時(shí)也為了根除舊有醫(yī)療體制痼疾，北京市房山區(qū)政府從2006年12月25日開始，就實(shí)行了藥品的零差率銷售，同時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政施行“收支兩條線”。一方面是醫(yī)院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財(cái)政統(tǒng)一撥款，保證醫(yī)院的所有正常支出。

“政府對(duì)于基層醫(yī)務(wù)工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實(shí)施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個(gè)月收入不多，但也能保證人員正常運(yùn)轉(zhuǎn)和工資的發(fā)放，醫(yī)院就沒(méi)有這么大的壓力了?！毙煸洪L(zhǎng)說(shuō)。

甩掉業(yè)務(wù)壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發(fā)放的基礎(chǔ)上，韓村河鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心又將“績(jī)效工資”制度落實(shí)了下去，以此來(lái)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多做工作。據(jù)徐院長(zhǎng)介紹，即使是績(jī)效工資，也不是和業(yè)務(wù)額掛鉤，而是按照參與社區(qū)服務(wù)活動(dòng)多少的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考核。

平凡中出真情

作為基層醫(yī)務(wù)工作者，其收益不能和大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相提并論。然而正如徐院長(zhǎng)所說(shuō)，基層醫(yī)務(wù)工作者雖然平凡，但他們對(duì)于患者的情誼卻不輸給任何人，因?yàn)樗麄兯鎸?duì)的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個(gè)患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個(gè)加號(hào)的高危孕婦的到來(lái)，驚動(dòng)了整個(gè)韓村河社區(qū)服務(wù)中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉(zhuǎn)診到友誼醫(yī)院待產(chǎn)，而孕婦家人卻因擔(dān)心費(fèi)用太高悄悄地從醫(yī)院走了。

徐院長(zhǎng)接到電話后，立即向鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，并親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現(xiàn)意外，衛(wèi)生院立即派出救護(hù)車及醫(yī)務(wù)人員將孕婦安全轉(zhuǎn)入友誼醫(yī)院，同時(shí)免除了孕婦500元的轉(zhuǎn)院費(fèi)。12月28日，這位特殊的產(chǎn)婦安全地產(chǎn)下了一名女嬰，病情也穩(wěn)定了下來(lái)。

中心護(hù)士賈婷在社區(qū)工作已有三年，說(shuō)起社區(qū)工作，令她感受最深的就是患者的樸實(shí)，有的時(shí)候和病人相處就像和自己親人一樣?！八麄儗?duì)我們就像是對(duì)自己的孩子一樣關(guān)心照顧，有的時(shí)候問(wèn)我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過(guò)節(jié)值班的時(shí)候還會(huì)給我們送來(lái)吃的東西，讓我們很感動(dòng)。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說(shuō)出類似于“這里連檢查都沒(méi)有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫(yī)院沒(méi)有血庫(kù)，因此按照規(guī)定，一級(jí)醫(yī)院及村衛(wèi)生室并不具備大型手術(shù)資質(zhì)，除了計(jì)劃生育及外傷包扎處理等小手術(shù)外，產(chǎn)婦分娩及闌尾炎等轉(zhuǎn)制之前能做的手術(shù)也要分流到二級(jí)醫(yī)院去。

有的醫(yī)生不愿意放棄手術(shù)，而徐院長(zhǎng)卻能完全看得開，“醫(yī)院沒(méi)有血庫(kù)，一旦手術(shù)出現(xiàn)大出血情況，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來(lái)醫(yī)治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實(shí)現(xiàn)了?！?/p>

“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。

社區(qū)醫(yī)療的實(shí)惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫(yī)科等待醫(yī)生的按摩。

在虎門鎮(zhèn)打工的劉蓮光，幾年來(lái)一直從事空調(diào)馬達(dá)的裝配工作，為了多掙些錢時(shí)常加班加點(diǎn)，一坐就是幾個(gè)小時(shí)，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時(shí)地咽喉發(fā)疼。“來(lái)衛(wèi)生服務(wù)中心看病便宜多了，有醫(yī)保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢。”一向節(jié)儉的劉蓮光談及花費(fèi)很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來(lái)收入近5000元，除去每月180元的房租，她對(duì)現(xiàn)在的生活感到知足：“現(xiàn)在情況好多了，公司給上了醫(yī)保，有病就可以來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。過(guò)去不一樣，特別是全部自費(fèi)時(shí)，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒(méi)有了。幾百塊錢對(duì)于在老家四川的7歲兒子來(lái)說(shuō)，一兩個(gè)月生活費(fèi)就夠了?！眲⑸徆馍钣懈杏|地說(shuō)。

給劉蓮光治療的醫(yī)生潘才幸，是虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員。他在今年的從醫(yī)實(shí)踐中體會(huì)到：“藥費(fèi)報(bào)銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價(jià)后，好多患者向保健型方向轉(zhuǎn)移?！背錾碇嗅t(yī)世家的潘才幸，在虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫(yī)生分析，零差價(jià)的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現(xiàn)在社區(qū)門診人均處方在44元左右，采用“零差價(jià)”后，會(huì)便宜3—4元?，F(xiàn)在我們這里推行了雙轉(zhuǎn)診服務(wù)：小病不出社區(qū)就解決了，大病到鎮(zhèn)醫(yī)院或市醫(yī)院，等病情容易控制后，再回到社區(qū)服務(wù)中心。這樣給患者省下不少費(fèi)用?！?/p>

鑒于劉蓮光咽喉發(fā)痛，潘醫(yī)生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫(yī)院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報(bào)銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”被終結(jié)

基本藥物零差價(jià)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)買藥物時(shí)的價(jià)格與用于患者的價(jià)格相同）在全國(guó)范圍內(nèi)推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實(shí)的市區(qū)。

據(jù)東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施了基本藥物零差價(jià)。目前國(guó)家規(guī)定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時(shí)取消原先的15%藥品加價(jià)，同步落實(shí)基本藥物醫(yī)保支付政策。

東莞市政府副秘書長(zhǎng)金行中向記者介紹，目前，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物統(tǒng)一實(shí)行廣東省陽(yáng)光采購(gòu)，2011年將不會(huì)自行采購(gòu)基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統(tǒng)一陽(yáng)光采購(gòu)，“到時(shí)將以鎮(zhèn)街政府為結(jié)算單位，和藥商進(jìn)行結(jié)算，降幅可能達(dá)到50%以上?！?/p>

為什么價(jià)格降幅這么大？廣東省發(fā)改委副主任張力軍曾表示，以往的采購(gòu)模式下，因沒(méi)有將藥品的采購(gòu)量和價(jià)格掛鉤，企業(yè)招標(biāo)成功后賣多少藥物沒(méi)底，這在一定程度上導(dǎo)致藥價(jià)降不下來(lái)。而在今年的陽(yáng)光采購(gòu)環(huán)節(jié)中，涉及到基本藥物的采購(gòu)項(xiàng)目將實(shí)施一種藥品由一個(gè)廠家中標(biāo)的模式。廠家一旦招標(biāo)成功，能匡算出全省市場(chǎng)帶來(lái)的銷售量，企業(yè)自主讓利的空間就大多了。“此舉還同時(shí)將企業(yè)用于回扣、公關(guān)環(huán)節(jié)的利潤(rùn)擠壓出來(lái)了。并主動(dòng)選擇更為優(yōu)質(zhì)的配送企業(yè)，壓縮配送環(huán)節(jié)的費(fèi)用?！?/p>

隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療資源配置漸趨合理，“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。這樣既能緩解大醫(yī)院的就診壓力，又能減輕市民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有7個(gè)診室、23個(gè)服務(wù)站。現(xiàn)在已經(jīng)形成患者步行15分鐘就可到達(dá)衛(wèi)生服務(wù)中心的局面。服務(wù)站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價(jià)的藥物制度，不難看出最終受益的是社區(qū)居民中的患者。那么醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價(jià)給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了什么？

“零差價(jià)的藥物制度推行后，醫(yī)護(hù)人員工資不但沒(méi)下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫(yī)師過(guò)去月工資是4000元，實(shí)行陽(yáng)光網(wǎng)藥物采購(gòu)，并推行零差價(jià)后，現(xiàn)在卻能拿到近8000元的收入?！运庰B(yǎng)醫(yī)’將一去不復(fù)返，有這樣的收入水準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的生活幸福指數(shù)很高。比如大家最關(guān)心的房?jī)r(jià)問(wèn)題，在虎門，現(xiàn)在平均房?jī)r(jià)在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實(shí)際有效收入高了不少?！被㈤T鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍主任介紹。

沒(méi)有了基本藥物的盈利，工資為什么還會(huì)增長(zhǎng)呢？原來(lái)醫(yī)護(hù)人員高工資的增加部分，絕大部分來(lái)自東莞市和虎門鎮(zhèn)地方財(cái)政補(bǔ)貼，其中虎門鎮(zhèn)補(bǔ)貼是重中之重。這樣，通過(guò)廣東省陽(yáng)光網(wǎng)統(tǒng)一采購(gòu)藥物，過(guò)去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導(dǎo)是關(guān)鍵

在今年的前9個(gè)月中，虎門鎮(zhèn)前來(lái)就診的社區(qū)居民平均每月增加15%。上半年，23個(gè)服務(wù)站接診量達(dá)5萬(wàn)多人次?；㈤T是個(gè)人口相對(duì)集中的地方，其中本地人口12.4萬(wàn)，固定外來(lái)人員64萬(wàn)，靈動(dòng)性特別強(qiáng)的人口有20萬(wàn)。前兩者絕大部分都享有醫(yī)保，并且免費(fèi)建立起了健康檔案，整個(gè)虎門鎮(zhèn)已有33萬(wàn)人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用”的城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)兩個(gè)體系的建設(shè)。在住院方面，近年來(lái)東莞市不斷調(diào)整住院報(bào)銷待遇，實(shí)現(xiàn)了低起付線，高住院報(bào)銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報(bào)銷比例可達(dá)95%，最高支付限額提高到了15萬(wàn)元/人。其中，城鄉(xiāng)一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度住院基本醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例95%以上屬全國(guó)最高。

“只要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)論是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠三角，還是在其他相對(duì)落后的省市，同樣可以大力推廣?！崩畋簖堉魅翁寡?。

提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺(tái)。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，王剛進(jìn)入家鄉(xiāng)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為了一名社區(qū)醫(yī)生。兩年全科門診的工作經(jīng)驗(yàn)，讓王剛對(duì)于全科醫(yī)生這份職業(yè)有了深刻的認(rèn)識(shí)。

“發(fā)展全科醫(yī)生制度是未來(lái)社區(qū)醫(yī)療的方向。做好這方面的服務(wù)，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫(yī)患矛盾，也讓醫(yī)療資源得到更充分的利用?！蓖鮿傉f(shuō)道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點(diǎn)到下午五點(diǎn)，都不得閑。”王剛所在的全科診室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內(nèi)的三名醫(yī)生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時(shí)候已經(jīng)是晚上八點(diǎn)了，“小王，國(guó)慶節(jié)還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺(jué)頭暈?！?/p>

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會(huì)兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準(zhǔn)。”趙大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問(wèn)起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒(méi)有感冒、上火?！熬蛧?guó)慶節(jié)那天，我孫女發(fā)燒了，我熬了兩夜沒(méi)合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來(lái)，您撩起袖子，我給您量血壓。”王剛一邊給血壓計(jì)充氣，一邊囑咐道：“現(xiàn)在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點(diǎn)講就是血管也會(huì)熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時(shí)，本來(lái)心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調(diào)節(jié)！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進(jìn)來(lái)，說(shuō)自己低壓不太正常。王剛笑著說(shuō)道：“阿姨，您前幾天來(lái)過(guò)是嗎？咱們都查了，沒(méi)別的問(wèn)題，只要減減肥就能調(diào)節(jié)低壓?！薄拔移綍r(shí)干活也挺多的呀！”“阿姨，我說(shuō)的減肥、鍛煉是說(shuō)要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來(lái)?！薄昂?，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫(yī)生您給看看，我家閨女總是流鼻涕?！笨粗矍斑@個(gè)小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問(wèn)道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過(guò)后出來(lái)遛彎，路過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時(shí)候順便進(jìn)去量量血壓，和社區(qū)醫(yī)生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時(shí)全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫(yī)生，浮現(xiàn)在人們眼前的還是美國(guó)電影中的家庭醫(yī)生。事實(shí)上，上世紀(jì)90年代，我國(guó)一些省市便開始試行培養(yǎng)全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定建立全科醫(yī)生制度。自此，在中國(guó)存在了20多年的全科醫(yī)生，正式走進(jìn)了百姓生活。7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，再次明確全科醫(yī)生的職責(zé)，并計(jì)劃在2020年，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2-3名合格的全科醫(yī)生。

沒(méi)病講知識(shí)、小病及時(shí)治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業(yè)下的定義。作為居民健康“守門人”，社區(qū)里的全科醫(yī)生不但要承擔(dān)預(yù)防、診治的責(zé)任，還是首診、分診的把關(guān)人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預(yù)防系統(tǒng)工作，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理、康復(fù)、健康教育，配合?？漆t(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)??全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的多面手。

溫暖的社區(qū)門診

“百姓非常需要身邊的全科醫(yī)生，我能感受到居民對(duì)我們的信任和依賴?！眱赡甑墓ぷ髯屚鮿偪春蒙鐓^(qū)全科醫(yī)生的未來(lái)。

無(wú)論多忙，對(duì)每一位來(lái)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，王剛總會(huì)多問(wèn)幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來(lái)幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣?！爱吘股鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院不一樣，我們和居民交流的時(shí)間多一些。溝通、交流多了，關(guān)系自然就融洽了?！?/p>

按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺(tái)。

社區(qū)承擔(dān)的服務(wù)是“六位一體”的，即綜合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體；而社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)又具有綜合性、持續(xù)性、人性化的特點(diǎn)并且提供以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧，這些都是未來(lái)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。

全科醫(yī)生在與社區(qū)、家庭建立緊密的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫(yī)生制度不但能有效預(yù)防疾病，更有助于樹立預(yù)防為主的觀念，改變居民的生活、就醫(yī)方式。

因?yàn)樵谌崎T診工作，內(nèi)、外、婦、兒全負(fù)責(zé)，王剛幾乎給社區(qū)里的所有居民看過(guò)病、開過(guò)藥?！靶⊥醪诲e(cuò)，工作認(rèn)真，對(duì)我們還耐心、周到?！碧崞鹜鮿偅w大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務(wù)的社區(qū)，每天上下班，總有許多居民和他打招呼?！靶⊥?，下班買菜啊?！薄巴踽t(yī)生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點(diǎn)熱水！”

“人家都說(shuō)中國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，我在社區(qū)卻沒(méi)這種感覺(jué)，我和患者的關(guān)系都特好，他們也總是讓我覺(jué)得特別溫暖?！?王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫(yī)生以來(lái)，王剛的生活便格外充實(shí)。每周工作五天，不算無(wú)需問(wèn)診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來(lái)量血壓、看感冒等急癥的患者持續(xù)不斷。

“我們?nèi)耸痔倭耍　蓖鮿偟臓顟B(tài)是社區(qū)全科醫(yī)生真實(shí)的寫照。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，目前，我國(guó)僅有7.8萬(wàn)名注冊(cè)的全科醫(yī)生。如果按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，到2020年要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)來(lái)計(jì)算，全科醫(yī)生的人才缺口高達(dá)30余萬(wàn)。

為讓城鄉(xiāng)居民擁有自己的全科醫(yī)生，國(guó)家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》?！兑?guī)劃》提出，到2012年，安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)5萬(wàn)名。然而，培訓(xùn)也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計(jì)劃招收、培訓(xùn)300名全科醫(yī)師，結(jié)果僅有144人報(bào)名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認(rèn)為，長(zhǎng)久以來(lái)，全科醫(yī)生的收入屬于財(cái)政撥款，收支兩條線。在社區(qū)工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現(xiàn)在增加了績(jī)效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫(yī)生薪資水平低的問(wèn)題，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》鼓勵(lì)引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)?！兑庖姟访鞔_，全科醫(yī)生不僅可以多點(diǎn)注冊(cè)，也可以獨(dú)立或者與他人聯(lián)合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來(lái)，每天高負(fù)荷的勞動(dòng)讓他沒(méi)有時(shí)間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的緊缺。

有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國(guó)的研究數(shù)據(jù)也表明，2003—2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失的正高、副高和中級(jí)專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%。

事實(shí)上，與薪酬相比，個(gè)人職業(yè)發(fā)展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮?！半m然我工作得很快樂(lè)，但真正從臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平上，還和大醫(yī)院的醫(yī)生有很大差距。常來(lái)社區(qū)看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫(yī)，直接來(lái)拿藥就行了?！蓖鮿傉f(shuō)道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫(yī)生的，如果不能與時(shí)俱進(jìn)地接觸一些疑難問(wèn)題，我們的許多能力也會(huì)退化。”

王剛說(shuō)，他最拿手的還是內(nèi)科診治。處理一些比較嚴(yán)重的外傷時(shí)，他也會(huì)害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的胡醫(yī)生，做了五六年的全科醫(yī)生，但她覺(jué)得“考了全科醫(yī)生的證和以前也沒(méi)什么不同?！爆F(xiàn)在，胡醫(yī)生仍然做著為居民打預(yù)防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時(shí)，大醫(yī)院的晉升空間比較大，職稱評(píng)定的名額較多也是讓社區(qū)全科醫(yī)生羨慕卻無(wú)奈的事實(shí)。“服務(wù)基層、講奉獻(xiàn)固然值得提倡，可現(xiàn)有的條件無(wú)法吸引更多有學(xué)歷又有能力的醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)?！蓖鮿傉f(shuō)道。中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)曾益新也曾指出，目前我國(guó)全科醫(yī)生不僅是數(shù)量不足，具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格全科訓(xùn)練的全科醫(yī)生更是少之又少。

這樣的服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，也會(huì)強(qiáng)化百姓已有的顧慮“社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生不如大醫(yī)院的醫(yī)生有本事”，“沒(méi)出息、沒(méi)水平的醫(yī)生才來(lái)社區(qū)呢”。

“物質(zhì)上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會(huì)對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不能改變，我們感覺(jué)工作沒(méi)有‘尊嚴(yán)’，得不到認(rèn)可，那誰(shuí)還愿意當(dāng)全科醫(yī)生呢？”從這一層面來(lái)看，王剛認(rèn)為，全科醫(yī)生制度還有待完善。