第一篇：武勝縣中醫(yī)醫(yī)院申請國家二級甲等醫(yī)院復(fù)查匯報(bào)報(bào)告2011(新)

武勝縣中醫(yī)醫(yī)院

申請國家二級甲等醫(yī)院復(fù)查匯報(bào)材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家： 大家好！

首先，請讓我代表領(lǐng)導(dǎo)班子及全院職工，對評審團(tuán)的各位領(lǐng)導(dǎo)及各位專家來我院檢查指導(dǎo)工作，表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！下面，我就醫(yī)院的基本情況和等級醫(yī)院工作鞏固情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家進(jìn)行一下匯報(bào)：

一、醫(yī)院簡介

我院始建于1979年，系政府的公益福利性全民事業(yè)單位，1998年達(dá)到國家二級乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，2002年成功創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。是全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，承擔(dān)著全縣醫(yī)療、急救、康復(fù)、教學(xué)和科研任務(wù)；醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健技術(shù)指導(dǎo)中心、“愛嬰醫(yī)院”，先后榮獲“縣市最佳醫(yī)院”、“省文明醫(yī)院”、“消費(fèi)者滿意單位”、“擁軍愛民先進(jìn)單位”、“抗非先進(jìn)黨支部”等稱號，有效地承擔(dān)了全縣80萬人口及鄰縣群眾的醫(yī)療、保健、急救任務(wù)，是我縣社保醫(yī)療、人壽保險(xiǎn)醫(yī)療、交通事故搶救醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)院，市級文明單位。

目前占地22畝，建筑面積37675m2，業(yè)務(wù)用房29500m2，固定資產(chǎn)2741萬元，新建綜合住院大樓即將竣工，房屋面積約16500m2。醫(yī)院現(xiàn)編制床位120張，擬批準(zhǔn)編制床位260張，實(shí)際開放床位190張，設(shè)有電梯、中央空調(diào)、中央吸引、中心供氧、消防報(bào)警、雙路電源等系統(tǒng)。病區(qū)設(shè)甲、乙、丙、丁四類不同檔次病房，滿足不同層次病人的需求，每間病房有獨(dú) 立衛(wèi)生間及淋浴設(shè)施，24小時(shí)供應(yīng)熱水、開水。

在職職工246人，衛(wèi)生專業(yè)人員215人，占職工總數(shù)的87.39%，行政后勤人員占職工總數(shù)的12.6%。高級職稱23人，主任醫(yī)師3人，高級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的9.3%，中級職稱53人，中級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的24.65%，初級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的59%，四川省名中醫(yī)1名，市名醫(yī)2名，縣級名醫(yī)14人。

醫(yī)院服務(wù)功能較完善，科室設(shè)置齊全，設(shè)有：內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、急診、骨傷、針灸推拿、肛腸、眼耳鼻咽喉、口腔、皮膚、麻醉等12個(gè)一級科室；針灸推拿科、骨傷科為廣安市中醫(yī)重點(diǎn)?？?。腦外、胸外、肝膽、泌尿、外科，心內(nèi)、呼吸、消化、腎內(nèi)、內(nèi)分泌、血液等20余個(gè)二級專業(yè)組。有男性病、肺病、肝病、腎病、脾胃病等16個(gè)專病診室；配有ICU及層流手術(shù)室、血液透析室，醫(yī)技科室有藥劑科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、功能檢查科、病理科、病案統(tǒng)計(jì)室、供應(yīng)室。

醫(yī)院先后投入巨資，購進(jìn)了先后投資2000余萬元，購進(jìn)日本島津全螺旋CT、數(shù)字化X線拍片系統(tǒng)、數(shù)字胃腸機(jī)、鉬鈀X光機(jī)、C形臂X光機(jī)、奧林巴斯全自動生化分析儀，全自動化學(xué)發(fā)光分析儀、彩色B超、彩色經(jīng)顱多普勒、三維電腦腰椎牽引床、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、奧林巴斯電子胃鏡、電子腸鏡、三晶片腹腔鏡、氣壓彈道碎石系統(tǒng)、自動洗胃機(jī)、中藥煎藥機(jī)、等離子前列腺電切鏡等100多臺、件大中型診斷、治療設(shè)備。

二、醫(yī)院等級鞏固工作情況

為鞏固2002年通過的二級甲醫(yī)院等級評審的成果，2003年以來，在省廳和市局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、專家的指導(dǎo)支持下，我院嚴(yán)格按照等級醫(yī)院評審的 標(biāo)準(zhǔn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院在管理上、醫(yī)療質(zhì)量上、服務(wù)上等多個(gè)方面上都得到了長足的發(fā)展。2011年11月隨著醫(yī)院等級復(fù)查的到來，我院積極響應(yīng)省廳的通知，向衛(wèi)生局提出了復(fù)查的申請，并在全院進(jìn)行了再動員和自查自糾。

1、提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

為順利迎接評審檢查，我院成立了以院長、書記唐瑞平同志為組長的復(fù)查評審領(lǐng)導(dǎo)小組，通過學(xué)習(xí)、動員，使全院職工進(jìn)一步認(rèn)識到醫(yī)院評審工作對建立醫(yī)院管理評價(jià)制度的長效機(jī)制具有非常重要的意義和指導(dǎo)作用，是促進(jìn)醫(yī)院生成和發(fā)展的重要手段，在全院形成了人人參與評審，事事參與評審的氛圍。

2、加強(qiáng)了基礎(chǔ)建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境，方便病人就醫(yī)

我院于2011年修建了新住院大樓16500m2，2012年投入使用，設(shè)有中西醫(yī)內(nèi)科、感染科、腎內(nèi)科、普外科、肝膽外科、泌尿外科、骨傷科、腦外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸推拿科、綜合科等；編制床位260張，擬開放床位400張。診療環(huán)境得到了改善。新建住院大樓外設(shè)有綠化區(qū)和供病員休閑散步及車輛往來的區(qū)域。大樓內(nèi)布局合理，各部門之間聯(lián)系配合方便，設(shè)有電梯、中央空調(diào)、中央吸引、中心供氧、消防報(bào)警、雙路電源等系統(tǒng)。門診設(shè)服務(wù)咨詢臺及“治未病”中心，急診設(shè)有綠色通道，搶救、治療、觀察設(shè)施齊備，24小時(shí)專家應(yīng)診。醫(yī)院還開展出動救護(hù)車接送病員服務(wù)，方便患者就診。

三、《醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

1、醫(yī)院按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》命名。堅(jiān)持了中醫(yī)醫(yī)院的辦院方向。

2、中醫(yī)醫(yī)師占醫(yī)師人員的比例為50% 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員的比例為60%

3、中醫(yī)科室占臨床科室的比例為 有中醫(yī)特色病區(qū)，設(shè)有“治未病”中心

4、廣安市中醫(yī)重點(diǎn)專科2個(gè)（差1個(gè)），制定了專科優(yōu)勢病種診療、護(hù)理常規(guī)。

5、設(shè)有中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）?？?、專病門診肺病、肝病、男性病、腎病、脾胃病、皮膚、肛腸、骨傷、中醫(yī)婦科、結(jié)石病、高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)增生、頸椎病、腰椎病、中醫(yī)兒科等16個(gè)專病診室

6、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》

7、中藥使用經(jīng)額占藥品使用經(jīng)額的比例：

2009年為51.87%

2010年為52.54% 2011年為53.12% 飲片 中成藥

8、病區(qū)中醫(yī)治療率

2009

2010

2011 門診中醫(yī)治療率

2009年 90.5 %

2010 年86.51%

2011年100%

9、中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用率

2009年92.23 %

2010年93.02%

2011年94.12%

無中藥制劑室及院內(nèi)制劑。

第四部分 《醫(yī)院管理運(yùn)行評審標(biāo)準(zhǔn)》自查報(bào)告

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。即制了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生常用法律法規(guī)》，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，并在工作中認(rèn)真落實(shí)。

2、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。臨床科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》命名。

3、醫(yī)院嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院制訂了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行》，嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)工作。

4、醫(yī)院無對外出租、承包科室,無虛假、違法廣告。

（二）組織管理

1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)健全，設(shè)置合理，基本滿足醫(yī)院管理工作的需要，醫(yī)院重視領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門及科室負(fù)責(zé)人隊(duì)伍建設(shè)，并有相應(yīng)工作職責(zé)，建立有效協(xié)調(diào)機(jī)制。

2、我院制訂了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院工作制度職責(zé)》、《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理質(zhì)量控制制度》等較為完整管理制度和崗位職責(zé)，并組織學(xué)習(xí)和在工作中實(shí)施。

3、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，管理體制組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

4、院、科級領(lǐng)導(dǎo)積極學(xué)習(xí)并了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，以外出進(jìn)修，自習(xí)和培訓(xùn)多種方式進(jìn)行，院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)均經(jīng)過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識系統(tǒng)培訓(xùn)。

5、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院分別制訂《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院十一五發(fā)展規(guī)劃》和《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃》，做到每年有工作計(jì)劃和工作總結(jié)。并確定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，并在工作中貫徹落實(shí)。

（三）人力資源管理

1、醫(yī)院制定了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院人力資源配置方案》、《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院人才資源規(guī)劃與招聘管理制度》，認(rèn)真落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，重視人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷從高等中醫(yī)藥院校引進(jìn)人才，使中醫(yī)人員配備較為合理，能適應(yīng)醫(yī)院工作的需要，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總?cè)藬?shù)比例為87。39%，中醫(yī)類別醫(yī)師占醫(yī)師的比例為50 %，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)藥技術(shù)人員比例為60 %，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子4人，其中中醫(yī)藥人員為3人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中醫(yī)藥人員占75%。

2、醫(yī)院建立了較為系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價(jià)制度和實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)師考核辦法。

3、重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，制訂有《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院職工培訓(xùn)方案》，并認(rèn)真落實(shí)，制訂了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)管理辦法》，開展了繼續(xù)教育和人才梯隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，積極開展名老中醫(yī)學(xué) 術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，制訂了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)評選方案》，為名醫(yī)配備助手，努力學(xué)習(xí)名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn);每年舉辦西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班，認(rèn)真開展培訓(xùn)，促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展。

4、我院市級重點(diǎn)建設(shè)?？?個(gè)，醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)?？?個(gè)，醫(yī)院從人、財(cái)、物方面向重點(diǎn)中醫(yī)?？苾A斜，強(qiáng)化中醫(yī)重點(diǎn)?？坪腿瞬排囵B(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)?？茙ь^人盡早成才。

5、建立激勱和獎(jiǎng)懲制度，根據(jù)國家及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定制度獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按質(zhì)、量、績進(jìn)行分配，醫(yī)院績效考核機(jī)制完善。

（四）應(yīng)急管理

認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》，成立了武勝縣中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案》，并組織演煉，積極承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。

（五）信息系統(tǒng)

1、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。制定有信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計(jì)劃，能夠滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房等科室和部門，人員配備能滿足信息維護(hù)及醫(yī)院管理和臨床需要。

2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息資料，按照中醫(yī)衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)計(jì)工作的要求準(zhǔn)時(shí)上報(bào)，完成中醫(yī)藥特色指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作需 要，基本滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作和有關(guān)信息上報(bào)要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護(hù)病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡(luò)安全的相關(guān)制度，保護(hù)患者隱私。

（六）財(cái)務(wù)管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會計(jì)控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門即醫(yī)院財(cái)務(wù)科，統(tǒng)一進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，配備具備上崗資格的財(cái)務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，制定了財(cái)務(wù)人員崗位責(zé)任制，建立有醫(yī)院財(cái)務(wù)會議管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。

2、認(rèn)真加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理工作，并規(guī)范化使用。

3、醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)和責(zé)任追究制，建立有較為科學(xué)合理的財(cái)務(wù)收支預(yù)算管理制度和建立健全有效的財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)容控制度。

4、實(shí)行醫(yī)院成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。

5、完善績效考核，突出服務(wù)質(zhì)量，建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善收入分配辦法，醫(yī)院無科室出租承包情況，醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

6、按照《價(jià)格法》等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行廣安市物價(jià)局和廣安市衛(wèi)生局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無國家規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目，無分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。

7、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價(jià)格政策規(guī)定。申購計(jì)劃、采購合同（協(xié)議）、審批授權(quán)規(guī)范健全。

8、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，使用電子顯示屏公示欄等方法向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用清單等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，認(rèn)真處理價(jià)格投訴。

9、費(fèi)用結(jié)算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理組織，制定了相應(yīng)的規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)并認(rèn)真實(shí)施，不斷滿足醫(yī)療服務(wù)流程的需要。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，各種設(shè)施及時(shí)維護(hù)能應(yīng)對各種突發(fā)事件的服務(wù)要求。設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

2、醫(yī)療廢棄物和污水管理處置嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療廢棄物管理制度健全，人員職責(zé)明確，醫(yī)療廢棄物分類收集，標(biāo)識清楚，交接記錄完整。

3、醫(yī)院成立了保衛(wèi)科，并完善了有關(guān)工作制度和工作人員職責(zé)，配備了相應(yīng)的人員、設(shè)備、設(shè)施保障安全工作，消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并開展培訓(xùn)、演練。

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理

1、醫(yī)院成立了武勝縣中醫(yī)醫(yī)院設(shè)備管理委員會，制定了相應(yīng)的規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

2、建立健全了設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度并有效執(zhí)行，實(shí)行設(shè)備科學(xué)化、規(guī)范化管理。按照《大型醫(yī) 用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用CT成像系統(tǒng)、彩超、CR等大型醫(yī)療設(shè)備。

3、醫(yī)院按相關(guān)要求配置有骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備，并在臨床上積極運(yùn)用中醫(yī)診療設(shè)備為患者服務(wù)。

4、保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，搶救設(shè)備完好率為100%，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。

（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求，制定有《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設(shè)的方針政策，不斷健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，制定有工作職責(zé)并認(rèn)真落實(shí)。

醫(yī)院制定了“團(tuán)結(jié)、勤儉、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，制訂了“中西結(jié)合、傳承創(chuàng)新、救死扶傷、生命至上”的辦院宗旨，制定了具有中醫(yī)特色的院徵，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥的文化特色和內(nèi)涵。

2、醫(yī)院建立了綜合目標(biāo)考核等相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)定中有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的內(nèi)容和要求，并不斷完善行為規(guī)范體系，定期開展相關(guān)培訓(xùn)、考核，逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

3、我院從建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識、庭院等醫(yī)院環(huán)境方面加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，在醫(yī)院內(nèi)雕繪、懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，設(shè)置了體現(xiàn)中醫(yī)文化特色的牌匾，進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色。建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

4、醫(yī)院設(shè)立有確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必要的場地、設(shè)備等資源。

（十）院務(wù)公開管理

1、建立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組和相應(yīng)工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。

2、動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，不斷完善職代會制度，積極參與院務(wù)公開工作。

3、院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，通過醫(yī)院內(nèi)部公開欄，院科負(fù)責(zé)人會議，醫(yī)院局域網(wǎng)，醫(yī)院文件，意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時(shí)作好來信、來訪、來電的處理，公開形式便利、快捷、有效。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全并及時(shí)更新，實(shí)行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2、不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，并建立相應(yīng)的工作制度，人員配備滿足工作需要，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院成立了“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫(yī)療 感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護(hù)理質(zhì)量管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，并定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，制定有醫(yī)療質(zhì)量年度計(jì)劃并有總結(jié)分析。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理

1、制定了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。不斷健全考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，不斷完善質(zhì)量管理制度。

2、開展全員質(zhì)量教育，定期與不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書與基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等14個(gè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

4、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查工作，強(qiáng)化對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

5、不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期管理等）控制，強(qiáng)化重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制，建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量管理委員會認(rèn)真履行職責(zé)和開展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。各科室開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。

2、醫(yī)療技術(shù)管理符合相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，并嚴(yán)格貫徹實(shí)施。

3、醫(yī)療建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并認(rèn)真組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。

4、醫(yī)療開展的各項(xiàng)科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合國家法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，并按規(guī)定進(jìn)行審批。充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并簽置知情同意書，保護(hù)患者安全。

5、認(rèn)真繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，積極探索臨床診療新技術(shù)。

6、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。

（四）重點(diǎn)專科質(zhì)量管理

1、我院的針灸推拿科、骨傷科為市級建設(shè)重點(diǎn)中醫(yī)專科，醫(yī)院從人、財(cái)、物方面向重點(diǎn)中醫(yī)?？苾A斜，各重點(diǎn)?？凭贫ㄓ袑？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，各重點(diǎn)中醫(yī)?？拼_定的重點(diǎn)病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，通過建設(shè)工作，各重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)藥特色優(yōu)勢更加突出，臨床療效更加顯著。

2、我院重點(diǎn)專科均制定有?？瞥Ｒ姴〖爸攸c(diǎn)病種的中醫(yī)診療方案，并定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價(jià)，認(rèn)真分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)，并提出解決難點(diǎn)的思路和措施，積極促進(jìn)我院重點(diǎn)?？撇》N建設(shè)工作。并定期對實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案。確定的重點(diǎn)病種具有較明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定。

3、努力提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，具有獨(dú)特的中醫(yī)藥診療方法，中醫(yī)治療率達(dá)到86%以上。

4、我院醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，加強(qiáng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。

（五）門診工作質(zhì)量管理

門診布局較為合理，流程規(guī)范、簡化、高效，方便患者應(yīng)醫(yī)。有分診、導(dǎo)診服務(wù)，認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，開設(shè)的專科（專?。╅T診為16個(gè)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量，滿足患者不同就醫(yī)需要。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（六）急診質(zhì)量管理

1、我院急診科獨(dú)立設(shè)置，布局較為合理。能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，努力提高急診中醫(yī)藥使用率。

2、急診專業(yè)人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診科由副主任醫(yī)師任科主任，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

3、急診設(shè)備按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行配備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急診 知識和技能。

4、加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

5、加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間不超過72小時(shí)。

（七）病歷質(zhì)量管理

1、制定并認(rèn)真實(shí)施常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施，不斷改進(jìn)相關(guān)工作。

2、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，發(fā)揮上級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，加強(qiáng)護(hù)理管理，認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理制度。

3、堅(jiān)持規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南，制定了醫(yī)院抗菌藥物分級管理規(guī)定并認(rèn)真實(shí)施。

4、建立了危重病人搶救制度、上報(bào)制度，制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，提高搶救成功率；成立了臨床院感管理小組，制定了醫(yī)院感染報(bào)告制度，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

5、院科兩級病歷質(zhì)控體系較為健全，建立相應(yīng)的病歷質(zhì)量管理制度，定期或不定期對病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析、反饋。

6、強(qiáng)化對重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理，加強(qiáng)對重點(diǎn)病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、監(jiān)控。

7、醫(yī)院建立了《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》，實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。

8、加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強(qiáng)化各類圍手術(shù)期管理制度，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度的貫徹落實(shí)。

9、麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，定期開展培訓(xùn)，制定并認(rèn)真實(shí)施麻醉師訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范。術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

10、采取切實(shí)有效的措施，縮短擇期手術(shù)病人平均住院日。

（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理

1、醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房布局較為合理，人員、設(shè)施、設(shè)備配備與其功能、任務(wù)基本適應(yīng)，建立了?？茣\制度，科室間緊密協(xié)作，保障診療工作需要，配備危重癥病人救治的必備設(shè)施、設(shè)備如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等。醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。

2、醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高業(yè)務(wù)水平和運(yùn)用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中參與的程度。

3、建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，制定有各級人員崗位職責(zé)，并有效執(zhí)行，提高危重癥患者搶救成功率。

4、嚴(yán)格執(zhí)行患者出入重癥監(jiān)護(hù)病房準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并有效實(shí)施。

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理

1、醫(yī)院按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度，傳染病登記上報(bào)等制度。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2、認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)的法律法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立較為完善的醫(yī)院感染管理組織體系，成立了醫(yī)院感染管理小組、醫(yī)院感染管理委員會。醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

3、醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求，落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測，消毒滅菌監(jiān)測，醫(yī)院感染報(bào)告制度。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，發(fā)熱門診和腹瀉門診設(shè)置符合規(guī)范。住院、出院、死亡病人的床單處置符合醫(yī)院感染管理的要求。

4、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。

5、定期或不定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科、放射科、功能科、病理科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。

2、醫(yī)院檢驗(yàn)科、病理科、功能科、放射科等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服 務(wù)能力基本滿足醫(yī)院的需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，能基本滿足臨床需要。

3、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

4、醫(yī)院檢驗(yàn)科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

5、醫(yī)院檢驗(yàn)科按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，不斷強(qiáng)化科室內(nèi)部質(zhì)量管理，科室內(nèi)部質(zhì)量管理制度較規(guī)范，且執(zhí)行良好，未使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

6、病理石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

7、放射科認(rèn)真執(zhí)行放射診療管理規(guī)定，專業(yè)設(shè)置、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護(hù)及生物安全防護(hù)要求。

8、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)技部門服務(wù)滿意度較高。

（十一）藥事質(zhì)量管理

1、醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法，定期開展考核評價(jià)，制定了相應(yīng)的規(guī)章制度并認(rèn)真落實(shí)。

2、成立了藥事管理委員會，組成人員符合相關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。能為患者提供安全、及時(shí)、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。

3、堅(jiān)持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅(jiān)持合理用藥，藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

4、藥事部門的人力資源配置較為合理，認(rèn)真開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。

5、嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，制定了相應(yīng)的管理制度和崗位職責(zé)并認(rèn)真執(zhí)行，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

6、強(qiáng)化中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制，確保中藥飲片質(zhì)量。

7、患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度較高。

（十二）輸血質(zhì)量管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立了輸血管理委員會，制定了相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)，并認(rèn)真實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，依法開展輸血工作。具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。建立了輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，制定并認(rèn)真實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。

2、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請、登記制度，認(rèn)真執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度；完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度，保障輸血安全。

（十三）病案質(zhì)量管理

認(rèn)真貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，成立了病案管理委員會，健全病歷書寫制度，嚴(yán)把病歷書寫質(zhì)量關(guān)。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn) 確、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度。醫(yī)院定期或不定期開展病歷書寫、質(zhì)量培訓(xùn)工作，病歷書寫納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核，努力提高甲級病歷率，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護(hù)患者隱私。

（十四）護(hù)理質(zhì)量管理

1、醫(yī)院成立了武勝縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并認(rèn)真開展工作，按照護(hù)士條例實(shí)施護(hù)理管理工作，建立健全了護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程并認(rèn)真組織實(shí)施。

2、制定并實(shí)施了護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識和技能基本滿足崗位需要，各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)，建立有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員調(diào)配的方案。護(hù)理部門認(rèn)真實(shí)施對護(hù)士的績效考核和評價(jià)。

3、建立并積極實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和?？谱o(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價(jià)。加強(qiáng)對重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，建立了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

4、臨床護(hù)理工作堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》；積極開展整體護(hù)理與辯證施護(hù)；正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施較好；對病人提供適宜的健康及康復(fù)指導(dǎo)；對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度和程序，護(hù)理措施到位；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。

5、建立了危重患者護(hù)理常規(guī)，措施較為具體，記錄規(guī)范完整；護(hù)理管理部門對急診科、手術(shù)室、血透室進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)，保 證危重病人的護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

6、建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動報(bào)道護(hù)理不良事件；能夠運(yùn)用對護(hù)理不良事件評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度，保障患者安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

7、手術(shù)室和消毒供應(yīng)室工作流程較為合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，能基本滿足臨床工作的需要。

四、醫(yī)療安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

1、醫(yī)院高度重視醫(yī)療安全管理工作，基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全。制定了醫(yī)療安全培訓(xùn)計(jì)劃并認(rèn)真實(shí)施，積極開展全員醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)安全意識。建立健全了醫(yī)療安全管理組織體系，認(rèn)真貫徹實(shí)施醫(yī)療安全的各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評價(jià)和改進(jìn)工作。

2、建立健全醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案和處理程序，按照相關(guān)規(guī)定報(bào)告分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

3、制定有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，制定有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度和應(yīng)急預(yù)案并認(rèn)真執(zhí)行，定期開展安全檢查。

4、有明確的患者安全目標(biāo)，并認(rèn)真組織實(shí)施。

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、我院的建筑情況符合有關(guān)規(guī)定規(guī)劃要求和《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，不會對人員造成危害，建筑布局，體現(xiàn)“以病人為中心”服務(wù)理念，基本滿足醫(yī)療服務(wù)工作的需要。

2、醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，具有自備發(fā)電配送能力，供電系統(tǒng)能保證醫(yī)院各科室的用電需要。

3、醫(yī)院消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，設(shè)有專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；建立有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行演練。

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1、醫(yī)院建立有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)貫徹，定期與不定期對放射性物質(zhì)與器材的督查，制定有處理放射事故等意外事件的預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練。

2、加強(qiáng)對放射科、檢查科、氧氣供應(yīng)室、配電室、電梯等重要部門的安全管理，院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門每年定期會不定期進(jìn)行檢查，并針對問題提出整改意見并進(jìn)行認(rèn)真整改。

五、醫(yī)院服務(wù)

1、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等，建立有相關(guān)的制度、并有執(zhí)行記錄。按照法律法規(guī)、規(guī)章制度等有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時(shí)取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過程中保護(hù)患者隱私

2、通過職工代表大會、院務(wù)公開欄、職工座談會、院情發(fā)布會、職代會等方式及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)院院務(wù)公開制度。

3、建立并落實(shí)《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時(shí)、妥善處理 投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。

4、建立了醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《武勝縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。建有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)差，收集和聽取病人的意見的建議，持續(xù)改進(jìn)工作。

2、建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，制定有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。有收集院內(nèi)、院外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，對存在的問題采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，取得實(shí)效。

3、建立連接行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)禁醫(yī)院及其工作人員通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

4、積極創(chuàng)造條件，為患者提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需要。

5、堅(jiān)持以病人為中心，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷規(guī)范服務(wù)行為，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，患者滿意度較高。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、醫(yī)院門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診以及候診椅、飲水設(shè)備、輪椅等便民服務(wù)措施，設(shè)有醫(yī)院就診指南，醫(yī)院建筑平面圖示與引導(dǎo)標(biāo)志，能提供健康教育資料。

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、導(dǎo)向易懂，病房門診的建筑符合診療流程要求。

3、醫(yī)院制定有官方全面的服務(wù)指南，為病人提供連續(xù)的服務(wù)，入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷，職能部門有針對服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)措施，定期或不定期對能否保持通暢的連續(xù)服務(wù)的程度進(jìn)行檢查與評估，對存在的問題及時(shí)整改。

4、根據(jù)門診工作流量設(shè)定規(guī)范的服務(wù)流程，優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

5、采取切實(shí)有效措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)技檢查工作，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

六、醫(yī)院績效

（一）、社會效益

1、醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終堅(jiān)持把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和規(guī)章制度能體現(xiàn)社會效益為準(zhǔn)則，服務(wù)宗旨明確。

2、認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動，完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援象征衛(wèi)生院和社會衛(wèi)生工作，積極組織巡回醫(yī)療、義診工作。

3、根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)本院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的情況，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，在尊重患者意愿和確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上開展雙向轉(zhuǎn)診工作。

4、認(rèn)真履行公共衛(wèi)生職能，制定了開展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識，制定了相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃并認(rèn)真實(shí)施，承擔(dān)重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)了本縣及鄰近區(qū)縣突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

5、積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。強(qiáng)化以中醫(yī)藥知識與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，積極參加省中醫(yī)藥管理局組織的四部經(jīng)典著作的培訓(xùn)與考試，認(rèn)真實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以及臨床西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識的繼續(xù)教育，醫(yī)院每年均組織中醫(yī)經(jīng)典著作培訓(xùn)和西學(xué)中培訓(xùn)班。開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔(dān)下級醫(yī)院如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)省、市、縣級科研課題，積極推進(jìn)科研工作。

（二）、工作效率與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行良好。

七、技術(shù)水平

1、收治病種按ICD—10統(tǒng)計(jì)：中醫(yī)治療病種數(shù)占醫(yī)院收治的病種數(shù)的比例為70.89%。

2、重點(diǎn)病種收治率：在中風(fēng)病、腰椎間盤突出癥、頸椎病、冠心病、糖尿病等重點(diǎn)病種中，中醫(yī)收治的重點(diǎn)病種數(shù)達(dá)12個(gè)。

3、重點(diǎn)中醫(yī)?？疲▽２。横t(yī)院有骨傷科、理療科等重點(diǎn)中醫(yī)?？?。

4、中醫(yī)特色病區(qū)：醫(yī)院設(shè)置有中醫(yī)特色病區(qū)2個(gè)。

5、中醫(yī)藥物療法：醫(yī)院門、急診藥品收入1215萬元，其中，醫(yī)院中 藥飲片收入占藥品收入的比例為23.4 %，中成藥收入占藥品收入比例為37.66 %。

6、中醫(yī)非藥物療法方面：醫(yī)院門診、病區(qū)中醫(yī)非藥物療法運(yùn)用率高于11 %。

7、中醫(yī)優(yōu)勢單病種：制定了中醫(yī)優(yōu)勢單病種診療護(hù)理常規(guī)，甲級中醫(yī)優(yōu)勢單病種為3個(gè)。

8、中醫(yī)人員技術(shù)水平方面：經(jīng)對中醫(yī)藥人員基礎(chǔ)知識和基本技能、辯證論治水平進(jìn)行考試、考核，成績較好。

9、診斷水平：入出院診斷符合率達(dá) 98%；特色優(yōu)勢病種辨證論治準(zhǔn)確，診斷及鑒別診斷準(zhǔn)確，理法方藥一致。

10、區(qū)域外住院患者比例為 10 %。

11、中醫(yī)論文和科研：近三年獲市級科研成果獎(jiǎng)3項(xiàng)，縣級科研課題3項(xiàng)，近三年衛(wèi)技人員（指有專業(yè)技術(shù)職稱者）人發(fā)表學(xué)術(shù)論文32 篇。

12、西醫(yī)技術(shù)：醫(yī)院開設(shè)的西醫(yī)科室、技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到同級同類醫(yī)院水平。

八、單項(xiàng)否決指標(biāo)自查情況

一、醫(yī)院堅(jiān)持依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效；未使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士均按規(guī)定注冊；執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；醫(yī)院嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無超出診療科目執(zhí)業(yè)情況；無不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，醫(yī)院無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)情況。

二、我院無對外出租、承包科室情況，無發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告情況。

三、重視醫(yī)療安全管理工作，進(jìn)三年來未發(fā)生一級、二級醫(yī)療事故，無醫(yī)療糾紛造成嚴(yán)重社會群體性事件的情況發(fā)生。無遺棄病人事件。

四、嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理的相關(guān)法律法規(guī)，無血液來源不合格情況，無非法自采自供臨床用血情況。

第五部份：存在的不足

一、醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，如一些新的醫(yī)療設(shè)備、人才的引進(jìn)還需要上級領(lǐng)導(dǎo)的支持才能完成。

二、醫(yī)院的一些科室設(shè)置不夠完善、不夠合理，醫(yī)院的科研能力薄弱，還需要不斷的學(xué)習(xí)提高。

三、人才梯隊(duì)建設(shè)，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家身體健康，并再次對蒞臨我院進(jìn)行等級復(fù)查的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家表示最熱烈的歡迎！

2012年2月20日