第一篇：四川省：大病二次報銷 不管啥病上不封頂（小編推薦）

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2014年05月05日 10:29 來源：成都商報

大病保險制度以市（州）為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該政策旨在減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。

第一次報銷：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

第二次報銷：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

針對的是哪些人

只要參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療），個人不用再另外繳費，就能享受在基本醫(yī)療保險報銷后，對個人負(fù)擔(dān)的超過一定額度的醫(yī)療費用按比例進(jìn)行二次報銷

注：城鎮(zhèn)職工保險參保者不在此范圍內(nèi)

針對的是哪些病

所謂大病，不是對病種的限制，是指醫(yī)療費金額的大小，也就是說并非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數(shù)大病才可以二次報銷

報銷門檻

原則上不得高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入

報銷比例

總體比例不低于50%，報銷金額上不封頂

報銷方式 先報銷基本醫(yī)療保險，再報銷大病保險，在醫(yī)院可完成報銷手續(xù)

成都大病保險今年1月起已實行

成都今年1月1日起已開始實行城鄉(xiāng)居民大病保險，屬于基本醫(yī)療保險中的新增項目，只要參保了成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，就可按規(guī)定享受大病保險待遇

成都大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)是11301元，超過11301元的合規(guī)醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)金額0元～5000元部分，報銷比例為50%；5000～20000元部分，報銷比例為60%；20000～50000元部分，報銷比例為76%；50000元以上部分，報銷比例為91%

從山西移居成都并在成都落戶的韓婆婆，患有冠狀動脈堵塞，今年，她在川大華西醫(yī)院安裝了支架。但是4萬多元的醫(yī)療費對她來說不是一筆小數(shù)目。好在她買了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，雖然沒有買重大疾病商業(yè)保險，還是比過去多報銷了3600多元。

患重病的四川城鄉(xiāng)居民，不用多掏腰包，今年住院治療都有望像韓婆婆一樣報銷更多的醫(yī)療費。

日前，四川省政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作》的通知（下簡稱《通知》），決定今年全面開展大病保險工作，21個市（州）在年底前要全面完成大病保險應(yīng)保人群全覆蓋。城鄉(xiāng)居民參保（合）人個人不用增加繳費，就能享受對超過一定額度的醫(yī)療費用按比例進(jìn)行二次報銷，總體比例不低于50%，報銷金額上不封頂。二次報銷也不對病種進(jìn)行限制。成都市對超出5萬元的醫(yī)療費二次報銷91%。

誰可享受二次報銷？ “門檻”依人均收入定 成都今年為11301元

大病保險制度以市（州）為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該政策旨在減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。城鎮(zhèn)職工保險參保者不在此范圍內(nèi)。韓婆婆參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所以可以享受該政策。

并非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數(shù)大病才可以二次報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險中的“大病”，不是對病種的限制，而是指醫(yī)療費金額的大小。所以韓婆婆患的冠狀動脈堵塞也可納入報銷范圍。

那么，個人承擔(dān)的醫(yī)療費要達(dá)到多少才能享受此政策呢？《通知》規(guī)定，大病保險對基本醫(yī)療保險補償后需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不得高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，這一賠付“門檻”低，可讓更多患者享受這項惠民政策的紅利。

以韓婆婆為例，她面臨的二次報銷“門檻”為個人負(fù)擔(dān)一年累計超過11301元。這是因為根據(jù)成都市今年的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在一個自然年度內(nèi)，住院（含門診特殊疾病）需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過成都市2012年度農(nóng)村居民年人均純收入（11301元）的，納入大病保險報銷范圍。

可以報銷多少？

最高報銷比例超90% 一患者去年報銷29.4萬元

二次報銷“門檻”低，受惠面就廣。那么具體可以報銷多少呢？在報銷比例方面，《通知》規(guī)定總體支付比例不低于50%，按醫(yī)療費用高低分段制定具體支付比例，也可分段制定最低支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高，原則上不設(shè)最高支付限額。

比如成都市規(guī)定，對超出“門檻”部分按合規(guī)醫(yī)療費用高低分段累進(jìn)支付，醫(yī)療費用越高報銷比例越高：超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)金額0元～5000元部分，報銷比例為50%；5000～20000元部分，報銷比例為60%；20000～50000元部分報銷比例為76%；50000元以上部分報銷比例為91%。

去年四川有8個市（州）試點了大病保險賠付。據(jù)省人社廳初步統(tǒng)計，賠付比例最低的也超過50%，最高達(dá)96%，醫(yī)療費用越大報銷金額越多；平均賠付3784元，賠付率達(dá)64.7%。去年四川受惠最多的一名患者，一年的二次報銷金額高達(dá)29.4萬元，極大地減輕了其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

誰為保險買單？

個人不繳費 測算財政一年買單15億元

韓婆婆雖然通過“二次報銷”多報了3600元，但她其實沒有為大病保險付一分錢的“保費”。因為只要參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療），個人就不用另外繳費，由財政資金買單。

根據(jù)《通知》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險的保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中列支，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在每人每年10～40元，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實際測算后自行確定或通過招標(biāo)確定。去年試點的8個市（州），籌資標(biāo)準(zhǔn)均在15～30元之間。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，據(jù)測算，為實施大病保險，財政資金一年將為全省7400多萬城鄉(xiāng)居民參保（合）人支付15億元左右。

商業(yè)保險機構(gòu)將以合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險?！锻ㄖ芬蠛侠砜刂粕虡I(yè)保險機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。

患者如何報銷？

在醫(yī)院即時結(jié)算 不必跑保險公司理賠

各市（州）相關(guān)部門今年將組織大病保險公開招標(biāo)。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署大病保險合同。比如成都市城鄉(xiāng)居民大病保險，通過政府招投標(biāo)，委托中國人壽成都市分公司承辦，今年1月20日起聯(lián)網(wǎng)報銷。

大病保險應(yīng)通過公開招標(biāo)由中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)承辦，但患者無需找商業(yè)保險機構(gòu)理賠，和往常一樣在醫(yī)院就完成報銷手續(xù)。比如韓婆婆在川大華西醫(yī)院就完成了二次報銷，非常方便。

大病保險資金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)給商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)在20個工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。通過商業(yè)保險機構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療費用，按10%~20%給予獎勵，所需資金由市縣級財政安排解決。各商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，并按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。商業(yè)保險機構(gòu)最低合作期限原則上為3年，超過5年須重新招標(biāo)確定承辦機構(gòu)。

第二篇：大病保險二次報銷標(biāo)準(zhǔn)

新農(nóng)合二次報銷標(biāo)準(zhǔn)、比例

合規(guī)醫(yī)療費用指醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，即參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院(含家庭病床)和一類門診特殊病種治療，符合醫(yī)?！叭齻€目錄”范圍除自費費用(含超標(biāo)的服務(wù)設(shè)施)以外的個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。職工大病補充保險合規(guī)醫(yī)療費用按費用高低分段確定報銷比例，并實行累加補償，報銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1.5萬元，不設(shè)最高支付限額。

具體為：1.5萬元—6萬元(含6萬元)報銷55%，6萬元—10萬元(含10萬元)報銷60%，10萬元—15萬元(含15萬元)報銷65%，15萬元以上報銷70%。

惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植等患者15萬元以上合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)審核同意后報銷70%。需轉(zhuǎn)外治療的，經(jīng)批準(zhǔn)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，報銷比例統(tǒng)一為50%。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險起付線為1萬元，新農(nóng)合大病保險起付線為6000元。大病保險的目標(biāo)是避免居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，因此，實行的是分段報銷，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。起付線在0~2萬元(含2萬元)的，報銷比例為50%，2~4萬元(含4萬元)的，報銷比例為60%，4~6萬元(含6萬元)的，報銷比例為70%，6萬元以上的，報銷比例達(dá)80%。

據(jù)悉，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個內(nèi)的大病保險實際支付比例均不低于53%，具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報銷范圍及比例等具體指標(biāo)，將根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

此外，需要轉(zhuǎn)到區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。

大病保險繳費標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每人30元，新農(nóng)合大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每人24.57元，但這不需要參保人另行辦理參保和繳費，而是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)，因此，大病保險的資金全部來源于基本醫(yī)?；穑炔辉黾诱度?，也不增加個人負(fù)擔(dān)，又能提高醫(yī)療保障水平。

大病保險二次報銷辦理流程

參合患者先辦理新農(nóng)合報銷，如住院費用在新農(nóng)合報補后自付費用超過起付線再辦理大病保險報銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險報銷待遇。

按照必要與簡便原則，辦理大病保險報銷的參保人員需提供以下材料： 1.參合居民身份證或戶口簿原件;2.參合證(卡)原件;3.新農(nóng)合補償結(jié)算單;4.費用清單，或加蓋原件收取單位公章的復(fù)印件;5.出院小結(jié)，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件;6.特殊慢性病患者提供慢病證，或者二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的特殊慢性病診斷證明、門診病歷;7.醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)票，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件;8.患者本人或能夠提供與患者有關(guān)系證明的關(guān)系人銀行匯款帳號。

新增參保人怎樣領(lǐng)取社會保障卡? 新增參保人需要到市社保服務(wù)大廳辦理填表、繳費、采集指紋信息。采集完信息2個月后，即可領(lǐng)取社會保障卡。

目前，我市社會保險信息管理系統(tǒng)正在積極與省級社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，對接成功后，將實現(xiàn)省域異地就醫(yī)即時報銷的愿望。此外，系統(tǒng)對接成功后，參保居民內(nèi)累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線的，結(jié)算時，只需與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用即可，其他由大病保險資金支付的醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

新農(nóng)合二次報銷和大病救助不一樣。

新農(nóng)合二次報銷又稱新農(nóng)合大病保險補償：參合農(nóng)民不需要再交一分錢，當(dāng)年按照每人每年15元標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合資金結(jié)余中劃撥大病保險基金。農(nóng)民一旦犯了大病，將在享受新農(nóng)合報銷基礎(chǔ)上，對自付費用1萬元以上的合規(guī)費用還可享受不低于50%的二次報銷。

新農(nóng)合大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)為：起付線1萬元，共分5個費用段。其中，起付線以上~2萬元（含2萬元）按50%報銷；2萬元以上~5萬元（含5萬元）按60%報銷；5萬元以上~10萬元（含10萬元）按70%報銷；10萬元以上~20萬元（含20萬元）按75%報銷；20萬元以上按80%報銷。轉(zhuǎn)診到三級以上非定點醫(yī)療機構(gòu)住院、以及外出務(wù)工等就醫(yī)認(rèn)定為享受轉(zhuǎn)外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷；轉(zhuǎn)診到二級非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷；轉(zhuǎn)診到二級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。報銷費用沒有封頂線。

大病醫(yī)療救助：是指依托城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算平臺，資金投入穩(wěn)定、服務(wù)平臺共用、信息資源共享、結(jié)算支付同步、管理運行規(guī)范、救助效果明顯、能夠為困難群眾提供快捷服務(wù)、覆蓋城鄉(xiāng)科學(xué)規(guī)范的一種新型醫(yī)療救助制度。

救助對象：

（一）農(nóng)村五保對象；

（二）城鎮(zhèn)無勞動能力、無經(jīng)濟收入來源、無法定贍（撫）扶養(yǎng)人的人員（簡稱城鎮(zhèn)“三無人員”）；

（三）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；

（四）享受民政部門定期定量生活補助的60年代精減退職職工；

（五）享受民政部門定期撫恤補助的重點優(yōu)撫對象；

（六）總工會核定的特困職工；

（七）城鄉(xiāng)低收入家庭成員。

業(yè)的問題，咨詢專業(yè)的社保電話12333，或去社保大廳咨詢。

次報銷”就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合的居民，如果去年看病有高額費用，除了正常報銷之外，還能再報一次大病保險，而且不設(shè)封頂線。

新農(nóng)合二次報銷流程:

申請材料申請報銷住院醫(yī)藥費用的參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

1、參合住院病人身份證或者戶口簿;

2、參合住院病人合作醫(yī)療證;

3、出院證明;

4、醫(yī)藥費收據(jù);

5、住院費用詳細(xì)清單;

6、縣市區(qū)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定需要提交的其它材料。

新農(nóng)合二次報銷金額：

“分段計算、累加支付”。在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“起付金額”以上、5萬元(含)以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。

大病保險不是按照病種報銷，而是按照一年之內(nèi)這個人看病總費用進(jìn)行報銷，費用超過一定額度，不管參保人患的是什么病，都可以按照對應(yīng)的比例報銷。

參加了新農(nóng)合醫(yī)保的居民在正常醫(yī)保報銷之后，剩下的在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的個人自付費用，如果超出了上一全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入(簡稱起付金額)，超出的部分就可以報銷。如果超出部分在5萬以內(nèi)，由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。

20種重大疾病 兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。