第一篇：全稿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的倫理教育問題----一項來自不同人群的調(diào)查報告

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的倫理教育問題

----一項來自不同人群的調(diào)查報告

袁岳沙 黃先菊 羅銅凱 趙靜 李愛華

（長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州，434000）

[摘要] 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項社會性、系統(tǒng)性工程,它是融合預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療、計生指導(dǎo)、健康教育為一體的連續(xù)性服務(wù)。而我國醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，以及社區(qū)醫(yī)學倫理觀的培養(yǎng)上，均對醫(yī)學倫理學教育提出了新的要求，本文主要針對不同人群進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)學倫理學知識的調(diào)查，以探討目前醫(yī)學倫理學教育面臨的問題。

[關(guān)鍵詞]：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；倫理;教育

Problems of Ethical Education in Community health service

-In the report form many different populations.Yuan Yue-sha,Huang Xian-ju,Luo Tong-kai,Zhao Jing,Li Ai-hua

(Medical Sclool of Yangtze University, Hubei, 434000)

[Abstract] Service of community health is a social and systematic project, one of continuous service installations with a combination of prevention, health care, rehabilitation, Medical , family planning and health education.New medical model reform brought forward the new demand to medical ethics education.It has very important sense of developing the service of community health,so that it's quite necessary to deeply realize the importance of the ethics standard for community health service and to enhance ethics education for service personnel in community health.This report is covered by problems of ethical education in community health service to many different populations.[Key Words]: servic of community health;ethics；education

中圖分類號：R126

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倫理問題調(diào)查的意義

隨著我國社會逐漸的工業(yè)化、城市化和現(xiàn)代化，社會工作作為反映社會發(fā)展的趨勢越來越引起重視，醫(yī)務(wù)社會工作同樣作為反映疾病、健康類社會問題的基礎(chǔ)性與戰(zhàn)略性地位，反映人們改善生活狀況與提高生活質(zhì)量的愿望也開始受到關(guān)注。1905年卡波特（Cabot）醫(yī)生率先在醫(yī)院聘請社會工作者，誕生了醫(yī)務(wù)社會工作制度，并迅速得到世界各國的采納。1921年在北京協(xié)和醫(yī)學院創(chuàng)建“醫(yī)院社會服務(wù)部”，并在全國大中城市主要醫(yī)院推廣。但是在1952年院系專業(yè)調(diào)整后，社會工作等專業(yè)和醫(yī)務(wù)社會工作在中國大陸被取消，可是在世界各國的發(fā)展并未停滯不前，特別是在1970年G.L.恩格爾提出“生物—心理—社會”新的醫(yī)學模式以后，醫(yī)務(wù)社會工作更是得到長足發(fā)展，其工作范圍也不斷擴大，健康概念的內(nèi)涵不斷豐富、外延不斷擴大，健康照顧服務(wù)體系不斷發(fā)展壯大，健康照顧服務(wù)的組織體系日益復(fù)雜多樣，醫(yī)療服務(wù)市場結(jié)構(gòu)體系日趨成熟，健康照顧服務(wù)對象由病人擴大到亞健康狀態(tài)和全體公民，這意味著醫(yī)學服務(wù)領(lǐng)域的顯著擴大，健康照顧服務(wù)范圍日益擴大，健康照顧服務(wù)的內(nèi)容不斷豐富。

建立健全多種形式的醫(yī)療保健制度，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化，逐步健全社區(qū)衛(wèi)生服

[1]務(wù)體系，是我國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的遠景目標之一。1999年8月，衛(wèi)生部等國務(wù)院十

個部委（局）聯(lián)合頒布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，明確提出“到2010年，在全國范圍內(nèi)，建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”，并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義是：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾

人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)?！鄙鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作范圍涉及醫(yī)療與非醫(yī)療健康服務(wù)兩大領(lǐng)域，覆蓋個人生命周期的全過程，覆蓋人群健康狀況的所有方面。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以下特點：1.強調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的場所必須在社區(qū)；2.服務(wù)的目標必須以社區(qū)居民“需求”為導(dǎo)向，而不是以“需要”為導(dǎo)向；3.所提供的服務(wù)內(nèi)容不僅僅是對疾病的醫(yī)療，而應(yīng)是集防、治、保、康、教、計劃生育為一體的全方位服務(wù)；4.服務(wù)必

[2]須是居民在經(jīng)濟上能夠承擔且能夠方便地接受。

改革開放以來，衛(wèi)生部門改革成為體制改革的重要組成部分，但是因為衛(wèi)生改革缺乏相應(yīng)社會價值基礎(chǔ)與清晰的政策目標，健康照顧服務(wù)缺乏科學定性、準確定位與合理改革邏輯，導(dǎo)致衛(wèi)生改革效果越來越差，衛(wèi)生部門改革陷入困境，迫切需要觀念、制度創(chuàng)新與機制創(chuàng)新。1993、1998和2003年三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果清楚說明：衛(wèi)生部門改革效果事與愿違，越來越差，城鄉(xiāng)居民的健康狀況與健康服務(wù)需要、醫(yī)療需求、利用及費用和醫(yī)

[3]療保障程度均有所下降，而不是有所改善和提高。更為重要的是，傳統(tǒng)和睦信任的醫(yī)患關(guān)

系發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出物化和人機化、玄化、俗化、淡化、交往經(jīng)濟化與利益化、要求與需要多元化、調(diào)節(jié)方式法制化等異常扭曲現(xiàn)象。

醫(yī)學倫理學自1803年由Thomas Percival首次提出后，隨著醫(yī)學的不斷成長，也在迅速發(fā)展。目前，在發(fā)達國家醫(yī)學院中，醫(yī)學倫理學教育已經(jīng)作為一門法定的必修課程。目前我國大多數(shù)高等醫(yī)學院校開設(shè)了醫(yī)學倫理學課程，但教學仍處于傳統(tǒng)的教育模式，其針對性不強。在目前臨床的教材中，幾乎未涉及倫理學的內(nèi)容，特別是某些技術(shù)應(yīng)用中十分尖銳的倫理問題也未有任何涉及，對診治中的倫理社會問題也只字未提，在全部醫(yī)學教學中，特別是臨床醫(yī)學教學中，在講解各項技術(shù)內(nèi)容的同時，教師往往忽略了向?qū)W生提出各種技術(shù)應(yīng)用中可能遇到的倫理社會問題及應(yīng)有的對策，這可能是醫(yī)學生，甚至相當一部分醫(yī)務(wù)工作者倫理觀念淡薄的重要原因。

我國目前正處于一個巨大變革時代，整個社會各個領(lǐng)域都在跟隨著變化。醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學大量引入高新技術(shù)等，特別是發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，以及社區(qū)醫(yī)學倫理觀的培養(yǎng)上，均對醫(yī)學倫理學教育提出了新的要求，而恰恰在這方面我國還沒有相關(guān)的調(diào)查研究。因此，我們對在校醫(yī)學生、醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)工作者、社區(qū)醫(yī)療單位工作者和社區(qū)居民不同群體進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)學倫理學知識的調(diào)查，以探討目前醫(yī)學倫理學教育面臨的問題。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倫理問題調(diào)查結(jié)果

本課題組在認真查閱資料后，確定從三個方面即1.對醫(yī)學倫理學概念及內(nèi)容的了解程度；2.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及實施的了解；3.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的倫理問題及如何解決來設(shè)計調(diào)查問卷，并于2005年上半年，我們對我市及部分臨床教學醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、在校醫(yī)學生和實習生、社區(qū)居民4類人群進行了訪談和問卷調(diào)查，訪談9次，共132人；發(fā)放調(diào)查表980份，回收980份，其中無效答卷16份，共計有效答卷964份，占總數(shù)的98.4%；其中臨床醫(yī)務(wù)人員225人，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員127人，醫(yī)學生274人，社區(qū)居民338人；男性516人，女性448人，年齡20-65歲。

2.1普遍對醫(yī)學倫理學知識了解不全面，尤其是對某些倫理原則的應(yīng)用4個人群均存在對醫(yī)學倫理學知識了解不全面，其中社區(qū)居民占71.9%，醫(yī)學生占55.8%，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員占48.8%，臨床醫(yī)務(wù)人員占43.6%。主要反映在對醫(yī)學倫理學的概念模糊，對醫(yī)學倫理學的內(nèi)容不十分清楚，對醫(yī)學倫理原則了解不全面，特別是在對具體案例的應(yīng)用時往往憑自己的感覺作出結(jié)論。對醫(yī)學倫理學知識有一定了解的人員，大多數(shù)是在工作后的醫(yī)學倫理學繼續(xù)教育中培訓(xùn)獲得，部分是自己學習了解的。在未接受醫(yī)學倫理學課程教育之前的醫(yī)學生中有相當一部分甚至對誠信和醫(yī)學目的都缺乏了解。

2.2普遍認同實行人道主義是醫(yī)務(wù)人員的天職，但對其理解有一定差異在4個人群中均認為實行人道主義是每個人的責任，尤其是醫(yī)務(wù)工作者。但是，不同人群對其理解存在一定差異，社區(qū)居民普遍認為醫(yī)務(wù)人員無論在何時何地應(yīng)實行人道主義，不帶任何附加條件；而多數(shù)醫(yī)務(wù)人員（包括臨床和社區(qū)）則認為，實行人道主義應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員的天職，但在市場經(jīng)濟的沖擊下，應(yīng)有服務(wù)費用的善后處理（即在實行人道主義后，還要醫(yī)生或醫(yī)院去支付費用的現(xiàn)象不應(yīng)發(fā)生），應(yīng)有相信醫(yī)生會盡全力工作的人文環(huán)境，特別是危重病人經(jīng)盡全力搶救后的正常死亡不能無端遷怒于醫(yī)務(wù)人員。

2.3普遍對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容缺乏了解醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學生對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容缺乏了解，不清楚其職能，認為僅僅是設(shè)置的一個醫(yī)療服務(wù)站，解決一些小的醫(yī)療問題；而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員雖然對其內(nèi)容有所了解，但并不十分完全，尤其在對社區(qū)診斷和社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)方面。甚至有些社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也認為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就是相當于醫(yī)院的一個窗口；社區(qū)居民更是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不甚了解，總認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就是看點小病小痛，發(fā)點計劃生育藥物和工具，因此，對其期望值也就下降了許多。

2.4普遍認為醫(yī)患關(guān)系不融洽，對目前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，各說一詞4個人群均認為目前醫(yī)患關(guān)系不融洽，但在究其原因時，各自強調(diào)對方原因。社區(qū)居民和在校醫(yī)學生認為醫(yī)務(wù)人員存在責任心缺乏、功利主義嚴重、醫(yī)療質(zhì)量下降，服務(wù)態(tài)度惡劣等現(xiàn)象，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因；而醫(yī)務(wù)人員則認為，工作量大待遇低，國家投入少要求高，醫(yī)療環(huán)境差缺乏安全感、新聞輿論的不實報道等是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因。

2.5社區(qū)中存在的倫理問題主要是1.社區(qū)情感淡漠，倫理關(guān)懷氛圍欠缺：現(xiàn)代社區(qū)生活一方面人們享受著水平不斷提高的物質(zhì)生活，另一方面，居住環(huán)境的高層化、別墅化、單元化又易使人們長期不相往來，人際情感關(guān)系和互助互愛等倫理氛圍欠缺，加之許多社區(qū)服務(wù)的市場化甚至商業(yè)化，使人們感受不到社會應(yīng)有的人文的或倫理的關(guān)懷，精神孤獨、缺乏社會歸屬感和依賴感等是現(xiàn)代人的一種通病。2.缺乏人性化服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)樹立明確的服務(wù)理念，實行人性化、個性化、親情化的服務(wù)，推行以健康為中心、以人群為對象、以家庭為基層的服務(wù)模式，但目前社區(qū)中仍然存在把病人作為經(jīng)營的出發(fā)點和歸宿，最大限度追求經(jīng)濟效益的現(xiàn)象。3.轉(zhuǎn)診中的倫理問題：部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員出于對醫(yī)療糾紛的恐懼，往往過早做出轉(zhuǎn)診的決定；而另一部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為爭取更多的實踐機會或出于經(jīng)濟利益考慮，而延誤轉(zhuǎn)診；4.急診中的倫理問題：雖然醫(yī)務(wù)人員都認為應(yīng)救死扶傷、爭分奪秒，但仍有部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在病情緊急、嚴重之時，考慮自己得失、猶豫不決，缺乏敢于承擔風險的精神，特別是在遇到酗酒、態(tài)度蠻橫、甚至拳腳相加的病人，則往往缺乏倫理道義處理對策和法制保護觀念。5.家庭保健服務(wù)和社區(qū)重點人群保健的倫理問題：社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員均對家庭保健服務(wù)缺乏了解，對家庭資源狀況、健康問題評估等更是欠缺；對重點人群的保健雖有共同認識，但卻對重點人群的心理特點等缺乏了解。而社區(qū)居民則希望有既經(jīng)濟又能解決醫(yī)療問題的衛(wèi)生服務(wù)。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的倫理教育

社會道德傳統(tǒng)，是指世代流傳下來的依然活躍于社會生活中的道德意識、道德規(guī)范和道德行為。隨著政府職能轉(zhuǎn)變和單位制解體,人們對社區(qū)生活有了更加重要的功能性需求,同時體制轉(zhuǎn)軌和社會結(jié)構(gòu)分化又使大量的社會矛盾積聚到社區(qū)生活中來,社區(qū)生活在現(xiàn)代人的現(xiàn)實生活中具有越來越重要的地位,其中的倫理問題必須及時做出回答。我們在對不同人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)軌期的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在許多倫理問題，應(yīng)該加以重視。

3.1提高對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意義的認識：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國社會主義制度下體現(xiàn)社會主義醫(yī)學人道主義必然。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是提供基本衛(wèi)生服務(wù)、滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平的重要保障；是深化衛(wèi)生改革、建立與社會主義市場經(jīng)濟體制相適宜的城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要基礎(chǔ)；是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的迫切需要；

是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)；是切實加強預(yù)防戰(zhàn)略、增進健康的重要環(huán)節(jié)；有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，充分體現(xiàn)了社會主義的公益價值觀，符合社會主義人道主義的倫理追求，是黨和政府為人民群眾辦實事、辦好事的重要舉措。

3.2加強醫(yī)學倫理學知識的教育：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國開展還處于初期發(fā)展階段，外加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，有許多倫理學問題無法回避，需要得到解答。我國醫(yī)學院校對醫(yī)學倫理學的教育還沒有規(guī)定為必修課，教學學時僅32個學時，集中在大學第2學年授課，這對醫(yī)學生的倫理學知識的掌握和倫理原則運用的熟練均不完全有利。從我們的調(diào)查來看，醫(yī)學倫理學問題涵蓋整個醫(yī)學活動中，因此，有必要對醫(yī)學倫理學的教學采取全程式培訓(xùn)，即在大學低年級，以掌握醫(yī)學倫理學基本理論和原則為主，在大學高年級要與臨床實際結(jié)合，逐步運用醫(yī)學倫理學原理和原則，特別是解決實際問題。在醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)開設(shè)醫(yī)學倫理學的繼續(xù)教

[4]育課程，要把對倫理職業(yè)道德的培訓(xùn)作為一項基本工作內(nèi)容。同時，也要開展對社區(qū)居民的醫(yī)學倫理學講座，使醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)居民不斷提高倫理學知識水平，了解自己的權(quán)利和義務(wù)，自覺遵守和執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)，進而為改善醫(yī)患關(guān)系打好基礎(chǔ)。

3.3促進社區(qū)倫理環(huán)境的培養(yǎng)：社區(qū)成員總是承襲著或多或少良莠混雜的社會道德傳統(tǒng)。這種復(fù)雜的社會道德傳統(tǒng)便成為社區(qū)倫理賴以產(chǎn)生和發(fā)展的先決條件，也成為社區(qū)倫理建設(shè)必要的參照系。對于社會道德傳統(tǒng)中的精華部分，我們應(yīng)當依據(jù)現(xiàn)代社區(qū)制度的要求和現(xiàn)代社區(qū)目標的價值導(dǎo)向?qū)ζ溥M行改造和轉(zhuǎn)化，將其納入社區(qū)倫理體系。社區(qū)倫理的建設(shè)有利于提高人們的道德素質(zhì)、凈化人們的靈魂，有助于民主政治和公民社會的形成，在構(gòu)建社會主義和諧社會中發(fā)揮重要作用。家庭是社會的細胞，是個人健康與疾病發(fā)生、發(fā)展的[5]最重要的背景，以家庭為單位的健康照顧（health care based on family）是社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)的重要任務(wù)，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代社會的家庭結(jié)構(gòu)、功能及人們的家庭觀念正在發(fā)生深刻的變化，家庭規(guī)模變小、空巢家庭增多，在市場經(jīng)濟的沖擊下一方面使家庭親情關(guān)系淡漠，另一方面又促使人們在快節(jié)奏的生活和激烈的市場競爭下，更珍惜家庭這一寧靜的港灣。家庭對于后代健康，對于生殖健康，對于疾病康復(fù)，對于人們的生活習慣、求醫(yī)行為的影響日益受到醫(yī)學的關(guān)注，將家庭引入醫(yī)療保健服務(wù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學的重要理念。要培育和造就一種不同于人們工作中競爭關(guān)系的一種新型的人際關(guān)系，它弘揚“古道熱腸”式的社區(qū)情感交流；倡導(dǎo)“我為人人、人人為我”的社會互助[6]；引導(dǎo)人們樂善好施、扶貧濟困；呼吁一種尊老愛幼、見義勇為的道德風氣；提供一個閑適雅致、整潔文明的生存環(huán)境，使人們增強對于社會的認同感和歸屬感,提高道德境界,養(yǎng)成良好的道德習慣，不僅擁有國家法律所賦予的公民權(quán)利與公民資格,還要具備公民意識和公民道德，使得整個社區(qū)變得和諧。只有社區(qū)和諧，社會和諧才有可能得以實現(xiàn)。因此,從構(gòu)建社會主義和諧社會的長遠目標來看,社區(qū)倫理建設(shè)刻不容緩。

參考文獻：

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[J].2008,16(8):576

附：作者簡介

袁岳沙（1959-），男，湖南岳陽人，長江大學醫(yī)學院教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，1998年赴日本竹田病院進修，主要從事兒科學及醫(yī)學倫理學方面的研究。通訊地址：湖北長江大學臨床醫(yī)學院 聯(lián)系電話：***

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