第一篇：骨二科2013年2季度醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況分析及整改辦法

骨二科2013年2季度醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況分析及整改辦法第一次（2013年4月24日——2013年4月26日）

為確實(shí)做好三甲創(chuàng)建工作的持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)一季度醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查并據(jù)反饋結(jié)果整改后，醫(yī)務(wù)處于2013年4月24日——2013年4月26日再次組織專家組由陳衛(wèi)文副院長帶隊(duì)對(duì)我科進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果：我科已按第一次督導(dǎo)檢查要求進(jìn)行了相應(yīng)的整改工作，本次督導(dǎo)檢查資料全面、內(nèi)容符合要求，知曉率提高，整改有效，但仍存在部分問題：

1、一類切口預(yù)防使用抗菌藥物治療率居高不下。使用抗菌藥物病程記錄偏簡單、缺乏支持的陽性體征，易被誤解為濫用抗菌藥物。治療性使用抗菌藥物前沒有加查降鈣素原。

2、2013年一季度轉(zhuǎn)診患者未及時(shí)登記，無2013年一季度培訓(xùn)記錄表及簽到表

3、無突發(fā)事件應(yīng)急總結(jié)、分析、無登記、記錄

4、資料準(zhǔn)備齊，便民措施滿意，但空床率5%無書面支撐材料、轉(zhuǎn)科病歷無會(huì)診記錄、個(gè)別病歷缺會(huì)診醫(yī)囑、兩份病歷會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)不合格，未追蹤、反饋和改正。

5、對(duì)不良事件知曉率進(jìn)行提問回答欠佳，科室對(duì)不良事件的月分析較為薄弱。

6、危急值登記完整，分析、處置記錄、危急值定義、處置流程、范圍治療率不高。

7、有關(guān)患者合法權(quán)益、患者十大安全目標(biāo)的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知曉率不高

8、部分授權(quán)委托書無患者身份證號(hào)碼。

以上意見，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理小組專題會(huì)議討論，提出如下整改辦法：

1、派專人對(duì)我科每月?lián)衿谑中g(shù)和一類切口手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找到抗菌素使用率偏高原因（包括客觀原因如：重大、疑難手術(shù)在一段時(shí)間雜堆的情況）并從原因入手，從源頭控制使用，進(jìn)一步提高臨床路徑完成率，完善老年病人和急、危、重病人評(píng)估制度，嚴(yán)格手衛(wèi)生及外科無菌操作技術(shù)，從而使抗生素使用得到進(jìn)一步規(guī)范。

2、將抗生素使用相關(guān)病程記錄納入病歷核心條款管理，每次自查和抽查都列為必查內(nèi)容，一票否決，嚴(yán)格和細(xì)致該病程記錄所須內(nèi)容及須完善相關(guān)檢查，如：培養(yǎng)、加查降鈣素原等，使抗生素使用有理有據(jù)，客觀規(guī)范。

3、建立突發(fā)事件登記本，對(duì)全科人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并責(zé)成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組對(duì)此負(fù)責(zé)，派專人登記，科室定時(shí)討論、分析、總結(jié)，結(jié)果由專人負(fù)責(zé)登記并定期整改。

4、完善空床率5%書面支撐材料，就會(huì)診、轉(zhuǎn)診進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，做到人人知曉，建立會(huì)診登記本，對(duì)他科會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)不符或填寫不規(guī)范者，由提請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、反饋并要求其盡快整改。

5、對(duì)不良事件進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，由護(hù)士長將我科不良事件匯總成冊(cè)，每周通報(bào)一次，由科主任不定時(shí)抽查知曉情況，定專人對(duì)不良事件進(jìn)行登記、分析、整改，使責(zé)任明確，使賞罰分明。

6、對(duì)危急值進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，全員知曉，由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)一步討論完善危急值處理流程，把好每一個(gè)環(huán)節(jié)，做好登記、分析、處理及交接、追蹤，做到不解除危急不解除追蹤。

7、對(duì)患者合法權(quán)益、患者十大安全目標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，讀懂讀透條款，總結(jié)出核心、關(guān)鍵字后在理解的基礎(chǔ)上來進(jìn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)的加強(qiáng)，再落實(shí)到實(shí)踐中去，這樣就能達(dá)到事半功倍的效果。

8、嚴(yán)格首頁填寫相關(guān)規(guī)定，明確處罰措施，對(duì)身份證號(hào)碼缺項(xiàng)者病歷由各醫(yī)療組組長把關(guān)，對(duì)不合格填寫放歸檔者按病歷書寫規(guī)范及處罰辦法處置，另派專人向醫(yī)務(wù)處咨詢、學(xué)習(xí)病案首頁填寫規(guī)范，尤其是診斷及手術(shù)一欄，使我科數(shù)據(jù)與實(shí)際治療權(quán)重相符，為資料收集整理及重點(diǎn)專科申報(bào)夯實(shí)基礎(chǔ)。

9、對(duì)核心條款及易遺忘之應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容結(jié)合我科情況逐一反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，形成長期記憶，采取科主任定期及不定期抽查，或科室三五成群你問我答或竟答等方式進(jìn)行，寓樂于背，最終做到人人知曉，人人都能朗朗上口。

總之，就檢查結(jié)果看，我科圍繞醫(yī)療核心制度進(jìn)行的落實(shí)和整改工作成效明顯，在發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題這樣一個(gè)基本方法的指引下，我們 只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)、解決一個(gè)，鞏固一個(gè)，長期努力，堅(jiān)持不懈，終將能夠持續(xù)改進(jìn)，把我科三甲創(chuàng)建工作推向高潮，終將做到天天向上，與時(shí)俱進(jìn)

骨二科

2013年4月15日

第二篇：腫瘤科關(guān)于醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查整改情況報(bào)告

腫瘤科關(guān)于醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查整改情況報(bào)告

2012年8月17日下午，醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查組對(duì)腫瘤科病歷質(zhì)量、核心制度落實(shí)及各種登記本情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。2012年8月23日收到曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況總結(jié)（內(nèi)科/醫(yī)技片），腫瘤科高度重視督導(dǎo)檢查組反饋意見，按要求及時(shí)研究制定整改措施，做到持續(xù)改進(jìn)。

一、存在問題：

1.臨床路徑記錄不全（缺2012.5月后分析總結(jié)）。

2.醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)記錄和醫(yī)療安全活動(dòng)記錄不全。

3.住院超過30天患者，有小階段小結(jié)，無大查房記錄。

4.輸血反饋單未簽字

5.抗生素使用記錄不全。

6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本不全。

7.單病種質(zhì)量監(jiān)控：圍手術(shù)期預(yù)防感染（各手術(shù)科室）

二、整改措施

1.本周內(nèi)補(bǔ)充完善各種記錄本。

2.加強(qiáng)對(duì)住院超30天病人的管理和督查力度，對(duì)再次出現(xiàn)此類問題的醫(yī)生進(jìn)行問責(zé)（8月30日前完成）。

3.加強(qiáng)對(duì)抗生素使用相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高規(guī)范合理使用率（8月30日前完成）。

4.加強(qiáng)對(duì)臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，重視輸血管理細(xì)節(jié)，及時(shí)在輸血反饋單簽字（8月30日前完成）。

5.加強(qiáng)對(duì)單病種知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，認(rèn)真做好圍手術(shù)期預(yù)防感染管理及監(jiān)測工作（8月30日前完成）。

腫瘤科2012年8月24日

第三篇：醫(yī)務(wù)處關(guān)于對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)檢查反饋意見及整改

關(guān)于急診科對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況

檢查反饋意見

急診科：

醫(yī)務(wù)處對(duì)貴科患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)就檢查當(dāng)中出現(xiàn)的問題反饋如下：

一、發(fā)現(xiàn)問題：

1.部分醫(yī)務(wù)人員及患者不了解患者參與的的概念及流程； 2.科室組織患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)次數(shù)過少；

3.部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者選擇提供的醫(yī)療方案過少（病歷中未能體現(xiàn)）；

4.科室管理制定患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度及流程不夠具體；

二、整改建議：

1.加強(qiáng)科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)知識(shí)的培訓(xùn)； 2.加強(qiáng)科室對(duì)患者關(guān)于參與醫(yī)療活動(dòng)知識(shí)的講解，是每個(gè)患者理解參與的重要性；

3.完善關(guān)于患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度及流程，并加強(qiáng)監(jiān)管； 4.定期舉行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)患者及患者家屬參加。

醫(yī)務(wù)處

關(guān)于急診科對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況

檢查意見整改

醫(yī)務(wù)處：

根據(jù)貴部門對(duì)我科關(guān)于患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況檢查反饋意見，我科做了幾方面的整改，收到了良好效果，帶動(dòng)了患者及醫(yī)務(wù)人員共同參與患者醫(yī)療安全活動(dòng)的積極性，減少了醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將整改措施羅列如下：

1、加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，必須人人知曉；

2、完善對(duì)科室患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的制度及流程，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行，有治療組長及護(hù)士長定期檢查，對(duì)不合格者予以通報(bào)批評(píng)；

3、利用節(jié)假日，周末時(shí)間給患者講解參與醫(yī)療安全活動(dòng)重要性，帶動(dòng)患者參與的積極性；

4、對(duì)醫(yī)患溝通模板進(jìn)行修改，特別是治療方案如用藥、手術(shù)方案等，是患者有更多選擇權(quán)并參與診治。

急診科