第一篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關(guān)科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應(yīng)及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診。科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。

會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）?？撇v。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗(yàn)報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗(yàn)報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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第二篇：病歷書寫規(guī)范

名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9

病歷書寫規(guī)范

一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進(jìn)行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨(dú)立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書面記錄。

具有病歷書寫權(quán)限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。

2、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。

（三）權(quán)責(zé)

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書寫和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請示上報部門為醫(yī)務(wù)部。

5、本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

（四）工作程序

1、門診病歷書寫規(guī)范

（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時及時完成。

（2）門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況，復(fù)診還應(yīng)包括功能評估及恢復(fù)情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當(dāng)天下班前由門診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書寫規(guī)范

（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。自動離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。

3、住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。

①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。

③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

④過敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書寫時應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時存儲于服務(wù)器中。

⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。⑦上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險知情及責(zé)任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經(jīng)上級醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實(shí)的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時內(nèi)完成。

3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。

4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成。

11）24小時內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時內(nèi)完成。12）24小時內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。

①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書寫的基本要求。

1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。

3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。

4）每行內(nèi)容左端對齊。

5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡寫。

6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。

（3）長期醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。

⑥重開醫(yī)囑。

1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。

2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。

⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。

（4）臨時醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時間并簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時間治療等。新農(nóng)合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)。1）每個檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。

2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。

3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評價

①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項(xiàng)醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單

輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項(xiàng)目填寫齊全。

2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。

5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士。

6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報告單之前；檢驗(yàn)報告單應(yīng)按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第三篇：病歷書寫規(guī)范

2013病歷書寫規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；

⑵、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；

⑸、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；

⑹、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

⑺、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內(nèi)容？

答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。

3.入院記錄中一般項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容？注意事項(xiàng)？

答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時、分），記錄時間。注意事項(xiàng)：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊(duì)人員填寫部職別，具體到部隊(duì)番號及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時間，一般1-2句（不超過5個癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導(dǎo)出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)憽＂?、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導(dǎo)致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

5.入院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進(jìn)行詢問，確實(shí)無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。

診治經(jīng)過（1）應(yīng)記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等）的整理記錄，詳細(xì)記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實(shí)客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進(jìn)行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內(nèi)容和重點(diǎn)要求有哪些？

答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細(xì)記錄具體時間、地點(diǎn)、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復(fù)習(xí)，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應(yīng)詳細(xì)詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應(yīng)分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關(guān)的過去疾病，記錄確診、治愈時間?；橛贰⒃陆?jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)

初潮年齡

經(jīng)期相隔天數(shù)

閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。?。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應(yīng)詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實(shí)、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細(xì)描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應(yīng)詳細(xì)記錄關(guān)節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。

⑷、注意根據(jù)疾病體征特點(diǎn)的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征，如急性顱腦外傷，應(yīng)記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。

⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動度

一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。

⑹、?？茩z查要求：重點(diǎn)突出.詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項(xiàng)目分項(xiàng)、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目名稱。8.入院記錄中有關(guān)診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷。

⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進(jìn)一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在

與確診日期相對應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。

9.有關(guān)醫(yī)師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進(jìn)修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進(jìn)修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進(jìn)修醫(yī)師姓名。⑵、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負(fù)法律責(zé)任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴(yán)禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。（1）、病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內(nèi)容：一般項(xiàng)目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個人和家族史；查體：重點(diǎn)記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn)；確切反映病情特點(diǎn)，不是簡單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析，為入院后制定診療計劃提供依據(jù)。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點(diǎn)?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補(bǔ)充診斷。（3）、診療計劃： 內(nèi)容：一般護(hù)理項(xiàng)目：護(hù)理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項(xiàng)目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。

要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細(xì)書寫檢查項(xiàng)目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項(xiàng)檢查”“完成術(shù)前準(zhǔn)備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實(shí)施。11.日常病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級醫(yī)師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑹記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。⑼患者思想變化，對治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者及家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項(xiàng)。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點(diǎn)，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。12.上級醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。

內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。⑵補(bǔ)充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學(xué)科的學(xué)術(shù)水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標(biāo)題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標(biāo)題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進(jìn)行了搶救診治工作。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內(nèi)容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

14.搶救記錄的內(nèi)容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。

內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。15.會診記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（2）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應(yīng)另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內(nèi)容和要求？

答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時間.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

17.手術(shù)相關(guān)記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等）

（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預(yù)后估計；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請報告及領(lǐng)導(dǎo)批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。

要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷.術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。

要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位.手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對.確認(rèn)并簽字。

（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各?？频闹攸c(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾?。ㄌ悄虿?冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句?？蓪φ铡杜R床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評估。18.有關(guān)病歷書寫時限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時完成。

日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄?？浦魅尾辉谖粫r，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時書寫，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。

階段小結(jié)：住院時間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄：24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

死亡病例討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備中記錄其意見。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開展的新手術(shù)，未寫術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書寫術(shù)前討論。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。⑹術(shù)后當(dāng)天必須有術(shù)后首次病程記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級醫(yī)師查房記錄。

常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

第四篇：病歷書寫規(guī)范

牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范

一、總體框架：

頁邊距：左側(cè)4.5，右側(cè)46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3，下位于8.2處 頁腳：總高為8，1.日期、時間：樣式為“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用，2.標(biāo)點(diǎn)符號：除時間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁眉處冒號以外，其他標(biāo)點(diǎn)符號均在中文輸入法下輸入，3.用詞、語句：病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無歧義、無重復(fù)，語句通順，條理清晰，標(biāo)點(diǎn)符號使用得體，4.頁眉：邊框無；邊框修改方法：（若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷，則可省略）

若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉，找到并點(diǎn)擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定

所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落單倍行距、居中，其他默認(rèn)；

5.個人資料欄：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認(rèn)；段落默認(rèn)值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項(xiàng)目間隔2個字符（敲4下空格鍵）

6.個人資料欄下橫線：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續(xù)細(xì)線），其他默認(rèn)；段落：行距固定值4，其他默認(rèn)，7.頁眉含“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫，單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示，二、頁腳：

插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

五、其他默認(rèn)，段落居中、其他默認(rèn)值，三、首次病程記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認(rèn)?！安≈締巍泵績蓚€字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）

2.首次病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。大點(diǎn)序號用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其后為點(diǎn)，日期及其每個大點(diǎn)段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。小點(diǎn)序號用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號表示，括號后為點(diǎn)，小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：

1.病例特點(diǎn)： 1）.女性，78歲。

2）.反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。2.初步診斷：

4.診斷：每個大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級；②高血壓?。竣勐晕秆住?/p>

5.輔助檢查：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個輔助檢查獨(dú)立為一段，外院的檢查須寫明檢查項(xiàng)目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：

CT（市三醫(yī)院，2014.3.20）：腦梗塞，腦萎縮。6.診療計劃：第一小點(diǎn)為三大常規(guī)、第二小點(diǎn)為生化檢查，第三小點(diǎn)為輔助檢查，（個人認(rèn)為前面三項(xiàng)可以合并為一點(diǎn)），第四小點(diǎn)為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時），第五小點(diǎn)為對因治療之方案，第六點(diǎn)為對癥治療之方案，第七小點(diǎn)為其他（當(dāng)有必要時），第八小點(diǎn)為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時），7.簽名：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

四、日常病程記錄：

1.內(nèi)容：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；

2.日常病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.格式：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序?yàn)椋海SXXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結(jié)果回報（陰性的最好也回報）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時）→ 治療方案；病志中輔助檢查結(jié)果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標(biāo)明該值是偏高或偏低，4.簽名：上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；

五、入院記錄：

1.頁眉：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認(rèn)?！白≡翰v單”每兩個字中間隔1個字符（即敲2下空格鍵）

2.入院記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。段落：兩端對齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；

個人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨(dú)立一段；“體格檢查”4個字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，?？魄闆r另為一段；

4.一般情況及診斷：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個診斷獨(dú)立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；

入院診斷：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼結(jié)膜炎 5、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。

住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄、手術(shù)器械清點(diǎn)表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段

科主任：周躍軍

醫(yī)師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄” 每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，

第五篇：病歷書寫規(guī)范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：

1、對本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。

3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。

交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。

3、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細(xì)記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時，應(yīng)立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。

7、指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師應(yīng)簽名。

8、搶救成功次數(shù)的計算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時以上。

⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。

⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。

九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

凡在麻醉下實(shí)施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應(yīng)另頁書寫。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。

具體要求如下：

1、手術(shù)指征：寫出符合實(shí)施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。

2、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑。腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項(xiàng)：

⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。

⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術(shù)的影響或手術(shù)對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。

⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。

討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。

3、主持人意見應(yīng)具體，包括對手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級醫(yī)師簽名。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術(shù)，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。

2、認(rèn)真查體，針對與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。同時了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測定。

3、了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。

4、根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。

5、根據(jù)麻醉前訪視和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn)，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理辦法實(shí)施。手術(shù)分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時具備法律效力性和法律責(zé)任性，個別術(shù)者確實(shí)因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。

3、手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向，關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。

4、手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。

6、如改變原手術(shù)計劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。

7、術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。

8、手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。

應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容

2、手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3、患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5、、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應(yīng)粘貼在病歷中。

十七、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。

內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

具體要求如下：

1、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。

3、術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。

十八、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。

麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時內(nèi)進(jìn)行訪視。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例進(jìn)行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應(yīng)另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。

2、討論目的應(yīng)明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。

⑵評價診斷、治療及其他相關(guān)行為。

⑶可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施。二

十一、手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療； 當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二

十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣?/p>

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫(yī)務(wù)科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時，需進(jìn)行危（重）病例討論。