第一篇：修理申込書(shū) - 研究開(kāi)発を支援する界面科學(xué)測(cè)器の専門メー …

20100809改

協(xié)和界面科學(xué)株式會(huì)社年月日 技術(shù)部 技術(shù)課 行

【修理申込書(shū)】

※ □にはチェック、下線部にはご記入をお願(yuàn)いいたします。

※ 正式には修理品をお預(yù)かりし、お見(jiàn)積後のご注文書(shū)を以ってお請(qǐng)けいたします。

１．修理品

裝置名型式製造or ID No.年式年月製 製造No.や年式が不明の場(chǎng)合、本體の色など→２．不調(diào)?故障內(nèi)容（具體的にご記入ください）

３．故障頻度

４．使用頻度

５．梱包材送付 □必ず（継続）□毎日□必要□頻繁に□不要

□有り（有りの場(chǎng)合、指定伝票をご送付ください。）□回使用時(shí)に１回 □今回初めて □その他 □週回程度 □月回程度６．ご指定伝票の有無(wú)□無(wú)し

７．お支払い條件円未満日締め 翌月日（振込み ?日手形）円以上日締め 翌月日（振込み ?日手形）８．修理品返送希望日年月日

９．裝置に付著しているサンプルや汚れ等の人體に対する毒性（□有 ? □無(wú)）

10．その他通信欄

【ご使用者様】【ご販売店様】

ご法人名

ご所屬

擔(dān)當(dāng)者ご氏名

ご所在地

お電話番號(hào)

FAX番號(hào)

メールアドレス

：：：：〒〒 ：----：----：連絡(luò)方法として：（電話FAXメール）を優(yōu)先的に希望。

▲ 技術(shù)部 技術(shù)課 FAX ０４８－４８３－２７０２ ▲

〒352-0011 埼玉県新座市野火止５－４－４１TEL 048-483-2067

電話によるお問(wèn)い合せ、ご連絡(luò)の時(shí)間帯は下記の通りとなっております。

9：00～12：00,13：00～18：00（土日、祝日、年末年始，當(dāng)社規(guī)定の休日を除く）

FAX送信は24時(shí)間受け取り可能です。

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