第一篇：律師解讀非醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由誰承擔(dān)

律師解讀非醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由誰承擔(dān)

醫(yī)保報(bào)銷的范圍僅限于醫(yī)保目錄上的藥品、檢查、治療方式、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的住宿費(fèi)等。超出目錄范圍的項(xiàng)目，您必須自行支付，稱為自費(fèi)項(xiàng)目。而在目錄上，部分項(xiàng)目的報(bào)銷比例會(huì)有所不同。

交強(qiáng)險(xiǎn)中“非醫(yī)保用藥不予賠付”的規(guī)定就違反了《中華人民共和國道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定，該條款應(yīng)屬無效條款。對(duì)三者險(xiǎn)中“非醫(yī)保用藥不予賠付”的約定則要區(qū)別對(duì)待，如果保險(xiǎn)公司未對(duì)該條款的內(nèi)容向投保人作提示或者明確說明的，對(duì)該條款的效力不予認(rèn)定；如果保險(xiǎn)公司雖對(duì)該條款的內(nèi)容向投保人作了提示或者明確說明，但未舉證證明哪些用藥屬于非醫(yī)保用藥的，對(duì)保險(xiǎn)公司拒賠非醫(yī)保用藥的主張不予支持；反之，如果保險(xiǎn)公司既履行了提示或者明確說明義務(wù)，又完成了非醫(yī)保用藥的舉證責(zé)任，則應(yīng)認(rèn)定該條款有效，并支持其主張。

1、交強(qiáng)險(xiǎn)是我國法律規(guī)定的強(qiáng)制保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)不以營利為目的，旨在最大限度地保護(hù)受害第三方的利益，投保人對(duì)保險(xiǎn)條款不具有締約自由。交強(qiáng)險(xiǎn)條款第二十一條的規(guī)定降低了對(duì)受害第三方的保障力度，加重了投保人的責(zé)任，明顯違背了《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條的規(guī)定，該條款應(yīng)屬無效條款，故只要受害人的醫(yī)療費(fèi)未超出交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的賠償限額，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)足額賠償。

2、三者險(xiǎn)是一種商業(yè)保險(xiǎn)，具有一定的營利性，投保人對(duì)保險(xiǎn)條款具有締約自由權(quán)。

法院審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)公司提出的對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)用藥才承擔(dān)責(zé)任，其依據(jù)的是中國保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》的有關(guān)規(guī)定。但此規(guī)定的效力僅對(duì)保險(xiǎn)人和投保人雙方具有約束力。依據(jù)民法基本原理，非經(jīng)第三人同意，合同雙方不能對(duì)合同之外的第三人的合法利益作出限制。

第一，從交強(qiáng)險(xiǎn)的設(shè)立目的來說，正如保監(jiān)會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，交強(qiáng)險(xiǎn)是非贏利性的保險(xiǎn)項(xiàng)目，其主要目的在于保障交通事故受害者能夠迅速獲得賠償，從而得到及時(shí)的救治。保險(xiǎn)公司只賠付醫(yī)保用藥費(fèi)用，拒賠非醫(yī)保用藥費(fèi)用的做法，顯然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交強(qiáng)險(xiǎn)的設(shè)立初衷。另外，即使是保險(xiǎn)條款中明確規(guī)定了非醫(yī)保用藥不予賠付，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效，因?yàn)樵摋l款減輕了制訂格式合同一方的責(zé)任，而且在購買交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司往往不會(huì)對(duì)該條款額外提請(qǐng)投保人注意，導(dǎo)致投保人在聽到保險(xiǎn)公司不賠付非醫(yī)保用藥費(fèi)用的說法時(shí)也是一頭霧水。

第二，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用，顯然損害了投保人的利益。投保人購買了交強(qiáng)險(xiǎn)，按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，就是為了分散風(fēng)險(xiǎn)。簡單地講，每年保費(fèi)的投入就是為了在發(fā)生交通事故自己需要承擔(dān)責(zé)任時(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。交通事故中醫(yī)藥費(fèi)用是筆大的開支，保險(xiǎn)公司在醫(yī)藥費(fèi)用方面能分擔(dān)多少，也是投保人最關(guān)心的項(xiàng)目之一。而保險(xiǎn)公司在核減了非醫(yī)保用藥費(fèi)用后，其賠付負(fù)擔(dān)減輕了，而投保人卻要自己承擔(dān)所謂的非醫(yī)保用藥費(fèi)用，這對(duì)投保人顯然是不公平的。

第三，從受害者的角度來看，作為受害者，其在被搶救或者是治療的過程中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用何種藥物進(jìn)行治療是沒有選擇權(quán)的。即使在某些情況下其可以向醫(yī)生提出用藥的建議，但最終治療用藥的決定權(quán)仍然在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非受害者所能控制，如果讓受害者為非醫(yī)保用藥費(fèi)用買單，顯然是損害了受害者的利益，對(duì)受害者來說也是不公平的。同時(shí)，根據(jù)《道路交通安全法》第七十六條

之規(guī)定“機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)予以賠償”，以及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條之規(guī)定“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”，兩者都沒有規(guī)定將醫(yī)藥費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍之內(nèi)。

第四，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來說，根據(jù)“道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定”的第三條：“在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇”。從這一角度出發(fā)，似乎醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)道路交通事故受傷人員治療過程中使用非醫(yī)保用藥是不符合規(guī)定的。但是，考慮到在實(shí)踐中，醫(yī)保用藥目錄更新速度較慢，而有些在搶救和治療過程中必須用到的藥或者是特效藥品并不屬于醫(yī)保用藥。人命關(guān)天，救人為大，醫(yī)生在這種時(shí)候首要應(yīng)該考慮的是怎樣救死扶傷，而不應(yīng)該是哪些屬于醫(yī)保用藥。如果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)非醫(yī)保用藥的費(fèi)用，勢必造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中因害怕承擔(dān)責(zé)任而畏手畏腳，后果將是不堪設(shè)想的。

在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件中，保險(xiǎn)公司除非有足夠的證據(jù)證明該非醫(yī)保用藥明顯不屬于搶救或治療過程中必須使用的藥品，或者對(duì)該非醫(yī)保用藥的使用與搶救或治療沒有明顯的聯(lián)系，否則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用賠付責(zé)任。

保險(xiǎn)條款中有關(guān)屬于醫(yī)保用藥范圍的醫(yī)療費(fèi)用才予賠償?shù)募s定，違反了最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《道路交通事故處理辦法》規(guī)定，因此此條的約定是無效的。

我國道路交通安全法第７６條明確規(guī)定，“機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。”這一規(guī)定清楚地表明，為機(jī)動(dòng)車投保第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司也是交通事故的賠償義務(wù)人，并且是第一賠償義務(wù)人；保險(xiǎn)公司應(yīng)該在強(qiáng)制保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)先行賠付的責(zé)任，不得以任何理由來減輕自己應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。

并沒有法律規(guī)定保險(xiǎn)公司可以免除對(duì)“非醫(yī)保用藥”的賠償責(zé)任。機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是法定保險(xiǎn)，其賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)是法定的。2006年7月1日起施行的 《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》，并沒有說醫(yī)藥費(fèi)的賠償范圍只能限定在醫(yī)保用藥范圍。另外，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定，只要是治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)公司均應(yīng)當(dāng)賠償，也沒有將醫(yī)藥費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。

保險(xiǎn)條款中有關(guān)屬于醫(yī)保用藥范圍的醫(yī)療費(fèi)用才予賠償?shù)募s定，因違反上述法律和行政法規(guī)規(guī)定而無效。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用” 的格式條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效。因保險(xiǎn)合同涉及的不僅僅保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系，還涉及第三人利益，依據(jù)民法基本原理，非經(jīng)第三人同意，合同雙方不能對(duì)合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身損害賠償案件中，這一格式條款涉及賠付的對(duì)象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并沒有參與保險(xiǎn)合同的訂立，讓受害人接受該條款有失公平。另外，用藥是醫(yī)院的行為，受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人均不是專業(yè)人員，不可能判斷哪些是醫(yī)保用藥，哪些是非醫(yī)保用藥，只有專門醫(yī)

務(wù)人員才可能控制用藥的范圍。即使將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍，超過醫(yī)保用藥范圍過錯(cuò)不在于受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人。雖然投保人在投保時(shí)與保險(xiǎn)人簽訂投保聲明約定：“保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹并提供了投保險(xiǎn)種所適用的條款，并對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)，本人自愿投保上述險(xiǎn)種。”但是，根據(jù)2003年5月20日中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》的性質(zhì)等有關(guān)問題的批復(fù)規(guī)定“僅僅采用將保險(xiǎn)條款送交投保人閱讀的方式，不構(gòu)成對(duì)說明義務(wù)的履行。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同簽訂的具體情況，采用適當(dāng)、充分的方式明確提示投保人，盡量使其明確合同中責(zé)任免除條款的內(nèi)容，確保投保人的利益不受損害。保險(xiǎn)公司的行為是否構(gòu)成了對(duì)說明義務(wù)的履行，由司法機(jī)關(guān)或仲裁機(jī)構(gòu)依法認(rèn)定。”對(duì)其中的特別約定，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司仍沒有明確解釋什么是國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、如何按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，這種需要通過鑒定機(jī)構(gòu)鑒定才能確定的事項(xiàng)，保險(xiǎn)人僅以簽訂投保聲明的形式不足以使得投保人明確其內(nèi)容，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無效”。因此該條款仍屬于保險(xiǎn)人免除其自身責(zé)任或加重對(duì)方責(zé)任的格式條款，應(yīng)認(rèn)定為無效條款。

交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)其創(chuàng)設(shè)的目的是為了保障受害人依法得到賠償，是國家為了分散損害、妥善處理糾紛、使受害人及時(shí)獲得賠償?shù)囊环N公益性救濟(jì)手段，如果將非國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥排除在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，而將承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)由投保人和受害人承擔(dān)，顯然違背了立法的初衷。

對(duì)于非醫(yī)保費(fèi)用由誰負(fù)擔(dān)的問題，目前無具體的法律規(guī)定。但是，從《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（法釋

[2003]20號(hào)）第十九條：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任?！敝?guī)定，可以得出醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：必要性和合理性之醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而非基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療費(fèi)侵權(quán)賠償與保險(xiǎn)賠償之差異在于：前者只要是治療交通損傷的費(fèi)用均應(yīng)納入肇事方的賠償范圍，后者則只有治療交通損傷且為醫(yī)保內(nèi)的費(fèi)用才納入保險(xiǎn)賠償范圍。法律鏈接：

1、醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)之保險(xiǎn)理賠法律依據(jù)

1）國務(wù)院《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十二條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南，搶救、治療道路交

2）衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈道路交通事故受傷人員臨床診療指南〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號(hào)）“第二篇 道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定”

第三條：“在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)

1）《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》（中保協(xié)條款[2006]1號(hào)）第十九條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人

員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額?！钡诙粭l：“被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生涉及受害人受傷的交通事故，因搶救受害人需要保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)用的，保險(xiǎn)人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費(fèi)用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。對(duì)于符合規(guī)定的搶救費(fèi)用，保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付。被保險(xiǎn)人在交通事故中無責(zé)任的，保險(xiǎn)人在無責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付。”以及第七條、第九條。

2）《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十五條第二款：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額?！?/p>

交通事故人身損害賠償中醫(yī)療費(fèi)超出基本醫(yī)保范圍的費(fèi)用應(yīng)否得到理賠

司法實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)交通事故的受害人在醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品或器材，而保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同規(guī)定僅對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)理賠責(zé)任，拒絕對(duì)超出部分理賠的案件。

筆者認(rèn)為，只要受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人理賠。原因在于：

一、保險(xiǎn)公司的前述規(guī)定系顯示公平的格式條款而無效。我國合同法第四十條規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無效?！北ｋU(xiǎn)公司所使用的保險(xiǎn)合同條款都是經(jīng)過保監(jiān)會(huì)審批的，但這一事實(shí)本身并不能證明其合理性，人民法院必須作出獨(dú)立的判斷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面非常廣泛，且隨著政策的變動(dòng)而不斷發(fā)生變化。被保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，并不能預(yù)見到受害人會(huì)受到何種傷害，也就很難對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行針對(duì)性的研究，其只能根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款對(duì)自己所獲得的保險(xiǎn)保障進(jìn)行判斷，即“依法應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任”都應(yīng)當(dāng)獲得理賠。在被保險(xiǎn)人對(duì)事故負(fù)全責(zé)的情況下，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍。但保險(xiǎn)公司卻以普通被保險(xiǎn)人難以掌握的技術(shù)性規(guī)范“隱蔽地”對(duì)保險(xiǎn)保障進(jìn)行了限制，使得被保險(xiǎn)人所獲得的保險(xiǎn)保障大幅“縮水”，這顯然是不公平的。

二、保險(xiǎn)公司的拒賠不利于保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展。一方面，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中對(duì)受害者所接受的醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行限制，目的是防止受害者虛增不合理的醫(yī)療費(fèi)用。但是，醫(yī)療費(fèi)用是否合理并不完全取決于其是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險(xiǎn)公司仍拒絕理賠，明顯有違誠信。另一方面，保險(xiǎn)公司拒賠可能使得受害人無法得到及時(shí)的救治。假如法院支持了保險(xiǎn)公司拒賠的做法，則被保險(xiǎn)人今后在向受害人賠付之前，就不得不首先判斷受害人的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，以免被保險(xiǎn)人自身無法獲得保險(xiǎn)保障。由于醫(yī)保政策的專業(yè)性和多變性，這勢必會(huì)在被保險(xiǎn)人與受害人之間引發(fā)新的矛盾，從而影響到受害人的及時(shí)治療，這顯然與國家設(shè)立機(jī)動(dòng)車第三人責(zé)任險(xiǎn)的意圖是背道而馳的。

三、實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司因經(jīng)常未對(duì)免責(zé)條款作出明確說明，導(dǎo)致該條款無效。我國保險(xiǎn)法第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”該條所稱的責(zé)任免除條款應(yīng)當(dāng)包括兩種情形，即明確的免責(zé)條款和隱性的免責(zé)條款。本文討論的免責(zé)條款即屬于后一種類型，其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用僅在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)理賠責(zé)任的規(guī)定，實(shí)質(zhì)上將超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外。對(duì)此類條款，如保險(xiǎn)公司未盡法定的說明與提示義務(wù)，應(yīng)屬無效。

（上海市金山區(qū)人民法院 王永亮）來源：人民法院報(bào)

超出醫(yī)保范圍的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)理賠

司法實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)交通事故的受害人在醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品或器材，而保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同規(guī)定僅對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)理賠責(zé)任，拒絕對(duì)超出部分理賠的案件。筆者認(rèn)為：只要受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人理賠。原因在于：

一、保險(xiǎn)公司的前述規(guī)定系顯失公平的格式條款而無效。我國合同法第四十條規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無效。”保險(xiǎn)公司所使用的保險(xiǎn)合同條款都是經(jīng)過保監(jiān)會(huì)審批的，但這一事實(shí)本身并不能證明其合法性，人民法院必須作出獨(dú)立的判斷。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面非常廣泛，且隨著政策的變動(dòng)而不斷發(fā)生變化。被保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，并不能預(yù)見到受害人會(huì)受到何種傷害，也就很難對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行針對(duì)性的研究，其只能根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款對(duì)自己所獲得的保險(xiǎn)保障進(jìn)行判斷，即“依法應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任”都應(yīng)當(dāng)獲得理賠。在被保險(xiǎn)人對(duì)事故負(fù)全責(zé)的情況下，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍。但保險(xiǎn)公司卻以普通被保險(xiǎn)人難以掌握的技術(shù)性規(guī)范“隱蔽地”對(duì)保險(xiǎn)保障進(jìn)行了限制，使得被保險(xiǎn)人所獲得的保險(xiǎn)保障大幅“縮水”，這顯然是不公平的。

二、保險(xiǎn)公司的拒賠不利于保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展。一方面，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中對(duì)受害者所接受的醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行限制，目的是防止受害者虛增不合理的醫(yī)療費(fèi)用。但是，醫(yī)療費(fèi)用是否合理并不完全取決于其是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險(xiǎn)公司仍拒絕理賠，明顯有違誠信。另一方面，保險(xiǎn)公司拒賠可能使得受害人無法得到及時(shí)的救治。假如法院支持了保險(xiǎn)公司拒賠的做法，則被保險(xiǎn)人今后在向受害人賠付之前，就不得不首先判斷受害人的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，以免被保險(xiǎn)人自身無法獲得保險(xiǎn)保障。由于醫(yī)保政策的專業(yè)性和多變性，這勢必會(huì)在被保險(xiǎn)人與受害人之間引發(fā)新的矛盾，從而影響到受害人的及時(shí)治療，這顯然與國家設(shè)立機(jī)動(dòng)車第三人責(zé)任險(xiǎn)的意圖是背道而馳的。

三、實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司因經(jīng)常未對(duì)免責(zé)條款作出明確說明，導(dǎo)致該條款無效。我國保險(xiǎn)法第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹摋l所稱的責(zé)任免除條款應(yīng)當(dāng)包括兩種情形，即明確的免責(zé)條款和隱性的免責(zé)條款。本文討論的免責(zé)條款即屬于后一種類型，其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用僅在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)理賠責(zé)任的規(guī)定，實(shí)質(zhì)上將超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外。對(duì)此類條款，如保險(xiǎn)公司未盡法定的說明與提示義務(wù)，應(yīng)屬無效。

第二篇：交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)

交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)？

一、案例介紹

2012年7月31日16時(shí)，被告湯某駕駛滬牌的中型貨車，與原告王某所騎電動(dòng)車在十字路口相撞，導(dǎo)致王某身體受傷及車輛損壞。后來交警部門出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定被告湯某負(fù)全部責(zé)任，王某無責(zé)任。此后，雙方就賠償事宜發(fā)生糾紛，原告將被告起訴至閔行區(qū)人民法院要求依法賠償，其中醫(yī)療費(fèi)一項(xiàng)金額是104385.87元人民幣（含自費(fèi)、非醫(yī)保等部分45203.59元）。被告車輛在保險(xiǎn)公司購買了機(jī)動(dòng)車第三者強(qiáng)制保險(xiǎn)(以下簡稱“交強(qiáng)險(xiǎn)”)、商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡稱“商三險(xiǎn)”）且都在有效期內(nèi)。但保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保用藥不屬交強(qiáng)險(xiǎn)和商三險(xiǎn)賠償范圍，不予賠付。閔行區(qū)人民法院經(jīng)過審理后認(rèn)為，對(duì)于保險(xiǎn)合同條款約定非醫(yī)保用藥不予賠付的約定有效，遂直接作出評(píng)判：自費(fèi)、非醫(yī)保用藥等部分，屬原告產(chǎn)生的實(shí)際損失，也與本案直接相關(guān)，應(yīng)當(dāng)計(jì)入交強(qiáng)險(xiǎn)，但不應(yīng)計(jì)入商業(yè)險(xiǎn)理賠范圍。法院最終作出判決，非醫(yī)保用藥等部分扣除計(jì)入交強(qiáng)險(xiǎn)的1萬元后，對(duì)不能計(jì)入商三險(xiǎn)的余款35203.59元，全部判由被告湯某承擔(dān)。被告湯某不服一審判決，向上海市第一中級(jí)人民法院提出上訴。第一中級(jí)人民法院審理后認(rèn)為，超過醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)系因本次交通事故支出的必要費(fèi)用，但根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，又不屬于保險(xiǎn)公司理賠范圍，故應(yīng)當(dāng)由被告湯某承擔(dān)。二審法院最終駁回上訴，維持原判。被告湯某依舊不服，向上海市高級(jí)人民法院提請(qǐng)?jiān)賹彛啾徊枚g回。最終法院從湯某賬戶上直接強(qiáng)制執(zhí)行以上款項(xiàng)，湯某也只能自認(rèn)倒霉。但遺憾的是，湯某在向其他律師咨詢時(shí)，得到完全不同的說法，上海的各個(gè)法院做法也不統(tǒng)一，很多法院都是直接判給保險(xiǎn)公司承擔(dān)的。

說到這里，我們不免要問，交通事故中非醫(yī)保用藥究竟由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，還是由投保人自己承擔(dān)？

二、對(duì)于非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司是否賠償，各地法院做法不一。

1、有的法院認(rèn)為不存在醫(yī)保和非醫(yī)保用藥之分，其全部都是受害人產(chǎn)生的實(shí)際損失，沒有其他理由和解釋，應(yīng)當(dāng)全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

2、有的法院將非醫(yī)保用藥先在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)賠付，超出1萬元的部分，不予賠付，也就是在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)支持非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不予賠付。

3、有的法院對(duì)非醫(yī)保用藥人為劃出一定限額，比如不得超過10%或15%，超出部分仍由保險(xiǎn)公司承擔(dān)?；蛘咴试S當(dāng)事人之間相互協(xié)商，如果協(xié)商同意，可以由當(dāng)事人承擔(dān)10%或15%，超出部分就會(huì)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

4、有的法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保用藥不賠，屬于合同格式條款，如果保險(xiǎn)公司不能提供對(duì)格式條款進(jìn)行提示和說明義務(wù)的證據(jù)，就會(huì)以格式條款無效，判決由保險(xiǎn)公司全部承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、有的法院根據(jù)當(dāng)事人要求對(duì)于醫(yī)療用藥進(jìn)行鑒定，由鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見，認(rèn)定哪些屬于非醫(yī)保用藥，然后，法院會(huì)根據(jù)鑒定結(jié)果計(jì)算出非醫(yī)保用藥，然后最終要求肇事方自己承擔(dān)，也就是認(rèn)可保險(xiǎn)公司非醫(yī)保用藥不予賠付的主張。

三、對(duì)于非醫(yī)保用藥究竟該如何處理，主要有三種觀點(diǎn)：

1、支持非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不用賠付，主要理由如下：

1）符合合同意思自治原則。保險(xiǎn)合同是雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的，保險(xiǎn)公司提供保單及保險(xiǎn)條款，明確約定保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，投保人已簽字確認(rèn)，雙方形成合意，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除非醫(yī)保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關(guān)規(guī)定，沒有任何不妥。2）符合民法公平原則。對(duì)于非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報(bào)銷范圍之內(nèi)，連國家都不會(huì)賠償，卻要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，明顯增加保險(xiǎn)公司的責(zé)任，顯然是有失公平。

再者，如果支持非醫(yī)保用藥由保險(xiǎn)公司賠付，實(shí)踐中可能會(huì)小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴(kuò)大治療，最終不僅只是保險(xiǎn)公司的利益損失，也是對(duì)國家醫(yī)療資源造成不必要的浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是一種商業(yè)行為，如果出現(xiàn)虧損，國家會(huì)允許其通過調(diào)整保費(fèi)來作調(diào)節(jié)，最終還是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到投保人身上，于整個(gè)社會(huì)無益。

3）并非格式免責(zé)條款。我們來看看幾家保險(xiǎn)公司對(duì)此是如何規(guī)定的。太平洋保險(xiǎn)公司《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條載明：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用?！比吮９緳C(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額“。平安公司機(jī)動(dòng)車車輛保險(xiǎn)條款（2009版）第十七條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。

保險(xiǎn)公司均認(rèn)為，非醫(yī)保條款針對(duì)賠償范圍、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會(huì)公開信息，可以自行查詢或向保險(xiǎn)公司查詢。

2、支持非醫(yī)保用藥應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司賠償，主要理由如下： 1）符合相關(guān)法律規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。以上規(guī)定可以看出，治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償，并未將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。

2）格式免責(zé)條款，未盡提示說明義務(wù)，應(yīng)屬無效。對(duì)于保險(xiǎn)合同被認(rèn)定屬于格式合同應(yīng)無異議，該條款“非醫(yī)保用藥不賠”屬于格式免責(zé)條款，根據(jù)合同法要求，要求保險(xiǎn)公司盡到提示和明確說明的義務(wù)。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司絕大多數(shù)都未盡到提示說明義務(wù)，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說根本無從知曉保險(xiǎn)條款。

3）符合不利解釋原則。保險(xiǎn)條款規(guī)定的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”含義不明確，并不必然應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司所主張的“非醫(yī)保費(fèi)用”不理賠，根據(jù)合同法相關(guān)法律解釋，如果對(duì)合同條款理解產(chǎn)生歧義，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出對(duì)提供格式條款方不利的解釋，故法院認(rèn)為非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用被告應(yīng)賠償。

4）符合合同目的。投保人購買保險(xiǎn)，目的就是為了造成損害時(shí)能有保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)，如果一定要規(guī)定非醫(yī)保用藥不賠，違背投保人訂立保險(xiǎn)公司的真實(shí)意圖，相信每個(gè)投保人都是這種想法。

5）符合公平原則。用藥是醫(yī)院行為，受害人與肇事者均不是專業(yè)人員，根本不可能判斷醫(yī)保用藥的具體內(nèi)容和范圍。醫(yī)院每次用藥或使用器具時(shí)，并沒有征詢當(dāng)事人意見，對(duì)于非醫(yī)保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分，顯失公平。

有些非醫(yī)保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時(shí)間，實(shí)際也是節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，這部分用藥不要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)，并不合理。如果是必要的治療用藥，不管是否是非醫(yī)保用藥，保險(xiǎn)公司都應(yīng)該承擔(dān)。如果不是必要用藥，保險(xiǎn)公司不愿承擔(dān)，那么，肇事方也不應(yīng)該承擔(dān)，那是否考慮要受害人自行承擔(dān)呢？

3、主張非醫(yī)保用藥應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，主要理由如下：

1）符合法律規(guī)定。根據(jù)我國《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十二條的規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員”。而衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號(hào)），在《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》第二篇“道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定”的第三條是這樣規(guī)定的：“在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇”。也就是說，衛(wèi)生部規(guī)定了對(duì)道路交通事故受傷人員的治療用藥應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出醫(yī)保范圍用藥，理所當(dāng)然要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。該觀點(diǎn)主要存在于理論界，實(shí)踐中幾乎沒有人如此主張。

四、本人評(píng)述

作為一名執(zhí)業(yè)律師，我更傾向于由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。對(duì)于上述支持由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的幾種理由現(xiàn)作簡單評(píng)述：

1、符合合同目的。相信大多數(shù)人購買保險(xiǎn)的初衷都是，在發(fā)生交通事故要求理賠時(shí)，都希望保險(xiǎn)公司能在限額范圍內(nèi)全部承擔(dān)。如果保險(xiǎn)公司需要投保人承擔(dān)部分，或認(rèn)為自身盈利由于承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分而嚴(yán)重出現(xiàn)虧損，可以考慮增加保費(fèi)的形式來彌補(bǔ)。這樣對(duì)于以后若因責(zé)任人無償付能力，但完全可以由保險(xiǎn)公司承擔(dān)所有賠付責(zé)任，有利于矛盾迅速解決，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。唯有此觀點(diǎn)，我可以認(rèn)同。

2、其他理由如果仔細(xì)推敲，都或多或少存在一些問題。

1）對(duì)于符合法律規(guī)定理由。此條規(guī)定賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，保險(xiǎn)公司完全可以提出鑒定要求，對(duì)用藥的必要性及合理性提出質(zhì)疑，并最終根據(jù)鑒定意見作出是否賠償。這樣就會(huì)增加理賠時(shí)間和難度，不利于矛盾迅速有效解決。

2）對(duì)于格式免責(zé)條款。保險(xiǎn)法司法解釋規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。如果認(rèn)為保險(xiǎn)公司未盡到提示說明義務(wù)，這對(duì)于保險(xiǎn)不難辦到，完全可以通過加強(qiáng)監(jiān)管，做到合理地提示和說明義務(wù)。3）對(duì)于不利解釋原則，意見同2），保險(xiǎn)公司完全可以通過管理手段，實(shí)現(xiàn)不存在含義模糊的情況。

4）對(duì)于公平原則，實(shí)際上是雙面的，如果你認(rèn)為保險(xiǎn)公司不承擔(dān)非醫(yī)保用藥是不公平的，但要求其承擔(dān)，對(duì)保險(xiǎn)公司可以說也是不公平的。

五、能不能出臺(tái)明確的司法解釋，直接規(guī)定“非醫(yī)保用藥”如何處理？ 如果目前直接規(guī)定不由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，將會(huì)增加投保人的負(fù)擔(dān)，并且有可能以后因肇事人沒有賠付能力，而使受害人得不到及時(shí)的救治，從而使社會(huì)矛盾沒有得到更好的解決。并且投保人購買保險(xiǎn)的主要目的就是希望保險(xiǎn)公司能夠全部承擔(dān)賠償責(zé)任，如果要求其承擔(dān)哪怕一部分，也是違背了合同的目的。如果直接規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，允許保險(xiǎn)公司通過提高保費(fèi)的形式來解決自身盈虧，這樣實(shí)際中增加了投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且可能會(huì)助長一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或受害人的過度醫(yī)療，從而造成整個(gè)國家醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，這與我國處于社會(huì)主義初級(jí)階段的現(xiàn)實(shí)國情不相稱。這里可以設(shè)定制度監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及受害人治療的必要限制，從而使治療控制在合理的范圍內(nèi)，不會(huì)造成浪費(fèi)。但這說來容易做來難。

鑒于以上正反兩方面考慮，目前或者可能很長一段時(shí)間內(nèi)，都不會(huì)有明確的意見出臺(tái)。對(duì)各地法院的判決，只要能自圓其說，并未產(chǎn)生太大實(shí)際矛盾，可能都允許。

第三篇：交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)？

交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)？

交通事故傷者的醫(yī)藥費(fèi)，和解時(shí)保險(xiǎn)公司總要剔除一部分，不能全賠。按照保險(xiǎn)公司的解釋“非醫(yī)保范圍用藥”不屬于保險(xiǎn)賠償范圍。

這種規(guī)定是否合理呢？在審判實(shí)踐當(dāng)中，情況還是比較混亂，各種支持和反對(duì)的判例都有。元甲專業(yè)處理交通事故以來，對(duì)于“非醫(yī)保范圍”的醫(yī)療費(fèi)基本上都得到了法院的支持，我們收集了在庭審中支持方和反對(duì)方的各方的主要論點(diǎn)，分享給大家，供大家討論。

正方觀點(diǎn)：

1）符合合同意思自治原則。保險(xiǎn)合同是雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的，保險(xiǎn)公司提供保單及保險(xiǎn)條款，明確約定保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，投保人已簽字確認(rèn)，雙方形成合意，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除非醫(yī)保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關(guān)規(guī)定，沒有任何不妥。

2）符合民法公平原則。對(duì)于非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報(bào)銷范圍之內(nèi)，連國家都不會(huì)賠償，卻要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，明顯增加保險(xiǎn)公司的責(zé)任，顯然是有失公平。

再者，如果支持非醫(yī)保用藥由保險(xiǎn)公司賠付，實(shí)踐中可能會(huì)小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴(kuò)大治療，最終不僅只是保險(xiǎn)公司的利益損失，也是對(duì)國家醫(yī)療資源造成不必要的浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是一種商業(yè)行為，如果出現(xiàn)虧損，國家會(huì)允許其通過調(diào)整保費(fèi)來作調(diào)節(jié)，最終還是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到投保人身上，于整個(gè)社會(huì)無益。

3）并非格式免責(zé)條款。我們來看看幾家保險(xiǎn)公司對(duì)此是如何規(guī)定的。太平洋保險(xiǎn)公司《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條載明：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用?！比吮９緳C(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額“。平安公司機(jī)動(dòng)車車輛保險(xiǎn)條款（2009版）第十七條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。

保險(xiǎn)公司均認(rèn)為，非醫(yī)保條款針對(duì)賠償范圍、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會(huì)公開信息，可以自行查詢或向保險(xiǎn)公司查詢。

反方觀點(diǎn)：

1）符合相關(guān)法律規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。以上規(guī)定可以看出，治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償，并未將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。

2）格式免責(zé)條款，未盡提示說明義務(wù)，應(yīng)屬無效。對(duì)于保險(xiǎn)合同被認(rèn)定屬于格式合同應(yīng)無異議，該條款“非醫(yī)保用藥不賠”屬于格式免責(zé)條款，根據(jù)合同法要求，要求保險(xiǎn)公司盡到提示和明確說明的義務(wù)。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司絕大多數(shù)都未盡到提示說明義務(wù)，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說根本無從知曉保險(xiǎn)條款。

3）符合不利解釋原則。保險(xiǎn)條款規(guī)定的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”含義不明確，并不必然應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司所主張的“非醫(yī)保費(fèi)用”不理賠，根據(jù)合同法相關(guān)法律解釋，如果對(duì)合同條款理解產(chǎn)生歧義，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出對(duì)提供格式條款方不利的解釋，故法院認(rèn)為非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用被告應(yīng)賠償。

4）符合合同目的。投保人購買保險(xiǎn)，目的就是為了造成損害時(shí)能有保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)，如果一定要規(guī)定非醫(yī)保用藥不賠，違背投保人訂立保險(xiǎn)公司的真實(shí)意圖，相信每個(gè)投保人都是這種想法。

5）符合公平原則。用藥是醫(yī)院行為，受害人與肇事者均不是專業(yè)人員，根本不可能判斷醫(yī)保用藥的具體內(nèi)容和范圍。醫(yī)院每次用藥或使用器具時(shí)，并沒有征詢當(dāng)事人意見，對(duì)于非醫(yī)保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分，顯失公平。

有些非醫(yī)保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時(shí)間，實(shí)際也是節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，這部分用藥不要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)，并不合理。