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      醫(yī)院評審新版17項核心制度
      
        
       時間：2019-05-12 21:43:04下載本文作者：會員上傳
      
      
      
      
      
簡介：寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《醫(yī)院評審新版17項核心制度》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《醫(yī)院評審新版17項核心制度》。

      
	
      

      第一篇：醫(yī)院評審新版17項核心制度
      

      （新版17項核心制度）等級醫(yī)院評審核心制度
      1、首診負(fù)責(zé)制
      2.三級醫(yī)師查房制度
      3.疑難、危重病例討論制度
      4.會診制度
      5.急、危、重病人搶救及報告制度
      6.手術(shù)分級管理制度
      7.查對制度
      8.死亡病例討論制度
      9.醫(yī)生交接班制度
      10.病歷書寫制度及書寫規(guī)范
      11.分級護理制度
      12.三新技術(shù)項目準(zhǔn)入與管理制度
      13.術(shù)前討論制度
      14.手術(shù)安全核查制度
      15.患者知情同意告知制度
      16、臨床用血審核制度
      17.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
      第二篇：醫(yī)院十八項核心制度
      十八項醫(yī)療核心制度：
      1、首診負(fù)責(zé)制度；
      2、三級醫(yī)師查房制度；
      3、疑難病例討論制度；
      4、會診制度；
      5、危重患者搶救制度；
      6、手術(shù)分級管理制度；
      7、術(shù)前討論制度；
      8、查對制度；
      9、交接班制；
      10、臨床用血管理制度；
      11、死亡病例討論制度；
      12、病歷書寫本規(guī)范與管理制度；
      13、分級護理制度；
      14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；
      15、醫(yī)患溝通制度；
      16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；
      17、特診特治告知制度；
      18、手術(shù)安全核查制度 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)：
      一、資源配置：
      1、實際開放床位、應(yīng)急擴展床位數(shù)；
      2、全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、專∕兼職心理治療師數(shù)、醫(yī)療社會工作者數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。
      3、醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。
      二、工作負(fù)荷：
      1、年門診人次、年急診人次。
      2、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。
      3、年開展基層和社區(qū)公共精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)∕督導(dǎo)人次。
      4、年培訓(xùn)綜合服務(wù)醫(yī)院醫(yī)師以及醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的項目數(shù)、受訓(xùn)人次。
      5、年納入管理治療精神疾病患者信息檔案的患者人數(shù)。
      三、治療質(zhì)量：
      1、入出院診斷符合率；
      2、住院治愈好轉(zhuǎn)率；
      3、住院患者搶救例數(shù)、死亡例數(shù)占同期住院人次的比率。
      四、工作效率：
      1、出院患者平均住院日；
      2、平均每張床位工作日；
      3、床位使用率；
      4、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
      五、患者負(fù)擔(dān)（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）：
      1、門診人次平均費用（元），其中藥費（元）；
      2、住院人次平均費用（元），其中藥費（元）。
      六、資產(chǎn)運營（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）
      1、流動比率、速動比率；
      2、醫(yī)療收入∕百元固定資產(chǎn)；
      3、業(yè)務(wù)支出∕百元業(yè)務(wù)收入；
      4、資產(chǎn)負(fù)債率；
      5、固定資產(chǎn)總值。
      6、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率；
      7、人員經(jīng)費支出∕業(yè)務(wù)收入。
      七、科研成果（評審前5年）：1國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)；
      2、承擔(dān)與完成國家、省市級科研課題數(shù)。3、獲得國家、省市級科研基金額度。
      一、首診負(fù)責(zé)制度
      1、凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報告等工作負(fù)責(zé)。
      2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
      3、首診醫(yī)師下班時，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
      4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師和科主任組織會診與處理，必要時報告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。
      5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
      6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度
      1、建立我院三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
      2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。
      3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指導(dǎo)診治。
      4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
      5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
      6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。
      7、查房內(nèi)容：①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的
      患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；
      核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論； 聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
      三、疑難病例討論制度
      1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。
      2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      3、院內(nèi)討論時由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。
      4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
      5、對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
      四、會診制度
      1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
      2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時應(yīng)由二線班擔(dān)任急會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。
      3、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，三日內(nèi)需行科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫(yī)師在48小時內(nèi)完成會診，會診醫(yī)師及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復(fù)診時，被邀科室應(yīng)主動前往復(fù)診。某些特殊?？茣\時，可由本科醫(yī)護人員陪同病人或自行到?？七M行會診。
      4、院內(nèi)會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務(wù)部同意并確定會診時間。
      會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診科室病例主管醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會診醫(yī)師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。
      5、外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時業(yè)務(wù)副院長參加。特殊情況時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。②邀請外院醫(yī)師來本院會診、手術(shù)，邀請科室原則上要求通過醫(yī)務(wù)部與所邀
      醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時必須報醫(yī)務(wù)部備案，被邀請的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診察患者病情，必要時參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實施。
      外院外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診（含手術(shù)），應(yīng)出具對方醫(yī)療機構(gòu)的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。③各科室或個人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會診、手術(shù)或坐診。
      五、危重患者搶救制度
      1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常見危急重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
      2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
      3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。
      4、在搶救危急重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。
      5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
      6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。
      六、手術(shù)分級管理制度
      1、總則①各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級管理辦法》，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。③科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
      2、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：①四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
      ④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。
      3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手?？紤]到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。
      4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批，報醫(yī)務(wù)科備案。②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹＂芸赡芤鹚痉m紛的。⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風(fēng)險手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
      七、術(shù)前討論制度
      1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進行。
      2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。
      3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
      4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。
      5、四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請了外院醫(yī)生手術(shù)時，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。
      八、查對制度
      1、臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示標(biāo)記是否達到要求。
      2、手術(shù)室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。藥劑科藥劑科各藥房及藥品出入庫應(yīng)堅持“四查十對”制度：①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。②二查：藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。
      4、輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
      5、檢驗科①接收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與標(biāo)本是否相符。③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動態(tài)變化，危機值及時報告臨床醫(yī)生。
      6、病理科①收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。②制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。
      7、放射科①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。③發(fā)報告時，查對科別、病房。
      8、理療科及針灸室①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
      9、供應(yīng)室①準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌日期。③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
      10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。
      九、交接班制度
      1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全科室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。
      2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時報醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班醫(yī)生工作。
      3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
      4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。
      5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時報告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。
      6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由值班醫(yī)生及時進行處理，同時請二線班支持。
      7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
      8、醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應(yīng)詳細記載病人流動情況。
      9、護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。
      10、白班護士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
      十、臨床用血管理制度
      1、輸血管理①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報供血計劃。
      2、輸血申請①申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務(wù)部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實施。⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>
      3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。
      4、血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發(fā)出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。③輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴(yán)格按照實驗操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。
      5、血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。
      6、發(fā)血①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。③血液發(fā)出后不得退回。
      7、輸血①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單 貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。
      十一、死亡病例討論制度
      1、討論時限①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。
      2、參加人員①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部及相關(guān)科室派人參加。
      3、討論內(nèi)容死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療
      搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。
      4、討論程序①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救
      經(jīng)過等。②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。④主持人對討論意見進行總結(jié)。
      5、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。
      十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
      病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：
      1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
      2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。
      3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。
      4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
      5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。
      6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。①實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。②進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。
      7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
      8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。
      9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。
      10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。
      11、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。
      12、化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。
      13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。
      14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
      15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。
      16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/ 士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。
      17、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
      18、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。
      十三、分級護理制度
      1、特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。
      2、一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      3、二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應(yīng)具備以下情況之一①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      4、三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應(yīng)具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
      1、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
      2、醫(yī)療技術(shù)實行分類分級管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題；②高風(fēng)險；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。
      3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強放療技術(shù)（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴增檢驗技術(shù)。9）、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。
      4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。
      5、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
      6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。
      7、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交學(xué)術(shù)委員會審核和集體評估。①科室新開展醫(yī)療技術(shù)項目時需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請。新項目在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會組織審核和集體評估。新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫(yī)療技術(shù)的項目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請。屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請時，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2）開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；3）該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；4）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；5）本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告；6）其他需要說明的問題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的《知情同意書》模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施等。③獲準(zhǔn)開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2 年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進行現(xiàn)場核實。
      8、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
      9、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      十五、醫(yī)患溝通制度
      為保護患者的合法權(quán)益，維護良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護人員與患者或家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。
      （一）醫(yī)患溝通的時間
      1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。
      2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。
      3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
      4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。
      5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負(fù)”的簽字。
      （二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
      1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。
      2、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。
      3、機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
      （三）溝通方式及地點
      患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。
      1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。
      2、分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
      3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。
      4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。
      （四）醫(yī)患溝通的方法
      1、溝通方法：預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進行溝通。集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識。
      2、投訴溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
      （五）溝通記錄格式及要求  每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
      十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
      1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
      2、住院病人和門診醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。
      3、病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)。同時與對方醫(yī)護人員進行交接，建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本。
      4、急診科、ICU轉(zhuǎn)科危重病人，接收科室護士與送病人科室的護士就病人情況如生命體征、藥物等當(dāng)面進行交接并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫(yī)生并同時當(dāng)面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。
      5、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，護士進行相應(yīng)核算后，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。
      6、精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)具體情況確定轉(zhuǎn)入科室。
      十七、特診特治告知制度
      1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應(yīng)經(jīng)過科室討論決定或科室主任確定。
      2、患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應(yīng)主動將進行該項檢查或治療的有關(guān)問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。
      3、特診特治必須征得患者同意，必要時取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務(wù)科審批后方可施行，同時報告主管院長。
      4、對于那些必須進行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務(wù)部外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。
      5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)務(wù)部，必要時上報主管院長批準(zhǔn)。
      6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。
      7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務(wù)部審批。
      8、手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。
      9、對違反上述各項規(guī)定者，應(yīng)給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。
      10、單次費用達1000元及以上的診斷與治療項目時需要征得患者同意，并取得患者本人或相關(guān)法定監(jiān)護人或代理人同意并簽署知情同意書方可進行。
      11、嚴(yán)格執(zhí)行分科收治規(guī)范，確保病人安全。
      十八、手術(shù)安全核查制度
      1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
      2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
      3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。
      4、手術(shù)安全核查于麻醉實施前由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，患者離開手術(shù)室前由巡回護士主持并負(fù)責(zé)，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
      5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。①麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻
      醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。②手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。③患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。④三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
      7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      10、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
      第三篇：醫(yī)院十八項核心制度
      目 錄
      1、首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制
      2、三級醫(yī)師查房制度
      3、疑難危重病例討論制度
      4、會診制度
      5、危急重病人搶救制度
      6、手術(shù)分級分類管理制度
      7、術(shù)前討論制度
      8、死亡病例討論制度
      9、查對制度
      10、病歷書寫與管理制度
      11、值班交接班制度
      12、分級護理制度
      13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度
      14、危急值報告工作制度
      15、抗菌藥物分級管理制度
      16、手術(shù)安全核查制度
      17、臨床用血審核制度
      18、信息安全管理制度
      首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制
      一、醫(yī)師在接待患者就診時應(yīng)態(tài)度和藹，認(rèn)真檢查，規(guī)范、妥善處置，認(rèn)真準(zhǔn)確、客觀書寫病歷。對患者診斷處置措施以及患者提出的問題，應(yīng)作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。
      二、門診首診醫(yī)師在接待急?；颊叨∏橛植辉试S轉(zhuǎn)送急診科時，應(yīng)立即就地組織搶救，同時向上級醫(yī)師、相關(guān)科室部門報告，協(xié)助搶救，待病情穩(wěn)定后再護送轉(zhuǎn)運至急診科或收入病房治療。
      三、對病情復(fù)雜不能明確診斷的患者，應(yīng)請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會診，共同協(xié)商，妥善處置。經(jīng)會診確屬其他科室的患者，首診科室應(yīng)作必要的處置后，轉(zhuǎn)科檢查治療。
      四、對經(jīng)檢查確屬錯掛號的不屬本科診治范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者作必要的處置和解釋后，轉(zhuǎn)相應(yīng)科室。
      五、對錯收科室的住院患者，首診科室應(yīng)在細致檢查及必要的處置后，邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，經(jīng)會診確屬錯收的，會診科室同意轉(zhuǎn)科后，首診科室應(yīng)及時轉(zhuǎn)診并護送病員至相關(guān)科室。首診科室在會診和轉(zhuǎn)診期間，應(yīng)保證有效治療措施，不得延誤、拖延治療。
      六、首診科室、首診醫(yī)師在對急危重癥病員進行必須的輔助檢查、會診、轉(zhuǎn)診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉(zhuǎn)診時應(yīng)有醫(yī)護人員護送至相關(guān)科室，轉(zhuǎn)診病人應(yīng)當(dāng)面交接，經(jīng)接診后方可離去。
      七、急診科醫(yī)師接診急危重癥患者，應(yīng)突出“急”字，首診醫(yī)師查體應(yīng)簡明扼要，抓住重點，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級醫(yī)師、醫(yī)院有關(guān)部門匯報。涉及多科疾病的應(yīng)迅速邀請相關(guān)科室會診，經(jīng)會診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協(xié)助。待病情穩(wěn)定許可進行必須的檢查或收住病房，應(yīng)通知科室做好接診準(zhǔn)備，并由醫(yī)護人員護送，其間不得終斷救治措施。
      三級醫(yī)師查房制度
      一、醫(yī)院實行三級醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
      二、、科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項工作。每周必須查房1—2次，出?？崎T診1—2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內(nèi)作出診斷及治療意見。
      三、主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每周查房2—3次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實施。對于新入院的病人，必須在48小時內(nèi)做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實際，每周可安排出?？崎T診1—2次。
      四、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對所管的病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在24小時內(nèi)完成住院病歷及各項檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報。
      疑難危重病例討論制度
      一、臨床病例討論
      1．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。2．臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行。
      3．每次臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。
      4．開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、中西醫(yī)診斷、治療等方面的問題并提出中西醫(yī)分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。
      5．臨床病例講座會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
      二、出院病例討論
      1．各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 1—2 次)。
      2．出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。3．出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。
      4．一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。
      三、疑難病例討論會
      凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      會診制度
      一、院內(nèi)會診
      1．凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時，應(yīng)及時申請會診。2．急診會診：被邀請人員必須在10分鐘內(nèi)到位。
      3．科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
      4．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄，提出診斷及處理意見。會診醫(yī)師解決問題有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。
      5．門診疑難病例，需會診時，首診醫(yī)生先請本科上級醫(yī)生會診，由上級醫(yī)師決定。若疾病與本科無關(guān)，可介紹他科會診。
      二、請院外醫(yī)師會診
      1．在診療過程中，根據(jù)患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師(上級醫(yī)院專家教授)會診時，經(jīng)治 科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診原因、費用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。
      2．申請會診科室，填寫《院外會診申請單》報醫(yī)務(wù)科，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。
      3．醫(yī)務(wù)科審批后向會診單位發(fā)出書面邀請函。必要時電話聯(lián)系。4．會診費用由患者或患者通過醫(yī)院向會診單位統(tǒng)一支付。
      三、本院醫(yī)師外出會診
      1．醫(yī)院接到基層醫(yī)院或其他醫(yī)院會診邀請后，醫(yī)療部根據(jù)需要選派有資質(zhì)的醫(yī)師參與會診，必須在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，并且選派的醫(yī)師不能超出執(zhí)業(yè)范圍。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。任何醫(yī)師不得個人擅自外出會診或手術(shù)等。
      2．會診醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫會診記錄。
      3．會診醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。4．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請單位，并終止會診。
      5．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備救治條件的醫(yī)療單位診治。
      6．會診醫(yī)師不得超出執(zhí)業(yè)范圍會診。
      7．會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科主任和醫(yī)務(wù)科(書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見等)。
      8．如果因條件所限不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)及時告知邀請醫(yī)療單位。
      9．會診收費按照陜價費發(fā) L2002)52號《陜西省醫(yī)療服務(wù)價格管理暫行辦法》之規(guī)定收取。
      危重病人搶救制度
      一、危重病人搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和責(zé)任（或值班）護士組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。
      二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。
      三、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。
      四、交接班時，必須進行床旁交接，詳細交接當(dāng)前診斷、治療及注意事項等情況。
      五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。
      六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。
      七、科室進行危重病人搶救應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。
      手術(shù)分級管理制度
      第一章 總則
      第一條
      為了加強醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。
      第二條
      本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。
      第三條
      醫(yī)療機構(gòu)實行手術(shù)分級管理制度。手術(shù)分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條
      本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)管理工作。
      第五條
      衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。
      第二章
      手術(shù)分級及授權(quán)管理
      第六條
      醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機構(gòu)手術(shù)分級管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第七條
      根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
      第八條
      醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展與機構(gòu)級別和登記的診療科目相符的手術(shù)。第九條
      三級醫(yī)院可以開展各級手術(shù)，重點開展三、四級手術(shù)。
      第十條
      二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備開展甲級手術(shù)的必要條件（包括場地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開展部分四級手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的四級手術(shù)項目，應(yīng)當(dāng)向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。
      第十一條
      一級醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開展一級手術(shù)。具備麻醉科設(shè)置，并擁有性能良好的急診搶救設(shè)備的一級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的二級手術(shù)項目，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)并向地市級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。
      第十二條
      社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項目外，一律不得開展一級及以上級別的手術(shù)。
      第十三條
      擇期手術(shù)患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù)級別提升一級。若麻醉前評估（ASA）Ⅲ級（含Ⅲ級）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù)應(yīng)在三級醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可開展部分四級手術(shù)項目的二級甲等醫(yī)院實施。
      第十四條
      醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)準(zhǔn)入制度和審批流程，保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。
      第十五條
      醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，經(jīng)過專家組 臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。
      第十六條
      醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評價醫(yī)師技術(shù)能力，適時調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。第十七條
      醫(yī)療機構(gòu)開展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術(shù)項目的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進行申報。
      第十八條
      需要非本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)師實施或參與手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條
      手術(shù)中術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到如發(fā)生意外臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。
      第二十條
      嚴(yán)格執(zhí)行查對制度防止差錯事故?？p合前術(shù)者和助手應(yīng)仔細檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。
      第二十一條
      登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，可以開展四級手術(shù)，并做好以下工作：
      （一）自覺維護患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序；
      （二）請上一級醫(yī)院進行急會診；
      （三）手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機關(guān)備案。第三章監(jiān)督管理
      第二十二條
      醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不予醫(yī)療技術(shù)登記；已經(jīng)準(zhǔn)予登記的，應(yīng)當(dāng)及時撤銷醫(yī)療技術(shù)登記：
      （一）超出登記的診療科目范圍的；
      （二）未通過手術(shù)項目專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的；
      （三）在手術(shù)項目臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核過程中弄虛作假的；
      （四）雖通過審核，但由于人員、設(shè)備及場地等變化不再具備開展某項手術(shù)條件的。
      第二十三條
      醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任：
      （一）開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術(shù)項目的；
      （二）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入擅自開展第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)中的手術(shù)項目的；
      （三）擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項目的；
      （四）擅自開展應(yīng)當(dāng)申報并獲準(zhǔn)入方能開展的其他手術(shù)項目的；
      （五）違反衛(wèi)生行政部門其他相關(guān)規(guī)定的。
      術(shù)前討論制度
      1、凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開展手術(shù)、有危險或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請科室進行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進行術(shù)前會診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。
      2、討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫術(shù)前討論申請單交科主任。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行，手術(shù)前一天必須完成。
      3、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和負(fù)責(zé)護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級手術(shù)及重點保健對象手術(shù)可請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。
      4、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項準(zhǔn)備工作。在討論中有重 點的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術(shù)后觀察事項、護理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項及防范應(yīng)急預(yù)案。
      5、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點內(nèi)容和結(jié)論性意見記錄在病程記錄中?？剖遥ǎㄐg(shù)前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。
      死亡病例討論制度
      一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。
      二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療服務(wù)部派人參加。
      三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括中西醫(yī)診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。
      四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。
      查對制度
      一、臨床科室
      1．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
      2．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對" ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
      3．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
      4．用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
      5．輸血前，需經(jīng)兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。
      二、藥房
      1．配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2．發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。
      三、檢驗科
      1．采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名檢驗?zāi)康摹?．收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4．檢驗后查對目的、結(jié)果。5．發(fā)報告時，查對科別、病房。
      四、放射科
      1．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3．發(fā)報告時，查對科別、病房。
      五、針灸科及理療
      1．各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
      2．低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3．高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4．針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
      六、供應(yīng)室
      1．準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。3．發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。
      七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。
      1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3．發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。
      病例書寫制度 一、一般書寫要求
      1．病歷記錄一律用鋼筆、藍黑墨水書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷規(guī)范及保存的需求。2．按規(guī)定格式書寫。
      3．書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。4．語言簡煉準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
      5．字體端正，標(biāo)點符號、簡化字必須以 “文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。6．不得隨意涂改或剪貼，或上級醫(yī)師批改要簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。
      7．每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。
      8．各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統(tǒng)一以24小時計算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1992一02一05，13:15，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數(shù)，再次入院者填寫原住院號。
      9．病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD—10)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
      二、病案完成時間的要求: 1．住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)完成；急癥危重癥6一12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
      2．轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。3．死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。4．出院記錄出院時完成。5．病案首頁與出院記錄同時完成。
      三、具體要求： 1．門診病歷書寫要求
      (1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
      (2)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
      (3)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。
      (4)請求它科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
      (5)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
      (6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2．住院病歷書寫要求
      (1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育住院病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽名。
      (2)使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
      (3)住院病歷由實習(xí)生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄)，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。(4)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
      (5)病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
      (6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程及效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2—3天記一次，危重病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載(如實習(xí)醫(yī)師書寫時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名)，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽名。
      (7)科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細記錄。請它科會診由會診醫(yī)師填寫會診的記錄并簽名。(8)凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。(9)凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽宇。
      (10)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
      (11)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細的記錄。
      值班交接班制度
      一、醫(yī)師值班與交接班
      1．各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。
      2．值班醫(yī)師在上班前15分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
      3．各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。
      4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各班臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置。
      5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。
      6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
      7．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。
      8．每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
      二、醫(yī)技科室人員值班與交接班
      1．各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。2．值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。
      3．各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應(yīng)做記 錄，扼要記入值班日記。
      4．負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)技工作。
      5．值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。各臨床科邀請時應(yīng)立即前往。6．遇疑難問題時，應(yīng)請本科室上級主管醫(yī)(技、檢驗)師處置。
      7．每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點向上一級醫(yī)(技、檢驗)師報告，并交清尚待處理的工作。
      分級護理工作制度
      一、醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。
      二、分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護理級別。
      三、護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
      四、護士實施的護理工作包括：
      1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。
      五、分級護理病情依據(jù)及護理要點
      （一）特級護理 1.病情依據(jù)
      （1）病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。（2）重癥監(jiān)護患者。
      （3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。（4）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
      （5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者。（6）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。2.護理要求
      （1）嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。（3）準(zhǔn)確測量24小時出入量。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。
      （二）一級護理 1.病情依據(jù)
      （1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.護理要求
      （1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。
      （三）二級護理
      1.病情依據(jù)（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。（3）行動不便的老年患者。2.護理要求
      （1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。
      （四）三級護理
      1.病情依據(jù)（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者。（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。2.護理要求（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。（4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。
      醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
      一、為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。
      二、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
      三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：
      1.一類：一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
      2.二類：限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。
      3.三類：探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。
      四、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
      五、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。
      六、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評估。
      （1）科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)科申請，在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      （2）申請開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：
      1．醫(yī)療機構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；
      2．?dāng)M開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況； 3．?dāng)M開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； 4．?dāng)M開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告； 5．衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。（3）探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項目評估和申報： 1．受理申報后由醫(yī)務(wù)科進行形式審查；
      2．首先由醫(yī)務(wù)科依托科室依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進行初步技術(shù)評估；
      3．各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織專家評審，并出具技術(shù)評估報告； 4．由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)：
      1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。2.按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3.醫(yī)務(wù)科組織科室和醫(yī)院醫(yī)保辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費標(biāo)準(zhǔn)申報表上報物價局。4.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請院外專家指導(dǎo)，解決進展中的問題和困難等。
      八、各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)科，并核準(zhǔn)和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請材料?？剖医M織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。
      九、在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。
      十、申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：
      1.醫(yī)務(wù)科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。
      2.醫(yī)務(wù)科每年年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。
      十一、違反本法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)人管理批準(zhǔn)而擅自開展醫(yī)療技術(shù)項目的醫(yī)師，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《中華人民共和圉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
      十二、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人制度執(zhí)行。
      危急值報告工作制度
      一、“危急值”報告實行“誰發(fā)現(xiàn)誰報告”的原則。
      二、醫(yī)技科室人員在“危急值”報告前，應(yīng)當(dāng)做必要的驗證，排除干擾，以免誤報信息。
      三、醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)當(dāng)立即用電話將“危急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護人員或門診主診醫(yī)師。
      四、臨床科室接電話人員在確認(rèn)危急值無誤后，應(yīng)立即將“危急值”結(jié)果轉(zhuǎn)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。
      五、臨床醫(yī)生在接到“危急值”報告后，應(yīng)當(dāng)及時結(jié)合病情，對“危急值”進行分析、驗證。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷，必要時應(yīng)當(dāng)重取標(biāo)本進行復(fù)查;如果臨床癥狀與檢驗結(jié)果相符，應(yīng)迅速對患者進行有效的干預(yù)措施或治療，以保障患者的生命安全。
      六、技檢科室、臨床科室報告、接獲、處置“危急值”的人員，應(yīng)當(dāng)在《“危急值”報告登記本》上詳細記錄:檢驗日期/時間、患者姓名、病案號/床號、危急值檢查項目與報告結(jié)果、報告科室、報告人、接電話人、接電話時間、主管醫(yī)師/值班醫(yī)師、處理情況等項目。
      七、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)人人掌握“危急值”范圍與報告、處置程序。
      八、臨床、醫(yī)技科室的科主任、護士長是“危急值”報告、登記管理工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查“危急值”報告、登記和處置的執(zhí)行。
      九、科主任或科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時追蹤、督查主管醫(yī)師/值班醫(yī)師對“危急值”的處置情況，以確保干預(yù)措施或治療落實到位，并在《“危急值”報告登記表》的復(fù)核欄簽名。
      十、醫(yī)務(wù)科、護理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報告、登記和處置的執(zhí)行情況，納入各科室的月度醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，并對有違規(guī)的醫(yī)護人員進行單項處罰。
      醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度
      根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。
      （一）分級原則
      1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方 面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
      3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級表。
      （二）分級管理
      1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。
      2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。
      3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
      4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。
      手術(shù)安全核查制度
      一、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實際意義)，并進行術(shù)前計論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護理人員進行術(shù)前會診計論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由分管院長組織計論。討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的 心理活動；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對策；確定術(shù)者和助手。
      二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結(jié)果，充分掌握病情。
      三、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意(急癥手術(shù)來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字)，經(jīng)科主任或分管院長批準(zhǔn)執(zhí)行。
      四、各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時準(zhǔn)確處理糾正。
      五、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護理人員負(fù)責(zé)實施(包括備皮等)。術(shù)者應(yīng)詳細檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標(biāo)記，必要時可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊 器械。
      六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。
      七、各級醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類手術(shù)(中度難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項目)的術(shù)者。
      八、手術(shù)審批范圍
      1.一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術(shù)員。2.三類手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排參加手術(shù)人員。
      3.新開展的重大四類手術(shù)，由科主任填寫手術(shù)報告送業(yè)務(wù)院長審批后執(zhí)行。4.凡致殘性手術(shù)，應(yīng)由科主任填寫手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科登記，業(yè)務(wù)院長審查批準(zhǔn)。
      九、手術(shù)室護士負(fù)責(zé)按時將手術(shù)病員自病房接進手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品及資料。
      十、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開始前，應(yīng)認(rèn)真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護、麻醉人中要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真，密切配合，術(shù)后須認(rèn)真進行三核對(敷料器械、線卷)。
      十一、手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕手術(shù)。
      十二、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。
      十三、當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或進修、實習(xí)醫(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從領(lǐng)導(dǎo)。
      十四、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長報告，以便及時組織搶救處理。
      十五、病區(qū)護士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等)。
      十六、麻醉醫(yī)師、巡回護士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護士詳細交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。
      十七、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護士，手術(shù)室護士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時送病理科檢查。
      臨床用血審核制度
      一、臨床用血申請
      1．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用：
      (1)對慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。
      (2)對慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。2．履行知情同意程序
      (1)決定輸血治療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。
      (2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生將《輸血治療同意書》報總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置人病歷。
      3．用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》由責(zé)任醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。
      二、臨床用血量審批及權(quán)限
      1，預(yù)計單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師核準(zhǔn)審簽；
      2．單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽；
      3．單次用血量超過1600ml，由中級以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。4．急診用血需科主任醫(yī)生審批。
      三、標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護人員或?qū)Ｂ毴藛T送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。
      四、血液發(fā)放與簽收配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可取血。
      2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：
      (1)標(biāo)簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：
      (5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色：(8)過期或其他須查證的情況，3．血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。
      五、輸血前查對
      1．兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。
      2．兩名醫(yī)護人員對患者進行核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到主管醫(yī)師證實確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。
      3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
      六、輸血過程觀察與記錄
      1．患者在輸血過程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)科理并記載于病歷中。
      2．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師、總值班或報醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查；(1)核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄：
      (2)核對受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；
      (3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；
      (4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；(5)如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；
      (7)必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量；
      3，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，醫(yī)師逐項填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。
      4．輸血完畢后6小時，由護士(記錄人)記錄，醫(yī)師(復(fù)核人)復(fù)核，填寫醫(yī)院《臨床輸血過程記錄單》。
      醫(yī)院信息系統(tǒng)管理制度
      （一）總則
      1．為了加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，促進醫(yī)院信息化工程的應(yīng)用和發(fā)展，保障系統(tǒng)有序運行，制定本規(guī)則。2．本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計算機及其相關(guān)配套的設(shè)備、設(shè)施構(gòu)成的，按照系統(tǒng)應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對醫(yī)院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設(shè)和應(yīng)用中的信息工程）。
      3．醫(yī)院信息系統(tǒng)管理是為了保障系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，保障系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，保障運行環(huán)境和信息的安全，滿足各工作站對系統(tǒng)操作和維護的全部活動。
      4．各級各類醫(yī)院根據(jù)本規(guī)則，結(jié)合醫(yī)院不同的功能任務(wù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)模大小，參照以下內(nèi)容制定適宜于本醫(yī)院的信息管理制度。
      （二）組織管理
      1．醫(yī)院信息系統(tǒng)的組織管理機制是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)小組（簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組）。2．領(lǐng)導(dǎo)小組由下列人員組成：
      組長：院長/業(yè)務(wù)副院長
      成員：醫(yī)務(wù)、護理、信息、經(jīng)營管理、藥劑、計算機工程技術(shù)等人員。3．領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職能和任務(wù)：（1）對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用進行總體規(guī)劃，審查和制定系統(tǒng)應(yīng)用中有關(guān)人員職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、性能指標(biāo)等工作規(guī)則和制度。
      （2）加強對醫(yī)院信息系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)解決醫(yī)院工程建設(shè)中和重大問題。
      （3）審核、部署系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用中的重要活動，如規(guī)則計劃，網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)配臵、人員培訓(xùn)等。4．醫(yī)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)在系統(tǒng)建設(shè)的應(yīng)用過程中負(fù)責(zé)日常組織協(xié)調(diào)和管理工作。
      5．信息管理部門負(fù)責(zé)人是系統(tǒng)建設(shè)和系統(tǒng)建設(shè)和系統(tǒng)應(yīng)用的領(lǐng)導(dǎo)者和指揮者（簡稱系統(tǒng)負(fù)責(zé)人），應(yīng)對所屬人員實行分工負(fù)責(zé)。
      6．信息管理部門工程技術(shù)人員全面負(fù)責(zé)系統(tǒng)規(guī)則、計劃、系統(tǒng)配臵、系統(tǒng)調(diào)試、系統(tǒng)維護、安全管理、人員培訓(xùn)等技術(shù)管理工作。
      （三）信息系統(tǒng)的技術(shù)管理
      1．信息管理部門工程技術(shù)人員是信息系統(tǒng)技術(shù)管理的直接責(zé)任者，應(yīng)以實現(xiàn)系統(tǒng)功能為目的，以滿足用戶需求為宗旨，對信息系統(tǒng)的操作和維護進行
      2．信息系統(tǒng)內(nèi)各類設(shè)備的配臵，由系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出配臵規(guī)劃和計劃，報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后實施。
      3．每一子系統(tǒng)或掛接的可執(zhí)行程序在上網(wǎng)運行前，信息工程技術(shù)人員必須嚴(yán)格按照功能要求在備用服務(wù)器上全面調(diào)試，達到功能要求且排除一切可能的數(shù)據(jù)沖突后交用戶實際上網(wǎng)使用。4．信息工程技術(shù)人員實行分工負(fù)責(zé)制。
      5．管理部門各種設(shè)備由信息管理部門負(fù)責(zé)人管理或指定專人負(fù)責(zé)。6．系統(tǒng)管理員或機房值班人員負(fù)責(zé)服務(wù)器的數(shù)據(jù)備份和日結(jié)工作。
      7．信息系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)各工作站模塊登錄口令密碼的設(shè)臵并做好記錄。工作站操作人員更換時，要立即做好口令的更改。
      8．根據(jù)系統(tǒng)功能要求，系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出各子系統(tǒng)和模塊的使用權(quán)限和使用分配方案，報請領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)實施。9．系統(tǒng)負(fù)責(zé)人管理全面技術(shù)工作和運行管理工作，出現(xiàn)技術(shù)問題或故障，應(yīng)
      遵循《信息系統(tǒng)服務(wù)器故障應(yīng)急處理規(guī)程》處理。
      （四）信息系統(tǒng)安全管理
      1．信息系統(tǒng)的安全管理包括：數(shù)據(jù)庫安全管理和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備設(shè)施安全管理。
      2．系統(tǒng)負(fù)責(zé)人和信息工程技術(shù)人員必須采取有效的方法和技術(shù)，防止網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)或信息的丟失、破壞或失密。3．利用用戶名對其他用戶進行使用模塊的訪問控制，以加強用戶訪問網(wǎng)上資源權(quán)限的管理和維護。4．用戶的訪問權(quán)限由系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出，領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)。
      5．系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權(quán)限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令密碼。6．信息工程技術(shù)人員要主動對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實行查詢、監(jiān)控，及時對故障進行有效的隔離、排除和恢復(fù)工作。7．所有進入網(wǎng)絡(luò)使用的軟盤，必須經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)人同意和檢毒，未經(jīng)檢毒殺毒的軟盤，絕對禁止上網(wǎng)使用。對造成“病毒”漫延的有關(guān)人員，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院信息系統(tǒng)安全保護規(guī)則》有關(guān)條款給予經(jīng)濟和行政處罰。8．信息系統(tǒng)所有設(shè)備的配臵、安裝、調(diào)試必須由信息工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)，其他人員不得隨意拆卸和移動。9．所有上網(wǎng)操作人員必須嚴(yán)格遵守計算機以及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程，禁止其他人員在工作進行與系統(tǒng)操作無關(guān)的工作。
      10．保持機房的清潔衛(wèi)生，并做好防塵、防火、防水、防靜電、防高壓磁場、防低磁輻射等安全工作。11．信息工作技術(shù)人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。
      （五）工作站管理
      1．各工作站所有使用人員必須嚴(yán)格遵守《信息系統(tǒng)管理規(guī)則》、《醫(yī)院信息系 統(tǒng)安全保護規(guī)則》、《信息系統(tǒng)工作站錄入人員管理通則》各工作操作規(guī)程以及有關(guān)信息管理制度。
      2．嚴(yán)格按照計算機操作使用規(guī)程進行操作。操作中必須做到精力集中，細致認(rèn)真、一絲不茍、快速準(zhǔn)確，及時的 完成各項錄入工作。
      3．經(jīng)常保持各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施整潔干凈，認(rèn)真做好信息設(shè)備的日清月檢使網(wǎng)絡(luò)設(shè)備始終處于良好的工作狀態(tài)。4．加強設(shè)備定位定人管理，未經(jīng)信息工程技術(shù)人員允許，不得隨意挪動、拆卸和外借所有計算機及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施。
      5．機房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆、易腐蝕及強磁性物品；遇有臨時停電及雷電天氣，應(yīng)采取保安措施，避免發(fā)生意外。
      6．機房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙、進食、會客、大聲喧嘩；嚴(yán)禁無關(guān)人員上機操作或進行其他影響網(wǎng)絡(luò)正常運行的工作。7．嚴(yán)格交接班制度，工作中遇到的問題要及時報告。
      第四篇：醫(yī)院最新十二項核心制度
      一、查 房 制 度
      1．住院醫(yī)師對所管病員每日上、下午至少查房各一次。在上級醫(yī)師查房前要做好準(zhǔn)備工作，如：病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。2．主治醫(yī)師對本病區(qū)病員的診治全面負(fù)責(zé)，每日查房一次。
      3．科主任、主任醫(yī)師每周查房1～2次，檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量，解決疑難病例，進行重點示教等。護士長應(yīng)隨同科主任查房。
      4．住院醫(yī)師對危重及特殊檢查的病員，應(yīng)隨時掌握病情變化，及時處理。必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。
      5．護士長組織護理人員每周進行護理查房一次，檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)等。6．查房的內(nèi)容：
      （1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。
      （2）主治醫(yī)師查房，要求對所管病員分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題。
      （3）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
      7．院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處、護理部負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。二、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
      1．在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2．醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。
      3．在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4．下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。
      5．若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。
      三、病例討論制度
      1．疑難病例討論會：當(dāng)病員的病史及相關(guān)檢查齊全時，科主任或主任醫(yī)師對病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。疑難病例由病區(qū)提出，科主任召集全科醫(yī)師組織討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，集中群眾智慧，允許各學(xué)術(shù)流派發(fā)表意見。最后由主持者歸納總結(jié)，提出診斷治療方案，由管床醫(yī)師進行記錄，討論記錄續(xù)寫在病程記錄頁內(nèi)。
      2．臨床病例討論會：主要為醫(yī)療教學(xué)需要而不定期舉行，目的為提高醫(yī)師的診療水平。由科主任或主治醫(yī)師主持，全科（病區(qū)）醫(yī)師參加，可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行，有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，會前主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。
      3．術(shù)前病例討論會：凡重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，管床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等，討論情況記入術(shù)前討論記錄。
      4．死亡病例討論會：凡死亡病例，應(yīng)在病員死亡后一周內(nèi)進行討論，尤其對未明 確診斷、死因不明者，更應(yīng)認(rèn)真進行死亡討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以改進工作。由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，應(yīng)另立專頁，歸入病案，并適當(dāng)保密。
      5．以上各類病例討論如超出專科診療范圍，可向醫(yī)務(wù)處提出申請，進行全院會診討論，明確診斷，確定治療方案及解決疑難問題。
      四、會 診 制 度
      1．院外會診：參照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
      2．科內(nèi)會診：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為所管病人有會診必要的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主治醫(yī)師審簽，科主任組織本科醫(yī)生會診，會診由主治醫(yī)師或科主任主持。
      3．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。
      4．急診會診：凡病人病情危急或病情發(fā)生急劇變化，需要立即會診時，經(jīng)治醫(yī)師可直接向院內(nèi)有關(guān)科室提出書面申請，緊急情況下，可電話申請，需及時補辦書面申請手續(xù)，被邀請科室應(yīng)按要求及時派出會診醫(yī)師，并在10分鐘內(nèi)到達。
      5．院內(nèi)大會診：由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，由醫(yī)務(wù)處通知有關(guān)人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。
      6．申請會診者需書寫會診申請單，內(nèi)容應(yīng)包括簡要病史、體征、相關(guān)檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的以及邀請會診的科室和醫(yī)生。
      7．會診醫(yī)師需詳細書寫會診內(nèi)容，內(nèi)容應(yīng)包括會診時間及日期、會診醫(yī)師對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步治療的意見等，會診醫(yī)師必須簽名。8．各臨床科室應(yīng)當(dāng)建立會診記錄登記本，內(nèi)容包括：會診時間、住院號、病床號、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會診醫(yī)師簽名等項內(nèi)容。
      9．普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)及時完成，急會診應(yīng)在會診申請單右上角標(biāo)明“急”字。
      五、危重病人搶救、登記、報告制度
      1．重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及 時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
      2.對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。
      3.參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
      4.參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
      5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于備用狀態(tài)，所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)，建立搶救設(shè)備使用、消毒、維修登記本及搶救藥品使用登記本。
      6.管床（或值班）醫(yī)師對危重病人的病情應(yīng)及時向患者家屬交代，重點介紹病情的診斷、己采取和即將采取的搶救措施、可能的預(yù)后等，以取得病人家屬的理解。病區(qū)應(yīng)建立《病重、危病人登記本》，詳細記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、診斷、病重、危通知時間、醫(yī)師和家屬簽名、搶救時間及轉(zhuǎn)歸；同時醫(yī)師開具《病重、危通知單》，通知單一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份報醫(yī)務(wù)處備案。7.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示或向醫(yī)務(wù)處備案，申請外院專家會診。搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、及時、完整。8.不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
      六、醫(yī)師值班與交接班制度
      1.各臨床病區(qū)、急診科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師 任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。各科可按照實際情況安排值班人員。
      2.值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接收各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)做好口頭交接、書面交接、床前交接工作。
      3.醫(yī)師下班前，應(yīng)將新入院、手術(shù)及危重病員情況和處理事項記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時扼要記入交班本。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況及時補寫病歷。
      5.值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡則，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理。
      6.值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。
      7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以補休。
      8.每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
      七、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
      1．書寫病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是，記錄要全面、準(zhǔn)確、及時，語言通順，字跡清楚。書寫整潔，不得挖補、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。
      2．病歷一律用中文書寫，中醫(yī)診斷的病證名稱，暫用高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材中的病證名稱，西醫(yī)的疾病診斷參照《國際疾病分類》(lCD-10)正確填寫。3．住院病歷必須按照《病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進行書寫，要求做到：
      (1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、病案號、年齡、婚況、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位名稱、家庭地址、郵政編碼、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、過敏史、家族史、四診檢查、四診摘要、體格檢查、辨證分析、實驗室檢查和特殊檢查報告、入院診斷（中西兩法）、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。
      (2)書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。(3)實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)本院住院醫(yī)師審查，并應(yīng)用紅筆做必要的補充修改及用藍黑水筆簽名。住院醫(yī)師另寫住院記錄，主治醫(yī)師審查用紅筆修正藍黑筆簽字。(4)再次入院者應(yīng)寫明“第x次住院記錄”。
      (5)病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
      (6)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診治意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。新入院的病人病程記錄應(yīng)每天記錄一次，需連續(xù)記三天。對病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次病程，慢性病人至少五天記錄一次。危重病患者應(yīng)隨病情變化及時記錄，并注明時間。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記載，上級醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
      (7)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
      (8)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄，均應(yīng)詳細做好相應(yīng)記錄。
      (9)凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班記錄，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，對住院時間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄。
      (10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)書寫。(11)各種檢查報告單由住院醫(yī)師按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。
      (12)出院記錄或死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項檢查要點、診療過程、效果、出院診斷及醫(yī)囑，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救經(jīng)過及主要措施、死亡原因、死亡時間、死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審查簽字。死亡病例討論也應(yīng)做詳細記錄。
      4．中醫(yī)院的護理病歷要反映中醫(yī)特色，進行辨證施護，護士長要進行檢查、修改并簽字。附：病歷書寫說明
      為認(rèn)真執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，針對其中部分內(nèi)容，我院作出統(tǒng)一要求，目的在于提高文件書寫質(zhì)量，特作如下說明：
      一、病歷首頁填寫：
      1．填寫完整，不得缺項，保持清潔，空格要用斜線劃去。
      2．婚況：選填代號1未婚、2已婚、3喪偶、4離異、5其他如：未婚填“1”。3．身份證號、郵政編碼由住院處提供（見入院通知單后面），或詢問病員，由住院醫(yī)師填寫。
      4．出院診斷中醫(yī)第一診斷須加證型。
      5．“準(zhǔn)確度”及“病歷質(zhì)量”由負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查者填寫。
      6．”損傷和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理診斷”若沒有，須寫“無”。7．未做手術(shù)者，在“手術(shù)名稱”欄中空格處寫“無”。8．“過敏藥物”包括食物中毒，用紅筆填寫。9．"ICD編碼”及費用類別由病案室填寫。
      10．“病歷整理者”由護士和病案管理人員分別簽名。
      二、住院病歷：
      1．住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫。
      2．入院記錄由住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫。3．再入院記錄由住院醫(yī)師書寫“第X次入院記錄”。
      4．24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況（病史及體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、出院（死亡）時間、出院情況（或死亡原因）、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。
      三、記錄：
      1．病程記錄另起一頁，其標(biāo)題單獨占一行，并用藍筆書寫于中央，首次病程記錄不需要列題。
      2．出院記錄：其標(biāo)題另列單獨占一行，并用藍色筆書寫于中央。出院帶藥，要具體寫出藥物名稱、劑量等。
      3．補充診斷或修正診斷一律用紅筆寫在入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍筆）。4．出院之前，須記一次病程記錄。5．階段小結(jié)：規(guī)定滿一個月記錄一次。
      四、各級醫(yī)師簽名：
      1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級簽全名。2．病程記錄：自右到左，逐級簽全名。
      五、病歷書寫要求：
      1．字跡清楚，書寫整潔，標(biāo)點符號使用正確。2．不得挖補、剪貼、刀刮。
      3．書寫者用藍色鋼筆，需修改時，用雙斜杠作為修改符號，上級醫(yī)師修改用紅色筆。
      4．上級醫(yī)師（或帶教老師）修改后不要在修改處簽名，按說明中第四條執(zhí)行。
      六、三級醫(yī)師查房：
      1．書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。
      2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成。3．上級醫(yī)師的查房記錄須由查房醫(yī)師審閱并簽名。
      七、化驗單：
      三大常規(guī)化驗單，與其他化驗單（如生化等）分開張貼，按日期順序張貼。
      八、?？谱≡翰v統(tǒng)一使用表格式病歷，并報醫(yī)務(wù)處備案。
      九、出院病歷整理：
      1．由護士按照《出院后病歷裝訂順序》的要求進行初步的整理，并在首頁“病歷整理者”一項用鋼筆簽名，寫明頁數(shù)。
      2．病案室工作人員應(yīng)按規(guī)定對出院病歷進行審核檢查，整理裝訂。發(fā)現(xiàn)問題，及時通知有關(guān)醫(yī)師補寫、更正?！安v整理者”必須簽名，“編碼員”由當(dāng)月負(fù)責(zé)疾病分類編碼的病案管理人員簽名。
      八、門、急診首診負(fù)責(zé)制
      對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹 其病種及應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科
      1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師 2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。
      九、江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)（此規(guī)范江蘇省衛(wèi)生廳已于2002年以蘇衛(wèi)醫(yī)〔2002〕51號文下發(fā)執(zhí)行）
      為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。
      一、手術(shù)分類
      主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：
      (一)甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
      (二)乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
      (三)丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
      (四)丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
      注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。
      二、手術(shù)醫(yī)師分級
      根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
      (一)住院醫(yī)師
      1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師
      2年以內(nèi)者。
      2高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。
      (二)主治醫(yī)師
      12低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。
      (三)副主任醫(yī)師：
      1上者。
      2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以
      (四)主任醫(yī)師
      三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍
      (一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。
      (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。
      (三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。
      (四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。
      (五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。
      (六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。
      (七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。
      四、手術(shù)審批權(quán)限
      手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
      (一)正常手術(shù)
      1甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批。
      2備案。
      345乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
      開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。
      (二)特殊手術(shù)
      凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：
      12被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
      被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。
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      8各種原因?qū)е職莼蛑職埖??？赡芤鹚痉m紛的。
      同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險手術(shù)。
      外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。
      以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處(科)審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。
      此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
      注：已進行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。
      五、各級醫(yī)院手術(shù)范圍
      1三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu)，可完成甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。
      2二級醫(yī)院：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機構(gòu)，完成乙丙丁各類手術(shù)，側(cè)重乙丙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術(shù)。
      3一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)：是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)，完成丁類手術(shù)，并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高；一級甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，可開展部分丙類手術(shù)。
      4一級醫(yī)院(衛(wèi)生院)以下的外科、專科醫(yī)療機構(gòu)的手術(shù)范圍，由各市衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定。
      專科醫(yī)院手術(shù)范圍，根據(jù)實際情況可以適當(dāng)調(diào)正，但需報請市級衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。
      六、管理要求
      1、各級醫(yī)院和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，并上報各市(區(qū))衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報主管局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，經(jīng)須醫(yī)院和主管局考核后裁定。
      2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級醫(yī)院)具有副高以上技術(shù)職稱的衛(wèi)技人員所開展的手術(shù)，原則上按同級別人員標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降一個級別執(zhí)行；是否具備相應(yīng)的條件，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審核確定。
      3、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準(zhǔn)后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。二級醫(yī)院開展甲類手術(shù)，需報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可進行。科研性項目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。
      4、超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報主管局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術(shù)的可行性論證報告；⑤人員進修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其他需要提供的資料。
      各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，一般在15個工作日內(nèi)予以書面簽復(fù)。二級醫(yī)院新開展甲類手術(shù)的，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局初審后報各市衛(wèi)生局審批。
      5、各級醫(yī)院未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究單位領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。
      明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
      十、臨床用血審核制度
      1．嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理，不得自找血源、自采自供血液。血庫所供血液及其制品均來自于南京市中心血站。
      2．輸血前必須與受血者（家屬或監(jiān)護人）簽署《輸血治療同意書》?！遁斞委熗鈺啡氩v存檔。
      3．經(jīng)治醫(yī)師填寫《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫(yī)院（輸血及血漿）申請單》，由病員家屬到市獻血辦公室或代辦點辦理審批手續(xù)（我院有代辦點）。并辦妥交費手續(xù)后，“兩單”一并送交檢驗科血庫，否則，不予供血。
      4．大失血、危重病人用血時，可申請“急診”用血，“急診”用血可以先填“兩單”。由病人家屬辦好交費手續(xù)，先用血后補辦審批手續(xù)。
      5．治療用血，必須提前三天將已辦妥手續(xù)的“兩單”送交檢驗科辦理備血，否則，不能保證按時供血。
      6．交叉配血后，由醫(yī)師或護士至檢驗科領(lǐng)取。輸血前必須經(jīng)二人查對無誤后，方可輸入。輸血時注意觀察有無輸血反應(yīng)，以保證安全。7．輸完的血袋，應(yīng)保留24小時，以便有反應(yīng)時復(fù)查。
      十一、查對制度
      查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直 接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑間的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。
      一、手術(shù)病人查對制度
      （一）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。
      （二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。
      （三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。
      （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。
      二、有關(guān)科室查對制度
      （一）檢查科室查對制度
      1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗后，復(fù)核結(jié)果。5.發(fā)報告，查對科別、病房。
      （二）血庫查對制度
      1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
      3.發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24 小時，以備必要查對。
      （三）病理科查對制度
      1.收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2.制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
      3.發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
      （四）放射線科查對制度
      1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。2.發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。
      （五）理療科及針灸室查對制度
      1.各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。
      2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。
      4.針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。
      （六）特檢科室查對制度
      1.檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
      3.發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。
      （七）藥房查對制度
      1.配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
      3.發(fā)藥時，實行“四查、一交代”:(1）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；(2）查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；(4）查對姓名、年齡；(5）交待用法及注意事項。
      十二、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
      1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)（本院職工需職工保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
      2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。
      3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。
      4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。
      醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
      醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)院核心競爭力。
      [評價指標(biāo)]
      （一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織。考核內(nèi)容：
      1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。
      2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
      3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。
      （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
      2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
      3．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
      4．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。
      5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
      6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。
      （三）醫(yī)療技術(shù)管理。
      醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
      考核內(nèi)容：
      1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。
      2．具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
      3．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
      5．進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。
      6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。
      （四）重點中醫(yī)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      1．制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。
      2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊?wèi)?yīng)能滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。
      4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。
      5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。
      6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。
      7．提高重點專科中醫(yī)治療率。
      8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。
      （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。1．非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
      （2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
      （3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4）加強對衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
      （5）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機制并執(zhí)行。（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。
      2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。
      （2）實行手術(shù)分級管理，落實重大手術(shù)報告、審批制度。
      （3）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。
      （4）圍手術(shù)期管理措施到位：
      術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。
      術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
      圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復(fù)。
      （5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。
      （7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
      （8）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（9）加強衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
      （10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。
      （2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。（3）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。
      （4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
      （3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
      （4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能，并能正確應(yīng)用。
      （6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實。（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。
      5．重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進。考核內(nèi)容：
      （1）設(shè)置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平及運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力。
      （2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化。（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)。
      （4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。
      （6）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。6．傳染病管理。
      （1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
      （2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
      （3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。
      （4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。7．臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
      （3）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
      （4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務(wù)。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
      （6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
      （7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
      （8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。
      （3）病理報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
      （6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務(wù)。
      （2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。
      （3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。
      （6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。
      （2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。
      （3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。
      （4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
      （5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。
      （6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。禁止非藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
      （7）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
      （8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。
      （9）加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。
      （10）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）落實《中華人民共和國獻血法》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。
      （2）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
      （4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
      （5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。
      （6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。12．醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
      （2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。
      （4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。
      （5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進?？己藘?nèi)容：
      （1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。
      （2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。
      （3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。
      （5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。
      （六）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。1．健全護理管理組織體系?？己藘?nèi)容：
      （1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。（2）護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
      （4）設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。2．護理人力資源管理?？己藘?nèi)容：
      （1）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與病人安全的需要。
      （2）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。
      （3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護士應(yīng)接受至少100學(xué)時的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)。（4）有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。（5）實施對護士的績效考核和工作評價。3．建立健全護理管理與業(yè)務(wù)工作制度?？己藘?nèi)容：
      （1）有健全的護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。
      （2）各護理崗位護士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。
      （3）落實相關(guān)護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程。
      4．制定并落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案?？己藘?nèi)容：
      （1）建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。（2）建立并實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
      （3）建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。
      （4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。
      （5）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。
      5．以病人為中心，開展基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)?？己藘?nèi)容：
      （1）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任。（2）基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。
      （3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
      （4）對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
      （7）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。6．中醫(yī)護理開展情況及質(zhì)量管理?？己藘?nèi)容：
      （1）開展整體護理與辨證施護。
      （2）建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程，并加以執(zhí)行。（3）在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護理。7．急危重癥患者的護理質(zhì)量?？己藘?nèi)容：
      （1）對急危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
      （2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點 管理，定期檢查、改進。
      （3）能夠保證監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。
      （5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。8．護理差錯報告和管理制度?？己藘?nèi)容：
      （1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。
      （2）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等。
      （3）能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。
      9．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理?？己藘?nèi)容：
      （1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制訂并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。
      患者楊秀英，女，77歲，因“肛門便血色紫黯3月余?！庇砷T診擬“結(jié)腸腫塊，1.結(jié)腸癌？2.結(jié)腸腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛腸科。患者于3月前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門便血色紫黯，量中等，便血時無腹痛腹脹，無惡寒發(fā)熱，患者未予重視，未予就醫(yī)，近來患者便血量漸多，甚則肛門內(nèi)自行流出，遂于江蘇省第二中醫(yī)院就診，檢查血常規(guī)：HB6.1g/l，貧血明顯，腫瘤放免未見明顯異常，腸鏡檢查乙狀結(jié)腸降結(jié)腸20-28cm可見占腸腔一周腫塊，已取活檢，病理未出?；颊哂?1月14日入住我院，予糾正貧血等相關(guān)治療，完善相關(guān)檢查，省第二中醫(yī)院行腸鏡加病理活檢回示：乙狀結(jié)腸腺癌，診斷明確，排除手術(shù)絕對禁忌證后于今日下午在全麻+連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中出血400ml，補液2300ml，術(shù)后患者全麻未醒，于16:30轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護。查體：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)：腸蕈（氣滯血瘀）西醫(yī)：①乙狀結(jié)腸癌術(shù)后②高血壓病。診療計劃：1.監(jiān)測生命體征、引流量、出入量，予機械通氣SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陳華堯主任查看病人并指出予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及補液維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，予生脈益氣養(yǎng)陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，患者血壓偏高，予硝酸甘油泵入控制血壓。注意調(diào)控、監(jiān)測血糖等治療；3.向家屬交待病情。
      陳暢泉
      患者徐素春，男，50歲，因“排便困難2月”由門診擬“直腸占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛腸科?；颊呒s于2月前無明顯誘因下出現(xiàn)排便困難，伴有腹脹不適，自以熱水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，無鮮血，每日排便約6-7次，大便后左下腹疼痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，無腹脹，無里急后重感，2011-11-17于江蘇省第二中醫(yī)院行腸鏡檢查提示：距肛門10-20cm可見結(jié)腸環(huán)周菜花樣增生。入住我院后，予完善各項檢查，查腸鏡示：橫結(jié)腸可見一息肉，大小約1.5*1.0cm，予以EMR術(shù)，直腸8-15cm可見一腫塊，占腸腔2/3周，活檢病理示：腺癌。診斷明確，有 手術(shù)指征，排除手術(shù)絕對禁忌證，于今日上午在全麻下行經(jīng)腹直腸癌低位前切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血量少，術(shù)后患者全麻未醒，于12:20轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。查體：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，切口敷料少許血染，無滲出，左下腹引流管一根在位暢，引出少量淡血性液體，腸鳴音未及，雙下肢無凹陷性水腫。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)：鎖肛痔（氣滯血瘀）；西醫(yī)：直腸癌低位前切除術(shù)后。診療計劃：陳華堯主任醫(yī)師查看病人后示：1.予以機械通氣，監(jiān)測各項生命體征、各引流管引流量、計24小時出入量；2.予頭孢呋辛鈉3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及補液維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，予生脈益氣養(yǎng)陰，耳穴壓豆促進腸蠕動，注意調(diào)控、監(jiān)測血糖等治療；3.向家屬交待病情，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。
      傅元冬
      14:20患者麻醉漸醒，自主呼吸增強，予脫呼吸機，查血氣：Na:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除氣管插管，密切觀察。
      發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車入室，查體不能合作；全身皮膚粘膜色澤無黃染、未見出血點，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射正常；口唇紅潤，頸部無抵抗感，雙側(cè)頸靜脈未見異常，氣管插管在位，兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腹腔引流管在位，引出少量血性液體，敷料外觀干燥，腸鳴音未及，雙下肢無浮腫。
      第五篇：醫(yī)院十八項核心制度
      醫(yī)院十八項核心制度
      目錄
      1、首診負(fù)責(zé)制度????????????????????1
      2、三級醫(yī)師查房制度??????????????????2
      3、疑難病例討論制度??????????????????3
      4、會診制度??????????????????????4
      5、危重患者搶救制度??????????????????5
      6、手術(shù)分級管理制度??????????????????6
      7、術(shù)前討論制度????????????????????8
      8、查對制度??????????????????????9
      9、死亡病例討論制度??????????????????11
      10、值班與交接班制度?????????????????13
      11、分級護理制度???????????????????14
      12、醫(yī)療新技術(shù)管理制度????????????????16
      13、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度????????????17
      14、臨床用血審核制度?????????????????19
      15、醫(yī)患溝通制度???????????????????20
      16、手術(shù)安全核查制度?????????????????22
      17、危急值報告制度??????????????????24
      18、抗菌藥物分級管理制度???????????????25
      首診負(fù)責(zé)制度
      （一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
      （二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
      （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
      （四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
      （五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
      三級醫(yī)師查房制度
      1、科主任、主任或副主任醫(yī)師查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每日查房1次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
      2、對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。
      3、醫(yī)護人員要做好查房前的準(zhǔn)備工作，查房時要逐級嚴(yán)格要求，經(jīng)治的住院醫(yī)師報告簡要病史、當(dāng)前的病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定指示。
      4、查房內(nèi)容：
      （1）科主任、主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病人診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；審查醫(yī)囑、病歷、辯證施治及護理質(zhì)量；聽取醫(yī)生、護士對診療、護理的意見；利用典型、疑難病例進行教學(xué)查房。
      （2）主治醫(yī)師查房：對管轄的病人分組進行系統(tǒng)查房，對新入院、危重、診斷未明、分型不清、療效不好的病例進行重點查房。檢查病房、檢查病歷、各項醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行、判斷療效，決定出、轉(zhuǎn)院問題、疑難危急病例及特殊病例應(yīng)及時向科主任匯報，聽取醫(yī)生和護士的反映，傾聽病人的陳述。
      （3）住院醫(yī)師查房：要求重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后病員，同時巡視一般病人，了解病人的病情變化，分析各種檢查報告單，提出進一步檢查及治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑結(jié)合病例有重點地向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講課。主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活起居方面的情況，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向上級醫(yī)師報告。
      疑難病例討論制度
      一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。
      二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
      四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
      會診制度
      （一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
      （二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。
      （三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
      （四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
      （五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2 次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。
      （六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部 42 號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      危重患者搶救制度
      （一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
      （二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
      （三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。
      （四）在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。
      （五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
      手術(shù)分級管理制度
      根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：
      一級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
      二、手術(shù)醫(yī)師分級
      （一）住院醫(yī)師：
      1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。
      （二）主治醫(yī)師：
      1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。
      （三）副主任醫(yī)師：
      1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。
      （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
      三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
      （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可逐步參與一、二級手術(shù)。
      （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
      （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
      （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。
      （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
      （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。
      （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
      （八）對技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)首席專家認(rèn)可授權(quán)后方能開展相應(yīng)手術(shù)。
      術(shù)前討論制度
      1、凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細記錄。
      2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。
      3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
      4、凡危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進行的第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，必要時應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論。
      5、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。
      6、制定手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項、護理要求等。
      7、討論時，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。
      8、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、步驟、應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。
      9、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時書寫成《術(shù)前討論記錄單》，并及時納入病案。
      查對制度
      醫(yī)囑查對制度
      1、開醫(yī)囑、處方應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
      2、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。
      3、執(zhí)行醫(yī)囑者要簽全名，臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間，對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚后方可執(zhí)行。
      4、搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，并將藥名經(jīng)醫(yī)師核對后方可執(zhí)行，用過的安瓿要保存，經(jīng)兩人核對與醫(yī)囑相符方可棄去。手術(shù)室查對制度
      1、接病人時要認(rèn)真查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
      2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
      3、凡進行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。供應(yīng)室查對制度
      1、準(zhǔn)備器械之時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
      2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
      3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。藥房查對制度
      1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。調(diào)配中藥飲片時，還要
      查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后下、包煎、沖服等，查后簽字。
      2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。檢驗科查對制度
      1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
      2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
      3、檢驗時，查試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。
      4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。
      5、發(fā)報告時，查對單位。病理科查對制度
      1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、床號、標(biāo)本、固定液。
      2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
      3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
      4、發(fā)報告時，查對單位。放射科查對制度
      1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
      2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
      3、報告時，查對科別、病房。治療和針刺查對制度
      1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間。
      2、高頻治療前，應(yīng)檢查體表，體內(nèi)有無金屬物。
      3、低頻治療前，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。
      4、針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量，出針時，應(yīng)檢查針數(shù)和有無斷針。功能檢查室查對制度
      1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
      2、診斷時，查對簽名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
      3、發(fā)報告時，查對科別、病房。
      死亡病例討論制度
      為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。
      一、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時內(nèi)進行討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。
      二、死亡病例討論由科室主任（負(fù)責(zé)人）主持，參加人員由科主任（負(fù)責(zé)人）決定，原則上科室全體醫(yī)護人員參加，必要時由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。
      三、死亡病歷討論由住院醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等。與會人員認(rèn)真分析討論，并結(jié)合國內(nèi)外對本病的最新進展，充分發(fā)表意見，總結(jié)診治、搶救經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。
      四、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗教育訓(xùn)和改進措施。
      五、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭議、特殊罕見病例，有科研價值及涉及法律時，均應(yīng)盡量主動做好死者家屬工作，爭取尸體解剖。
      六、死亡討論制度
      1、討論會要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。
      2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。
      3、討論情況應(yīng)按時用病歷專頁記錄，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷、討論總結(jié)意見和主持人簽名等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱同意后，附到病歷中。
      值班與交接班制度
      一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。
      二、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
      三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。
      四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應(yīng)立即前往。
      六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。
      七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
      分級護理制度
      分級護理是根據(jù)對患者病情和自理能力的評估，給予不同級別的護理，并做出相應(yīng)的標(biāo)記，以保證病人得到及時有效的觀察和護理。
      （一）特級護理： 病情依據(jù)：
      1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；
      2、重癥監(jiān)護患者；
      3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
      4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
      5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；
      6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；
      7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點：
      1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
      2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
      4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
      5、保持患者的舒適和功能體位；
      6、實施床旁交接班。
      （二）一級護理 病情依據(jù)：
      1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
      2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
      3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
      4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：
      1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
      4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
      5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （三）二級護理 病情依據(jù)：
      1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。
      2、生活部分自理的患者。護理要點：
      1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
      4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
      5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （四）三級護理 分級原則:
      1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。
      2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要點：
      1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
      4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療新技術(shù)管理制度
      一、我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實行三類管理。
      （一）第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。
      （二）第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。
      （三）第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。
      二、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：
      （一）批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項目，實行科室主任負(fù)責(zé)制，按計劃具體實施，醫(yī)政處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展并取得預(yù)期效果。
      （二）在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。
      （三）新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)負(fù)責(zé)人員調(diào)動或者發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即報告。
      三、新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程：
      （一）醫(yī)政處做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價。
      （二）醫(yī)政處定期追蹤項目的進展情況，會同經(jīng)營處對其療效、社會效益及經(jīng)濟效益進行評估。
      （三）各臨床醫(yī)技科室每年完成的新技術(shù)項目，醫(yī)院重點科室要求1-2項，普通科室1項。
      （四）原則上，每年3月底前各科室上交當(dāng)?shù)慕?jīng)科室討論、并由科主任簽字確認(rèn)的《申報表》。
      （五）各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)政處匯報。
      （六）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目。病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度
      1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
      2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
      3、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。
      4、書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。
      5、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。
      6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。
      7、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。
      8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
      9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。
      10、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
      11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。
      12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
      13、各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。
      14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。
      15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
      臨床用血審核制度
      一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。
      二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)。
      三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。
      四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字（注明醫(yī)師代碼），連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗科備血。
      五、臨床輸血一次用血、備血量（紅細胞懸液+血漿）超過1600毫升（紅細胞懸液1U按200ml計算）時要履行報批手續(xù)，急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。
      六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。
      七、配血合格后，由醫(yī)護人員攜帶血液運輸箱（有科室標(biāo)志）到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須查對無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
      八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。
      九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做核對檢查。
      十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。
      十一、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。
      醫(yī)患溝通制度
      隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)化和我國衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，人民生活水平、文化素質(zhì)不斷提高，維權(quán)意識的不斷增強，患者在就診時想要得到的醫(yī)療信息越來越多。因此，加強醫(yī)患之間的溝通，技能提高患者疾病診療全過程及其風(fēng)險性的認(rèn)識，減少醫(yī)患之間由于信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，同時，又能增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識、安全意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，化解醫(yī)患矛盾，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保和諧的醫(yī)患關(guān)系。特制定本制度。
      一、執(zhí)行對象
      凡是本預(yù)案為患者提供各種服務(wù)的職工，在服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)遵守本制度。
      二、各崗位人員的醫(yī)患溝通時機，內(nèi)容及要求
      全院所有工作人員接待病人是應(yīng)主動、熱情、禮貌，并使用尊稱、服務(wù)敬語和規(guī)范用語，禁止服務(wù)忌語?；卮鸹颊呒凹覍偬岢龅膯栴}要耐心、誠懇。語氣平緩。不同崗位尚需與患者及家屬就一下內(nèi)容進行滿意有效的溝通。
      三、醫(yī)患溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則進行。同時應(yīng)掌握以下技巧：
      1、一個要求：醫(yī)務(wù)人員要有誠信，對患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。
      2、兩個技巧：多聽患者或家屬的詢問，多向患者介紹病情、治療效果、用藥和檢查目的，關(guān)心患者在就醫(yī)過程中的生活情況或不便之處。盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。
      3、三個掌握：掌握患者的病情發(fā)展變化、醫(yī)療費用情況和患者的社會心理。
      4、四個留意：留意溝通對象的情緒、受教育程度和對溝通的感受、溝通對象對疾病的認(rèn)識和對溝通的期望值。
      5、五個避免：避免強求患者即時接受，避免使用刺激語言和詞語，避免使用患者不懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯，避免強求改變患者觀點和避免壓抑患者情緒。
      6、六種方式：預(yù)防為主的針對性溝通，互換對象溝通，集體溝通，書面溝通，協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通和實物對照形象比喻溝通。
      手術(shù)安全核查制度
      一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
      二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
      三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。
      四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
      五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      （一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
      （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
      （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
      七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
      七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。
      危急值報告制度
      1、醫(yī)技檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”報告登記。?
      2、醫(yī)技、檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查（驗）結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢查（驗）人員姓名等。?
      3、對于首次出現(xiàn)危機值的病人，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系并告知檢查（驗）結(jié)果及檢查（驗）人員姓名等。
      4、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，主班或值班護士應(yīng)及時向主管或值班醫(yī)生報告，并將“危急值”信息、接收危急值時間、接收護士姓名、接收醫(yī)生姓名、醫(yī)生接收時間詳細、規(guī)范登記在《危急值報告登記本》。?
      5、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)關(guān)注檢查或標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。?
      6、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施并及時在《危急值報告登記本》上簽字，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任。事后應(yīng)于6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。抗菌藥物分級管理制度
      一、醫(yī)院實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。
      （一）非限制使用級抗菌藥物。
      （二）限制使用級抗菌藥物。
      （三）特殊使用級抗菌藥物。
      二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免 疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌 藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。
      三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng) 考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格
      四、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員 會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。
      五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于 1天用量。如果需要繼續(xù)使 用，必須經(jīng)過會診同意，授予治療時間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量 等）。
      六、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過20 %）。
      七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。
      1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限
      2、處方審核系統(tǒng)
      3、I 類清潔切口（特別是 4 類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對 I 類切口使用抗菌 藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過 30%。
      4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。
       
      
    
      

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