第一篇：巨野縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度記憶口訣

巨野縣人民醫(yī)院

醫(yī)療核心制度記憶口訣

---2013年8月20日

◆核心制度記憶口訣

“交會三分全血技術(shù)，首查疑危病死溝通”

◆口訣字義分解

交----醫(yī)生交接班制度首----首診負責(zé)制度 會----會診制度查----查對制度

三----三級醫(yī)師查房制度疑----疑難病例討論制度 分----手術(shù)分級管理制度、危----危重患者搶救制度

分級護理制度

全----手術(shù)安全核查制度病----病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 血----臨床輸血管理制度死----死亡病例討論制度 技----新技術(shù)準入制度溝通--醫(yī)患溝通制度 術(shù)----術(shù)前討論制度

第二篇：18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度記憶口訣

18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度記憶口訣

首診負責(zé)很重要，會診、搶救不能忘。

注解：首診負責(zé)制度、會診制度、急危重患者搶救制度。

一報告，二管理，三查、分級和討論。

注解：一報告：危急值報告制度。

二管理：病歷管理制度、信息安全管理制度。

三查：三級查房制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度。

三分級：分級護理制度、手術(shù)分級管理制度、抗菌藥物分級管理制度。三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

值班、交班要遵守，準入、審核要把關(guān)。

注解：值班和交接班制度，新技術(shù)和新項目準入制度、臨床用血審核制度。

第三篇：醫(yī)療15項核心制度口訣

醫(yī)療核心制度口訣

和 與（首診負責(zé)制度）（會診制度）（危重患者搶救制度）（交接班制度）（查對制度）（醫(yī)患溝通制度）要 分（疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論制度）（三級醫(yī)師查房制度）

講 優(yōu) 須 授 權(quán)。（分級護理制度）（手術(shù)分級管理制度）

病 歷 輸 血 有 規(guī) 范，技 術(shù) 準 入 保 安 全。（病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度）（臨床輸血管理制度）（新技術(shù)準入制度）項 制 度 是 核 心，落 實 到 位 最 關(guān) 鍵。

第四篇：HYS人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查流程圖

HYS人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查流程圖

1、首診負責(zé)制度 制定相

應(yīng)的考核管理辦法 因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴； 接診患者過程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難。整理事件癥結(jié)，組織相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)人員討論，查出問題原因。制度、流程存在缺陷，尋找依據(jù)，擬定因個人原因推諉病人，報醫(yī)務(wù)科，依修改意見，報告主管院長批示、修訂。據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的扣罰；，報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》

違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

2、三級醫(yī)師查房制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 主治醫(yī)師每周經(jīng)治醫(yī)師對所管副主任（主任）醫(yī)師每周至少查房1次，按時進行，至少帶醫(yī)療組患者每日至少查

查房2次，要房二次。對危重對急危重患者，可隨時查房。求對所管患者 患者，應(yīng)隨時觀分組進行系統(tǒng)察病情變化并及 查房。新入院時處理，必要時 患者的首次查請主治醫(yī)師、副 房在48小時內(nèi)主任（主任）醫(yī)查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷 完成。師、科主任檢查 患者。抽查主診醫(yī)師、抽查病歷書寫； 副主任（主任）醫(yī)師于查房后，2 4小時內(nèi) 主治醫(yī)師查房

一、病程記錄及時性 審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完情況：

二、客觀的根據(jù)病情變化修

一、病歷記錄中改醫(yī)囑內(nèi)容 成情況，并逐級簽字認可，以明確責(zé)任。的記載：查房記

三、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容 載時限、有無適的完整性、建議修改治療方 當內(nèi)容修正 案的執(zhí)行情況

二、詢問病人對

四、各種知情同意書的簽署 上級主管醫(yī)生

五、病危、病重患者的病例的意見 討論記錄、術(shù)前討論記錄的 bao 觀看查房過程

三、了解患者病及時性 情，有針對性的六、詢問病員對主管醫(yī)生每 詢問上級醫(yī)師日查房情況的滿意度 對病情的掌握

七、抽查手術(shù)申請單、手術(shù)

情況，進行考記錄，核對手術(shù)審批、手術(shù)核。分級制度的落實 點評查房中的不足、記錄整改意見 報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

3、疑難、危重病例討論制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法

一、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情討論病例 嚴重等疑難病例，均應(yīng)及時組織討論。

二、危重病例即刻組織討論。討論由本科室科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，參加人員 召集有關(guān)人員參加，本醫(yī)療組成員、術(shù)者必須參加。主管醫(yī)師

一、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

二、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。對于特殊危重患者、科內(nèi)討論不能明確醫(yī)務(wù)科 診治方案的患者，報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦 法進行相應(yīng)的獎罰。

4、死亡病例討論制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況下立即患者死亡 討論）進行討論。由本科室科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人病例討論 員參加，必要時請相關(guān)專業(yè)的相關(guān)人員參加。日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論內(nèi)容 報告病歷、個人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗及教訓(xùn)。討論由主管醫(yī)師作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于死亡 記錄 病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。應(yīng)重點進行死亡原因的分析，涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。結(jié)論應(yīng)包括對總結(jié) 死亡原因的認定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰

5、危重病人搶救制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 搶救工作必須有周密、健全的 的組織分工。由科主任、護人員安排與

士長負責(zé)組織指揮。組織形式 搶救藥品、齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供 器材、設(shè)備 應(yīng)，定時核對，用后隨時補充。熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一 值班人員 般不外借，以保證應(yīng)急使用。全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，參加搶救人員 嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)。制度護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍 嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、詳細記錄

各種用藥等應(yīng)及時詳細記錄，并及時提供診斷依據(jù)。整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內(nèi)做 搶救完畢 好護理記錄的補記。其他 及時與患者家屬及單位聯(lián)系。報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，6 術(shù)前討論制度

違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

6、術(shù)前討論制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 三級以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前開展術(shù)前討論并書寫術(shù)前討

論手術(shù)分級 記錄。一、一般病歷討論由專業(yè)組組長主持，專業(yè)組內(nèi)討論。病例討論

二、對病情嚴重、手術(shù)復(fù)雜、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)，進行全科討論，必要時請麻醉科、病理科、影像科等相關(guān)科室參加。討論內(nèi)容 診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意

外

以

及

防

范

處

理

預(yù)案、術(shù)前準備、麻醉方式等。將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。記錄 主持人最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確7總結(jié) 定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論。報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

7、手術(shù)分級管理制度 制定相應(yīng)的考核制度

手術(shù)分級 一級、二級、三級、四級

手術(shù)醫(yī)師分級 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師

一、低年資住院醫(yī)師：主持一級手術(shù)。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

二、高年資住院醫(yī)師：開展二級手術(shù)。

三、低年資主治醫(yī)師：主持二級手術(shù)，開展三級手術(shù)。

四、低年資副主任醫(yī)師：主持三級手術(shù)，開展四級手術(shù)。

五、高年資副主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)，開展新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

六、主任醫(yī)師，主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)、高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

七、對資格準入手術(shù)，主持人必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。常規(guī)手術(shù) 手術(shù)審批權(quán)限 特殊手術(shù) 急診手術(shù) 外出會診手術(shù) 報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰。

8、手術(shù)安全核查制度

制定相應(yīng)的考核制度 三方 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士 核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮麻醉實施前 膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料。核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，風(fēng)險手術(shù)開始前 預(yù)警。核查患者身份、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的患者離開手術(shù)室前 核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認，在《手術(shù)安全核查表》上簽名

報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

9、分級護理制度 制定相應(yīng)的考核制度 1.病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 2.重癥監(jiān)護患者； 3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 特級護理 4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 一級護理

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 二級護理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 三級護理 2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

10、會診制

制定相應(yīng)的考核管理辦法

院外會診 院 內(nèi) 會 診 病情復(fù)雜的疑難病例，需請外院專家會 科室間會診、急診會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)大會診診，由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，并 與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。

1、隨機抽查運行病例，依據(jù)會診單填寫時間統(tǒng)計違反規(guī)定的科室和個人；

2、不定時前往各科室抽查急會診到崗時間，記錄檢查結(jié)果；

3、院內(nèi)大會診病例討論過程中，統(tǒng)計未按時到場的科室及個人。報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

11、查對制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法 三查七對制度 粘貼化驗單、報告單 核對病人姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室。開醫(yī)囑、處方、進行治療 查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）診斷等。各種檢查或治療操作前 1．核對病人姓名、性別、年齡、床號、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。輸血 三查十對一注意： 報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

12、醫(yī)師交接班制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法

值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情值班人員

況時，需書面申請，經(jīng)科主任批準并上報醫(yī)務(wù)科同意后方可調(diào)換。

醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿。按時交接班 接班醫(yī)師應(yīng)每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。1值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的 臨時處理。值班者

2遇有疑難問題時，及時報告并請示上級醫(yī)師指導(dǎo)處理。每日早晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況在早交班上報告，向經(jīng)治醫(yī)師交班中 交清危重病員情況及尚待處理的工作。

交班報告 交接班報告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。書寫要求 報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相 應(yīng)的獎罰。

13、新技術(shù)準入制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法

引進開展的新技術(shù)項目必須符合我院執(zhí)業(yè)許可準入基礎(chǔ) 范疇 經(jīng)我院專家組或外單位專家協(xié)助論證 準入論證 1.引進開展新技術(shù)項目必須根據(jù)我院財力和設(shè)施條件。2．引進大型新技術(shù)項目必須結(jié)合我院人才培訓(xùn)情況。3.引進大型新技術(shù)設(shè)備必須結(jié)合周邊醫(yī)療單位設(shè)準入條件 備情況，避免設(shè)備利用率低，造成資源浪費。4.引進某些新技術(shù)設(shè)備必須具有良好防護設(shè)施已避免污染環(huán)境。5.根據(jù)新診療技術(shù)發(fā)展的需要引進專業(yè)技術(shù)人才，必須具有正規(guī)專業(yè)學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格證并重新注冊。6.引進開展的重大技術(shù)項目必須經(jīng)衛(wèi)生主管部門審批。報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

14、病歷書寫制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 病歷書寫基本規(guī)范（2010版）1.要簡明扼要。門診病歷 2.每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。3.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。4.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。1．新入院病員必須填寫一份完整病歷。2．入院病例要求入院后2 4小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。3．病歷由住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師填寫。4．于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。5．病程記錄 住院病歷 6．科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論。7．術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)。8．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。9．凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，書寫轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。10．出院小結(jié)和死亡記錄。11．死亡記錄 報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

15、臨床用血審核制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 規(guī)定 當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu) 用血 輸血原則 預(yù)約血辦法 醫(yī)師填寫輸血申請單，值班護士“三對”后，給病人采交叉血。與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床 血庫工作人員 用血量 逐項核對，無誤后收下備血 接受標本 核對受血者姓名、床號、住院號、血型 取血 及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采 血時間、血型 臨床醫(yī)師與血站一并查明原因。出現(xiàn)反應(yīng) 報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相 應(yīng)的獎罰。

16、醫(yī)患溝通制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 入院時溝通 介紹疾病情況。聽取病人及其家屬醫(yī)護人員 的意見和建議?；颊卟∏樽兓瘯r 急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸 住院期間溝通 藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通 輸血前 醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前 變更診治方案時 有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前 特殊檢查前 術(shù)前（有創(chuàng)操作前）溝通及術(shù)中改變術(shù)式時 麻醉前及改變麻醉方式時 單病種限價及臨床路徑管理病人溝通 自動出院時 報質(zhì)控科，寫入《醫(yī)療質(zhì)量報告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎罰。

第五篇：醫(yī)療核心制度

首診負責(zé)制度

一、第義接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī) 師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢査、診 斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行 體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真 記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或 提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在 對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān) 科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接 班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待 清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采 取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè) 疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、?住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送：如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、?危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科?室、任何個人不得以任何理由椎讀或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師査房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）査房每周2次。主治醫(yī)師査房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚査房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢査患者。

四、對新入院忠者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院?8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)査看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時內(nèi)査看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、査房前耍做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢査化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢査，提出診治意見，并做出明確的指不。

六、査房內(nèi)容： ?1：住院醫(yī)師査房，要求對所管患者進行系統(tǒng)査房。要求重點巡視急危重、疑難、?待診斷、新入院、手術(shù)后的患者：檢査化驗報告單，分析檢査結(jié)果，提出進一步檢査或治療意見；核査當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢査的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。?2：主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行?重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見：傾聽患者的陳述；檢査病歷；了解患者?病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核査醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

?3.?主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）査房，要解決疑難病例及問題；審查對新入?院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)?療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)目、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見?記錄于病程記錄中。?

會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會診：患者病情超出本專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行>=2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理?委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師?外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術(shù)分級管理制度

（一）手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

術(shù)前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。

3、主要討論內(nèi)容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；

（2）檢查及治療是否及時和適當；

（3）死亡原因或性質(zhì)；

（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；

（5）總結(jié)意見。

4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

查對制度

一、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室病人查對制度

（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。

（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。

三、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。

安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。

四、輸血科查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

五、檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。

（5）發(fā)報告，查對科別、病房。

六、放射（CT）科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

八、供應(yīng)室查對制度

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復(fù)印。

六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。

一、分級護理原則

（一）確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二、分級護理要點

（一）護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

三、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。

（二）醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

（三）醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

危急質(zhì)報告制度

一、危急值的定義

“危急值 ”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、危急值報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。

三、危急值項目及報告范圍

一）心電檢查“危急值”報告范圍：

1、心臟停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌損傷；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；

⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；

⑥心室率大于180次/分的心動過速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；

⑧心室率小于40次/分的心動過緩；

⑨大于2秒的心室停搏

二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物； ②液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包填塞、縱隔擺動；

②急性主動脈夾層動脈瘤

5、消化系統(tǒng)：

①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血

6、頜面五官急癥：

①眼眶內(nèi)異物；

②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；

③頜面部、顱底骨折。

7、超聲發(fā)現(xiàn)：

①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；

② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

③考慮急性壞死性胰腺炎；

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

⑥心臟普大并合并急性心衰；

⑦大面積心肌壞死；

⑧大量心包積液合并心包填塞。

四、檢驗危急值報告項目和警戒值：

?

1、門、急診病人“危急值”報告程序? 門、急讀醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存?在”危急值“時，應(yīng)詳細記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢，醫(yī)技室工作人歷發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)”危急值"情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬収報告并?及時就診：?一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班斯間應(yīng)向總值班報告。必要時門診應(yīng)精助尋找該病人，并負責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在診病歷中。

2、住院病人“危急值”報告程序

（1）、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細登記。

（2）、臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”，檢驗科應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室應(yīng)立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

（3）、管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

3、體檢中心“危急值”報告程序

醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

醫(yī)護人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時，必須進行復(fù)述確認后方可提供給醫(yī)生使用。

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。

4、登記管理

質(zhì)控與考核

（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠?zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。督察室、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。

臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

二、輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

六、輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、輸血科（血庫）工作人員應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。準確無誤，方可發(fā)出。

九、護士在取血時，應(yīng)認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

醫(yī)療安全（不良）事件的無責(zé)上報制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

二、適用范圍

適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。

三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責(zé)

（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。

2、相關(guān)科室負責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。

（二）護理部：

1、指派專人負責(zé)收集有關(guān)護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。

2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。

3、負責(zé)對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓(xùn)。

（三）質(zhì)量控制科：

1、指派專人負責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。

2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。

3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會）討論。

4、負責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。

2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報

（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，應(yīng)按我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》的程序進行上報。

2、當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或質(zhì)量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程

報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質(zhì)量控制科。

七、獎懲

（一）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。

（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。

（三）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標準：

1、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；

2、發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（四）當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應(yīng)的處理。

（五）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執(zhí)行。

（六）對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。