第一篇：動物致人體損傷19例法醫(yī)臨床學分析

【摘要】 目的探討動物致人體損傷的法醫(yī)臨床學特點。方法對1990～2002年間四川i大學法醫(yī)學院法醫(yī)活體

檢驗動物致人損傷案例進行統(tǒng)計分析。結果 男性12例，女性7例，年齡3～65歲，平均25歲；損傷方式：狗咬、抓傷10

例，雞啄傷3例，羊咬傷2例，馬蹄傷1例，貓抓傷1例，猴抓傷1例，熊貓抓傷1例；發(fā)生地點：倉庫5例，路邊4例，庭院

4例，商店2例，餐館1例，草場1例，野外1例，熊貓基地1例；損傷部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部

3例，手指1例，睪丸1例，頭、背及肢體復合1例；傷殘等級：5級1例，7級3例，9級2例，10級2例，余l(xiāng)1例未達傷殘程

度。結論 提出加強對動物管理的規(guī)范化及少年兒童防犯意識教育。

【關鍵詞】 動物；人體損傷；法醫(yī)臨床學

【中圖分類號】r919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】 1007—9297(2005)01—0060—0

2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．

the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004

1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—

alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases

were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．

five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open

country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were

also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person

from such a kind of injury．

【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine

動物致傷人體在法醫(yī)實踐中常見．損傷類型和致

傷機制多樣，損傷特點各異。致傷動物種類從昆蟲、食草動物到食肉動物。鑒于國內報道多為個案報告，尚未見系統(tǒng)的追蹤報告．本文復習有關文獻．結合19

例動物致傷的案例進行分析，對動物致傷的特點及相

關問題進行討論，同時與國外報道的情況進行比較。

資料和方法

一、資料來源

本組資料來源于1990-2002年間在四jii大學華

西法醫(yī)學院進行法醫(yī)臨床學鑒定案例。每1例均有完

整病歷記錄．部分案例有半年至1年以上追蹤觀察病

歷材料。

二、選擇研究對象的納入、排除標準

(一)納入標準

1．動物致傷并需做傷殘鑒定；2．完整診療記錄。

f二)排出標準

由于人食用動物源性食品(如吃河豚、魚膽等)造成中

毒等損傷不列入研究范圍。

結 果

一、性別及年齡

本組資料中男性12例．女性7例：年齡分步：0～

10歲6例，l1～20歲5例．21～30歲3例

第二篇：毒鼠強中毒法醫(yī)臨床學檢案16例分析

【摘要】本文通過對16例rie rs中毒者1周內，半年、1年的臨床表現和有關酶學檢查結果進行分析，探討tets中毒的對人體的中遠期影響及其損傷程度和傷殘等級評定。

【關鍵詞】毒鼠強；中毒；酶學檢查；法醫(yī)臨床學鑒定

【中圖分類號】d919．

1【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)01—

0061—0

2毒鼠強(化學名為四亞甲基二砜四胺．

tetramethylenedisulphotetramine，tets)中毒是近年來法

醫(yī)檢案中比較常見，群體中毒案件時有發(fā)生。本文收

集我省常德某中學發(fā)生的一投毒案件中16例中一重

度中毒者入院當時病歷資料。半年后法醫(yī)鑒定復查情

況及1年后重新鑒定檢查情況進行分析，探討毒鼠強

中毒者有關中毒機理、后遺癥及損傷程度、傷殘等級

等臨床法醫(yī)學問題。

資料

本文16例，全部為中學生，男l(wèi)l例，女5例．年

齡12一l7歲不等 16例全部是食用了被投入te，i1s的米粉后0．5—2小時入院。入院時主要臨床表現及1年

后主要癥狀見表1，中毒入院后1周內(早期)、中毒后

半年(中期)、及1年(遠期)的酶學檢查結果見表2。

其中一例17歲男性，中毒早期癥狀為下肢抖動，伴昏迷、大汗，住院搶救期間有自殺傾向，腦電圖輕一

中度異常，半年后，肌電圖檢查有左正中、撓、尺神經

感覺傳導速度下降，左尺神經運動傳導速度下降。四

表1 16例tets中毒癥狀及遠期癥狀

肢毳毛部分脫失。1年后，肌電圖仍示上述感覺神經傳

導速度下降，但運動神經傳導速度正常。主觀癥狀有

左上肢疼痛、麻木無力，失眠多夢等，自殺傾向消失。

所觀察的中毒者．入院時只有1例酶學檢查正常，其

余全部有1項或多項酶學檢查異常。9例半年復查時

酶學檢查各項正常，其中有4例1年后酶學檢查變?yōu)?/p>

異常；7例半年復查酶學檢查異常，其中2例1年后轉

為正常。1年后復查仍有9例1項或多項酶學檢查值

異常。而中毒當時酶學檢查正常的1例，半年時各項

酶值仍正常，但1年后則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并有

心電圖異常。

討論

1．tets是抑制性神經遞質r一氨基丁酸(gaba)的拮抗劑。其毒性作用主要是阻斷gaba對神經元的抑制作用。使運動神經元過度興奮，具有強烈致驚厥

作用。同時抑制體內一些酶活性，如單胺氧化酶、兒茶

酚胺氧位甲基移位酶等，使其失去滅活腎上脈素的作

用，致使機體興奮性增強，同時tets有類似酪氨酸衍

生物胺類作用。使腎上脈素的作用劇增。?急性中毒致

死是由于劇烈的強直性驚厥導致呼吸衰竭死亡。tets

急性中毒機理比較明確，對于中毒的中、遠期影響探

討較少，甚至有些學者認為沒有后遺癥。c2, 本文觀察

資料顯示，tets中毒對心肌存在中、遠期影響，并有

1例后遺周圍n損害，且有毳毛脫失，這與部分學者觀

察te1’s無后遺癥的情況不同。

2．tets致心肌損害問題學術界雖有爭論，但傾

向于認同。本文16例，大部分中毒者中毒當時、半年

后及1年后反映心肌受損的多項酶指標異常，并有l(wèi)o

例遠期ecg異常，說明tets中毒者，心肌中、遠期受

【作者簡介】嚴領蓉(1966一)，女，湖南長沙人，醫(yī)學學士、法律碩士，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理及法醫(yī)電生理檢驗。tel：+86—731—2206300

· 62· 法律與醫(yī)學雜志2006年第l3卷(第l期)

表2 16例tets中毒酶學檢查異常情況

損是存在的。本文所觀察資料，心肌酶學檢查在tets

中毒早期異常率非常高，達15／16，中期有7／16，遠期

有9／16，這些情況說明tets中毒者有中、遠期心臟損

害。而1例中毒當時酶學檢查正常，半年時各項酶值

仍正常，但1年后檢查時則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并

有心電圖異常。提示tets中毒可能存在遲發(fā)的心肌

損害可能。

關于tets致心肌中、遠期損害可能有以下原因：

(1)中毒早期的心肌損害發(fā)展為中毒性心肌炎并發(fā)感

染性心肌炎遷延時間較長。(2)由于tets吸收快，體

內分布較均勻，體內代謝慢，很難排出體外，tets在體內長時間存在，中毒后半年內仍可從尿中排出，闈病

理學觀察tets心肌乳頭多發(fā)性肌溶解及肌凝固性壞

死。[51 tets可能存在除控制有關功能酶外的毒理機

制，如細胞毒性機制，這種毒性只要有'lets存

第三篇：7例涉及腎臟病理學檢查的法醫(yī)臨床學鑒定分析

【關鍵詞】腎臟；病理學；鑒定

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)03—0238—0

3腎臟損傷的常規(guī)法醫(yī)臨床學檢查是通過審查案

情資料．審閱病歷資料，活體檢查、物證檢驗、書證審

查等【t、一-。在腎臟損傷的傷病關系分析中，影像學檢查

發(fā)

現以及小便常規(guī)、腎功能的檢查是最常得到的資

料。手術治療中腎臟的大體檢驗記錄、切除腎臟的組

織病理學檢驗發(fā)現相對較少，但是后者在確定腎臟

損傷的性質、傷病關系的分析等方面起著決定性的作用。本文收集法醫(yī)臨床學鑒定中涉及腎臟組織病

理學檢查的案例7例．并就相關問題進行討論。

一、材料與方法

7例案例均來源于四川大學華西法醫(yī)鑒定中心

法醫(yī)臨床學鑒定檔案，有相應的腎臟組織病理學檢

查資料。

二、結 果

(一)一般資料

男5例，女2例，年齡最小l9歲，最大47歲，平

均年齡31．4歲。

(二)案件性質分類

涉及損傷程度鑒定的有3例(其中2例還包括

涉及腎臟損傷原因的鑒定)，交通事故傷殘評定

1例，醫(yī)療糾紛2例，人身保險理賠1例。

(三)組織病理學檢查結果

7例案例中，6例行腎切除術(其中右腎5例，左

腎1例)，1例行腎臟穿刺活檢。涉及損傷程度鑒定的3例中，有2例腎臟存在基礎病變，分別為腎積

水、高血壓性腎萎縮，另1例經病理檢驗為外傷性腎

臟破裂：涉及交通傷殘評定的1例為馬蹄腎合并腎

嗜酸細胞腺瘤病變；涉及醫(yī)療糾紛鑒定的2例中，1例為腎臟外傷性出血壞死改變，1例為腎臟囊腫性

變：另1例人身保險理賠為iga腎病。

(四)案例資料

【案例1】王某，男，l9歲，因“左腰部被人用腳

踢傷2+／j、時”于2005年6月22日入院。腹部ct示

左腎破裂．巨大血腫。當日行剖腹探查、左腎切除術。

術中發(fā)現：左腰部軟組織腫脹．左腎周血性積液800

iil1．左腎體積明顯增大約23 cm x 18 cm x 11 cm，包膜張力極高，呈囊性改變，腎實質薄如紙，腎內積

血塊約1 000 g，血性液體約1 500 ml：腎周呈慢性粘

連．腎盂極度擴張如一嬰兒前臂粗，腎盂輸尿管交界

處可見一明顯狹窄．左腎盂內張力極高，內有血塊約

200 g及血性液體。病理組織學檢查：左腎積水，腎實

質萎縮．纖維增生伴損傷出血。殘存腎小球腫脹、淤

血、出血．腎小管變性、壞死、擴張，有蛋白管型及出

血。公安機關委托進行損傷程度鑒定。手術發(fā)現結合病理組織學檢查提示被鑒定人左腎腎盂輸尿管交界

處狹窄致左腎積水、腎臟壓迫性萎縮為既往陳舊性

病變。左腰部外傷后手術同時記錄有腎內積血、左腎

周血性液體積液。病理檢驗提示有損傷出血征象．表

明左側腎臟損傷致病變腎臟破裂。由于被鑒定人左

腎積水、腎臟壓迫性萎縮病變嚴重．在輕微外力作用

下易于發(fā)生外傷性破裂，且嚴重影響該側腎臟的功

能。故判定左腰部外傷為病變腎臟破裂的誘發(fā)因素，不宜評定損傷程度。

【案例2】張某，男，39歲。2003年9月29日張

某被人打傷(具體不詳)致頭部、左下肢擦挫傷，當天

在衛(wèi)生院查體未發(fā)現其它異常。2003年11月20日

因“頭昏痛20 天，意識喪失1次”入院．查體：bp

[作者簡介]張召暉(1981一)，男，回族，河南平頂山人，四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院碩士研究生，研究方向：法醫(yī)臨床學。

teh+86—***：e—mail：lfzzh@163．corn

[通訊作者]鄧振華，teh+86—28-85560528。e-maihdeng_zh85501553@163．corn

法律與醫(yī)學雜志2007年第14卷(第3期)

140／100 mmhg。其間曾到某市醫(yī)院測量血壓170／

mmhg．診斷為“原發(fā)性高血壓”。彩超：右腎偏

?。笮?．2 cm×3．6 cm×3．4 cm，實質厚1．3 cm。

右腎血流信號明顯減少，右腎動脈起始段內徑6

mm．其內未探及血流信號，右腎動脈全程(除腎門

部)未探及血流信號；左腎及腎動脈內未見異常。腎

圖報告：左腎功能正常，右腎接近無功能。2003年1

1月28日腎動脈造影示：左腎動脈正常，右腎動脈自

開口處閉塞。于2003年12月8日行“右腎切除術”。

術中見右腎縮小，約7 cm×5 cm×3 cm。顏色暗

紅，較硬，腎臟前

面有粘連，輸尿管變細。臨床病理組

織學檢查發(fā)現左腎內小動脈硬化，多灶性腎單位萎

縮，腎間質灶性纖維化，腎梗死(凝固性壞死)。公安

機關委托對張某右腎萎縮與2003年9月29日外傷

之關系進行鑒定。結論：張某右腎動脈自開口處閉

塞．后出現繼發(fā)性高血壓，病檢發(fā)現右腎萎縮、腎梗

死伴腎功能喪失符合腎缺

血病變，系自身疾病之改

變，與糾紛外傷無因果關系。

【案例3】楊某，男，37歲。1997年5月10日楊

某被人腳踢胸、腹和腰部后感疼痛，急診檢查未見明

顯異常，門診觀察，傷后第2天人院。查體：急腹癥表

現，右腰部叩痛。尿常規(guī)：rbcyhp。ct檢查：右腎挫

傷，腎周、腎盂大量積血。探查手術發(fā)現右腎周筋膜

內充滿凝血塊及血液，吸出不凝血1 000ml以上，取

出凝血塊800ml，右腎橫行斷裂，僅余2 cm相連接，切開腹膜探查發(fā)現腹腔內積血。結論：外傷性腎破

裂，未見腎臟其他病變。即楊某右腎為完好腎，符合外傷性腎斷裂及腎周大量積血。

【案例4】楊某，女，19歲。2005年5月16日在交通事故中受傷。查體：雙腎區(qū)叩痛，ct檢查：雙腎

及后腹膜血腫可能性大。急診行“右腎切除術”。術中

發(fā)現右腎為馬蹄腎且已斷裂。切除腎臟組織病理學

檢查：右腎嗜酸細胞腺瘤。委托進行交通傷殘等級評

定。結論：楊某馬蹄腎及嗜酸細胞腺瘤系自身疾病，未對腎臟功能造成嚴重影響，腎臟斷裂為外傷所致。

【案例5】閻某，男，39歲。2003年8月17日閻

某被汽車擠壓右髖部及腹部后即人縣醫(yī)院，后行脾

切除。8月27日ct示：右側胸腔中到大量積液，右

腎包膜下血腫，右腎周筋膜腫厚，腹膜后可見游離積

血、提示包膜破裂；右腎實質密度欠均，不排除右腎

挫傷。于2003年9月3日出院。9月21日閻某又因

“右腰背部膨隆10天”人市醫(yī)院。查體：右腰背部膨

隆，可捫及右第12肋下包塊、壓痛、叩痛，穿刺可抽

出淡黃色液體，穿刺液常規(guī)鏡檢：乳黃色混濁，膿球

· 239 ·

(++++)，rbcyhp。診斷：右腎挫裂傷伴尿外滲伴感

染等。9月22日ct示右腎下極挫裂傷；9月23日

右腎泌尿系統(tǒng)平片+靜脈尿路造影檢查示右腎下極

挫裂傷伴血腫形成，右腎上極功能正常，右腎上盞形

態(tài)正常，右輸尿管未顯影。9月25日行“右腎切除、右腎周膿腫引流術”。術中見右腎周有一大小約2

5cm×30 cm×20 cm之膿腫(其中大部分為尿液)，右腎大小形態(tài)正常，腎下極挫裂傷，腎盂有一大小約cm裂口．距腎門約7 cm處輸尿管已橫斷，近端輸

尿管閉鎖被炎性組織包裹，無法找到近端輸尿管，由

于無法行輸尿管吻合，術中向病人家屬解釋術中情況

后同意行右腎切除術，術中引流膿性尿液約1 700

ml。因醫(yī)患雙方對在縣醫(yī)院診治時是否存在過失以及

市醫(yī)院行腎切除術是否必要存在分歧，經法院委托進

行鑒定。縣醫(yī)院未根據ct及臨床表現進行治療處

理，漏診漏治，存在過失；根據切除腎臟病理報告：送

檢腎及周圍組織可見出血壞死伴中性粒細胞、淋巴細

胞浸潤，符合腎挫裂傷改變。再結合其它的臨床表現

及診斷，可以認定閻某右腎切除指征基本正確。

【案例6】謝某，男，47歲。1994年12月22日

因“間隙性血尿”人院(某石油管理局醫(yī)院)，診斷：右

腎上極癌。12月30日行“根治性右腎切除術”，199

5年1月12日出院。1999年謝某因需要辦理病退手

續(xù)才知病情真相。經法院委托要求進行傷殘等級鑒

定及醫(yī)院賠償。據送檢病歷中病理報告記載：送檢腎

臟為囊腫性變，未查見腫瘤細胞。在手術中，醫(yī)生僅

大體觀察，術中未作冰凍組織切片檢查，即行“根治

性右腎切除術”，導致謝某右腎缺如，存在過失。

【案例7】田某，女，20歲。田某因“咽痛伴雙下

肢皮膚瘀點5天．發(fā)現鏡下血尿1天”于2002年9

月14日人院。咽拭子培養(yǎng)示副流感嗜血桿菌。臨床

初步診斷急性腎小球腎炎。為進一步明確診斷．9月

24日腎穿活檢，電鏡病理發(fā)現：iga沉積，系膜增生，iga腎病iii—iv級，符合紫癜性腎炎。因田某與保險

公司對“健康保險疾病目錄6．急性腎小球腎炎”條款

是否與投保人田某所患疾病相符合有爭議，雙方共

同委托鑒定。通過腎穿活檢明確診斷田某所患疾病

為iga腎病。iga腎病亦屬于腎小球損害性疾病．多

繼發(fā)于呼吸道或消化道感染，潛伏期1—4天，臨床表

現除血尿外，通過腎活檢免疫熒光檢測法，在電鏡下

可發(fā)現腎小球系膜區(qū)有大量iga沉著。與“急性腎小

球腎炎”相比較，盡管兩者發(fā)病均在感染之后，臨床

上均有血尿，但iga腎病是一個獨立的病種，其預后

較好，進展緩慢，這與急性腎小球腎炎顯然不同。故

· 240 ·

與上述保險條款并不相符。

討論

腎臟是實質性器官，組織結構較脆，血流豐富，使得腎臟在受到較強外力作用時易造成損傷，尤其

是在腎臟本身原已有病變時(例如腎積水、結石、囊

性病變、結核、腫瘤、嚴重感染等)，輕微外力作用也

可導致腎損傷翻。

腎臟損傷案例中，不論是涉及損傷程度鑒定、傷

殘等級評定，以及醫(yī)療糾紛、保險理賠糾紛，有時單

純靠外傷史、傷后臨床表現、影像學表現、生化檢查

等難以確定腎臟外傷及病變的性質。部分病例具有

手術指征，通過手術大體觀察和病理學檢查就能夠

對疾病進行最后診斷，明確傷病關系。如案例1，王

某在左腰部外傷后當天即行手術切除左腎。通過在手術中的大體發(fā)現以及臨床病理學診斷，王某在受

傷前左腎存在極度的擴張萎縮病變，腎實質菲薄，在分析傷病關系時應考慮到即使是在輕微外力作用

下，王某腎臟也很有可能發(fā)生破裂。由此可見，在對

涉及腎臟的損傷程度的鑒定中分析損傷與疾病關系

時病理學檢查至關重要。又案例2，通過組織病理學

檢查，張某腎梗死伴腎功能喪失是因為右腎動脈開

口處閉塞、腎內小動脈閉塞導致腎缺血引起的。并非

外傷所致，系自身疾病之改變。同時在交通事故傷殘

評定中(如案例4)，通過比較明確的傷病關系分析

后，也會使在民事賠償中有章可依。案例5，由于閻

某在交通外傷后50天才行腎切除術，故對醫(yī)院對其

做腎切除術是否必要存在質疑。而術后腎臟的病理

學檢查發(fā)現閻某腎臟及周圍組織可見出血壞死伴中

性粒細胞，淋巴細胞浸潤，符合腎挫傷的改變。又案

例6，可見，在醫(yī)療糾紛中通過對切除腎臟的病理學

檢查，以及臨床表現等，對于在醫(yī)療糾紛中判斷切除

腎臟是否合理，即對于判斷手術指征恰當性與否有

重要價值。案例7，在保險理賠糾紛中，對于確定疾

病診斷是尤為重要的，僅靠臨床表現等并不具有十

分的可信度，特別是對于某些保險條款而言，只有通

過組織病理學檢查(必要時還要進行免疫組織化學

或特殊染色及在電鏡下觀察)才能夠得到確診診斷。

法律與醫(yī)學雜志2007年第14卷(第3期)

在法醫(yī)臨床學鑒定中，鑒定材料通常包括臨床

查體記錄、影像學檢查、電生理檢查、生化檢查等。病

理檢驗資料較少遇到，是從事法醫(yī)臨床學鑒定工作的薄弱環(huán)節(jié)。通過病理學檢查可以達到下列目的：①

提出明確的病理診斷，②提供可能的病因學證據和

線索，③提供有關的預后因素。隨著醫(yī)學生物學各分

之學科的迅速發(fā)展，病理醫(yī)生已能將病理形態(tài)結合其它輔助檢查手段如電鏡、組織化學、免疫組織化

學、dna倍性及各種分子生物學技術為臨床提供更

精確的病理診斷【3】。有關調查結果表明，通過詢問病

史、體格檢查、化驗檢查可以使疾病的確診率達到

50％，結合影像學檢查可以使所檢查疾病的確診率

達到75％。而病理學檢查可以使所檢查疾病的確診

率達到99％以上【圳。法醫(yī)臨床學應與臨床病理學相

結合，運用病理學的基本理論研究活體損傷大有裨

益。借助病因學研究損傷的原因，發(fā)病學可以分析損

傷作用在機體的發(fā)生發(fā)展過程。以及機體在損傷過

程中的功能代謝和形態(tài)結構的改變(損傷病變)。通

過探討損傷病理學不僅有助于活體損傷鑒定。而且

必將促進法醫(yī)病理學的發(fā)展[51。

法醫(yī)臨床學鑒定中．通過結合臨床與病理檢驗

結果，不僅可以明確診斷，確定疾病性質，而且有助

于在醫(yī)療糾紛中判斷手術指征的恰當性與否．在損

傷與疾病關系鑒定中分析損傷與疾病的因果關系或

損傷、疾病的參與度，在人身保險鑒定中確定投保人

所患之疾病是否與保險條款中所規(guī)定之疾病相符，這些都將有益于司法鑒定的客觀性、科學性，公正

性。因此，掌握相關的病理學知識對于法醫(yī)臨床學鑒

定人員十分必要。

參考文獻

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[2】鄧振華，陳國弟．法醫(yī)臨床學理論與實踐【m】．成都．四川大學出版

社，2004：3-5。664—665

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[4】陳東．加強臨床醫(yī)師診斷病理學繼續(xù)教育的思考[j】．醫(yī)學教育，2005，(6)：80

[5】常林．法醫(yī)臨床學鑒定的若干問題[j】．法律與醫(yī)學雜志，1996，(2)：

(收稿：2006—09—27，修回：2007—05—20)

第四篇：四川中信司法鑒定所法醫(yī)臨床學損傷學鑒定通過司法部司法鑒定科學技術研究所能力認證

四川中信司法鑒定所法醫(yī)臨床學損傷學鑒定 通過司法部司法鑒定科學技術研究所能力認證

筆者從司法部司法鑒定科學技術研究所官方網站獲悉，四川中信司法鑒定所申報的2016年能力認證，法醫(yī)臨床學損傷程度鑒定（也就是平常說的傷殘鑒定）/CNAS Z0094項目，以滿意的成績，獲得認證通過。也就是說：四川中信司法鑒定所的法醫(yī)臨床鑒定，含傷殘鑒定、工傷鑒定、道路交通事故損傷鑒定、人體損傷程度鑒定，從技術上得到驗證。

四川中信司法鑒定所成立于2010年7月13日，是四川省司法廳直屬司法鑒定機構；現有業(yè)務用房535平方米，擁有文件檢測儀、PCR擴增儀、ABI3100基因擴增儀、生物顯微鏡、車輛檢測儀等先進設備。擁有標準規(guī)范的法醫(yī)物證實驗室、文書痕跡檢測實驗室、法醫(yī)臨床檢查室、機動車檢測體系。現有專業(yè)司法鑒定人員40余名，其中副高以上職稱鑒定人員13名。2016年2月通過四川省質量技術監(jiān)督局檢驗檢測機構資質認證，2016年8月獲四川省公安廳、四川省司法廳、四川省衛(wèi)生計生委做好無戶口人員登記工作（簡稱解決黑戶口）定點親權鑒定機構。本次以滿意成績通過司法部司法鑒定科學技術研究所的能力認證，四川中信司法鑒定所法醫(yī)臨床鑒定（損傷及傷殘鑒定）項目得到國內最高認證認可機構的認可，從而為社會提供更高質量的鑒定結果有了客觀的保證。

第五篇：腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷11例分析

作者：汪學倫，張慶儀，祝建勇編輯。【關鍵詞】 腹腔鏡

【摘要】 目的 探索腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,lc）致膽管損傷的防治策略。方法 回顧性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔鏡膽囊切除術中發(fā)生11例膽管損傷的原因及處理措施。結果 本組9例小破口損傷（破損范圍在3mm以下），行可吸收線一期修補及t管引流；2例破損嚴重者行膽腸roux-en-y吻合術。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結石等并發(fā)癥發(fā)生。結論 解剖變異、病變程度、術者的責任心和技術因素是lc致膽管損傷的主要原因。膽道損傷應及時發(fā)現，根據分型正確處理，以達到滿意的預后。

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術；膽管損傷

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,lc）已經成為臨床 治療 膽囊良性病變的首選術式，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是 影響 lc療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是最嚴重的并發(fā)癥，文獻 報道其發(fā)生率為0.32%［1］。我科自1991年6月在國內率先開展lc，至2005年11月已施行138595例，發(fā)生肝外膽管損傷11例（0.008%），明顯低于國內平均水平，現就其發(fā)生原因及處理措施進行回顧性分析，總結 經驗教訓，探討防治的策略。

資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者，男10例，女1例，年齡27～68歲，平均41.6歲。術前診斷除1例為膽囊多發(fā)性息肉外，其余10例均為膽囊結石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例。11例均有反復發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個月～15年。上腹部b超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內可見結石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2 手術方法 本組患者均在氣管插管全麻下進行，采用的手術方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細心解剖calot三角及膽囊頸部淋巴結，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動脈，取出膽囊后細致辨認有無其他膽管開口。

1.3 損傷類型及原因 按損傷機制分機械傷9例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管5例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因為右肝管在肝外游離段較長，膽囊因反復炎癥與右肝管粘連致密，分離時撕裂。肝總管2例，其中1例因急性膽囊炎術中滲血嚴重，勉強解剖三角，電凝傳導熱灼破肝總管側壁；另1例損傷左右肝管匯合部，破裂口較大，其損傷原因為膽囊萎縮、結石嵌頓于膽囊管與肝總管之間（mirizzi綜合征），calot三角粘連嚴重，呈“冰凍化”，分離時電灼致傷。膽總管2例，其中橫斷傷1例，損傷原因為膽囊管低位匯合，分離位置偏低，把游離過長的膽總管當作膽囊管處理。

1.4 膽管損傷的處理 本組病例均在術中及時發(fā)現，中轉剖腹手術。對于膽管小破裂傷者以5-0 vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置t管支撐3個月。對于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內引流術。對于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸roux-en-y吻合術并置t管支撐引流，t管放置時間不少于3個月。

結果

手術均獲成功，11例均放置t管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個月，膽腸吻合后放置t管者，放置3～6個月，經造影證實膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結石等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)秀率（無任何癥狀）81.8%，良好率（偶有膽管炎癥狀）18.2%。

討論

腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術相比具有創(chuàng)傷小、對腹內臟器干擾少、恢復快及住院時間短等優(yōu)點，但出血、膽漏、膽管損傷（撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷）仍然是lc術后常見的并發(fā)癥，亦是lc中轉開腹（包括延期開腹）的主要原因。

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 解剖變異 如膽囊管過短或缺如，特別是在病變情況下膽囊頸部與膽總管粘連時，術中誤將膽總管作為膽囊管而切斷，或在分離頸部和壺腹部時易損傷粘連的膽管前壁或側壁；與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管，未解剖清晰即行鉗夾切斷會造成膽總管的損傷；或膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結締組織時可將右肝管切斷；而在結扎膽囊管過于靠近膽總管時，可結扎部分膽總管側壁而致狹窄。本組中最嚴重的1例膽總管橫斷傷就是因為膽囊管與膽總管并行并低位開口，未解剖清楚即上鈦夾橫斷，不得以行膽腸吻合，增加了患者的痛苦，教訓深刻。

3.1.2 病變程度 急性膽囊炎：漿膜充血、滲出、壁水腫、組織脆弱，膽囊三角解剖欠清。萎縮性膽囊炎：壺腹與肝總管粘連，壁纖維組織增多、增厚、硬化，腔內充滿結石，膽囊三角封閉。肝硬化并膽囊結石：肝門區(qū)及膽管周圍往往被曲張的靜脈所包繞覆蓋，術中止血困難。我院1例急性膽囊炎行急診lc，術中滲血多，勉強解剖calot三角，電凝傳導熱灼破肝總管側壁，被迫行修補+t管引流。另1例膽囊萎縮伴mirizzi綜合征，calot三角纖維化瘢痕形成，電灼傷及左右肝管匯合部，術中即見大量膽汁流出，經肝門部膽管整形+膽腸吻合后治愈。