第一篇：膽囊切除術(shù)后并發(fā)主動脈夾層死亡尸檢1例分析

【關(guān)鍵詞】主動脈夾層；醫(yī)療糾紛；尸體解剖

【中圈分類號】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)02-0086-0

3主動脈夾層臨床少見，而膽囊炎切除術(shù)后并發(fā)

主動脈夾層臨床更是罕見。筆者報告1例青年女性

慢性膽囊炎急性發(fā)作患者，行膽囊切除術(shù)后并發(fā)主

動脈

夾層剝離致急性心臟壓塞死亡而產(chǎn)生的醫(yī)療糾

紛。

案 例

一、案情

某女。27歲，廚師。因“頭昏、右上腹疼痛6小

時”于2005年7月18 et 16：00入院，患者從當(dāng)et上

午10：00出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛以劍突下偏右明顯，陣發(fā)性加重并向背部放射，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)

容物，非噴射狀。腹部b超提示：膽囊炎；膽囊結(jié)石。

門診給予頭孢呋辛鈉等抗炎治療，癥狀無緩解收住

入院。入院查體：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮膚粘膜無黃染，心率

84次／分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。腹平軟，劍突下右上腹壓痛(+)，無

反跳痛，無肌衛(wèi)，murphy征(+)，肝脾肋下未觸及，無

移動性濁音。查心電圖：正常心電圖。查全胸片：心肺

未見明顯異常。查血常規(guī)示：wbc 12．9 x 109幾，n

0．85。l 0．15。入院診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石

癥。入院后繼續(xù)給予抗炎等處理，并行術(shù)前準(zhǔn)備。7

月20日患者癥狀有所緩解。當(dāng)日11：30在硬膜外麻

醉下行“膽囊切除術(shù)”，手術(shù)順利，于當(dāng)日13：30手術(shù)

結(jié)束。術(shù)后病理診斷 ：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥

(混合性)。

患者術(shù)后2小時神志清楚，無特殊不適，心電監(jiān)

護(hù)顯示心率130—140次，分，血壓160／106 mmhg，給

予心痛定5 mg舌下含服，西地蘭0．2 mg靜脈推注。

至當(dāng)日23：00患者仍心率較快，約140次，分，但無呼

吸困難現(xiàn)象，查血壓136／90 mmhg，床邊心電圖提

示：竇性心動過速。未予特殊處理，心電監(jiān)護(hù)一直顯

示心率130—140次，分，血壓136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然暈厥，即予刺激人中后意

識恢復(fù)。測血壓130／96 mmhg，急查床邊心電圖示：

竇性心動過速。床邊b超：腸腔內(nèi)無積液，排除內(nèi)出

血可能。予吸氧，靜脈推注西地蘭0．4 mg，皮下注射

腎上腺素1 mg，請心內(nèi)科會診考慮有肺動脈栓塞可

能，預(yù)后較差，搶救困難，病情告知家屬。7月22日

2：30患者自訴惡心欲吐，呼吸20次，分，血壓110／6

5mmhg。4：00患者訴胸悶、呼吸困難、腹脹等不適，查

體：神志清，呼吸急促，血壓80／60 mmhg，脈搏140

次，分，四肢濕冷。醫(yī)院考慮急性肺栓塞，即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)

護(hù)病房搶救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齊，血壓測不出，四肢稍涼，即予氣管插

管。導(dǎo)尿等搶救。5：05患者突然短暫抽搐，隨即呼吸

心跳停止。心電監(jiān)護(hù)示室顫，即拳擊心前區(qū)，胸外心

臟按壓，利多卡因、腎上腺素等靜脈推注搶救，至5：

40經(jīng)搶救無效患者死亡。

患者死亡后，家屬認(rèn)為是醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)造成患

者死亡，即停尸醫(yī)院并聚眾鬧事，封堵醫(yī)院大門，嚴(yán)

重影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，直到當(dāng)日傍晚在公安干

警的強烈干預(yù)下。強行將尸體轉(zhuǎn)移至殯儀館。隨后在公安的調(diào)解下。醫(yī)患雙方同意共同委托某市醫(yī)學(xué)會

進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。同時委托進(jìn)行尸體解剖以

查明死因。

二、法醫(yī)病理學(xué)分析

2o05年7月25日由受委托的法醫(yī)和病理科專

家共同對死者進(jìn)行尸體解剖。解剖中可見：女尸體態(tài)

較胖，兩眼瞳孔等大等圓，直徑0．5 cm。頭顱無畸形，[作者簡介]朱朝陽(1966一)，男，漢族，江蘇鎮(zhèn)江市人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會副秘書長，主要從事醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定管理與研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第2期)

頭頸部無損傷，頸靜脈怒張。胸廓兩側(cè)對稱，打開胸

腔，左側(cè)胸腔有100 ml淡紅色液體，右側(cè)胸腔有150

iill淡紅色液體。心包有積血，見血性液體200 ml，并

有一血凝塊覆蓋于心臟表面，血凝塊70 g(測其容量

為80 m1)。心包實際積血量為280 ml。心包膜未見明

顯出血點。左心室增厚，厚度為2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未見出血灶或梗死灶。主動

脈根部右后側(cè)心包壁層有約3 mm可疑裂口。主動

脈剖取長度20 em，內(nèi)膜散在大小不一淡黃色脂斑，局部似呈糜爛。其全長隔層剝離廣泛出血，并波及左

頸總動脈及無名動脈。距主動

脈后側(cè)瓣1．5 cm處升

主動脈右后壁內(nèi)膜有約3 em×2 em不規(guī)則破損，內(nèi)有約3 em×2 em× 1．5 em大小凝血塊充填。左

右冠狀動脈開口未見明顯閉塞或狹窄。兩側(cè)肺體積

縮小．無梗死灶。右腹部有一長9．5 em縱行手術(shù)切

口。金屬釘縫合良好。打開腹腔，見腹腔內(nèi)有淡紅色

液體約30iill。膽囊切除術(shù)后，縫線未松動、脫落。膽

囊窩內(nèi)無膿性積液。肝臟腫大，暗紅色。胰腺無明顯

改變。脾臟、腎臟切面暗紅。

鏡下可見：左心室：心肌細(xì)胞肥大，內(nèi)膜無改變。

主動脈：脂質(zhì)斑形成，內(nèi)膜下巨噬細(xì)胞散在或灶性集

聚，中層呈囊性壞死，基層粘液變性，出血凝固，主動

脈裂口處粥樣灶形成。組織壞死崩解成無定形粥樣

物，內(nèi)有細(xì)胞碎屑和固醇結(jié)晶。心包：未見明顯改變。

雙肺：淤血、水腫，巨噬細(xì)胞吞噬，部分肺泡腔充滿水

腫液或多量巨噬細(xì)胞。

病理學(xué)診斷：(1)動脈粥樣硬化；(2)主動脈夾層

(剝離)，波及左頸總動脈及無名動脈；(3)心臟壓塞

(急性心包填塞，主動脈夾層破入)；(4)膽囊切除術(shù)

后。

死亡原因分析：主動脈粥樣硬化．繼發(fā)主動脈夾

層(剝離)，并穿人心包致心臟壓塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、糾紛解決

醫(yī)患雙方在收到尸解法醫(yī)鑒定書后．因?qū)颊?/p>

死亡原因不產(chǎn)生爭議。醫(yī)患雙方進(jìn)行了幾次協(xié)商。最

后以醫(yī)院補償患者家方共計人民幣2萬元終止了該

糾紛，并簽署協(xié)議書，同時終止了委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

討 論

主動脈夾層。是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)

膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜。使中膜分離。并沿主動脈

長軸方向擴(kuò)張，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。又稱

· 8’7 ·

主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂?！?]基本病變?yōu)橹?/p>

動脈中層囊性壞死，病理過程為內(nèi)膜撕裂、管壁剝離

及血腫在壁層中蔓延。本病臨床少見，而膽囊切除術(shù)

后并發(fā)主動脈夾層臨床更是罕見。多急劇發(fā)病，病死

率很高，有報道48小時內(nèi)病死率高達(dá)50％，而2周內(nèi)病死率達(dá)90％。翻大部分病人在急性期死于心臟

壓塞、心律失常等心臟并發(fā)癥。夾層分裂常發(fā)生于升

主動脈，因為此處受血流沖擊力最大。病變可從主動

脈根部向遠(yuǎn)處擴(kuò)延，可累及主動脈的各分支，如累及

頸動脈。可造成腦缺血，引起偏癱、昏迷、暈厥、肢體

麻木等癥狀。心包積血時可出現(xiàn)急性心包炎的心電

圖改變。x線見縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形

不規(guī)則，有局部隆起。ct是主動脈夾層最常用的診

斷工具之一。超聲心電圖對升主動脈夾層分離的診

斷具有重要意義．且易識別并發(fā)癥如心包積血、主動

脈瓣關(guān)閉不全等。

一、本案例的臨床及病理學(xué)特點

患者以慢性膽囊炎急性發(fā)作入院，行膽囊切除

術(shù)后，并發(fā)出現(xiàn)主動脈夾層，最后因主動脈夾層(剝

離)，穿人心包致急性心臟壓塞，引起急性心力衰竭

死亡。回顧分析患者的臨床表現(xiàn)，有許多癥狀與體征

符合主動脈夾層(剝離)的診斷。

本案臨床特點主要有：右上腹疼痛入院，以劍突

下偏右明顯．陣發(fā)性加重并向背部放射，伴有嘔吐。

查體右上腹壓痛(+)，murphy征(+)。b超提示膽囊

炎、膽囊結(jié)石。血常規(guī)wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。臨床診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作明確，有手術(shù)切

除指征。術(shù)后病理也支持臨床診斷。但術(shù)后患者突然

出現(xiàn)心悸、短暫暈厥。血壓由160／106 mmhg漸降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并漸出現(xiàn)胸悶、呼吸困

難、腹脹、四肢濕冷等癥狀。作為醫(yī)院僅是考慮急性

肺栓塞。而忽視了主動脈夾層引起急性心包填塞的診斷。未能及時進(jìn)行一些相關(guān)檢查和積極救治。錯過

了最佳的搶救時機(jī)。終致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，搶救無效死亡。

從尸體解剖報告分析，死者病理學(xué)特點：有急性

心力衰竭的表現(xiàn)．如頸靜脈怒張。肝、腦、腎等重要臟

器淤血、水腫。主動脈內(nèi)膜可見脂質(zhì)、粥樣斑，內(nèi)膜撕

裂主要位于升主動脈。主動脈根部的“不規(guī)則破損”

及“可疑裂口”。支持主動脈夾層破人心包引起心包

填塞。所剖取的主動脈全長隔層剝離廣泛出血，并波

及左頸總動脈及無名動脈。造成腦缺血。這與患者出

現(xiàn)的頭昏、短暫暈厥有直接關(guān)系。根據(jù)stanford分

· 88 ·

型，該病例屬a型，據(jù)統(tǒng)計，a型主動脈夾層患者中

2％～7％伴有暈厥現(xiàn)象。[1]有人認(rèn)為。心包短時間內(nèi)急

性積液達(dá)200 ml即可導(dǎo)致死亡。該患者心包內(nèi)的總

積血容量達(dá)280ml足以致死。同時，與積液量相比，心包內(nèi)積液產(chǎn)生的速度對心包腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力影響

更大。因為積液產(chǎn)生的速度不僅在某種程度上決定

液體產(chǎn)生的量，也直接影響心臟本身的順應(yīng)性。翻所

有這些病理改變，提示患者因主動脈粥樣硬化，繼發(fā)

主動脈夾層(剝離)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血壓是主動脈夾層最重要的易患因素?；颊?/p>

中70％～90％伴有血壓升高，約半數(shù)近端型和幾乎全

部遠(yuǎn)端型主動脈夾層伴有高血壓。嗍該患者雖未提

供明確的高血壓病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌細(xì)胞肥大及主動脈粥樣硬化之病變，加之

該患者體態(tài)較胖，所以該患者很可能有高血壓病史，主動脈粥樣硬化就是該患者主動脈夾層發(fā)生的主要

原因。

二、案例的實踐意義及思考

從病理和臨床結(jié)合起來分析，該患者大部分病

理改變在臨床上都有一定的表現(xiàn)，但由于病程較短，病變演變急驟，加之又是膽囊切除術(shù)后，有些病理改

變在臨床上沒有得到充分的反映?；蚴菦]有被引起

足夠的重視。如病程中患者暈厥可能是主動脈夾層

剝離波及左頸總動脈引起等。絕大多數(shù)主動脈夾層

有胸部撕裂樣疼痛現(xiàn)象，但該患者沒有出現(xiàn)，或者是

因為膽囊切除術(shù)后掩蓋了胸部疼痛的癥狀。疾病的復(fù)雜性和醫(yī)務(wù)人員對疾病的認(rèn)識不足。使臨床考慮

了肺動脈栓塞，而沒有想到會是主動脈夾層，也就沒

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第l4卷(第2期)

有采取相應(yīng)的檢查手段和積極的搶救措施。

其次，該患者主動脈夾層是在入院前或膽囊炎

手術(shù)前就已經(jīng)發(fā)生或存在了。在術(shù)后病情進(jìn)一步發(fā)

展、加重而致嚴(yán)重后果的。還是在術(shù)后才并發(fā)出現(xiàn)的，難以推斷。筆者認(rèn)為，不能完全排除前者的可能。

因為患者就診的主訴即是頭昏、右上腹放射性疼痛，而主動脈夾層波及頸動脈或無名動脈時。就會出現(xiàn)

腦供血障礙而致頭昏。這就要求臨床醫(yī)生一定要全

方位考慮問題，全面系統(tǒng)分析病情，特別要完善一些

有鑒別意義的相關(guān)檢查，在病情變化時，更應(yīng)如此。

再次，發(fā)生有死亡病例的醫(yī)療糾紛時，在死亡原

因不明或有爭議的情況下．要高度重視尸檢的重要

性，盡可能及早安排進(jìn)行尸體解剖，以客觀查明死

因。為客觀、公正處理醫(yī)療糾紛提供科學(xué)依據(jù)，保護(hù)

醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。假如該案例沒有進(jìn)行尸檢。就

不能明確最后的診斷和死亡原因，這樣，患方堅持認(rèn)

為是膽囊切除手術(shù)造成的。醫(yī)方認(rèn)為是并發(fā)肺動脈

栓塞死亡，但缺少客觀依據(jù)，勢必增加醫(yī)療糾紛解決的難度。

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(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)

第二篇：腹腔鏡膽囊切除的術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防措施

腹腔鏡膽囊切除的術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防措施 楊艾堂

湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校湖北荊州 434020 [摘要] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥有很多，包括膽管損傷、膽漏、膽道殘余結(jié)石、出血等，有的甚至?xí)＜吧?，早期如果不能發(fā)現(xiàn)和及時治療，后果會很嚴(yán)重。本文通過對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析，以此來探討其發(fā)生的原因及防治的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；原因；預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）現(xiàn)在已被公認(rèn)為是一種安全、可靠的治療膽石癥的方法，以痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，迅速在國內(nèi)得到了普及和推廣。然而不可回避的問題是，LC術(shù)雖有明顯優(yōu)點，但亦有其自身的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。下面就 LC 常見并發(fā)癥的原因和預(yù)防措施進(jìn)行分析。常見的并發(fā)癥 1.1手術(shù)后出血

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血多為膽囊三角區(qū)的穿刺孔、血管出血以及膽囊床滲血。如果手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足，在手術(shù)過程中處理不當(dāng)，分離不仔細(xì)，電凝鉤直接切斷血管或是用來夾閉血管的鈦夾脫落等原因都會導(dǎo)致膽囊三角的出血，一旦出血嚴(yán)重則需改剖腹手術(shù)。膽囊床滲血的原因大多為剝離膽囊床時平面過深，達(dá)到肝臟實質(zhì)，或是用電凝來處理膽囊床時，電凝棒停留的時間過長。如果在穿刺過程中切斷或時損傷了腹壁的血管，極易導(dǎo)致穿刺孔的出血，但因穿刺孔過小，術(shù)中不容易被發(fā)現(xiàn)。

1.2膽管損傷

膽管損傷，尤其是肝門部膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，必須高度警惕，認(rèn)真加以避免[1]。主要是膽囊三角解剖關(guān)系不清及先天性解剖變異，LC手術(shù)操作時使用電鉤分離膽囊三角，熱傳導(dǎo)導(dǎo)致膽總管撕裂、橫斷和電凝燒傷。當(dāng)鏡下解剖結(jié)構(gòu)清晰時，如若是過于自信，心理過于放松，用經(jīng)驗來替代常規(guī)，或者是在遇到結(jié)構(gòu)不清楚或操作困難等情況時，過于自負(fù)，自認(rèn)為經(jīng)驗足夠豐富而不愿意改為剖腹手術(shù)，則極易導(dǎo)致膽管損傷的發(fā)生。

1.3術(shù)后膽漏

術(shù)后膽漏是LC手術(shù)后的又一并發(fā)癥，由術(shù)后膽漏引起的彌漫性腹膜炎是LC術(shù)后死亡的原因之一。膽漏發(fā)生的原因是由于術(shù)中操作不當(dāng)，膽囊管夾閉不全，膽囊管殘端壞死，迷走膽管，膽道損傷，或夾閉膽囊管殘端的鈦夾或吸收夾脫落等情況所引起。

1.4感染

術(shù)后腹腔感染常見的原因是由于術(shù)中膽囊破裂或膽囊管遠(yuǎn)切端未完全夾閉，從而致使腹腔內(nèi)被大量的感染性膽汁或泥沙樣結(jié)石污染，最后導(dǎo)致感染的發(fā)生。漏入腹腔的泥沙樣結(jié)石很難清除，尤其是粘連在網(wǎng)膜上的，術(shù)后極易形成膿腫。從劍突下刺口取膽囊結(jié)石時，如若操作不當(dāng)導(dǎo)致膽囊底破裂，就會致使大量的結(jié)石漏入腹腔，清理不干凈會給術(shù)后腹腔感染帶來極大隱患。

1．5膽總管殘余結(jié)石

發(fā)生原因是由于術(shù)前診斷不明確，遺漏對膽道結(jié)石的診斷或術(shù)中游離膽囊囊管時，將膽囊管內(nèi)的結(jié)石擠入膽總管。預(yù)防措施 2.1術(shù)后出血的預(yù)防

膽囊三角區(qū)出血預(yù)防的方法是注意分離頸部的膽囊血管，在夾閉膽囊血管的時候，盡可能的靠近近端且多帶些周圍的組織，切斷血管時可采用間斷電凝法，避免電凝的時間過長。在三角區(qū)進(jìn)行操作時，盡可能的使器械少接觸鈦夾夾閉處，防止鈦夾被拉出或是脫落。能有效預(yù)防膽囊床出血的方法是在剝離膽囊管時盡量靠近膽囊的一側(cè)進(jìn)行剝離，且電凝時間不宜過長。如果有明顯的點狀出血時，則應(yīng)先進(jìn)行周圍圓周式電凝，最后再對準(zhǔn)出血點進(jìn)行電凝止血，如發(fā)現(xiàn)穿刺孔有出血時，應(yīng)用電凝或腹壁縫合止血的方法處理。對于術(shù)后出血有生命體征改變者，應(yīng)行腹腔穿刺，床旁B超檢查，明確有腹腔內(nèi)出血后應(yīng)立即手術(shù)行剖腹探查止血[2]。

2.2膽管損傷的預(yù)防

預(yù)防膽管損傷的必要條件是能夠在術(shù)中正確判斷解剖關(guān)系。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)十分熟悉膽囊區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是能熟練掌握肝外膽道系統(tǒng)、肝門處血管及膽管解剖及病理知識，同時應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行鈍銳分離，要避免盲目的分離大塊組織及進(jìn)行大塊組織的電切電凝，防止肝外膽管大面積燒傷。為了避免肝外膽管牽拉成角造成部分或全部肝外膽管被鉗閉，在安放膽囊管鈦夾時要適當(dāng)?shù)姆潘蔂坷?，術(shù)中應(yīng)注意按規(guī)范解剖順序操作。

2.3膽漏的預(yù)防

正確的解剖膽囊三角是預(yù)防的關(guān)鍵，膽囊三角分為以膽囊頸管為中心的安全區(qū)和以三管匯合區(qū)為中心的危險區(qū)，只能在安全區(qū)進(jìn)行解剖，分離出膽囊頸管交界區(qū)上夾切斷，決不能在危險區(qū)解剖[3]。操作時要完全解剖出膽囊管后再置夾，以免組織太多，夾閉不全。術(shù)后進(jìn)行膽囊床沖洗完畢后應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)檢查，確認(rèn)無膽漏的發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)有迷走膽管滲膽汁，給予鉗夾等處理；疑有膽道損傷應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)處理。電凝電切時產(chǎn)生熱效應(yīng)可以造成膽管損傷，故在膽囊三角解剖分離時，盡量避免使用電凝電切，如果使用應(yīng)縮短電凝時間。

2.4腹腔感染的預(yù)防

為了有效地預(yù)防腹腔膽囊術(shù)后腹腔的感染，在膽囊有急性炎癥時，應(yīng)盡可能的從底部進(jìn)行穿刺，抽盡感染性膽汁，同時操作時動作應(yīng)輕柔，以免發(fā)生膽囊破裂，一旦發(fā)生膽囊破裂，應(yīng)立即用鈦夾夾閉，并及時取出漏出的結(jié)石，同時要用生理鹽水沖洗干凈。

2.5膽總管殘余結(jié)石的預(yù)防

在術(shù)前全面膽道檢查以排除膽總管結(jié)石，可疑者術(shù)中進(jìn)行膽總管探查術(shù)，而對膽囊管較粗、結(jié)石較小者分離出膽囊管后可先將其近端上鈦夾，以免將膽囊管內(nèi)的結(jié)石擠入膽總管。

參考文獻(xiàn)

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