第一篇：義診活動備案登記表

義診活動備案表

義 診 活 動 名 稱：義診組織單位（蓋章）：申 請 備 案 日 期：年月日

填表說明

1、此表根據《衛(wèi)生部關于組織義診活動實行備案管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】365號）制訂，為義診組織單位到衛(wèi)生行政部門進行義診活動備案時專用。

2、義診組織單位應在開展義診活動前15－30日到義診所在地縣級以上衛(wèi)生行政部門備案；需跨縣（區(qū)）、市（地、州）或省（自治區(qū)、直轄市）組織義診時，組織單位應在開展義診活動前15－30日分別向其所在地和義診所在地相應的縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門備案。

3、表1中，如醫(yī)療、預防、保健機構及醫(yī)務人員情況一頁不能填完，可另頁填寫。

4、表2，如有多個機構組織醫(yī)務人員參加義診，則每個醫(yī)療、預防、保健機構都需填寫一張表（可復制）。

5、請用鋼筆填寫或打印，使用簡體規(guī)范漢字，字跡清楚，填寫項目、內容完整。

6、此備案表應一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開展義診活動時，此備案表與《義診活動備案回執(zhí)》一并攜帶至現場備查。

表1義診活動開展情況表

表2參加義診醫(yī)務人員情況及機構證明表

我單位同意下列共名醫(yī)務人員參加由（單位）擬于年月日時至年月日時在（地點）組織的（義診名稱）義診活動，在義診時佩戴本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。

單位名稱（蓋章）：

日期：年月日

表3責任承諾書

在開展本次備案的義診活動中，我承諾：

一、在預定時間、地點、按照備案的內容開展義診；

二、義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動；

三、不弄虛作假，不誤導、欺騙公眾；

四、不聘請、雇傭非醫(yī)務人員提供醫(yī)療、預防、保健咨詢；

五、不進行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；

六、不違反義診管理的規(guī)定；

七、自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對違規(guī)行為的查處。

承諾人（組織單位法人代表）：

日期：年月日

表4需提交的其他文件目錄

一、組織單位的登記注冊書（原件及復印件）；

二、組織單位法人代表證明材料；

三、參加義診醫(yī)療、預防、保健機構的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》(原件及復印件)或衛(wèi)生行政部門批準設置的有效證明(原件及復印件)；

四、參加義診的醫(yī)務人員的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（原件及復印件）或《護士執(zhí)業(yè)證書》（原件及復印件）或其他證明材料；

五、在城鎮(zhèn)公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書。

六、現場擬張掛的橫幅內容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及擬派發(fā)的資料樣本一套；

七、有協辦單位的義診活動須提供組織者與協辦單位協議書一份。

第二篇：義診活動

阿克陶縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院《服務百姓健康行動》大型義診

活動周活動的實施方案

根據《中共國家中醫(yī)藥管理局黨組關于深入開展黨的群眾路線教育實踐活動實施方案》和黨組關于“整體思維、系統(tǒng)運行，三觀互動、六位一體，統(tǒng)籌協調、科學發(fā)展”的工作理念和方法要求，為使中醫(yī)藥更好地服務百姓健康，在廣泛聽取各方面意見建議的基礎上，決定開展“中醫(yī)藥服務百姓健康推進行動”(以下簡稱“百姓健康推進行動”)，作為努力踐行群眾路線和服務人民群眾的重要載體，推動教育實踐活動取得實實在在的成效?，F制定以下工作方案。

一、主要內容

百姓健康推進行動主要由基層中醫(yī)藥服務能力提升工程、中醫(yī)“治未病”健康工程和“中醫(yī)中藥中國行·進鄉(xiāng)村、進社區(qū)、進家庭”活動等三項重大工作組成。

二、目標要求

結合黨的群眾路線教育實踐活動，推動三項重大工作提高到新的水平，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色、優(yōu)勢和作用，進一步提高中醫(yī)藥服務的覆蓋面和可及性，最大程度地滿足城鄉(xiāng)人民群眾對中醫(yī)藥醫(yī)療、保健、文化服務的需求，為建設中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)、全面建成小康社會、實現中華民族偉大復興的中國夢做出新的貢獻。

三、基本原則

1.堅持以人為本。按照以人為本、人民至上的要求，自覺把群眾利益放在首位，把滿足群眾對中醫(yī)藥服務需求作為百姓健康推進行動的出發(fā)點和落腳點。

2.堅持面向基層。始終堅持面向基層、走進基層、惠及基層的百姓健康推進行動方向，讓基層群眾最大程度地感受到百姓健康推進行動帶來的實惠。

3.堅持特色優(yōu)勢。把中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢貫穿于百姓健康推進行動的全過程，用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢推動百姓健康推進行動的不斷深入，在百姓健康推進行動中讓中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到更好的發(fā)揮。

4.堅持統(tǒng)籌協調。三項重大工作在醫(yī)療、保健、文化等方面各有側重，又相互關聯，推進中要加強統(tǒng)籌兼顧，促進百姓健康推進行動全面協調開展。

四、主要任務

(一)基層中醫(yī)藥服務能力提升工程

1.推進中醫(yī)藥適宜技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的廣泛應用。國家中醫(yī)藥管理局針對不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構及中醫(yī)西醫(yī)兩類人員分別編寫《基層中醫(yī)藥適宜技術手冊》系列叢書，通過視頻網絡授課、臨床進修等多種方式分類分層為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供中醫(yī)藥適宜技術培訓，讓群眾能夠在基層接受到安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥技術服務。2.推進大中型中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才下基層。國家中醫(yī)藥管理局督促縣級中醫(yī)醫(yī)院和城市大中型中醫(yī)醫(yī)院全部設置基層指導科，采取接受進修、巡回醫(yī)療、輪流下派、技術培訓等多種形式，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)藥業(yè)務指導，建立從人才、技術、管理等多方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導幫扶機制。

3.推進中醫(yī)藥一技之長人員在農村基層發(fā)揮更大的作用。國家中醫(yī)藥管理局總結推廣地方發(fā)揮中醫(yī)藥一技之長人員作用的做法和經驗，督促各地盡快制定本地區(qū)中醫(yī)藥一技之長人員納入鄉(xiāng)村醫(yī)生管理工作方案和具體的考試辦法，將民間一些方法獨特、療效顯著、深受老百姓歡迎的中醫(yī)藥一技之長人員通過臨床考核、農民評議和中等中醫(yī)學專業(yè)水平考試等程序納入鄉(xiāng)村醫(yī)生管理。

4.推進中醫(yī)藥綜合服務區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設。引導示范部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)藥綜合服務區(qū)建設，將中醫(yī)臨床科室相對集中設置，綜合使用多種中醫(yī)藥方法和手段為群眾服務，進一步提升基層中醫(yī)藥臨床療效，更好地方便基層群眾就醫(yī)。

5.推進中醫(yī)醫(yī)院實施更多的便民惠民措施。各級各類中醫(yī)醫(yī)療機構應廣泛開展便民門診服務，有條件的中醫(yī)醫(yī)院應積極開展雙休日、節(jié)假日門診及夜間門診，充實門診力量，延長門診時間;社會需求大、門診人數較多的中醫(yī)醫(yī)院，應積極開展并完善預約診療服務。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關于加強中醫(yī)護理工作的意見》，在中醫(yī)醫(yī)院評審和持續(xù)改進活動中進一步加強督導檢查并推動落實，提高開展優(yōu)質護理服務的病房比例，同時制定優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案并推廣實施，使就醫(yī)群眾得到優(yōu)質的中醫(yī)護理服務。

(二)中醫(yī)“治未病”健康工程

1.推進“治未病”服務網絡和平臺建設。國家中醫(yī)藥管理局系統(tǒng)總結中醫(yī)預防保健服務試點單位的工作成效，提煉經驗，形成模式，強化指導，提升中醫(yī)預防保健服務能力;要求二級以上中醫(yī)醫(yī)院均加強“治未病”科室建設，并利用中醫(yī)醫(yī)院評審和持續(xù)改進活動進一步加強督導檢查，推動落實;制定《基層醫(yī)療機構“治未病”服務工作指南》，加強推廣應用，為基層百姓提供更方便、更規(guī)范、更有效的中醫(yī)預防保健服務。

2.推進“治未病”服務技術的規(guī)范使用。國家中醫(yī)藥管理局繼續(xù)推動常見疾病高危人群中醫(yī)預防保健服務技術指南的推廣運用，豐富中醫(yī)預防保健服務內涵，滿足群眾多樣化需求;開展適用于非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構使用的中醫(yī)預防保健技術的整理工作，形成技術目錄及操作規(guī)范;3.推動“治未病”在公共衛(wèi)生服務中發(fā)揮作用。國家中醫(yī)藥管理局加強技術指導、服務及督導檢查，推動國家基本公共衛(wèi)生服務項目中醫(yī)藥健康管理工作任務的落實;開展老年人中醫(yī)體質辨識和兒童中醫(yī)調養(yǎng)服務.(三)中醫(yī)中藥中國行·進鄉(xiāng)村、進社區(qū)、進家庭

1.中醫(yī)藥進鄉(xiāng)村。2013年年底前，國家中醫(yī)藥管理局深入各地鄉(xiāng)村，指導或舉辦4至6場“中醫(yī)藥文化科普巡講進鄉(xiāng)村”活動，滿足鄉(xiāng)村農民群眾對中醫(yī)藥健康知識的需求，推進鄉(xiāng)村中醫(yī)藥文化建設工作的深入。2013年年底前，舉辦中醫(yī)藥文化科普知識宣傳活動或講座，發(fā)放中醫(yī)藥文化科普宣傳資料，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥文化科普知識的傳播技能與方法，向鄉(xiāng)村百姓普及中醫(yī)藥文化科普知識。

2.中醫(yī)藥進社區(qū)。各級中醫(yī)藥管理部門繼續(xù)會同相關部門，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)設立中醫(yī)藥文化科普知識宣傳欄，定期更新板報內容，向群眾宣傳普及中醫(yī)藥文化科普知識，設立社區(qū)中醫(yī)藥文化主題公園，開展群眾性中華傳統(tǒng)中醫(yī)健身活動，以群眾喜聞樂見的形式傳播中醫(yī)藥文化，爭取到“十二五”末，社區(qū)中醫(yī)藥文化知識普及率達到85%以上。

3.中醫(yī)藥進家庭。國家中醫(yī)藥管理局繼續(xù)開展中醫(yī)藥文化科普專家培訓工作，培養(yǎng)一支中醫(yī)藥文化科普宣傳隊伍;推動中醫(yī)藥文化宣傳教育基地建設，搭建群眾接受中醫(yī)藥文化科普知識的平臺;組織編寫出版一批面向基層、內容科學準確、語言通俗易懂的中醫(yī)藥文化科普知識讀本，協調有關部門。各級中醫(yī)藥管理部門要繼續(xù)采取多種形式家庭中醫(yī)藥文化知識普及率達到80%以上。

4.結合實際創(chuàng)新活動形式。各級中醫(yī)藥管理部門可圍繞黨的群眾路線教育實踐活動的主題，按照“中醫(yī)中藥中國行·進鄉(xiāng)村、進社區(qū)、進家庭”活動的總體部署，結合本地區(qū)本單位實際，開展形式多樣的中醫(yī)藥文化科普宣傳活動;加強與電視臺以及廣播電臺等媒體的廣泛合作，不斷提高中醫(yī)藥文化科普知識的普及率;加大對虛假中醫(yī)藥廣告的打擊力度。

五、工作要求

1.加強組織領導。百姓健康推進行動由局醫(yī)政司、科技司牽頭負責，各部門配合。各有關部門按照分工，加強對所承擔工作的領導，進一步組織研究、細化有關內容，制定時間表，落實責任人，扎實推進各項工作。

2.注重督促檢查。各有關部門采取有效措施，切實做好百姓健康推進行動的督促檢查工作，定期將所承擔任務的工作進度和進展情況，報送牽頭部門。

3.加大宣傳力度。充分運用發(fā)送宣傳單形式，大力加強對百姓健康推進行動做法、經驗等的宣傳力度，及時總結推廣好做法、好經驗。

4.務求取得實效。開展百姓健康推進行動關鍵是要取得實效，必須堅持求真務實、真抓實干，扎實推進各項工作，最終用人民群眾得實惠來檢驗百姓健康推進行動取得的成效。

義診活動參與人員：

1.星期日

14號

（1）努爾曼姑·吐爾遜

門診主任

縣人民廣場（2）帕提古麗·米爾扎

藥房主任

（3）阿米娜·阿布都瓦依提

護師

2.星期一

15號

（1）阿迪力·要里瓦斯

皮膚科主任

皮拉力鄉(xiāng)衛(wèi)生院

（2）吐遜江·達吾提

煎藥科主任

（3）瑪依拉·木沙

護士

3.星期二

號

（1）伊米妮古麗·吾拉音

外科主任

鎮(zhèn)衛(wèi)生院

（2）米麗古麗·吐爾遜

藥劑士

（3）古麗仙·吐達洪

護士

4.星期三

17號

（1）艾尼瓦爾·吐爾遜

心腦病科主任

玉麥鄉(xiāng)衛(wèi)生院

（2）古麗買熱木

藥劑科人員

(3)布左拉·祖農

護士

5.星期四

號

（1）古麗夏提·卡斯木

病案室主任 巴仁鄉(xiāng)衛(wèi)生院

（2）熱娜古麗·尼亞孜

藥劑師

（3）劉春華

護師

6.星期五號

（1）孜乃提古麗·艾力木

婦科主任 恰瓦克衛(wèi)生院

（2）古麗阿依木·西熱普

藥劑士

（3）古麗巴依熱·買買提吾拉音

護士

7.星期六

號

（1）吐遜江·達吾提

煎藥科主任

加馬鐵力克鄉(xiāng)衛(wèi)生院

（2）努爾古麗·艾木熱拉

護師

參與人員統(tǒng)一安排，由醫(yī)院醫(yī)教科負責，負責人月日古麗·達吾提負責，參加義診人員必須到醫(yī)院藥房接藥后出發(fā)，每天義診出

500至600元的藥品和200張“治未病”宣傳單。

阿克陶縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院 2014年9月11日

第三篇：ICP備案登記表

河南聯通ICP網站備案登記表

甲方：乙方：中國聯合網絡通信有限公司河南省分公司

經辦人：經辦人：

日期：日期：

ICP網站備案填表說明

一、政策規(guī)定

中華人民共和國信息產業(yè)部第33號令《非經營性互聯網信息服務備案管理辦法》相關規(guī)定：

第五條：在中華人民共和國境內提供非經營性互聯網信息服務，應當依法履行備案手續(xù)，未經備案，不得在中華人民共和國境內從事非經營性互聯網信息服務。

第十一條：擬從事新聞、出版、教育、醫(yī)療保健、藥品和醫(yī)療器械、文化、廣播電影電視節(jié)目等互聯網信息服務，根據法律、行政法規(guī)以及國家有關規(guī)定應經有關主管部門審核同意的，在履行備案手續(xù)時，還應向其住所所在地省通信管理局提交相關主管部門審核同意的文件；擬從事電子公告服務的，在履行備案手續(xù)時，還應當向其住所所在地省通信管理局提交電子公告服務專項備案材料。

第十八條 互聯網接入服務提供者不得為未經備案的組織或者個人從事非經營性互聯網信息服務提供互聯網接入服務。

二、填表說明

1、主辦單位信息：（1）主辦單位名稱（必填）；（2）通信地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）（選擇項，沒有港澳臺選項）（必填備案/許可證號）市（選擇項）（必填）縣（區(qū)）（選擇項）（必填）街道或門牌號、信箱號（必填）；（3）單位性質（選擇項）（必填）企業(yè)/事業(yè)單位/政府機關/軍隊/社會團體/個人；（4）主辦單位有效證件號碼（必填）；（5）證件類型（選擇項）企業(yè)-工商營業(yè)執(zhí)照號碼/事業(yè)單位-組織機構代碼證書、事業(yè)法人證書/政府機關-組織機構代碼證書/社會團體-組織機構代碼證書、社團法人證書/個人-身份證、護照、軍官證；(6)投資者或上級主管單位（必填）投資者或上級單位全稱；(7)負責人姓名（必填）；(8)證件號碼（必填）證件類型身份證/護照/軍官證證件號碼；(9)辦公電話（必填）國家代碼-地區(qū)代碼-本地電話號碼；(10)手機（或小靈通）號碼（必填）移動/聯通/小靈通國家代碼11位數字；（11)電子郵箱（必填）格式：xxxxxx@xxx.xxx；（12）備案/許可證號，變更備案信息時填寫。

2、備案網站信息：(1)網站名稱（必填）網站名稱全稱，不能填縮寫；(2)網站首頁網址（必填）網站首頁網址不要加http://；(3)網站域名（必填）如果該網站沒有域名只有IP，系統(tǒng)提示其在網站域名一欄中填寫IP地址。(4)前置審批專項（多選項）新聞、出版、教育、醫(yī)療保健、藥品和醫(yī)療器械、文化、廣播電影電視節(jié)目、電子公告服務（BBS），須提供前置審批的證明材料。

3、網站接入信息：(1)網站接入方式（多選項）（必填）專線/主機托管/虛擬主機/其它方式；（2)IP地址（必填，不允許填報動態(tài)IP地址）；(3)服務器放置地（必填）填寫服務器實際放置位置；（4）《是否簽訂信息源入網安全責任書》要求必須簽訂。

4、用戶在新備案、修改備案資料或新增備案時須填寫登記表，并提供相關的證明材料，證明材料復印后與此表一同存放。

第四篇：政府法律顧問備案登記表

外聘法律顧問情況調查表 填表單位（蓋章）：

聯系人：

電

話：

填表時間：

黨政 機關外聘法律顧問情況 序號 姓名 性別 政治面貌 學歷 工作單位 聯系電話 合同到期日 1

下屬企事業(yè)單位外聘法律顧問情況

序號 姓名 性別 政治面貌 學歷 工作單位 聯系電話 合同到期日 6

（注：委辦局需填寫下屬所有事業(yè)單位外聘法律顧問情況，街鎮(zhèn)需填寫下屬所有企事業(yè)單位外聘法律顧問情況，本頁不夠可另附頁，內容重要，請如實填寫）

（請于 2017 年 12 月 20 日前反饋，電話：37735148，傳真：37735435）

第五篇：對外貿易經營者備案登記表資料

（一）對外貿易經營備案登記網站

企業(yè)直接進入網址http://iecms.mofcom.gov.cn/iecms/index.jsp。

（二）備案程序

1．企業(yè)通過上述網站，進入“對外貿易經營者備案登記系統(tǒng)”；

2．點擊頁面左側“備案登記”鏈接，選擇所屬省市為“廣東省廣州市”，營業(yè)執(zhí)照住所在天河區(qū)、花都區(qū)和增城市的備案機關選擇相應區(qū)（縣級市）外經貿局，非上述三個區(qū)（縣級市）選擇備案登記機關為“廣州市外經貿局”（如選擇其它地區(qū)，將不能在廣州市外經貿局辦理備案登記），點擊“提交”；

3．填寫《對外貿易經營者備案登記表》中的內容（請不要漏填），確認無誤后，再按“提交備案登記”；

4．登記表提交后，系統(tǒng)將顯示打印編號（請牢記頁面呈現的“備案表系統(tǒng)編號”）；

5．點擊頁面左側“打印登記表”，輸入備案表系統(tǒng)編號，即可打印登記表（正背兩面）；

6．公司法定代表人應在登記表背面“對外貿易經營者簽字、蓋章”處簽署本人姓名，并加蓋公司印章；

7．帶上登記表、營業(yè)執(zhí)照副本原件及復印件（加蓋公章）、組織機構代碼證書副本原件及復印件（加蓋公章）各一份，外商投資企業(yè)還需帶上《批準證書》副本原件及復印件（加蓋公章）一份，外商投資合伙企業(yè)和個體工商戶（獨資經營者）還須提交合法公證機構出具的財產公證證明原件一份，臺灣居民個體工商戶需要提交臺灣合法公證機構出具的財產公證證明和由海基會再公證的公證證明材料原件各一份，外國（地區(qū)）企業(yè)還須提交經合法公證機構出具的資金信用證明文件原件一份等材料，到備案機關辦理。

（三）登記表內容變更及進出口企業(yè)資格證書的換發(fā)

登記表上的任何信息發(fā)生變更時，企業(yè)應在30日內辦理備案變更手續(xù)。逾期未辦變更手續(xù)的，其登記表自動失效。辦理變更時，請下載空白登記表（可在本頁《申請書（表格）名稱（附示范文本）》下載），填寫已變更的項目，由法定代表人簽字并企業(yè)蓋章，連同原登記表，以及營業(yè)執(zhí)照副本原件及復印件（加蓋公章）和組織機構代碼證書副本原件及復印件（加蓋公章）各一份，外商投資企業(yè)還需帶上《批準證書》副本原件及復印件（加蓋公章）一份，到備案機關辦理。

（四）登記表（或進出口企業(yè)資格證書）遺失補發(fā)

企業(yè)辦理遺失登記表補發(fā)時，下載空白登記表填寫，連同有法定代表人簽字并企業(yè)蓋章的申請報告、在省級報紙的遺失聲明原件、營業(yè)執(zhí)照副本原件及復印件（加蓋公章）和組織機構代碼證書副本原件及復印件（加蓋公章）各一份，外商投資企業(yè)還需帶上《批準證書》副本原件及復印件（加蓋公章）一份，遺失進出口企業(yè)資格證書的企業(yè)還需帶上未遺失的進出口企業(yè)資格證書原件等材料，到備案機關辦理。

（五）注銷備案登記

企業(yè)填寫《注銷對外貿易經營者備案登記申請表》（可在本頁《申請書（表格）名稱（附示范文本）》下載），由法定代表人簽字和加蓋公司印章，連同《對外貿易經營者備案登記表》原件或《中華人民共和國進出口企業(yè)資格證書》正副本原件，到備案機關辦理手續(xù)。

（六）備案登記后其它手續(xù)辦理

企業(yè)自領取加蓋備案印章的登記表之日起在30日內到當地海關、檢驗檢疫、外匯管理、稅務部門辦理開展對外貿易業(yè)務所需的有關手續(xù)。逾期未辦理的，登記表自動失效。