第一篇：學(xué)生受傷理賠協(xié)議書

學(xué)生受傷理賠協(xié)議書

甲方： 青銅峽市三趟墩小學(xué)

所在地：青銅峽市青銅峽鎮(zhèn)三趟墩村

法定代表人：

乙方（受傷學(xué)生）：

住所：

乙方法定監(jiān)護(hù)人：

2013年10月12日，乙方在參加學(xué)校體育活動(dòng)中，自己不慎從體育器材爬梯上摔下，導(dǎo)致其左手腕粉碎性骨折。事發(fā)后乙方監(jiān)護(hù)人立即將乙方送往寧夏第五軍醫(yī)院住院治療，并于10月21日基本康復(fù)出院。由于甲方此前為乙方購買了校方平安責(zé)任保險(xiǎn)，乙方住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)7787.69元，應(yīng)有保險(xiǎn)公司按有關(guān)規(guī)定理賠。

為全面、圓滿解決此次事故，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方為表示對(duì)乙方在此次事故中所受傷害的關(guān)懷，又因乙方家庭經(jīng)濟(jì)困難，自愿承擔(dān)%的醫(yī)療費(fèi)用，用于對(duì)乙方的積極補(bǔ)償。此費(fèi)用全部由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承擔(dān)，甲方協(xié)助辦理有關(guān)賠償事宜。

二、乙方完全同意甲方本協(xié)議第一條作出的承諾，并就今后不再由此而發(fā)生經(jīng)濟(jì)及其他矛盾糾紛愿作出如下承諾：

由于本協(xié)議已就處理此次事故的相關(guān)善后事宜甲乙雙方作出了全面、完整的約定，乙方今后不得以任何理由或借口糾纏甲方，甲、乙雙方有關(guān)此次事故的爭議全面結(jié)束，甲方已盡到應(yīng)有的責(zé)任，乙方不再依此次事故向甲方提出任何要求；

其他本協(xié)議未列明之事項(xiàng)，均不屬于甲方的責(zé)任范圍，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。

三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，送交廣武中心小學(xué)一份，經(jīng)甲方蓋章及乙方法定監(jiān)護(hù)人簽字按手印后生效。

甲方：青銅峽市三趟墩小學(xué)乙方：

法定代表：乙方法定監(jiān)護(hù)人：

年月日

第二篇：學(xué)生受傷理賠協(xié)議書

協(xié)議書

甲方： ******學(xué)校

所在地：

法定代表人：

委托代理人：

乙方：身份證號(hào)碼：

住所：

法定監(jiān)護(hù)人：（***之母）

身份證號(hào)碼：

住所：

201*年月日，乙方在參加學(xué)校體育課過程中，自己不慎摔倒，導(dǎo)致其，（以下簡稱“此次事故”）。由于甲方此前為乙方在XXX保險(xiǎn)公司處購買了XXXX保險(xiǎn)，目前治療工作已經(jīng)結(jié)束，保險(xiǎn)賠付金額亦已確定，為全面、圓滿解決此次事故，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、為表示甲方對(duì)乙方在此次事故中所受傷害的關(guān)懷，在XXX保險(xiǎn)公司賠償（包括醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后期治療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、鑒定費(fèi)、輔助器具費(fèi)、后期康復(fù)費(fèi)、精神損害賠償?shù)群嫌?jì)人民幣XXXX元,大寫人民幣XXX元）的基礎(chǔ)上，甲方同意一次性向乙方支付慰問金人民幣XXXX元整（大寫：XXXX整），該項(xiàng)慰問金甲方應(yīng)于201*年X月X日前支付給乙方；

二、乙方認(rèn)為，本協(xié)議第一條所列慰問金的定性準(zhǔn)確，金額無誤，并同意：

1、由于本協(xié)議已就處理此次事故的相關(guān)善后處理事宜作出了全面、完整的約定，因此，就此次事故，甲、乙雙方再無其他需協(xié)商的遺留事項(xiàng)；

2、乙方領(lǐng)取本協(xié)議第一條所列慰問金后，甲、乙雙方有關(guān)此次事故的爭議全面解決，甲方在其范圍內(nèi)，對(duì)乙方的法律責(zé)任已全部盡到，甲、乙雙方再無其他爭議，乙方不再依此次事故向甲方主張任何權(quán)利或提出任何要求；

3、其他本協(xié)議未列明之損失項(xiàng)目，均不屬于甲方的責(zé)任范圍，甲方對(duì)本協(xié)議未列明之損失項(xiàng)目損失不再負(fù)賠償責(zé)任。

三、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲方蓋章及乙方法定監(jiān)護(hù)人簽字并按手印后生效。

甲方：乙方：

年月日

第三篇：學(xué)生受傷調(diào)解協(xié)議書

學(xué)生受傷調(diào)解協(xié)議書

篇一：學(xué)生傷害事故調(diào)解協(xié)議書

學(xué)生意外傷害事故調(diào)解協(xié)議書

甲方：李加龍家長李剛

乙方：王建新家長王天進(jìn)

事由：2013年11月13日中午課間操時(shí)，李加龍和王建新在七年級(jí)（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導(dǎo)致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議： 1.甲方王建新受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。

2.甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

3.乙方同意用王建新合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的費(fèi)用）報(bào)賬。

4.乙方孩子王建新經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關(guān)。

空口無憑特立此劇

甲方：李加龍家長李剛（簽字）：

乙方：王建新家長王天進(jìn)（簽字）：

調(diào)解人（簽字）： 2013-11-13 篇二：學(xué)生傷害事故調(diào)解協(xié)議書1(1)學(xué)生傷害事件調(diào)解協(xié)議書

甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）：

電話：

乙方：電話：

事由：

現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學(xué)政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

1、同學(xué)在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等總計(jì)約 元整，該費(fèi)用已由同學(xué)家長全部付給 家長。

2、經(jīng)調(diào)解，名同學(xué)共同支付給代維東醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)元（已給付），協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛;本次事件完結(jié)后,同

學(xué)間應(yīng)團(tuán)結(jié)友愛，積極向上，不得滋生報(bào)復(fù)念頭，如報(bào)復(fù)尋事將承擔(dān)法律責(zé)任。

3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

4、附：

（1）參與調(diào)解的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的民事行為能力。中小學(xué)校的學(xué)生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學(xué)生到傷害，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。（2）調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人或監(jiān)護(hù)人真實(shí)意思的表達(dá)。

（3)調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：

乙方（名同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：

調(diào)解方（學(xué)校）蓋章： 2015年4月30日 篇三：學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書

學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書

1、學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書

甲方：吳亞超法定監(jiān)護(hù)人：吳紹國

乙方：柴明全法定監(jiān)護(hù)人：柴文元

柴政江法定監(jiān)護(hù)人：王澤忠

任長龍法定監(jiān)護(hù)人：任永熊

尹紅業(yè)法定監(jiān)護(hù)人：尹鳳云

王小龍法定監(jiān)護(hù)人：王祖培

楊建法定監(jiān)護(hù)人：楊玉春

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20XX年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或

捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：

年月日年月日年月日

2、班級(jí)學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書

甲方:身份證號(hào)碼: 乙方:身份證號(hào)碼: 經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就年月日在三民中心小學(xué)操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。甲方:(簽字)乙方:(簽字)見證人: 年月日年月日年月日

3、學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書

甲方（打架方）：

班級(jí)：

乙方（被打方）：

班級(jí)：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就年月日在打架至乙方____________受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等合計(jì)人民幣

元【元】，此賠償款由甲方直接以現(xiàn)金形式當(dāng)面支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方和學(xué)校各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

年級(jí)組長、班主任:__________ 年月日

4、學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20XX年10月8日晚自習(xí)后打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾 纏。

七、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

見證人：

20XX年10月14日

第四篇：學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠所需資料

學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

2、事故證明

2、事故證明

3、身份證復(fù)印件

3、身份證復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

5、病歷

5、病歷

6、出入院證明

6、出入院證明

7、發(fā)票及處方單（原件）

7、發(fā)票及處方單（原件）

8、保單號(hào)復(fù)印件

8、保單號(hào)復(fù)印件

9、理賠申請(qǐng)書

9、理賠申請(qǐng)書

學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

2、事故證明

3、身份證復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

5、病歷

6、出入院證明

7、發(fā)票及處方單（原件）

8、保單號(hào)復(fù)印件

9、理賠申請(qǐng)書

學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

2、事故證明

3、身份證復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

5、病歷

6、出入院證明

7、發(fā)票及處方單（原件）

8、保單號(hào)復(fù)印件

9、理賠申請(qǐng)書

學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

2、事故證明

3、身份證復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

5、病歷

6、出入院證明

7、發(fā)票及處方單（原件）

8、保單號(hào)復(fù)印件

9、理賠申請(qǐng)書

學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

2、事故證明

3、身份證復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

5、病歷

6、出入院證明

7、發(fā)票及處方單（原件）

8、保單號(hào)復(fù)印件

9、理賠申請(qǐng)書學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

2、事故證明

3、身份證復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

5、病歷

6、出入院證明

7、發(fā)票及處方單（原件）

8、保單號(hào)復(fù)印件

9、理賠申請(qǐng)書學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)受傷理賠資料

1、在正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)

2、事故證明

3、身份證復(fù)印件

4、農(nóng)村商業(yè)銀行開戶復(fù)印件

5、病歷

6、出入院證明

7、發(fā)票及處方單（原件）

8、保單號(hào)復(fù)印件

9、理賠申請(qǐng)書

第五篇：學(xué)生意外受傷賠償協(xié)議書

學(xué)生意外受傷賠償協(xié)議書

甲方：萊陽市照旺莊中心初級(jí)中學(xué)一年級(jí)一班在校學(xué)生李軍澎，家長：葉維芹 乙方：萊陽市照旺莊中心初級(jí)中學(xué)一年級(jí)二班在校學(xué)生孫宇婷，家長：王翠艷

乙方于2018年3月29日早晨6點(diǎn)半在教室自習(xí)，此時(shí)被甲方在教室外無意扔的樹棍造成左眼眉毛處破裂，發(fā)生傷害事故后，甲方主動(dòng)配合乙方進(jìn)行了前期治療，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已基本康復(fù)。醫(yī)療費(fèi)甲方已經(jīng)全部付清。為妥善解決乙方受傷后續(xù)事宜，甲、乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、在本協(xié)議簽訂之前由甲方一次性付清乙方后續(xù)治療問題的費(fèi)用，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索要后期的任何費(fèi)用。

2、本協(xié)議簽訂前，甲方向乙方支付人民幣(大寫：)伍仟陸佰元整（5600.00元），有見證人證明。

3、乙方收到一次性賠償金后，合理做好受傷處的后續(xù)治療、康復(fù)。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式四份，甲、乙、見證人各執(zhí)一份，共四份，協(xié)議自甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方家長簽字按手印： 乙方家長簽字按手?。?見證人按手?。?/p>

2018年5月16日