第一篇：危險(xiǎn)品經(jīng)營(yíng)者及駕駛員安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

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危險(xiǎn)品經(jīng)營(yíng)者及駕駛員安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

甲方:

乙方:渝B:考核人（車主）或駕駛員:

為了堅(jiān)持”安全第一,預(yù)防為主”,認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定,明確甲乙雙方在汽車運(yùn)輸安全生產(chǎn)過(guò)程中的安全責(zé)任,共同做好各項(xiàng)安全工作,遵守安全生產(chǎn)的相關(guān)法規(guī),確保國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全,維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定,切實(shí)預(yù)防道路運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品事故，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,特簽訂此安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)：

一、安全目標(biāo)責(zé)任

按《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸證》營(yíng)運(yùn).不發(fā)生翻車、死亡、重傷、火災(zāi)、機(jī)械、爆炸、泄漏等安全事故。

二、甲方權(quán)利及義務(wù)

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行各級(jí)政府和安全管理部門(mén)有關(guān)安全生產(chǎn)方針,政策和法規(guī),健全安全管理機(jī)構(gòu),形成安全管理網(wǎng)絡(luò),不斷補(bǔ)充,完善安全管理制度,層層落實(shí)安全責(zé)任,認(rèn)真做好各項(xiàng)安全管理工作。

2、監(jiān)督乙方按照《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸證》核定范圍營(yíng)運(yùn),若有超裝、超載、超限車輛處罰2萬(wàn)元至10萬(wàn)元。

3、做好對(duì)乙方車輛管理工作,負(fù)責(zé)編制保養(yǎng)計(jì)劃,及時(shí)通知督促乙方將車輛按時(shí)進(jìn)廠二保作業(yè),每月進(jìn)行一次車輛狀況的檢查,督促乙方配齊危險(xiǎn)品車輛的安全設(shè)備(GPS設(shè)備、危險(xiǎn)品頂燈、標(biāo)牌、排氣管火花熄滅器、電源總開(kāi)關(guān)、導(dǎo)靜電拖地帶、反光標(biāo)志帶、有效消防器材等),并做好車輛年審工作。

4、負(fù)責(zé)做好對(duì)乙方和乙方聘用駕駛資格審查,嚴(yán)把駕駛員的資格審查關(guān),嚴(yán)格執(zhí)行駕駛員的資格審查制度,乙方所聘用駕駛員與乙方屬于雇傭關(guān)系,因此乙方聘用的駕駛員與甲方不構(gòu)成勞動(dòng)關(guān)系,每車必須配有合格的駕駛員和押運(yùn)員,否則處罰2萬(wàn)元,同時(shí)取消運(yùn)輸資格。

5、認(rèn)真組織對(duì)乙方聘用駕駛員和押運(yùn)員進(jìn)行安全知識(shí)宣傳和安全行車培訓(xùn),積極開(kāi)展安全競(jìng)賽活動(dòng),按時(shí)組織安全學(xué)習(xí),定期對(duì)事故進(jìn)行案例分析,對(duì)行車肇事者進(jìn)行嚴(yán)格處理,不斷提高乙方的安全意識(shí)和遵守安全生產(chǎn)法規(guī)的意識(shí)。

6、積極開(kāi)展安全檢查和事故隱患整改工作,抓好車輛例保檢查,車輛月檢和上路檢查工作,發(fā)現(xiàn)危及行車安全的隱患,甲方有權(quán)責(zé)令乙方停止?fàn)I運(yùn),認(rèn)真糾正和制止一切違章行為,嚴(yán)格執(zhí)行《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第344號(hào)令）、《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理?xiàng)l例規(guī)定》（交通部2005年第9號(hào)）、《汽車運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物規(guī)定》（JT617---2004）、《汽車運(yùn)輸,裝卸危險(xiǎn)貨物作業(yè)規(guī)程》（JT618----2004）等法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。

三、乙方權(quán)利及義務(wù)

1、自覺(jué)遵守國(guó)家相關(guān)的安全生產(chǎn)法律,法規(guī),政策以及甲方的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,認(rèn)真學(xué)習(xí)行車知識(shí),服從交通管理部門(mén)和甲方的安全管理,自覺(jué)接受安全檢查；切實(shí)做到遵章守紀(jì),安全行車,優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)公司的信譽(yù)。

2、該車只能按照《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸證》核定的范圍運(yùn)輸,超出范圍運(yùn)輸處2萬(wàn)元至10萬(wàn)元罰款。車輛必須停放在符合規(guī)定的停車場(chǎng)或場(chǎng)地，車輛運(yùn)輸行駛線路必須按相關(guān)部門(mén)核定的線路進(jìn)行行駛，應(yīng)選擇避開(kāi)人員密集的地方，發(fā)生一切安全事故所造成的經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任一律自行負(fù)責(zé)。

3、做好車輛的例行保養(yǎng),每月參加一次月檢,根據(jù)保養(yǎng)計(jì)劃,按時(shí)進(jìn)廠二級(jí)維護(hù),自覺(jué)接受安全部門(mén)組織的對(duì)車輛技術(shù)狀況的檢查,對(duì)存在的事故安全隱患,應(yīng)自覺(jué)進(jìn)行整改,保證車容,車整潔,合格的一級(jí)車輛,不開(kāi)帶病車,駕駛員連續(xù)駕駛4小時(shí)應(yīng)休息20分鐘以上。

4、乙方雇傭駕駛員,押運(yùn)員所持從業(yè)資格證和操作證必須真實(shí)有效,并交甲方安全部門(mén)審查,備案,若乙方提供的資料不真實(shí),因此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任。

5、積極按時(shí)參加甲方組織的安全學(xué)習(xí)和各項(xiàng)安全活動(dòng),自覺(jué)遵守危險(xiǎn)品運(yùn)輸規(guī)定,掌握危險(xiǎn)品運(yùn)輸?shù)幕局R(shí),熟悉所運(yùn)危險(xiǎn)品的化學(xué)性質(zhì),對(duì)車輛技術(shù)要求按重慶市道路運(yùn)輸管理局[20068]號(hào)文件《關(guān)于2006年道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸安全專項(xiàng)整治工作的通知》中的規(guī)定執(zhí)行,凡不符合運(yùn)輸安全技術(shù)條件和標(biāo)準(zhǔn)的車輛.要立即停運(yùn)整改或更新,車況確實(shí)差的車輛將危險(xiǎn)品運(yùn)輸轉(zhuǎn)為普通運(yùn)輸。

6、乙方有權(quán)拒絕甲方的違章指揮,抵制和檢舉甲方管理人員的不正之風(fēng),確保安全生產(chǎn)和維護(hù)自身的合法權(quán)利。

7、車輛肇事,須在24小時(shí)內(nèi)向甲方安全部門(mén)及時(shí)如實(shí)報(bào)案,并積極做好危險(xiǎn)品車輛的應(yīng)急處理,做好事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)工作和傷員的搶救工作,事故損失及事故處理費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。

四、其他約定事項(xiàng)

1、乙方全年做到遵章守紀(jì),安全行車,優(yōu)質(zhì)服務(wù),按期繳納各項(xiàng)規(guī)費(fèi),嚴(yán)格遵守公司規(guī)章制度,為公司做出貢獻(xiàn),經(jīng)考核評(píng)比,甲方給予表彰和適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和其他形式的獎(jiǎng)勵(lì)。

2、乙方采取有效措施,避免了重特大交通事故的發(fā)生,使用權(quán)國(guó)家和人民財(cái)產(chǎn)免受重大損失,甲方給予特殊獎(jiǎng)勵(lì)。

3、乙方或乙方聘用駕駛員,凡發(fā)生交通事故,造成自身,親屬或其他人員的身體傷、殘、亡及其任何經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任，甲方概不承擔(dān)。

4、乙方或乙方駕駛員,每月25日上午8:30分參加公司組織的安全學(xué)習(xí),無(wú)故不參加安全學(xué)習(xí)一次,處罰50元,并進(jìn)行安全補(bǔ)課學(xué)習(xí),全年安全學(xué)習(xí)連續(xù)3次以上曠課者,甲方不給該車輛及駕駛員辦理年審手續(xù)。

5、乙方或乙方聘用駕駛員存在下列違章行為,處罰2 萬(wàn)元至10萬(wàn)元,并停業(yè)整頓或報(bào)主管部門(mén)取消危險(xiǎn)品運(yùn)輸轉(zhuǎn)達(dá)為普通運(yùn)輸。（1）、聘用證件不齊的駕駛員駕駛危險(xiǎn)品車輛。（2）、駕駛員資質(zhì)與所駕危險(xiǎn)品車輛不相符的。（3）、有嚴(yán)重違法、違紀(jì)行為。

6、乙方車輛必須遵守公司安全管理制度及其它規(guī)章制度。

7、乙方按甲方規(guī)定投保,若不按規(guī)定參加保險(xiǎn)造成的一切經(jīng)濟(jì)損失由乙方自行負(fù)責(zé),并按甲方規(guī)定停止該車營(yíng)運(yùn),并停業(yè)整頓一個(gè)月。

8、乙方或乙方駕駛員,被甲方檢查有違章行為均按有關(guān)安全法規(guī)和甲方的安全規(guī)章制度處理,對(duì)違反安全規(guī)章制度的,處罰500元。

本責(zé)任書(shū)經(jīng)甲,乙雙方簽字蓋章后生效,責(zé)任有效期為簽字之日起壹年；本責(zé)任書(shū)一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,若甲乙雙方發(fā)生糾紛,由長(zhǎng)壽區(qū)人民法院管轄。

甲方:乙方:

電話: 身份證號(hào)碼:

電話:

年月日年月日

第二篇：駕駛員安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

駕駛員安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

1、嚴(yán)格遵守公司制定的安全生產(chǎn)事項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)參加公司安排的安全例會(huì)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、自覺(jué)遵守交通規(guī)則，服從交通管理人員的檢查、指揮，做到文明行車，不違章，誠(chéng)實(shí)守信，依法經(jīng)營(yíng)。

3、按公司規(guī)定足額辦理車輛各種保險(xiǎn)，定期做好車輛二級(jí)維護(hù)及技術(shù)評(píng)定和修理工作，車輛安全部位機(jī)件不合格，不上路營(yíng)運(yùn)。

4、樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”思想，在行車中做到禮讓三先，謹(jǐn)慎駕駛，不開(kāi)違章車、賭氣車、疲勞車、英雄車，遵章守紀(jì)，規(guī)范操作。

5、為確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全，在行駛中，不超載、不超速、不酒后駕車，確保行車安全。按公司規(guī)定，積極交納安全互助金和安全保證金。

6、如違反上述安全責(zé)任，造成后果責(zé)任自負(fù)，觸及國(guó)家法律的，本人承擔(dān)法律責(zé)任。

公司簽章：責(zé)任人（駕駛員）簽字：

年月日

第三篇：駕駛員安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

瀘 州 市 天 翔 煤 業(yè)、貿(mào)易、物 流 有 限（責(zé) 任）公 司、羿 翔 物 流 有 限 責(zé) 任 公 司 文

二0一四駕駛員安全責(zé)任書(shū)

本人受雇傭,駕駛瀘州市天翔煤業(yè)有限公司所屬車輛，車號(hào)為川E的車輛，為了保證廣大交通參與者和交通影響者的生命財(cái)產(chǎn)安全，本人將嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)安全法規(guī)、機(jī)動(dòng)車駕駛員安全操作規(guī)程和以下條款：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《道路運(yùn)輸條例》、《道路貨物運(yùn)輸及站場(chǎng)管理規(guī)定》等國(guó)家有關(guān)法律。

2、積極參加交警部門(mén)、運(yùn)管部門(mén)等相關(guān)管理部門(mén)和公司組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和安全學(xué)習(xí)、自覺(jué)遵守交通規(guī)則，服從交通管理人員指揮，做到文明行車、安全禮讓、無(wú)違章、無(wú)事故。

3、必須經(jīng)過(guò)正規(guī)途徑正規(guī)培訓(xùn)考核后持與駕駛車輛相符合的證件上崗（駕駛證、從業(yè)資格證）從事貨運(yùn)車駕駛活動(dòng)，嚴(yán)謹(jǐn)偽造證件或無(wú)證駕駛。

4、樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的思想，認(rèn)真專研駕駛和修理技術(shù)，愛(ài)護(hù)車輛。堅(jiān)持車容整潔，車況良好。

5、愛(ài)護(hù)車輛，堅(jiān)持定期檢查制度，不開(kāi)帶病車，確保行車安全。按規(guī)定做好車輛保養(yǎng)，保持車容整潔。認(rèn)真執(zhí)行公司安全管理制度，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，樹(shù)立安全第一思想，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全。

6、在駕駛過(guò)程中要禮讓三先，謹(jǐn)慎駕駛，避免開(kāi)違章車、賭氣車、疲勞車、英雄車。嚴(yán)謹(jǐn)工作時(shí)間飲酒更不準(zhǔn)酒后駕車，不準(zhǔn)將車輛交與非司機(jī)及其他無(wú)證人員駕駛員。

7、配合公司安全管理人員路檢路查，服從國(guó)家或政府應(yīng)急征調(diào)車輛。

8、必須參加公司每月組織的安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不得無(wú)故缺席。公司對(duì)每月安全學(xué)習(xí)定于該月10日，節(jié)假日順延，如有特殊情況另行通知。按時(shí)參加全年一次駕駛員“三項(xiàng)教育”，參加由機(jī)動(dòng)車駕駛員協(xié)會(huì)組織的學(xué)習(xí)教育并辦理學(xué)習(xí)證。

9、駕駛員應(yīng)保持車輛上GPS完好并保證正常工作，如有損壞或其他情況導(dǎo)致GPS不能使用，駕駛員應(yīng)及時(shí)報(bào)告公司并配合公司相關(guān)人員修理完好，確保公司能實(shí)時(shí)監(jiān)控。

10、安全控制目標(biāo)：杜絕較大交通事故（一次死亡3至9人）和重特大交通事故（一次死亡10人以上），減少避免一般事故和輕微事故的發(fā)生，各類事故不得突破市區(qū)下達(dá)的控制指標(biāo)。

單位：責(zé)任人簽字：

負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日

第四篇：駕駛員安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

駕駛員安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

甲方：渭運(yùn)集團(tuán)白水客運(yùn)公司

乙方：陜E車駕駛員

為了做好我公司2011年安全行車工作，增強(qiáng)駕駛員自身的安全意識(shí)，遏制重大交通事故，減少一般交通事故，切實(shí)維護(hù)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)者的利益，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全和營(yíng)運(yùn)車輛正常運(yùn)行，特與駕駛員簽訂此責(zé)任書(shū)：

1.駕駛員要本著對(duì)企業(yè)及經(jīng)營(yíng)人負(fù)責(zé)的原則，嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》、《道路運(yùn)輸管理?xiàng)l例》，自覺(jué)服從公安交警及運(yùn)政人員的檢查的監(jiān)督。

2.駕駛員必須嚴(yán)格按照《渭運(yùn)集團(tuán)駕駛員操作規(guī)程》駕駛營(yíng)運(yùn)車輛。

3.按規(guī)定辦理集團(tuán)公司內(nèi)部準(zhǔn)駕證，做到持證駕車，無(wú)準(zhǔn)駕證視為無(wú)證駕駛。

4.堅(jiān)持按時(shí)參加“周三安全例會(huì)”學(xué)習(xí)，積極參加與公司組織的各項(xiàng)安全教育活動(dòng)，確保安全行車。

5.要始終保持車容、車貌、車況安全技術(shù)性能良好，做好出車前、行車中、收車后的車輛檢查，做到勤檢查、親調(diào)整及時(shí)掌握車輛安全技術(shù)狀況。

6.要積極配合公司各項(xiàng)安全檢查工作，對(duì)查出的各項(xiàng)安全隱患，應(yīng)無(wú)條件立即進(jìn)行整改。

7.駕駛員要配合經(jīng)營(yíng)人按時(shí)將入冬“六小件”防滑設(shè)施配備上車，并保證在冬季隨車攜帶按需使用。

8.要做好車輛滅火器材的日常檢查工作，保證滅火器材合格有效，并按規(guī)定放置。

9.自覺(jué)執(zhí)行車輛二級(jí)維護(hù)計(jì)劃、重點(diǎn)項(xiàng)目檢查計(jì)劃，按時(shí)進(jìn)廠維護(hù)車輛。

10.駕駛員堅(jiān)決要做到不開(kāi)超速。超員、超載車，不開(kāi)帶病車、不開(kāi)湊和車、不開(kāi)盲目冒險(xiǎn)車，不強(qiáng)行會(huì)車、不酒后駕車，不將車交給無(wú)證（包括公司內(nèi)部準(zhǔn)駕證）人員駕駛。

11.駕駛員要嚴(yán)格遵守《車輛主要零部件報(bào)告制度》，在車輛需要更換主要零部件應(yīng)及時(shí)上報(bào)公司安全科。

12.以上各條駕駛員必須遵守，如有違反者將按照《安全管理處罰規(guī)定》進(jìn)行處罰，造成嚴(yán)重后果的均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

13.本責(zé)任書(shū)一式二份，客運(yùn)公司、駕駛員各一份，簽字后生效。甲方：渭運(yùn)集團(tuán)白水客運(yùn)公司

乙方：

2011年 月 日

第五篇：危險(xiǎn)品運(yùn)輸駕駛員安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)

駕駛員安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)

甲方：

乙方：

為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，提高駕駛員安全行車的責(zé)任心，杜絕各類有責(zé)事故的發(fā)生，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，確保危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸生產(chǎn)安全、有序，維護(hù)企業(yè)聲譽(yù)，保障社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《道路危險(xiǎn)品貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》，結(jié)合公司的實(shí)際情況，特簽訂駕駛員安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，明確雙方責(zé)任，共同抓好安全生產(chǎn)工作。

一、工作目標(biāo)：

（一）無(wú)重（特）大事故；

（二）無(wú)行車責(zé)任事故、無(wú)人身傷亡事故；

（三）無(wú)重大機(jī)械事故；

（四）無(wú)火災(zāi)、火險(xiǎn)事故；

（五）無(wú)違法治安案件；

（六）無(wú)新聞曝光事故；

（七）無(wú)重大違紀(jì)事件。

二、甲方責(zé)任：

（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全的法律、法規(guī)、條例、規(guī)定及相關(guān)文件精神和企業(yè)的各項(xiàng)安全規(guī)章制度。

（二）積極開(kāi)展行車安全宣傳和教育，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)安全部門(mén)有關(guān)安全工作的種類文件、通知和指標(biāo)，及時(shí)組織或通知乙方參加培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)和考核工作。

（三）發(fā)生事故及時(shí)處理和報(bào)告上級(jí)部門(mén)，根據(jù)“四不放過(guò)”原則做好相關(guān)工作，并做好事故處理的善后工作。

三、乙方責(zé)任：

（一）嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)和本企業(yè)的各項(xiàng)規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律，服從管理，講究職業(yè)道德和社會(huì)公德，安全行車，禮貌待客，優(yōu)質(zhì)服務(wù)于公司客戶，維護(hù)企業(yè)聲譽(yù)。

（二）按時(shí)參加企業(yè)組織的安全例會(huì)、安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不無(wú)故曠課，遇特殊情況不能參加者必須請(qǐng)假，但事后必須補(bǔ)課。按時(shí)參加公司組織的各項(xiàng)安全活動(dòng)，做好宣傳配合工作。

（三）妥善保管各類證件，必須做好出車前、行駛途中和回場(chǎng)后的“三檢”工作，回場(chǎng)后做好清潔工作，遇保養(yǎng)、檢修需跟車作業(yè)。防止機(jī)械事故和由于機(jī)械原因造成的交通事故。

（四）嚴(yán)格遵守駕駛員安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁酒后駕車和疲勞駕車，連續(xù)駕車不得超過(guò)4小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)累計(jì)行駛不得超過(guò)8小時(shí)。嚴(yán)禁超速行駛，不開(kāi)英雄車、斗氣車、帶病車，確保行車安全。

（五）嚴(yán)格遵守消防法規(guī)和企業(yè)消防安全管理制度、規(guī)定，做好車內(nèi)的禁煙工作。嚴(yán)禁在禁煙區(qū)吸煙和動(dòng)用明火，回場(chǎng)后切斷電源，關(guān)好門(mén)窗，防止火災(zāi)和車內(nèi)物品失竊。

（六）要確保車輛內(nèi)的GPS監(jiān)控系統(tǒng)正常運(yùn)作，不能破壞、改裝、屏蔽或者無(wú)故拆除其設(shè)備。

（七）按時(shí)參加體檢，及時(shí)參加各類復(fù)訓(xùn)、輪訓(xùn)和考核，及時(shí)復(fù)印各類證件交公司存檔。按期做好車輛的年檢、審驗(yàn)、二級(jí)維護(hù)、一級(jí)評(píng)定等工作。

（八）發(fā)生交通事故應(yīng)立即停車、報(bào)警和搶救傷員，保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，向公司報(bào)告，并保持聯(lián)系通暢。嚴(yán)禁駕車駛離現(xiàn)場(chǎng)或破壞現(xiàn)場(chǎng)?；貓?chǎng)后必須立即交出書(shū)面檢查和經(jīng)過(guò)，認(rèn)真做好“四不放過(guò)”工作。事故不論大小，有無(wú)責(zé)任都必須如實(shí)報(bào)告。

四、本責(zé)任書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，具有合同同等效力。有效期自2018年1月1日至2019年12月31日簽訂新一安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)之日止。

甲方（蓋章）：

日期：

年

乙方（簽字）：

日

月