第一篇：2014年第一季度不良事件報(bào)告通報(bào)

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告通報(bào)文件編號(hào)：SYHP-YWC-JC-TB-2014-05 審核者：劉海林批準(zhǔn)者：王洪建執(zhí)行時(shí)間20140401

一、基本情況：

2014年第一季度共報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件61件次，其中護(hù)理部接報(bào)26件次，醫(yī)務(wù)處接報(bào)35件次，其中一例神內(nèi)Ⅱ病區(qū)靜脈滴注安定滴速過快的病例，醫(yī)生和護(hù)士分別上報(bào)了醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部；按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告按每百張床位年上報(bào)率達(dá)到10%以上即可達(dá)“C”，本季度實(shí)際接報(bào)60例，按續(xù)時(shí)進(jìn)度達(dá)到要求。

具體各科室上報(bào)情況：兒科Ⅰ病區(qū)6例、兒科Ⅱ病區(qū)例7例、骨Ⅰ科2例、骨Ⅱ科1例、骨Ⅲ科8例、腎內(nèi)風(fēng)濕科2例、放療科3例、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)3例、胸心外科2例、急診科3例、神經(jīng)外科4例、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)4例、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)4例、消化科1例、呼吸科1例、門診輸液室1例、腫瘤Ⅰ病區(qū)1例、產(chǎn)房4例、手術(shù)室1例、未填科室2例。

本季度未上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件的科室有：普外Ⅰ病區(qū)、普外Ⅱ病區(qū)、泌尿燒傷科、五官科、心內(nèi)Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)Ⅱ病區(qū)、婦產(chǎn)Ⅰ病區(qū)、新生兒病區(qū)、ICU、醫(yī)技科室、后勤等。

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告分級(jí)：Ⅰ級(jí)事件0例、Ⅱ級(jí)事件2例、Ⅲ級(jí)事件31例、Ⅳ級(jí)事件27例。

不良事件類別：信息傳遞錯(cuò)誤事件4例、治療錯(cuò)誤事件4例、方 1

法/技術(shù)錯(cuò)誤事件9例、藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件4例、設(shè)備器械使用事件1例、導(dǎo)管操作事件2例、醫(yī)療技術(shù)檢查事件1例、基礎(chǔ)護(hù)理事件4例、診療記錄事件2例、其它事件19例、未填類別10例。

本季度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告總體情況較好，大部分科室都比較重視，都能積極主動(dòng)上報(bào)，同時(shí)能夠積極分析查找原因，并及時(shí)予以妥善處理，沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。

二、存在問題

1、部分科室對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告重視程度不夠，文件學(xué)習(xí)不到位，以至第一季度醫(yī)療安全（不良）事件零報(bào)告。

2、有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)概念不清，將Ⅰ—Ⅳ級(jí)理解反過來，Ⅳ級(jí)事件報(bào)為Ⅰ級(jí)事件如婦產(chǎn)Ⅱ病區(qū)。

3、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表填寫不規(guī)范，字跡了草不易辯認(rèn)，項(xiàng)目不全，有的甚至沒有報(bào)告人科室、簽名等。

三、原因分析

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度不了解、學(xué)習(xí)不夠、領(lǐng)會(huì)不深；

2、3、科主任對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告重視不夠； 對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)對(duì)科室、個(gè)人有影響，會(huì)受到處罰，有瞞報(bào)、漏報(bào)的想法。

四、整改要求

1、各科室要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)我院去年下發(fā)的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》并嚴(yán)格執(zhí)行；

2、所有醫(yī)療安全（不良）事件要主動(dòng)報(bào)告，特別是本季度零報(bào)的科室和部門，對(duì)于瞞報(bào)、漏報(bào)的一經(jīng)醫(yī)務(wù)處發(fā)現(xiàn)除強(qiáng)制其上報(bào)外還要予以經(jīng)濟(jì)處罰，引起嚴(yán)重后果造成醫(yī)療糾紛的，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)處。

3、對(duì)于本季度主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件的科室予以表?xiàng)?，本季度醫(yī)療安全（不良）事件零報(bào)的科室予通報(bào)批評(píng)，限期整改，采取獎(jiǎng)勵(lì)性主動(dòng)上報(bào)與懲罰性被動(dòng)上報(bào)并舉的措施，即主動(dòng)上報(bào)有獎(jiǎng)，被動(dòng)上報(bào)處罰的辦法，將對(duì)第二季度沒有達(dá)到上報(bào)要求的科室將予經(jīng)濟(jì)處罰，每少一例罰款500元，年終對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)上報(bào)好的科室將向院領(lǐng)導(dǎo)建議予以經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

二O一四年四月一日

第二篇：2013年第一季度護(hù)理不良事件

2013年第一季度護(hù)理不良事件、差錯(cuò)原因分

析

1-3月份發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)3例，一般護(hù)理差錯(cuò)4例，缺點(diǎn)8個(gè)，無護(hù)理投訴、糾紛、追床、跌倒的發(fā)生。

一、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)3例：

2013年1月，五官科護(hù)士正在為甲醫(yī)生所管的病人做皮試時(shí)，乙醫(yī)生口頭吩咐“把我xx床一起做了”，護(hù)士未口頭復(fù)述與核對(duì)醫(yī)囑并執(zhí)行了皮試，事后被另一護(hù)士查對(duì)出乙醫(yī)生醫(yī)囑要做的是備皮，此事未給病人造成重大傷害，皮試結(jié)果為陰性，病人表示諒解。

骨外科患者葉永富于2013年2月14日入院，與2月16日下午14:30上手術(shù)室行切開、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，與2月17日12:30分T39、7℃，即刻報(bào)告醫(yī)生，給安痛定4ml/每天一次，輸注克林霉素，并給換藥處理2月19號(hào)發(fā)現(xiàn)有膿液流出，醫(yī)生及時(shí)為患者換藥，給予心里護(hù)理，據(jù)藥敏提示為肺炎克雷伯菌感染，據(jù)藥敏提示使用頭孢匹胺等抗菌藥，于2月29日膿液明顯減少，傷口已愈合。

骨外科患者李興鵬因跌傷右大腿等處伴傷口流血、畸形、功能受限6小時(shí)于1月11日15:00入院，診斷：右股骨中上段骨折，入院后即給止血、抗炎等治療于1月14日08:10分行切開、復(fù)位術(shù)。術(shù)后給看炎處理，手術(shù)當(dāng)日給留置導(dǎo)尿處理，當(dāng)夜醫(yī)生自行拔出尿管后未告知護(hù)士，尿液自行流出浸濕敷料，觀察敷料潮濕后醫(yī)生給換藥處理，24號(hào)傷口有膿液流出，提示左肺感染，隨請內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，調(diào)整抗生素，加強(qiáng)換藥，為病人進(jìn)行心理護(hù)理，消除焦慮，最終傷口已愈合。與2月4日出院。二、一般護(hù)理差錯(cuò)4例：

1月20號(hào)，麻醉科護(hù)士手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒時(shí)，手術(shù)間門和窗未關(guān)閉。

1月6號(hào)麻醉科護(hù)士行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)眼科包內(nèi)持針器、血管鉗丟失，在開包清桌、查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2月5號(hào)麻醉科護(hù)士夜班手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室固定物品未認(rèn)真收整規(guī)范，錯(cuò)擺，錯(cuò)放。

2月20號(hào)麻醉科小手術(shù)包洞巾打少一塊，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，以及時(shí)更換。

三、缺點(diǎn)8各：

1、一次性注射器使用后未及時(shí)毀形。

2、加床無標(biāo)識(shí)

3、護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范，不突出重點(diǎn)，表述不清、字跡潦草，藥名存在簡寫。

4、檢查床有血污，床頭及走到不潔。

5、棉簽開口過大。

6、手術(shù)包內(nèi)物品未按規(guī)定打包。

7、發(fā)藥時(shí)未看服到口。

8、用藥指導(dǎo)及疾病知識(shí)宣教不到位。改進(jìn)措施：

1、召開護(hù)士長會(huì)議，對(duì)存在問題進(jìn)行分析討論、提出整改措施

2、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理安全的督察，特別是對(duì)查對(duì)制度及交接班的落實(shí)情況。

3、加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育。

4各科護(hù)士長對(duì)本科室護(hù)理人員護(hù)理文書書寫進(jìn)行規(guī)范化管理。

5、各科護(hù)士長帶領(lǐng)全科整改的同時(shí)并認(rèn)真監(jiān)督。

6、加強(qiáng)護(hù)士長管理，要求護(hù)士長要有安全防范意識(shí)。7嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

第三篇：第一季度護(hù)理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。

其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤012345672、查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高危患者留陪護(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。

二、不良事件發(fā)生的時(shí)間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第四篇：2015年第一季度護(hù)理不良事件匯總

護(hù)理不良事件匯總通報(bào)

2015年第一季度

谷城縣人民醫(yī)院護(hù)理部

2015年3月30日

護(hù)理異常情況1：胸管脫落

2014年12月28日2時(shí)5分，星期四，患者鐘明軍，住院號(hào)37599，自發(fā)性氣胸入院，行胸腔閉式引流術(shù)，當(dāng)時(shí)夜間2時(shí)翻身時(shí)無意間將胸管拔出，立即封閉傷口，重新置管。定性：無后果事件

原因分析：1手術(shù)操作固定不牢。

2醫(yī)護(hù)人員宣教不到位，未引起患者及家屬足夠重視。

3護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?/p>

1.全科集中分析討論。

2.醫(yī)生手術(shù)操作時(shí)規(guī)范固定的方式及固定的材料，確保牢固、安全。

3.護(hù)理人員加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，使患者及家屬對(duì)管道的重視性及脫落有足夠的認(rèn)識(shí)。

4.督促護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的安全隱患。

護(hù)理不良事件2：漏執(zhí)行醫(yī)囑

2014年12月31日 14時(shí)52分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑（化驗(yàn)）后未及時(shí)打印條碼，導(dǎo)致該醫(yī)囑漏執(zhí)行，于6天后發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予補(bǔ)充抽血檢驗(yàn)。

定性：無后果事件 原因分析：

1主班工作量大，過于忙碌。2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)注意力不集中。

3未養(yǎng)成下班前重新檢查工作完成情況的職業(yè)習(xí)慣。

科室處理意見及整改措施：

1.及時(shí)給予補(bǔ)充抽血檢驗(yàn) 2全科集中分析討論.3.全科再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對(duì)及其它的護(hù)理核心制度。

護(hù)理不良事件3：用藥錯(cuò)誤

2015年2月12日15時(shí)，患者行胃造瘺術(shù)后第一天，醫(yī)師開具醫(yī)囑葡萄糖加電解質(zhì)由造瘺管注入，因其劑量與平時(shí)靜滴醫(yī)囑內(nèi)容相同，王玉平同志執(zhí)行時(shí)未嚴(yán)肅認(rèn)真查對(duì)用法，慣性思維，采用了靜滴方式。

事件發(fā)生時(shí)病人所處狀態(tài)：治療，二級(jí)護(hù)理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：無損害，無不良后果 定性：無后果事件

原因分析：

1、處理醫(yī)囑錯(cuò)誤

2、藥物用法錯(cuò)誤

3、慣性思維，未切實(shí)落實(shí)查對(duì)制度。

科室處理意見及整改措施：

1、當(dāng)事人已認(rèn)識(shí)到自己錯(cuò)誤，明白認(rèn)真查對(duì)的重要性。

2、科室每月一次集體剖析不良事件，引以為戒。

3、發(fā)揮集體的力量杜絕不良事件：與醫(yī)生溝通，特殊用法、用量的醫(yī)囑及時(shí)給予護(hù)士提醒。

護(hù)理不良事件4：患者跌倒

2015年1月7日7時(shí)30分，患者的保姆將患者扶到床邊。坐在便器椅上，然后保姆到護(hù)士站用微波爐熱飯，其間病人自行站起后跌倒。經(jīng)拍片提示：右側(cè)股骨頭上半處骨折。事件發(fā)生時(shí)病人所處狀態(tài)：衛(wèi)生間，一級(jí)護(hù)理 事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：右側(cè)下肢功能損害 定性：不良事件

原因分析：服務(wù)流程連貫性錯(cuò)誤，病人院內(nèi)跌倒?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?/p>

1立即將病人扶到床上，通知醫(yī)生。2下午送檢。3觀察生命體征。

4再次告知家屬及保姆24小時(shí)留陪的重要性。5保姆離開病房前通知護(hù)士協(xié)助。6給患者強(qiáng)調(diào)不得自行活動(dòng)的重要性。

護(hù)理不良事件5：患者跌倒

2015年2月24日患者蔣華芝 82歲，慢性胃炎，睡眠中于凌晨頭著地掉到床下地面上，頭部有一5×5CM皮下血腫。事件發(fā)生時(shí)病人所處狀態(tài)：睡眠中

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：頭皮血腫 定性：不良事件

原因分析：病人夜間睡眠中院內(nèi)跌倒；當(dāng)班工作人員未按工作程序評(píng)估病人發(fā)生意外事件的危險(xiǎn)性。科室處理意見及整改措施：

1、立即將病人扶至有床欄的床上，通知醫(yī)生。

2、監(jiān)測生命體征，請神經(jīng)外科會(huì)診。

3、行頭顱CT檢查。

4、組織全科工作人員學(xué)習(xí)意外事件高危人群評(píng)估方法。

護(hù)理不良事件6：醫(yī)囑錯(cuò)誤

2015年3月8日20時(shí)，患者女65，胸腔積液。35床，測體溫發(fā)熱，當(dāng)班護(hù)士向值班醫(yī)生反映了，醫(yī)生為34床開了輸液醫(yī)囑。當(dāng)時(shí)34床體溫結(jié)果也顯示發(fā)熱，當(dāng)班另一護(hù)理人員測的，當(dāng)事人不知情，習(xí)慣性以為醫(yī)囑開錯(cuò)了，就擅自把輸液醫(yī)囑給35床執(zhí)行了。事件發(fā)生時(shí)病人所處狀態(tài)：病室，一級(jí)護(hù)理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯(cuò)誤事實(shí)，無任何損害。定性：無后果事件

原因分析：違反操作規(guī)程，醫(yī)囑錯(cuò)誤

科室處理意見及整改措施：

1、通知醫(yī)生，根據(jù)病情處理兩位患者的發(fā)熱。

2、密切兩位患者的體溫。

3、全科護(hù)理人員集中討論相關(guān)不良事件，分析原因，改進(jìn)工作流程。

護(hù)理不良事件7：漏做治療

2015年3月16日16時(shí)，患兒，1歲9個(gè)月，診斷為口腔潰瘍，上呼吸道感染，責(zé)任護(hù)士漏做小治療：口腔護(hù)理。事件發(fā)生時(shí)病人所處狀態(tài)：病室，一級(jí)護(hù)理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯(cuò)誤事實(shí)，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：

1、理人員工作責(zé)任心不夠，遺漏小治療。

2、療牌書寫不規(guī)范，書寫混亂，容易遺漏。

3、任制護(hù)理落實(shí)不到位，護(hù)理人員對(duì)患兒的病情及治療了解不夠清楚。

科室處理意見及整改措施：

1、班護(hù)士給予補(bǔ)做口腔護(hù)理。

2、對(duì)治療牌的書寫進(jìn)行改良：小治療與每天兩次的藥分開寫，便

于區(qū)分。

護(hù)理不良事件8：輸液卡書寫錯(cuò)誤

2015年2月8日，10時(shí)，患兒3歲，診斷為上呼吸道感染，治療班護(hù)士寫輸液瓶時(shí)將患兒姓氏寫錯(cuò)，所帶實(shí)習(xí)生換藥時(shí)未核對(duì)出錯(cuò)誤，將液體給患兒輸上，發(fā)現(xiàn)后立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯(cuò)誤，并獲得患兒家屬理解。事件發(fā)生時(shí)病人所處狀態(tài)：病室，一級(jí)護(hù)理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯(cuò)誤事實(shí)，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：

1、治療班寫輸液瓶時(shí)不認(rèn)真。

2、小夜班核對(duì)時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。

3、換藥時(shí)實(shí)習(xí)護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，只核對(duì)了床號(hào)未核對(duì)姓名

科室處理意見及整改措施：

1、立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯(cuò)誤，并獲得患兒家屬理解。

2、此事件的發(fā)生說明護(hù)理人員單純認(rèn)為三查七對(duì)只適用于換液體時(shí)，并未認(rèn)清三查七對(duì)貫穿整個(gè)護(hù)理工作中，以后應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)三查七對(duì)重要性的培訓(xùn)，利用傳達(dá)院周會(huì)之機(jī)落實(shí)。

3、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教工作，實(shí)習(xí)生嚴(yán)格按照科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)和后才能進(jìn)行護(hù)理操作。護(hù)理不良事件9：管道脫落

2015年3月24日早4：30分，腫瘤科患者62床羅明才，住院號(hào)0015008662，患者翻身時(shí)不慎將腹腔引流管脫出，立即通知護(hù)士，對(duì)傷口消毒處理，未造成嚴(yán)重后果。定性：無后果事件

原因分析：

1、護(hù)士巡視不到位，責(zé)任心不強(qiáng)。

2、固定方法不妥當(dāng)。

3、健康宣教落實(shí)不到位?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?/p>

1、對(duì)當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育。

2、嚴(yán)格交接班，密切觀察病人的病情變化。

3、值班人員要加強(qiáng)巡視。

護(hù)理不良事件10：患者燙傷

2015年3月23日11時(shí)30分，骨外二科19病房一左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，女，35歲，術(shù)后返回病房，訴身體發(fā)冷，自行使用電暖寶包裹毛巾，貼身放置于患者臀旁，致臀部出現(xiàn)8×10CM皮膚發(fā)紅，2×10CM水泡，接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，立即涂擦燒傷濕潤膏。

定性：不良事件

原因分析：

1、業(yè)護(hù)士對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后知識(shí)宣教不夠。

2、手術(shù)的護(hù)士未交待清楚，工作不仔細(xì)

3、不經(jīng)常出現(xiàn)的問題容易忽略，以后要引起重視。

科室處理意見及整改措施：

1、患者燙傷部位涂燒傷濕潤膏。

2、定時(shí)觀察傷面情況，必要時(shí)請燒傷科會(huì)診，指導(dǎo)治療。

3、科室開會(huì)集體討論制訂規(guī)范的術(shù)后病人交接流程、交接內(nèi)容。

護(hù)理不良事件11：

2015年1月7日，星期日，患者男，71歲，因急肺心病入院，患者回家期間，在家衛(wèi)生間上臺(tái)階時(shí)意外跌倒。立即送醫(yī)院，經(jīng)X光拍片為粉碎性骨折，請骨外科會(huì)診，轉(zhuǎn)骨外科治療。定性：不良事件

原因分析：病人外出時(shí)當(dāng)班工作人員已向患者及家屬告知了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但未引起重視。

科室處理意見及整改措施：

1、科室加強(qiáng)住院外出患者管理，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估告知義務(wù)。

2、反復(fù)宣教患者外出的風(fēng)險(xiǎn)，引起患者及家屬的重視。

護(hù)理部綜合分析意見：

本季度護(hù)理不良事件發(fā)生9例，分析發(fā)生特點(diǎn)：不良事件相關(guān)護(hù)士66.7%的護(hù)齡在5年以內(nèi)，護(hù)理不良事件的發(fā)生原因是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度的占56%，意外脫管2例，燙傷1例，墜床1例。定性為不良事件的有3例，無后果事件6例。低年資護(hù)士對(duì)核心制度的掌握執(zhí)行力度和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估的能力欠缺，會(huì)直接影響到護(hù)理質(zhì)量及安全。核心制度執(zhí)行不到位已成為醫(yī)院不良事件的主要因素之一。護(hù)理管理者平時(shí)對(duì)低年資護(hù)理人員考核不夠。低年資護(hù)理人員工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。原因分析：

一、個(gè)別科室沒有做到常態(tài)管理，對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)質(zhì)量缺乏一定的監(jiān)督，管理力度不夠。

二、在護(hù)理人員編制不足，治療任務(wù)繁重的情況下，有一些護(hù)士省略一些必要查對(duì)環(huán)節(jié)和操作規(guī)程。

三、護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力參差不齊，工作缺乏主動(dòng)性，個(gè)別重病人留陪制度重視力度不夠。

四、護(hù)理人員與病人及家屬溝通交流不主動(dòng)，工作缺乏責(zé)任心，服務(wù)理念滯后。

五、護(hù)理人員要激勵(lì)高年資帶教老師在工作中要發(fā)揮傳、幫、帶作用，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)、考核。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 本季度發(fā)生的錯(cuò)輸、少輸液體及墜床、燙傷事例應(yīng)引起護(hù)理人員高度重視，任何時(shí)候不得掉以輕心。護(hù)理管理人員要切實(shí)落實(shí)核心制度的培訓(xùn)，工作中要督促落實(shí)。

整改措施：

一、通報(bào)全院，組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)，做到引以為戒，警鐘常鳴。

二、護(hù)士長要加強(qiáng)病區(qū)的管理，深入病房了解病人的護(hù)理治療情況和護(hù)士的工作情況，解決工作的難題，根據(jù)工作需要彈性合理排班，合理安排人力。

三、認(rèn)真落實(shí)規(guī)章制度，加大監(jiān)督機(jī)制的力度。各科室要組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和崗位職責(zé)。

四、規(guī)范低年資護(hù)士帶教，安排工作責(zé)任心強(qiáng)，愛崗敬業(yè)高年資護(hù)士從事臨床帶教，參與臨床護(hù)理管理。

五、護(hù)理管理者要將年資護(hù)士的管理、考核作為工作的重點(diǎn)。

第五篇：2015年第一季度護(hù)理不良事件分析

2015年第一季度護(hù)理不良事件分析

2015年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中，97起為主動(dòng)報(bào)告，1例護(hù)理投訴。

一、護(hù)理不良事件類別、構(gòu)成

第一季度發(fā)生的98起護(hù)理不良事件中，導(dǎo)管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關(guān)事件3起（3%）、輸液相關(guān)事件3起（3%）、給藥錯(cuò)誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。護(hù)理不良事件分類及構(gòu)成如下：

2015年第一季度護(hù)理不良事件類別及構(gòu)成燙傷護(hù)理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯(cuò)誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護(hù)理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯(cuò)誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%

二、護(hù)理不良事件分析

（一）護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析。

2015年第一季度護(hù)理不良事件科室分布分析心內(nèi)科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內(nèi)科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產(chǎn)科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復(fù)科3%泌尿外科4%內(nèi)分泌科1%神經(jīng)內(nèi)科31%普外一科15%普外二科6%腎內(nèi)科8%神經(jīng)外科6%ICU兒科婦產(chǎn)科感染科骨科呼吸二科康復(fù)科泌尿外科內(nèi)分泌科普外二科普外一科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科腎內(nèi)科五官科消化內(nèi)科心內(nèi)科胸心外科腫瘤科

從2015年一季度護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析看，以神經(jīng)內(nèi)科（30起）、普外一科（15起）發(fā)生頻率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護(hù)理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)能力差，導(dǎo)致護(hù)理不良事件；另一方面，與科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。

由于護(hù)士及護(hù)士長對(duì)不良事件上報(bào)的意識(shí)越來越強(qiáng)，所以不良事件的類型越來越多，從管理角度來說是好事，因?yàn)樯蠄?bào)可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進(jìn)行管理。

（二）護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析。

第一季度發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中周一～周五發(fā)生74起，周六～周日發(fā)生24起。1、0:00～8:00發(fā)生33起。2、12:00～14:30發(fā)生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。4、18:00～24:00發(fā)生28起。

5、發(fā)生時(shí)間不詳1起。

2015年第一季度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%時(shí)間不詳8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例數(shù)百分比

從發(fā)生時(shí)間段看，護(hù)士單獨(dú)值班3個(gè)時(shí)間段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00護(hù)理不良事件發(fā)生率最高，與是否周末關(guān)系不大。在護(hù)士單獨(dú)值班的時(shí)間段，護(hù)理人力相對(duì)缺乏，對(duì)患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。這個(gè)時(shí)間段，護(hù)士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個(gè)時(shí)間段一些科室還未排護(hù)士雙崗。再看這些不良事件多發(fā)生N1級(jí)的護(hù)士，也是工作在3～5年之間的護(hù)士，這個(gè)級(jí)別的護(hù)士有一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，但?？颇芰σ膊粡?qiáng)，從心理學(xué)的角度來說有些自以為是，責(zé)任心相對(duì)欠佳，個(gè)別護(hù)士上夜班白天也未休息好，這個(gè)年齡段的護(hù)士基本在談戀愛，所以到夜班工作時(shí)間時(shí)精力不夠，觀察病情時(shí)不夠細(xì)致，雖然按時(shí)間去病床旁巡視和觀察了，但對(duì)一些管理病人的細(xì)節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時(shí)強(qiáng)調(diào)不夠，鼓勵(lì)病人參與安全的措施落實(shí)也不到位。

（三）護(hù)理不良事件原因分析。

在所有護(hù)理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯(cuò)誤與醫(yī)囑處理錯(cuò)誤。

1、發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是這部分人群屬護(hù)理工作執(zhí)行層，且處于專業(yè)上升期，護(hù)理專業(yè)知識(shí)匱乏、缺乏“慎獨(dú)”精神，護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)會(huì)相對(duì)較大。

五、改進(jìn)措施

1、高度重視達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上護(hù)理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發(fā)生。

2、各科室須嚴(yán)格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對(duì)制度等護(hù)理核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；科室各質(zhì)量控制小組加強(qiáng)質(zhì)量檢查，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量，把護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前控制”上。

3、科室護(hù)士長加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進(jìn)行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。

4、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育,進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)。

5、強(qiáng)化護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護(hù)理不良事件的隱患。

6、加強(qiáng)高危人群危險(xiǎn)因素評(píng)估，規(guī)范床旁警示標(biāo)識(shí)的使用，履行安全知識(shí)告知，提高患者自我防范意識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的安全隱患，采取有效的防護(hù)措施。各級(jí)護(hù)理管理人員加強(qiáng)護(hù)理安全檢查，不斷完善相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，確保病人安全。

7、從一季度上報(bào)數(shù)據(jù)來看，各科主動(dòng)報(bào)告意識(shí)明顯增強(qiáng)。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。對(duì)隱匿不報(bào)的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護(hù)士長及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。

護(hù)理部 2015年4月10日