第一篇：安環(huán)類13：關(guān)于清江公司6月23日2#HN機五段油分出口法蘭絲扣拔牙發(fā)生閃爆致人死亡的查處通報

管理通報集團生產(chǎn)服務(wù)部（安環(huán)類）第13期2012年7月7日關(guān)于清江公司6月23日2#HN機五段油分出口法

蘭絲扣拔牙發(fā)生閃爆事故的查處通報

一、事故經(jīng)過

2012年6月22日操作工田興榮下午17：00左右發(fā)現(xiàn)2#H機五段

油分2#法蘭處有一漏點并匯報至合成片區(qū)設(shè)備主管毛文東（男，59歲），2012年6月23日片區(qū)設(shè)備主管毛文東經(jīng)請示安全生產(chǎn)部部長凌家旺后對2#H機進行計劃檢修，處理五段油分出口至五出總管法蘭位臵漏點，下午15時左右2#H機停機，各段壓力泄盡后，合成片區(qū)3名維修工（劉發(fā)全，男，53歲；龐洪益，男，54歲；劉七州，男，52歲）按照檢修方案對漏點部位進行拆檢，發(fā)現(xiàn)密封面無損傷、透鏡墊損壞，經(jīng)過片區(qū)設(shè)備主管毛文東確認后決定對透鏡墊進行更換，15時20分左右透鏡墊更換結(jié)束，試壓到12.2 MPa（與五出總管壓力持平），經(jīng)檢查確認無漏點后加機，3名維修工開始清理現(xiàn)場，片區(qū)設(shè)備主管毛文東和設(shè)備技術(shù)員陳玉紅（男，43歲）對檢修部位進行再次確認。15時30分左右，2#H機一樓突然發(fā)生閃爆起火，造成現(xiàn)場3名維修工及設(shè)備技術(shù)員、設(shè)備主管共5人燒傷，因壓縮操作室位于起火部位上方，壓縮操作工李發(fā)勛（男，36歲）緊急情況下從二樓跳下摔傷，燒傷5人中設(shè)備主管毛文東及維修工劉發(fā)全因搶救無效于6月24日死亡，另外三人重傷。

事故發(fā)生后全廠啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速切斷氣源、電源，全廠緊急

停車，滅火降溫，救治傷員，大約10分鐘現(xiàn)場處臵完畢。

二、事故原因

（一）直接原因

1、透鏡墊選型錯誤是造成此次事故的直接原因。通過對現(xiàn)場勘驗，維修工用DN40PN32，∮68×13×12的透鏡墊代替DN40 PN22，∮57×9×10的透鏡墊。

2、維修工檢修過程中強力組裝是造成此次事故的另一直接原因。根據(jù)現(xiàn)場散落的管件及變形情況初步分析，由于PN32的透鏡墊要比PN22的透鏡墊厚2mm，因密封面不匹配，只有用強力組裝才能完成五段油分出口管的組對（事故后拆卸透鏡墊發(fā)現(xiàn)PN32透鏡墊已嚴重變形），造成2#法蘭預(yù)緊過度，承受較大的殘余應(yīng)力，可能造成部分絲扣拔牙，使得2#H機開車后五段油分2#法蘭處脫扣（完全拔牙）。

（二）間接原因

1、清江公司設(shè)備知識培訓(xùn)不到位，管理人員素質(zhì)不夠，導(dǎo)致設(shè)備主管及設(shè)備技術(shù)員都沒有意識到透鏡墊選型錯誤會導(dǎo)致的嚴重后果。

2、清江公司安全管理不到位，對日常檢維修過程中發(fā)生的強力組裝等違規(guī)行為未能及時發(fā)現(xiàn)和制止。

3、清江公司對集團制度執(zhí)行不嚴，危險區(qū)域檢修人員安排不當，造成此次事故傷亡人數(shù)較多。

三、責(zé)任追究

根據(jù)湖北宜化集團安全聯(lián)防制度的規(guī)定，此次事故屬于重大事故，對相關(guān)責(zé)任人進行如下責(zé)任追究：

1、合成片區(qū)維修工劉發(fā)全檢修過程中違章進行強力組裝，對本次事故負有主要責(zé)任，因其在事故中死亡，免于追究。

2、合成片區(qū)維修工龐洪益檢修過程中違章進行強力組裝，對本次事故負有主要責(zé)任，因其在事故中受傷，免于追究。

3、合成片區(qū)維修工劉七州檢修過程中違章進行強力組裝，對本次事故負有主要責(zé)任，因其在事故中受傷，免于追究。

4、合成片區(qū)設(shè)備技術(shù)員陳玉紅未能及時發(fā)現(xiàn)透鏡墊選型錯誤，對檢修過程中的違章行為未能及時制止，對本次事故負有主要責(zé)任，因其在事故中受傷，免于追究。

5、合成片區(qū)設(shè)備主管毛文東未能及時發(fā)現(xiàn)透鏡墊選型錯誤，對檢修過程中的違章行為未能及時制止，對本次事故負有主要責(zé)任，因其在事故中死亡，免于追究。

6、公司安環(huán)人員譚煒，對此次事故負管理責(zé)任，考核5000元。

7、公司安全生產(chǎn)部設(shè)備副部長黃斌，對此次事故負管理責(zé)任，考核8000元。

8、公司安全生產(chǎn)部部長凌家旺，對此次事故負管理責(zé)任，考核5000元。

9、公司總經(jīng)理鄭君，對此次重大火災(zāi)爆炸事故事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于此事故為壓力容器危化品事故，事故后果嚴重，考核100000元。

10、集團副總馮加新，分管壓力容器壓力管道工作，對此次重大火災(zāi)爆炸事故事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20000元。

11、集團副總王華雄，分管安全工作，對此次重大火災(zāi)爆炸事故事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20000元。

四、預(yù)防與整改措施

1、將6.23事故作為重點案例組織公司全員進行學(xué)習(xí)并討論，深刻汲取事故教訓(xùn)，避免類似事故發(fā)生。

責(zé)任人：譚煒時間節(jié)點：7月15日

2、強化班前五分鐘安全培訓(xùn)、班中技能培訓(xùn)和班后應(yīng)急演練培訓(xùn)，提高干部員工安全意識和操作、維修技能。

責(zé)任人：王雨 黃斌 譚煒時間節(jié)點：長期

3、嚴查三違現(xiàn)象，加強日常安全檢查，尤其進行突擊檢查，并將檢查情況曝光并報公司。

責(zé)任人：譚煒時間節(jié)點：長期

4、公司調(diào)度會上堅持每天學(xué)習(xí)一個集團制度，并嚴格執(zhí)行到位。責(zé)任人：李江燕時間節(jié)點：長期

五、經(jīng)驗教訓(xùn)

董事長指出：壓力容器和危化品是宜化安全管理的兩個關(guān)鍵按鈕。此次事故的發(fā)生暴露出清江公司在壓力容器檢維修管理方面存在的漏洞，在安全管理打擊三違方面存在的不足，同時也暴露出了公司日常培訓(xùn)覆蓋面不夠，只注重了對操作工和維修工的培訓(xùn)，忽略了對技術(shù)員、主管等基層管理人員的培訓(xùn)，從而導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生?！安欢话踩?，懂了才安全”，此次事故告訴我們，愚昧是安全最大的敵人。對待培訓(xùn)，我們要像對待小孩一樣的有耐心并長期堅持，不能想當然的認為是管理者，應(yīng)該懂了，其實根本不懂；對待違章，就要像暴君，像對待毒販子一樣的嚴厲，安全管理要深入現(xiàn)場，落到實處。只有我們

嚴格遵守和落實集團的各項制度，我們才不會再前進的道路上走彎路，才不會被宜化高速行駛的列車所拋下。

二〇一二年七月七日