第一篇：配電第一種工作票(周店)

配電第一種工作票（雙簽發(fā)）

單位 ：陽(yáng)光公司安裝分公司編號(hào)：201304050011、工作負(fù)責(zé)人（承包方）：胡學(xué)武工地負(fù)責(zé)人（發(fā)包方）：班組：工程五處

2、工作班成員（不包括工作負(fù)責(zé)人）：黃為才、陳思義、劉軍、丁家傳、蘇紅、孫磊、張南王宏水、葉靜春、鄭軍輝、鄭基宜、劉新華、王紀(jì)軍、柳慶根共15人

3、檢修線(xiàn)路、設(shè)備名稱(chēng)（應(yīng)注明雙重稱(chēng)號(hào)）：岱山變10kV張山166線(xiàn)

4、工作任務(wù)：

5、計(jì)劃開(kāi)始工作時(shí)間：2013年04月05日07時(shí)00分 計(jì)劃工作終結(jié)時(shí)間：2013年04月05日17時(shí)00分

6、應(yīng)采取的安全措施：

（1）應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線(xiàn)路間隔和應(yīng)拉開(kāi)的隔離開(kāi)關(guān)、斷路器、熔斷器（包括分支線(xiàn)、用戶(hù)線(xiàn)路和配合停電線(xiàn)路）：經(jīng)許可人確認(rèn)，岱山變10kV張山166線(xiàn)#29桿至末端已轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)。

（2）保留帶電線(xiàn)路名稱(chēng)（注明鄰近有電、停電未接地線(xiàn)和保留的帶電線(xiàn)路名稱(chēng)）：岱山變10kV張山166線(xiàn)#29桿柱上隔離開(kāi)關(guān)上樁頭。

（3）其它安全措施和注意事項(xiàng)：1.得到工作許可后進(jìn)行“三核對(duì)”無(wú)誤后驗(yàn)電、掛接地線(xiàn)；2.進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)所有人員一律正確佩戴安全帽，桿塔上作業(yè)一律使用雙保險(xiǎn)，工作移位時(shí)不得失去雙重保護(hù)； 3.上下傳遞工器具材料應(yīng)使用繩索，桿下墜落半徑內(nèi)禁止人員逗留；

4.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置安全圍欄，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)；5.嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)護(hù)制度，工藝和施工質(zhì)量應(yīng)符合要求；6.送電前要求核對(duì)相位，保證與原線(xiàn)路相位保持一致；

（4）應(yīng)掛的接地線(xiàn)：

工作票簽發(fā)人（承包方）：年月日時(shí)分 工作票簽發(fā)人(發(fā)包方）：年月日時(shí)分 工作負(fù)責(zé)人簽名（承包方）：年月日時(shí)分

工作負(fù)責(zé)人簽名（發(fā)包方）：年月日時(shí)分收到工作票

7、確認(rèn)本工作票1至6項(xiàng)，許可工作開(kāi)始：

8、確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施：

工作班組人員簽名：

9、工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)：經(jīng)工作票簽發(fā)人原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人，年月日時(shí)分 新工作負(fù)責(zé)人簽名：原工作負(fù)責(zé)人簽名：工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、日期及時(shí)間）：

工作負(fù)責(zé)人（簽名）：

10.工作票延長(zhǎng)至年月日時(shí)分止 工作許可人：年月日時(shí)分 工作負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日時(shí)分

11、工作票終結(jié)：

（1）工作班人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)清理完畢，所裝接地線(xiàn)編號(hào)共組，已全部拆除、帶回。（2）工作終結(jié)報(bào)告：

12、備注：

（1）指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)（2）現(xiàn)場(chǎng)發(fā)出工作任務(wù)單份，工作終結(jié)收回工作任務(wù)單份

（3）其他注意事項(xiàng)：

第二篇：配電第一種工作票

配電第一種工作票 單位：葫蘆島市龍興電力設(shè)備安裝有限公司編號(hào)：

1.工作負(fù)責(zé)人班組

2.工作班成員（不包括工作負(fù)責(zé)人）

分

5.安全措施［應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線(xiàn)路、設(shè)備名稱(chēng)，應(yīng)斷開(kāi)的斷路器（開(kāi)關(guān)）、隔離開(kāi)關(guān)（刀

閘）、熔斷器，應(yīng)合上的接地刀閘，應(yīng)裝設(shè)的接地線(xiàn)、絕緣隔板、遮欄（圍欄）和標(biāo)示牌

5.5保留或鄰近的帶電線(xiàn)路、設(shè)備

5.6其他安全措施和注意事項(xiàng)

工作票簽發(fā)人簽名，年月日時(shí)分

工作負(fù)責(zé)人簽名年月日時(shí)分

5.7其他安全措施和注意事項(xiàng)補(bǔ)充（由工作負(fù)責(zé)人或工作許可人填寫(xiě)）

項(xiàng)并簽名：

9.人員變更

9.1工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況：原工作負(fù)責(zé)人

工作票簽發(fā)人年月日時(shí)分

原工作負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)新工作負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)

10.工作票延期：有效期延長(zhǎng)到年月日時(shí)分

工作負(fù)責(zé)人簽名年月日時(shí)分

工作許可人簽名年月日時(shí)分

12.1工作班現(xiàn)場(chǎng)所裝設(shè)接地線(xiàn)共個(gè)人保安線(xiàn)共工作班

人員已全部撤離現(xiàn)場(chǎng)，材料金具已清理完畢，桿塔、設(shè)備上已無(wú)遺留物。

13.1指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人地點(diǎn)及

具體工作）

13.2其他事項(xiàng)

第三篇：配電線(xiàn)路第一種工作票

配電線(xiàn)路第一種工作票

單位龍 興 公 司班組配 電 五 班編號(hào)14070512032400

11.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）

自 2012 年 03 月 24 日 08 時(shí) 00 分至2012 年 03 月 24 日 16 時(shí) 00 分

6.工作許可人所做的安全措施

6.1 應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線(xiàn)路間隔名稱(chēng)和應(yīng)拉開(kāi)的斷路器（開(kāi)關(guān)）、隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）、熔斷器（保險(xiǎn)）（包括分支線(xiàn)、用戶(hù)線(xiàn)路和配合停電的線(xiàn)路）：

6.2 保留或鄰近的帶電線(xiàn)路、設(shè)備：

6.3 其他安全措施和注意事項(xiàng)： 明，統(tǒng)一，暢通。重大物件的起重，搬運(yùn)工作應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)人負(fù)責(zé)。吊物下不許站人。

工作票第二簽發(fā)人簽名年月日時(shí)分簽發(fā) 工作負(fù)責(zé)人簽名

年月日時(shí)分收到工作票

8.1斷開(kāi)可能反送電到工作地段的高、低壓開(kāi)關(guān)、刀閘及熔斷器：

8.2 應(yīng)掛的工作接地線(xiàn)：

原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人。

工作票簽發(fā)人年月日時(shí)分。

11.工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、日期及時(shí)間）：工作負(fù)責(zé)人簽名：

12.工作票延期

有效期延長(zhǎng)到年月日時(shí)分

工作許可人

工作負(fù)責(zé)人簽名年月日時(shí)分

13.工作票終結(jié)

13.1工作班現(xiàn)場(chǎng)所掛接地線(xiàn)編號(hào)共,已全部拆除、帶回。（1）指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)

（2）其他事項(xiàng)：

15.工作簡(jiǎn)圖

第四篇：第一種工作票填寫(xiě)要求

變電站第一種工作票各欄目填寫(xiě)具體要求

1.單位名稱(chēng)欄：應(yīng)統(tǒng)一填寫(xiě)動(dòng)力廠(chǎng)電氣車(chē)間 2.工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)欄：

工作票負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）是組織人員安全地完成工作票上所列工作任務(wù)的總負(fù)責(zé)人。單班組工作時(shí)，填寫(xiě)班組的工作負(fù)責(zé)人，多班組工作時(shí)，工作負(fù)責(zé)人欄填寫(xiě)總工作負(fù)責(zé)人，不同單位的多個(gè)班組工作時(shí)，總工作負(fù)責(zé)人由申請(qǐng)檢修工作的單位指派人員擔(dān)任。3.班組欄：填寫(xiě)參加本工作票上所列工作的所有班組的全稱(chēng)，不得使用簡(jiǎn)稱(chēng)。4.工作班人員或班組負(fù)責(zé)人欄：填寫(xiě)的工作班人員不包括工作負(fù)責(zé)人在內(nèi)。

單班組工作，單班組工作時(shí)，填寫(xiě)全部人員姓名。工作使用的臨時(shí)工和民工，只填寫(xiě)人員數(shù)量（可以不填寫(xiě)姓名）。共幾人應(yīng)為包含工作負(fù)責(zé)人、工作班人員及臨時(shí)工和民工在內(nèi)的所有工作 人員總數(shù)。

多班組工作，填寫(xiě)參加此項(xiàng)工作對(duì)應(yīng)的班組負(fù)責(zé)人姓名，如果總工作負(fù)責(zé)人兼任一個(gè)班組工作負(fù)責(zé)人時(shí)，此欄內(nèi)仍填寫(xiě)該總工作負(fù)責(zé)人的姓名，當(dāng)班組等于或超過(guò)4個(gè)時(shí)，工作負(fù)責(zé)人不能再兼任班組負(fù)責(zé)人。

5.工作的內(nèi)容和地點(diǎn):應(yīng)填寫(xiě)具體變電站名稱(chēng)。除應(yīng)填寫(xiě)設(shè)備雙重名稱(chēng)外，還應(yīng)填寫(xiě)具體工作地點(diǎn)、工作內(nèi)容,填寫(xiě)工作內(nèi)容應(yīng)清楚明確。6.計(jì)劃工作時(shí)間項(xiàng):計(jì)劃工作時(shí)間以調(diào)度批準(zhǔn)的時(shí)間為準(zhǔn)。

8.安全措施項(xiàng):是指需要工作許可人員完成的四個(gè)部分的安全措施內(nèi)容。

每項(xiàng)內(nèi)容的左側(cè)空格欄，由工作票簽發(fā)人或工作負(fù)責(zé)人填寫(xiě)；右側(cè)空格欄，是由工作許可人完成相應(yīng)的安全措施后填寫(xiě)

應(yīng)拉開(kāi)斷路器（開(kāi)關(guān)）、隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）欄:包括拉開(kāi)斷路器開(kāi)關(guān)和刀閘，填寫(xiě)時(shí)須寫(xiě)雙重名稱(chēng);應(yīng)裝接地線(xiàn)、應(yīng)合接地刀閘欄:工作票簽發(fā)人（工作負(fù)責(zé)人）要根據(jù)實(shí)際工作內(nèi)容，在確保安全的條件下確定應(yīng)裝設(shè)接地線(xiàn)的位置和組數(shù)，應(yīng)裝設(shè)接地線(xiàn)要寫(xiě)明裝設(shè)的具體地點(diǎn)，裝設(shè)地點(diǎn)的設(shè)備須寫(xiě)雙重名稱(chēng);在同一工作地點(diǎn)有交叉作業(yè)的情況下，由于各小組工作內(nèi)容不同，可能要求應(yīng)裝設(shè)接地線(xiàn)的地點(diǎn)也不同。在確保全部作業(yè)人員在地線(xiàn)保護(hù)范圍內(nèi)的原則下，工作票簽發(fā)人（工作負(fù)責(zé)人）與工作許可人協(xié)商后確定應(yīng)裝設(shè)接地線(xiàn)的位置;工作票面已裝設(shè)接地線(xiàn)（接地刀閘）的編號(hào)由工作許可人填寫(xiě)。

應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌:應(yīng)寫(xiě)明裝設(shè)遮欄的地點(diǎn)、范圍、掛標(biāo)示牌的位置名稱(chēng);分類(lèi)填寫(xiě)標(biāo)示牌、遮欄（或圍欄）所設(shè)的位置，室內(nèi)一次設(shè)備上的工作，應(yīng)懸掛“在此工作”標(biāo)示牌，并設(shè)置遮欄，留有出入口。應(yīng)在檢修設(shè)備兩側(cè)、檢修設(shè)備對(duì)面間隔的遮欄上，禁止通行的過(guò)道處懸掛“止步，高壓危險(xiǎn)！”標(biāo)示牌，應(yīng)在停電高壓柜面懸掛“禁止合閘，有人工作標(biāo)識(shí)牌”

工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)欄:此欄由工作票簽發(fā)人填寫(xiě)，應(yīng)寫(xiě)明停電檢修設(shè)備的前、后、左、右、上、下相鄰的第一間隔，有誤觸（碰）、誤登、誤入帶電間隔危險(xiǎn)的具體帶電部位和帶電設(shè)備名稱(chēng)。工作地點(diǎn)沒(méi)有保留帶電部分，可以寫(xiě)“無(wú)”，但不允許空白。注意事項(xiàng)要結(jié)合實(shí)際工作情況，并征詢(xún)工作負(fù)責(zé)人意見(jiàn)，提出有針對(duì)性的防止人身和設(shè)備事故的補(bǔ)充安全措施。

補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施欄:此欄由工作許可人填寫(xiě)，根據(jù)當(dāng)前系統(tǒng)運(yùn)行方式，提出工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)，帶電設(shè)備的名稱(chēng)可不填寫(xiě)雙重名稱(chēng)；工作地點(diǎn)的一次設(shè)備沒(méi)有帶電部分時(shí)，可以寫(xiě)“無(wú)”，但不允許空白。

工作許可人收到工作票以后，除工作票簽發(fā)人提出的安全措施外，工作許可人必要時(shí)可補(bǔ)充提出工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施的內(nèi)容。

9.工作票簽發(fā)人簽名項(xiàng):必須由工作票簽發(fā)人本人簽名，不允許跨專(zhuān)業(yè)簽發(fā)工作票。10.收到工作票的時(shí)間項(xiàng):第一種工作票應(yīng)在工作前一日交給值班員，臨時(shí)工作可在工作開(kāi)始前直接交給值班員。收到工作票后，值班員對(duì)工作票有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即向工作票簽發(fā)人詢(xún)問(wèn)清楚，必要時(shí)須通知工作票簽發(fā)人重新簽發(fā);值班員收到工作票并審核簽名后，表示該工作票已經(jīng)受理，對(duì)工作票內(nèi)容正確與否負(fù)責(zé)。

11.許可開(kāi)始工作時(shí)間項(xiàng):由工作許可人填寫(xiě),該時(shí)間是在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施全部完成，工作許可人與工作負(fù)責(zé)人交待清楚，雙方無(wú)疑問(wèn)后填寫(xiě)當(dāng)時(shí)的時(shí)間。工作負(fù)責(zé)人、工作許可人雙方在工作票上簽字，即意味雙方對(duì)工作票1至7項(xiàng)的確認(rèn)，許可開(kāi)始工作。

許可開(kāi)始工作時(shí)間也是發(fā)出工作票的時(shí)間，應(yīng)填在運(yùn)行記錄簿內(nèi)。12.工作負(fù)責(zé)人簽名:須由工作票中的工作負(fù)責(zé)人簽名。

13.工作許可人簽名:須由有許可工作權(quán)并履行許可手續(xù)的值班員（含值班負(fù)責(zé)人）簽名。

若許可開(kāi)工的工作許可人和收到并填寫(xiě)工作票的工作許可人不是同一人時(shí)，在許可工作前，工作許可人必須對(duì)工作票填寫(xiě)的全部?jī)?nèi)容重新審查一遍，確認(rèn)無(wú)問(wèn)題后再履行工作許可手續(xù)。

14.工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況項(xiàng):工作負(fù)責(zé)人因故不能繼續(xù)工作，須由工作票簽發(fā)人同意并通知工作許可人后，將變更的工作負(fù)責(zé)人的姓名、變更的時(shí)間填入該欄內(nèi)，并由工作票簽發(fā)人簽名（或電話(huà)簽發(fā)）。

15.工作班人員變動(dòng)要注明姓名、日期、時(shí)間，并履行工作負(fù)責(zé)人簽名手續(xù)。16.工作票延期項(xiàng): 工作票需辦理延期手續(xù)，應(yīng)在工期未過(guò)半前由工作負(fù)責(zé)人向運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)（屬于調(diào)度管轄、許可的檢修設(shè)備，還應(yīng)通過(guò)值班調(diào)度員批準(zhǔn)），由運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人通知工作許可人給予辦理，并記入運(yùn)行記錄中。一份工作票只能延期一次。

17.每日開(kāi)工、收工時(shí)間和工作終結(jié)項(xiàng):執(zhí)行一日的工作票不填寫(xiě)。每天開(kāi)工時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人檢查現(xiàn)場(chǎng)，核對(duì)安全措施無(wú)誤后方可開(kāi)工。全部工作結(jié)束后，工作班成員應(yīng)及時(shí)清掃、整理現(xiàn)場(chǎng)，拆除臨時(shí)自設(shè)安全措施。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)周密地檢查并確認(rèn)全體工作人員撤離工作地點(diǎn)后，再向運(yùn)行人員交待所修項(xiàng)目、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、試驗(yàn)結(jié)果和存在問(wèn)題等，并與運(yùn)行人員共同驗(yàn)收、檢查設(shè)備狀況、狀態(tài)，有無(wú)遺留物件，是否清潔等，最后由工作負(fù)責(zé)人在工作票上填寫(xiě)工作結(jié)束時(shí)間。經(jīng)工作許可人和工作負(fù)責(zé)人雙方簽名，并且工作許可人對(duì)工作負(fù)責(zé)人收?qǐng)?zhí)的工作票蓋“已執(zhí)行”章后，該工作即視為終結(jié)。

18.工作票終結(jié)項(xiàng):工作票上所列的接地線(xiàn)（接地刀閘）、臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌全部拆除，常設(shè)遮攔已恢復(fù)。共拆除地線(xiàn)（含已經(jīng)拉開(kāi)的接地刀閘）共 組，未拆除的接地線(xiàn)編號(hào)共 組，未拉開(kāi)的接地刀閘（小車(chē)）編號(hào)共 副（臺(tái)），已匯報(bào)調(diào)度值班員。值班負(fù)責(zé)人（值長(zhǎng)）在其收?qǐng)?zhí)的工作票上填寫(xiě)拆除最后一組接地線(xiàn)（接地刀閘）的時(shí)間（調(diào)度掌握的地線(xiàn)除外），工作許可人簽名，并蓋“已執(zhí)行”章后，值班人員收?qǐng)?zhí)的工作票方告終結(jié)。特剩余未拆除的接地線(xiàn)應(yīng)在備注欄內(nèi)注明原因，并記錄在運(yùn)行記錄薄中，進(jìn)行交接。

19.備注項(xiàng):本項(xiàng)應(yīng)填寫(xiě)專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人的姓名、監(jiān)護(hù)的地點(diǎn)及具體工作及任務(wù);工作票延期原因;非正常工作間斷原因;提前開(kāi)工原因;沒(méi)有拆除（拉開(kāi)）的地線(xiàn)（接地刀閘）原因;其它需要特殊注明的內(nèi)容。

第五篇：蘭州供電公司配電線(xiàn)路第一種工作票

蘭州供電公司配電線(xiàn)路第一種工作票

單位 甘肅隴豐電力建筑工程有限公司編號(hào)20111200

11．工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）謝建強(qiáng)班組 施工班

2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）

張玉州張守倉(cāng)共 2 人

3．工作的線(xiàn)路或設(shè)備雙重名稱(chēng)（多回路應(yīng)注明雙重稱(chēng)號(hào)）

蘭變118彭家坪金溝線(xiàn)57#金溝開(kāi)關(guān)

5．計(jì)劃工作時(shí)間

自2011年12月07日08時(shí)30分 至2011年12月07日08時(shí)00分

6．安全措施（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明）

6.1應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線(xiàn)路間隔名稱(chēng)和應(yīng)拉開(kāi)的斷路器（開(kāi)關(guān)）、隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）、熔斷器（令克）（包括分支線(xiàn)、用戶(hù)路和配合停電線(xiàn)路）：

蘭變118彭家坪金溝線(xiàn)57#金溝開(kāi)關(guān)后段停電，蘭變118彭家坪金溝線(xiàn)57#金溝開(kāi)關(guān)后段由運(yùn)行轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)。

6.2保留或鄰近的帶電線(xiàn)路、設(shè)備：蘭變118彭家坪金溝線(xiàn)57#金溝開(kāi)關(guān)前段帶電。

6.3其他安全措施和注意事項(xiàng)：1.接城區(qū)配電工區(qū)七里河急修班值班員：蘭變118彭家坪金溝線(xiàn)57#金溝開(kāi)關(guān)停電許可命令后，工作班現(xiàn)場(chǎng)列隊(duì)宣讀工作票，工作負(fù)責(zé)人向全體工作人員交代安全措施及停電范圍后，對(duì)停電線(xiàn)路進(jìn)行驗(yàn)電，驗(yàn)明確無(wú)電壓后，在工作地段兩端裝設(shè)接地線(xiàn)后，方可開(kāi)始工作。

2.登桿前，認(rèn)真核對(duì)線(xiàn)路“三號(hào)”，并檢查桿根及登桿工器具，方可開(kāi)始工作，桿塔上作業(yè)時(shí)，安全帶應(yīng)系在牢固的構(gòu)件上，工器具及材料必須用繩索傳遞，嚴(yán)禁投拋。

3.工作結(jié)束后，工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真檢查工作現(xiàn)場(chǎng)，拆除所有接地線(xiàn)及安全措施，收齊工作班成員后，向城區(qū)配電工區(qū)七里河急修班值班員匯報(bào)。

6.4應(yīng)掛的接地線(xiàn)

工作票簽發(fā)人簽名年月日時(shí)分 工作負(fù)責(zé)人簽名年月日時(shí)分收到工作票 7.確認(rèn)本工作票1～6項(xiàng)，許可工作開(kāi)始

8.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施 工作班組人員簽名：

9.工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況

原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名年月日時(shí)分 10.工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、日期及時(shí)間）：

11.工作票延期

有效期延長(zhǎng)到年月日時(shí)分

工作負(fù)責(zé)人簽名年月日時(shí)分

工作許可人簽名年月日時(shí)分 12.工作票終結(jié)

12.1現(xiàn)場(chǎng)所掛的接地線(xiàn)編號(hào)共組，已全部拆除、帶回。

12.2工作終結(jié)報(bào)告：

13.備注

（1）指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)(人員、地點(diǎn)及具體工作)（2）其他事項(xiàng)：