第一篇：社會保障調(diào)查問卷

城鄉(xiāng)居民生活與社會保障狀況調(diào)查表

您好！我們是浙江理工大學(xué)社會保障問題社會實(shí)踐小組，欲就“我省居民生活與社會保障問題”作一次社會調(diào)查，以了解您及您的家人對這一問題的基本看法。我們向您承諾，此次調(diào)查結(jié)果僅供分析研究使用，不用于任何商業(yè)目的，也絕不牽涉您的個人隱私，希望您能據(jù)實(shí)填寫您的真實(shí)想法，以便我們得出科學(xué)的結(jié)論，為我省社會保障制度的完善做出貢獻(xiàn)。謝謝您的支持與合作！

一、調(diào)查對象的基本情況

1、您的性別：戶籍地為：城市

2、您的年齡：[1]18-25歲 [2].26-30歲 [3] 31-40歲 [4].41-50歲 [5].51-60歲 [6].60歲以上

3、您的文化程度是：[1].小學(xué)以下[2].初中 [3].高中 [4].中專、技?；蚵毟?[5]大學(xué)及以上

4、您的政治面貌是：[1]中共黨員 [2]民主黨派 [3]群眾

二、城鄉(xiāng)居民社會保障情況調(diào)查

1、您家里共有（）人，其中（）人有勞動收入，（）人在校讀書，（）人無勞動收入

您的職業(yè)是：（）

2、您的工作單位的性質(zhì)是：

[1]企業(yè) [2]事業(yè)單位 [3]政府機(jī)關(guān) [4]社會團(tuán)體 [5]民辦非企業(yè) [6]個體戶 [7]其他單位

3、您的月收入：[1]1000元以下 [2]1000-2000元[3] 2000-3000元 [4]3000-4000元 [5]4000元以上

4、您參加了哪種醫(yī)療保險？（如有多項，按報銷醫(yī)療費(fèi)用情況填對本人最重要的一項）：（）

[1]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 [2]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 [3]公費(fèi)醫(yī)療（含職工子女醫(yī)療統(tǒng)籌）[4]其他醫(yī)療保險（綜保、鎮(zhèn)保等）[5]沒有參加以上醫(yī)療保險[6]商業(yè)保險[7]不知道

5、近三年，家中是否有大額的醫(yī)療支出（10000元以上）？[1]有（請繼續(xù)回答21）[2]沒有

6、對于大額的醫(yī)療支出：[1]自家經(jīng)濟(jì)尚可，完全自己負(fù)擔(dān)[2]醫(yī)療保障支付一部分，剩下的自付 [3]雖然有醫(yī)保，但是剩余部分自己支付仍然有困難[4]沒有醫(yī)保，自己也無法支付，向親朋好友借錢支付

7、您領(lǐng)取的社會救濟(jì)的金額為多少？[1]299元以下 [2]300-499元 [4] 500-799元 [5]800元以上

8、您認(rèn)為社會救濟(jì)足夠維持您的生活所需嗎？[1]略有盈余 [2]足夠 [3]很勉強(qiáng) [4] 不夠

9、社會保險包含養(yǎng)老保險、生育保險、工傷保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等，您有參加這些社會保險嗎？

[1]有，單位代買 [2]有，個人定期到社保局購買 [3]不清楚 [4]沒有

10您認(rèn)為，政府提供的社會保障對生活有實(shí)質(zhì)性幫助嗎？[1]很有幫助 [2]有點(diǎn)幫助 [3]沒有幫助

11、您對當(dāng)前的生活狀況滿意嗎？[1]非常滿意 [2]比較滿意 [3]不滿意 [4]非常不滿意

12、您參加城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險了嗎？[1]參加了（請繼續(xù)回答22題）[2]沒有參加 [3]不知道

13、您能不能按月領(lǐng)到養(yǎng)老金？[1]能按月領(lǐng)到【您每月實(shí)際領(lǐng)取的養(yǎng)老金是（）元】[2]不能按月領(lǐng)到

14、您對養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)滿意度是： [1]非常滿意[2]滿意 [3]不滿意 [4]不知道

15、您希望將來養(yǎng)老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠養(yǎng)老保險[4]不知道

16、您認(rèn)為現(xiàn)在社會保險所收取的費(fèi)用如何？[1]對收支影響不大，無所謂 [2]雖然對收支有影響，但可以接受 [3]對收支影響較大，比較吃力 [4]占了我收入的很大部分，完全不能接受

17、政府定期會支出財政來幫補(bǔ)老百姓的生活，您認(rèn)為哪些方面更應(yīng)該加大力度進(jìn)行保障？

[1]住房方面 [2]教育水平[3]醫(yī)療保險 [4]其他

18、您認(rèn)為政府的社會保障制度在下列哪些方面是存在不公平的情況？

[1]男性和女性的社會保障制[2]戶籍差異（城市與農(nóng)村）[3]職業(yè)差異 [4]其他

第二篇：社會保障調(diào)查問卷

城鎮(zhèn)居民生活與社會保障狀況調(diào)查表

您好！我們是徐州工程學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)院在校生，欲利用假期就“我省居民生活與社會保障問題”作一次社會調(diào)查，以了解您及您的家人對這一問題的基本看法。我們向您承諾，此次調(diào)查結(jié)果僅供分析研究使用，不用于任何商業(yè)目的，也絕不牽涉您的個人隱私，希望您能據(jù)實(shí)填寫您的真實(shí)想法，以便我們得出科學(xué)的結(jié)論，為我省社會保障制度的完善做出貢獻(xiàn)。謝謝您的支持與合作！

一、調(diào)查對象的基本情況

1、您的性別：現(xiàn)居住地為省市縣

2、您的年齡：[1]18-25歲 [2].26-30歲 [3] 31-40歲 [4].41-50歲 [5].51-60歲 [6].60歲以上

3、您的文化程度是：[1].小學(xué)以下[2].初中 [3].高中 [4].中專、技校或職高 [5]大學(xué)及以上

4、您的政治面貌是：[1]中共黨員 [2]民主黨派 [3]群眾

二、城鎮(zhèn)居民社會保障情況調(diào)查

1、您家里共有（）人，其中（）人有勞動收入，（）人在校讀書，（）人無勞動收入

您的職業(yè)是：（）（范例：中學(xué)教師，企業(yè)職工，企業(yè)管理人員）

2、您的工作單位的性質(zhì)是：

[1]企業(yè) [2]事業(yè)單位 [3]政府機(jī)關(guān) [4]社會團(tuán)體 [5]民辦非企業(yè) [6]個體戶 [7]其他單位

3、您的月收入：[1]499元以下 [2]500-999元[3] 1000-1499元 [4]1500-2999元 [5]3000元以上

4、請問您有接受社會救濟(jì)嗎？[1]有（請繼續(xù)回答5、6題）[2]不清楚 [3] 沒有（跳答第7題）

5、您領(lǐng)取的社會救濟(jì)的金額為多少？[1]299元以下 [2]300-499元 [4] 500-799元 [5]800元以上

6、您認(rèn)為社會救濟(jì)足夠維持您的生活所需嗎？[1]略有盈余 [2]足夠 [3]很勉強(qiáng) [4] 不夠

7、社會保險包含養(yǎng)老保險、生育保險、工傷保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等，您有參加這些社會保險嗎？

[1]有，單位代買 [2]有，個人定期到社保局購買 [3]不清楚 [4]沒有

8、您認(rèn)為現(xiàn)在社會保險所收取的費(fèi)用如何？[1]對收支影響不大，無所謂 [2]雖然對收支有影響，但可以接受 [3]對收支影響較大，比較吃力 [4]占了我收入的很大部分，完全不能接受

9、政府定期會支出財政來幫補(bǔ)老百姓的生活，您認(rèn)為哪些方面更應(yīng)該加大力度進(jìn)行保障？

[1]住房方面 [2]教育水平[3]醫(yī)療保險 [4]其他

10、您認(rèn)為政府的社會保障制度在下列哪些方面是存在不公平的情況？

[1]男性和女性的社會保障制[2]戶籍差異（城市與農(nóng)村）[3]職業(yè)差異 [4]其他

11、您認(rèn)為，政府提供的社會保障對生活有實(shí)質(zhì)性幫助嗎？[1]很有幫助 [2]有點(diǎn)幫助 [3]沒有幫助

12、您對當(dāng)前的生活狀況滿意嗎？[1]非常滿意 [2]比較滿意 [3]不滿意 [4]非常不滿意

13、您參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險了嗎？[1]參加了（請繼續(xù)回答22題）[2]沒有參加 [3]不知道

14、您能不能按月領(lǐng)到養(yǎng)老金？[1]能按月領(lǐng)到【您每月實(shí)際領(lǐng)取的養(yǎng)老金是（）元】[2]不能按月領(lǐng)到

15、您對養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)滿意度是： [1]非常滿意[2]滿意 [3]不滿意 [4]不知道

16、您希望將來養(yǎng)老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠養(yǎng)老保險[4]不知道

17、您與同社區(qū)其他居民之間熟悉嗎？[1]很不熟悉 [2]一般 [4]比較熟悉 [5]很熟悉

18、家里有困難時，您與同社區(qū)其他居民或親朋好友之間有互助行為嗎？

[1]沒有 [2] 偶爾有[3]較多[4]很多

19、您參加了哪種醫(yī)療保險？（如有多項，按報銷醫(yī)療費(fèi)用情況填對本人最重要的一項）：（）

[1]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 [2]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 [3]公費(fèi)醫(yī)療（含職工子女醫(yī)療統(tǒng)籌）[4]其他醫(yī)療保險（綜保、鎮(zhèn)保等）[5]沒有參加以上醫(yī)療保險[6]商業(yè)保險[7]不知道

20、近三年，家中是否有大額的醫(yī)療支出（5000元以上）？[1]有（請繼續(xù)回答21）[2]沒有

21、對于大額的醫(yī)療支出：[1]自家經(jīng)濟(jì)尚可，完全自己負(fù)擔(dān)[2]醫(yī)療保障支付一部分，剩下的自付 [3]雖然有醫(yī)保，但是剩余部分自己支付仍然有困難[4]沒有醫(yī)保，自己也無法支付，向親朋好友借錢支付

農(nóng)村居民生活與社會保障狀況調(diào)查表

您好！我們是徐州工程學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)院在校生，欲利用假期就“我省居民生活與社會保障問題”作一次社會調(diào)查，以了解您及您的家人對這一問題的基本看法。我們向您承諾，此次調(diào)查結(jié)果僅供分析研究使用，不用于任何商業(yè)目的，也絕不牽涉您的個人隱私，希望您能據(jù)實(shí)填寫您的真實(shí)想法，以便我們得出科學(xué)的結(jié)論，為我省社會保障制度的完善做出貢獻(xiàn)。謝謝您的支持與合作！

一、調(diào)查對象的基本情況

1、您的性別：現(xiàn)居住地為省市縣

2、您的年齡：[1]18-25歲 [2].26-30歲 [3] 31-40歲 [4].41-50歲 [5].51-60歲 [6].60歲以上

3、您的文化程度是：[1].小學(xué)以下[2].初中 [3].高中 [4].中專、技?；蚵毟?[5]大學(xué)及以上

4、您的政治面貌是：[1]中共黨員 [2]民主黨派 [3]群眾

二、農(nóng)村居民社會保障情況調(diào)查

1、請問您家里人均土地：畝，主要種、、、，畝產(chǎn)分別為、、、寫出主要的四種作物。

2、家庭中總?cè)丝跒槿?，家庭中有收入的勞動力為人?/p>

3、2009年，家庭收入的主要來源是：[1]種地 [2]自家做些小買賣 [3]外出打工 [4]本地工廠打工

若有外出打工人員，外出打工人，平均月總收入大約在：

[1]499元以下；[2]500—799元；[3]800—999元；[4]1000元以上

4、家里是否有年輕人在外打工，只有65歲以上的老年人留守？[1]有[2]沒有

5、您的收入用于支出的優(yōu)先順序是：□→ □→ □→ □→ □1.基本生活2.養(yǎng)老3.醫(yī)療 4.教育

6、您希望將來養(yǎng)老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠養(yǎng)老保險[4]不知道

7、您是否參加了農(nóng)村養(yǎng)老保險？[1]有【您每年繳納的保費(fèi)是多少__________】[2]沒有（請回答題）

8、您是否愿意參加農(nóng)村養(yǎng)老保險： [1]非常愿意 [2]愿意 [3]不愿意

9、您對農(nóng)村養(yǎng)老保險制度熟悉程度是：[1]非常熟悉[2]熟悉 [3]不了解

10、您認(rèn)為參加農(nóng)村養(yǎng)老保險最大的障礙是：[1]收入水平[2]傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”觀念束縛[3]制度了解太少[4]制度不合理 [5]其他__________

11、您所在地養(yǎng)老保險待遇月發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)是：[1] 50以下[2]100以下[3]100-199元[4]200-299元[5]300以上

12、您對養(yǎng)老金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)滿意度是： [1]非常滿意[2]滿意 [3]不滿意 [4]不知道

13、您是否希望政府財政對農(nóng)村養(yǎng)老保險進(jìn)行補(bǔ)貼：[1]非常希望 [2]希望 [3]無所謂[4]其他__________

14.、與城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險相比，您認(rèn)為政府對農(nóng)村養(yǎng)老保險的責(zé)任：[1]非常到位 [2]未完全盡責(zé)任[3]缺乏責(zé)任

15、如果完全由個人繳納養(yǎng)老保險費(fèi)用，您的參保意愿是：[1]非常愿意[2]愿意[3]不愿意

16、除了養(yǎng)老保險，您所在地區(qū)是否有對老人的專項補(bǔ)貼？[1]有（請寫出金額和名稱）[2] 沒有

17、您是否參加了農(nóng)村醫(yī)療保險？[1]有（請繼續(xù)回答下一題）[2]沒有（跳答19題）

18、您對您參加的農(nóng)村醫(yī)保是否滿意？[1]滿意 [2]不滿意

19、附近醫(yī)院或政府是否經(jīng)常有免費(fèi)體檢活動：[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]沒有

20、您是否參加類似的免費(fèi)體檢活動：[1] 參加[2] 不參加[3] 不一定

21、您與同村其他村民之間熟悉嗎？[1]很不熟悉 [2]一般 [4]比較熟悉 [5]很熟悉

22、家里有困難時，您與同村其他居民或親朋好友之間有互助行為嗎？[1]沒有[2]偶爾有[3]較多[4]很多

23、近三年，家中是否有大額的醫(yī)療支出（5000元以上）？[1]有（請繼續(xù)回答24）[2]沒有

24、對于大額的醫(yī)療支出：[1]自家經(jīng)濟(jì)尚可，完全自己負(fù)擔(dān)[2]醫(yī)療保障支付一部分，剩下的自付 [3]雖然有醫(yī)保，但是剩余部分自己支付仍然有困難[4]沒有醫(yī)保，自己也無法支付，向親朋好友借錢支付

第三篇：大學(xué)生社會保障調(diào)查問卷

大學(xué)生社會保障調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)你好！我們是XX大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院人力資源管理專業(yè)09級本科生，為了解大學(xué)生的風(fēng)險意識以及風(fēng)險概況，討論大學(xué)生社會保障制度在我國實(shí)施現(xiàn)狀，展開此次調(diào)查。此問卷采取匿名填寫方式，決不用于任何商業(yè)目的，感謝你在繁忙的學(xué)業(yè)和生活中抽出空閑來完成這份問卷。

[填寫說明]：請在空白處填上適當(dāng)內(nèi)容，或在符合的選項上打“√”，如是其他，請務(wù)必寫上您的原因！

性別：學(xué)校：專業(yè)：年級：

1、您是否了解和關(guān)注大學(xué)生社會保障？

A． 不關(guān)注

B． 部分了解

C． 關(guān)注但是了解不深

D． 了解也很關(guān)注

2、您所了解的大學(xué)生社會保障有哪些：？[多選]

A.醫(yī)療保障

B.就業(yè)保障

C.基本生活保障

D.不知道

其他：

3、您是否自行參加過商業(yè)保險？

A． 是

B． 否

4、您參加過什么商業(yè)保險？[多選]

A． 兒童保險

B． 商業(yè)醫(yī)療保險

C． 商業(yè)人壽保險

其他：

5、您了解的大學(xué)生基本生活保障包括? [多選]

A． 獎學(xué)金、助學(xué)金

B． 生活補(bǔ)助

C． 助學(xué)貸款

D． 社會資金捐助

E． 勤工儉學(xué)

F． 減免學(xué)費(fèi)

6、您傾向于接受下列哪種方式？

A． 現(xiàn)金發(fā)放

B． 實(shí)物和服務(wù)形式

C． 優(yōu)惠政策(提供就業(yè)崗位、增加獎學(xué)金名額等)

其他：

7、您所在的學(xué)校是通過何種方式為生活困難的學(xué)生給予幫助的？[多選]

A． 學(xué)校設(shè)置固定基金給予幫助

B． 學(xué)校通過校領(lǐng)導(dǎo)及教師進(jìn)行募捐，籌集保障基金

C． 學(xué)校通過向各學(xué)院下達(dá)通知，對學(xué)生進(jìn)行募捐

D． 學(xué)校內(nèi)各個社團(tuán)組織自發(fā)進(jìn)行募捐

E． 學(xué)校官方?jīng)]有任何反應(yīng)

8、你認(rèn)為目前大學(xué)生基本生活保障存在哪些問題？[多選]

A． 獎學(xué)金覆蓋面較少

B． 助學(xué)金金額較少

C． 缺乏國際和社會上的各方面支持

D． 注重形象工程，形式主義盛行

9、學(xué)校在助學(xué)金等補(bǔ)貼方面能否做到及時發(fā)放？

A． 發(fā)放及時

B． 發(fā)放不及時，但會給出解釋

C． 無故拖欠

其他：

10、您對現(xiàn)在所享受的生活保障的評價？

A． 很滿意

B． 較滿意

C． 一般

D． 不太滿意

E． 很不滿意

F． 不了解

11、是否參加了大學(xué)生醫(yī)療保險？

A．是的B．沒有

12、您所知道的大學(xué)生醫(yī)療保障內(nèi)容包括？[多選]

A． 普通門診醫(yī)院保障

B． 急診醫(yī)療保障

C． 住院及大病醫(yī)療保障

其他：

13、您對國家為大學(xué)生建立具有較強(qiáng)福利性的醫(yī)療保障制度的認(rèn)識？

A．有必要

B．部分有必要

C．流于形式，沒必要

D．無所謂

14、您在大學(xué)期間是否去過校醫(yī)院？

A．經(jīng)常去

B．偶爾去

C．從來沒去過

D．不知道學(xué)校有醫(yī)務(wù)室

14、如果需要就醫(yī)，您會選擇？

A．校醫(yī)務(wù)室

B．醫(yī)院

其他：

15、你選擇校醫(yī)務(wù)室/校醫(yī)院的理由？[多選]

A．便宜

B．方便

C．診斷準(zhǔn)確

D．就開點(diǎn)藥

其他：

16、你對本校醫(yī)務(wù)室/校醫(yī)院的服務(wù)作何評價？

A．很滿意

B．較滿意

C．一般

D．不太滿意

E．很不滿意

17、你覺得醫(yī)務(wù)室/校醫(yī)院有什么不足之處？[多選]

A．服務(wù)態(tài)度差

B．服務(wù)效率差

C．藥品比較差

D．門診開發(fā)時間太短

其他：

18、在大學(xué)內(nèi)交的醫(yī)療保險您是否自愿?

A．我自愿，學(xué)校代收

B．別人交，我也交，無所謂

C．我不愿意，但是學(xué)校收去了，去退麻煩

19、您覺得醫(yī)療保障還包括哪些內(nèi)容？[多選]

A．意外傷害保險

B．心理健康保障

C．后期康復(fù)營養(yǎng)保障

其他：

20、您認(rèn)為當(dāng)前大學(xué)生醫(yī)療保障有哪些問題亟待解決？[多選]

A．個人參保費(fèi)用太高

B．報銷手續(xù)太繁瑣

C．報銷比例太低

D．醫(yī)藥費(fèi)價格太高

E．理賠金額延遲發(fā)放

F．學(xué)校沒有做好宣傳，鼓勵等中間人角色

其他：

21、您對現(xiàn)在所享受的醫(yī)療保障的評價？

A．很滿意

B．較滿意

C．一般

D．不太滿意

E．很不滿意

F．不了解

22、您對國家或地區(qū)關(guān)于大學(xué)生就業(yè)保障相關(guān)政策的了解程度?[多選]

A．非常了解

B．了解

C．不了解

D．完全不了解

23、您最希望得到的大學(xué)生就業(yè)保障有？[多選]

A．學(xué)校推薦崗位

B．提供資助創(chuàng)業(yè)貸款

C．延長在校期

D．提供更多就業(yè)信息

其他：

24、您覺得哪個措施在大學(xué)生就業(yè)方面最有效？

A．大力發(fā)展適合畢業(yè)生特點(diǎn)的互聯(lián)網(wǎng)就業(yè)服務(wù)

B．退出一系列激勵就業(yè)的優(yōu)惠政策，如倡導(dǎo)大學(xué)生服務(wù)西部地區(qū)等

C．像大學(xué)生提供更多就業(yè)信息的渠道

其他：

25、關(guān)于大學(xué)生就業(yè)保障金，您有何認(rèn)識？

A．比較了解，并知道其具體內(nèi)容

B．只聽說過，不了解

C．不知道

26．您認(rèn)為學(xué)校舉行的招聘會和就業(yè)指導(dǎo)課程對您有就業(yè)方面實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)嗎？

A．招聘會和就業(yè)指導(dǎo)就是個幌子，沒有意義

B．招聘會還是有點(diǎn)用處，可以參加，就業(yè)指導(dǎo)就是個幌子

C．招聘會沒有用，就業(yè)指導(dǎo)還可以去聽聽，啟發(fā)啟發(fā)

D．兩個都是非常有用的，他們對我擇業(yè)和提高競爭力方面都有很有用

27．對于現(xiàn)行大學(xué)生自主創(chuàng)業(yè)優(yōu)惠政策，您認(rèn)為有什么不足？[多選]

A．只有極少數(shù)大學(xué)生獲益，大部分沒有得到幫助

B．部分政策流于形式，不實(shí)用

C．手續(xù)繁瑣，等待時間過長，延長了自主創(chuàng)業(yè)學(xué)生的待業(yè)時間

其他：

28、您認(rèn)為學(xué)?；驀覒?yīng)該出臺那些相應(yīng)政策和渠道來幫助大學(xué)生就業(yè)？[多選]

A．鼓勵大學(xué)生志愿大西部，回來后直接安排就業(yè)

B．給大學(xué)生自主創(chuàng)業(yè)提供一定的技術(shù)，資金和人才支持

C．在大學(xué)期間多安排實(shí)習(xí)，見習(xí)來提高崗位工作水平，以提高社會競爭力

D．提供更多，更及時的就業(yè)信息

29、您對現(xiàn)在所享受的大學(xué)生社會保障的總體評價?

A．很滿意

B．較滿意

C．一般

D．不太滿意

E．很不滿意

請對現(xiàn)行的大學(xué)生社會保障體制提個意見或者建議

第四篇：2014年社會保障調(diào)查問卷

城市社會保障調(diào)查問卷

親愛的居民朋友：您好！

我們是邵武市啟業(yè)勞務(wù)派遣調(diào)查員，正在開展一項社會保障方面的調(diào)查，我們想耽誤您幾分鐘的時間了解您的一些工作與生活情況，以及一些意見與想法，因?yàn)樗鼘φ臎Q策具有重要的參考作用。請您在您選擇的答案下打勾，希望你能支持和配合。非常感謝您的支持。

邵武市啟業(yè)勞務(wù)派遣

2014年5月

調(diào)查員___________

客戶姓名 _________店鋪名稱 ______聯(lián)系方式

一、基本情況

1．您的性別：

⑴男⑵女

2．您的年齡是___ ____ 歲

3．您目前的戶口在：

⑴本市城區(qū)⑵本市農(nóng)村⑶外地城鎮(zhèn)(4)外地農(nóng)村

4.您退休時可以享受哪種養(yǎng)老保障？

(1)單位退休金制度（2）享受城鎮(zhèn)職工社會養(yǎng)老保險(3)城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險

(4)同時享受職工養(yǎng)老保險加上企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(5)只能享受單位自己養(yǎng)老保險

(6)只能靠自己購買商業(yè)保險（6）沒有養(yǎng)老保障

5．您的企業(yè)或雇主為您繳納養(yǎng)老保險費(fèi)嗎？

(1)繳納(2)不用繳納(3)沒有繳納(4)拖欠(5)其他

6．您自己繳納養(yǎng)老保險費(fèi)嗎？

(1)企業(yè)代扣(2)自己繳納(3)沒有繳納(4)其他

7.（參加者不填)如果您沒有參加城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險，原因是（有幾項勾幾項）：

(1)對它不了解(2)已經(jīng)參加了其他形式的保險(3)沒有閑錢投保

(4)投保時間太長(5)不確定以后能拿多少錢

(6)其他：

8．您想?yún)⒈５捻椖坑?/p>

(1)養(yǎng)老(2)醫(yī)療(3)工傷(4)生育(5)公積金

9．您知道在變換工作單位時，如何辦理社保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)嗎？

(1)知道(2)不知道

10．您是否了解退休金已經(jīng)聯(lián)系上調(diào)8年，今年上調(diào)10%？

(4)了解(5)不了解

11.您是否了解公積金？公積金買房利率更低您是否了解

(1)了解（2）不了解

12.您主要通過哪些渠道了解社保政策的？（有幾項勾幾項）

(1)宣傳資料(2)報刊(3)網(wǎng)絡(luò)(4)電視(5)機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員

(7)親戚、朋友、同事(8)其他

13.您了解養(yǎng)老保險對您以后有什么好處嗎？

回答：__

14.您通過何種渠道了解社保相關(guān)信息（有幾項勾幾項）：

A大眾傳媒（電視、廣告、網(wǎng)絡(luò)）B社保機(jī)構(gòu)的宣傳 C就業(yè)單位的講解D其他 _ _ _ _

第五篇：老年人社會保障現(xiàn)狀群眾調(diào)查問卷

老年人社會保障現(xiàn)狀群眾調(diào)查問卷(老年版)

您好！本調(diào)查的目的是為了了解老年人生活情況、老年人社會保障情況、以及對與老年人相關(guān)的醫(yī)療、社保情況知曉和滿意程度的調(diào)查。為此我們設(shè)計此次調(diào)查文卷，請在你自己認(rèn)為的選項上打“√”或（）上寫上相應(yīng)的答案。

基本信息：

?性別□男□女?年齡?居住地□城市□城鄉(xiāng)結(jié)合□鄉(xiāng)村?配偶□健在□無

1、您的身體健康狀況

□健康□一般□較差□很差□說不清

2、是否有嚴(yán)重的慢性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、腦血栓等）

□是□否

3、您目前的居住狀態(tài)是

□獨(dú)居□夫妻相扶□子女陪伴□養(yǎng)老院或其他福利機(jī)構(gòu)

4、您的收入來源（可多選）

○退休金或養(yǎng)老金○子女的贍養(yǎng)金 ○自己的勞動所得 ○低保 ○其他

5、您的月收入大約為元

6、您所在的社區(qū)街道村鎮(zhèn)是否有針對老年人的活動場地及器材（老年活

動中心、棋牌室、健身場地等）

□是□否□不清楚

若有，其環(huán)境、設(shè)施如何

□環(huán)境整潔，設(shè)施齊全□環(huán)境一般，設(shè)施基本完好

□環(huán)境很差，設(shè)施殘缺不全□很少開放，只在檢查時做做樣子

7、您近期是否參加過公益性老年組織或老年活動（如登山、歌詠比賽、老年舞蹈隊、合唱團(tuán)等）

□是□否□記不清了

若是，請寫出該組織或活動的名稱

8、您近期是否接受過政府（居委會、民政局等）或公益組織（志愿者等）的慰問和服務(wù)

□是□否□記不清了

若接受過，您對他們的服務(wù)是否感到滿意？

□非常滿意□比較滿意□一般□ 不滿意，流于形式

9、您對當(dāng)?shù)氐睦夏耆松鐣Ｕ险呤欠窳私猓?/p>

□了解，經(jīng)常有人宣傳□聽說過，但是具體不清楚□不曾聽說

10、您目前享受到的社會保障或福利有（可多選）

○城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險○農(nóng)村合作醫(yī)療○養(yǎng)老保險

○老年人補(bǔ)助○其他老年優(yōu)撫政策

11、綜合各方面因素，您對目前生活狀況的滿意度為

□非常滿意□滿意□說得過去 □不滿意□很不滿意

12、對于政府及社會機(jī)構(gòu)，您認(rèn)為應(yīng)該在哪些方面加強(qiáng)和提高對老年人的保障或服務(wù)，請寫出您的意見

老年人社會保障現(xiàn)狀群眾調(diào)查問卷(社會版)

您好！本調(diào)查的目的是為了了解老年人生活情況、老年人社會保障情況、以及對與老年人相關(guān)的醫(yī)療、社保情況知曉和滿意程度的調(diào)查。為此我們設(shè)計此次調(diào)查文卷，請在你自己認(rèn)為的選項上打“√”或（）上寫上相應(yīng)的答案。

基本信息：

?性別□男□女?年齡?直系老年親屬位?居住地□城市□城鄉(xiāng)結(jié)合□鄉(xiāng)村?文化程度

1、您的工作是

2、家中老人的生活是否需要您的經(jīng)濟(jì)支持

□是的，完全由我供養(yǎng)□兄弟姐妹共同扶養(yǎng)

□老人有收入，我只是補(bǔ)貼一些□經(jīng)濟(jì)上完全不需要我的幫助

4、老人的收入來源（可多選）

○退休金或養(yǎng)老金○子女的贍養(yǎng)金 ○自己的勞動所得 ○低保 ○其他

5、老人所在的社區(qū)街道村鎮(zhèn)是否有針對老年人的活動場地及器材（老年活動中心、棋牌室、健身場地等）

□是□否□不清楚

若有，其環(huán)境、設(shè)施如何

□環(huán)境整潔，設(shè)施齊全□環(huán)境一般，設(shè)施基本完好

□環(huán)境很差，設(shè)施殘缺不全□很少開放，只在檢查時做做樣子 □不清楚

7、您是否聽說身邊老人近期參加過公益性老年組織或老年活動（如登山、歌詠比賽、老年舞蹈隊、合唱團(tuán)等）

□是□否□記不清了

8、近期您是否參加過單位或公益機(jī)構(gòu)組織的針對老年人的慰問和服務(wù)活動□是□否□記不清了

若參加過，您認(rèn)為該項活動是否起到應(yīng)有的作用？

□是，對老年人實(shí)質(zhì)性幫助很大□一般，有一定幫助作用

□ 形式主意，毫無實(shí)際意義□說不清

若沒參加過，您是否愿意參加此類活動？

□非常愿意□看情況，如果時間充裕會考慮

□浪費(fèi)時間，毫無興趣□無所謂，隨大流

9、您對當(dāng)?shù)氐睦夏耆松鐣Ｕ险呤欠窳私猓?/p>

□了解，經(jīng)常有人宣傳□聽說過，但是具體不清楚□不曾聽說 □不關(guān)心

10、綜合各方面因素，您認(rèn)為當(dāng)前社會老年人生活狀況為

□老有所養(yǎng)，老有所樂，非常幸?！醣ＷC溫飽，比較如意

□福利欠佳，保障有欠缺□生活很差，毫無保障

11、對于政府及社會機(jī)構(gòu)，您認(rèn)為應(yīng)該在哪些方面加強(qiáng)和提高對老年人的保障或服務(wù)，請寫出您的意見