第一篇：ICU患者使用一次性物品知情同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者

ICU患者使用一次性物品知情同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：患者因病情危重入住ICU病房進行診治，在此期間有可能需要使用以下一次性物品，種類如下：1.Y型留置針/長套管針2.經外周插管的中心靜脈導管（PICC）3.一次性避光輸液管路 4.微量泵連接專用管 5.一次性高營養(yǎng)靜脈輸液袋 6.3M貼膜/透明敷料/百適安 7.一次性經鼻喂養(yǎng)管8.一次性進口雙腔鎖骨下中心靜脈導管 9.一次性動靜脈測壓管 10.一次性進口雙囊三腔管 11.一次性鼻胃腸管 12.一次性胃管13.一次性腸內營養(yǎng)輸注泵管 14.一次性巴士尿管 15.一次性壓力轉換器 16.一次性呼吸機管路 17.一次性人工鼻/呼吸過濾器 18.一次性吸痰管 19.一次性集痰器 20.一次性負壓吸引連接管 21.一次性負壓吸引器 22.一次性胃腸減壓器23.一次性儲氧面罩/一次性吸氧面罩 24.一次性進口電極片 25.抗反流引流袋 26.一次性腹帶

27.潰瘍貼（10*10）28.透明貼（10*10cm）29.潰瘍糊/潰瘍粉 30.輸液接頭（雙腔/單腔）31.一次性天寧看護墊以上一次性物品可能不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種

第二篇：癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書

癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書

編號：

麻醉藥品專用卡制度是為方便患者止痛領取麻醉藥品、第一類精神藥品（以下簡稱麻醉藥品）而設立的一項制度。在首次申辦麻醉藥品專用卡（以下簡稱“專用卡”）時，請您認真閱讀以下內容：

一、使用“專用卡”的患者所擁有的權利：

1、有在醫(yī)師指導下獲得足夠的止痛藥品的權利；

2、有從醫(yī)護人員、藥劑人員、藥品監(jiān)管人員處獲得止痛藥品的使用和管理常識的權利；

3、有委托親屬或監(jiān)護人代辦“專用卡”和代領麻醉藥品的權利；

4、發(fā)卡機構或供藥醫(yī)療機構不履行應盡的責任，申請人可向有關部門投訴。

二、使用“專用卡”的患者及其相關親屬或監(jiān)護人應盡的義務：

1、保證遵守國家的法律、法規(guī)及有關麻醉藥品、精神藥品管理的規(guī)定；

2、“專用卡”只供非住院患者使用，不得重復辦卡；

3、必須向發(fā)卡單位有關人員如實說明以前是否有藥物依賴或者濫用行為

4、患者不再使用麻醉藥品時，應立即停止取藥并將剩余藥品、空安瓶、用過的貼劑和“專用卡”無償地交回發(fā)卡單位，不得向他人轉讓或者販賣麻醉藥品及其“專用卡”。

三、重要提示：

1、麻醉藥品僅供患者鎮(zhèn)痛使用，其他一切用作它用或非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑法或其他法律、規(guī)定，要承擔相應責任。

2、違反有關規(guī)定時，患者、“專用卡”代辦人均要承擔相應的責任。

以上內容本人已詳細閱讀，同意享有上述權利，履行相應義務，保證將其內容告知患者或相關人員。

發(fā)卡單位： 申請辦卡人簽字：

（章）（患者或家屬）

年 月 日 年 月 日

注：本知情同意書一式兩份。一份交申辦“專用卡”本人，一份留發(fā)卡單位存檔。