第一篇：空巢老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

一、基本信息

1.您的性別是：[1]男[2]女

2.您的學歷：[1]小學[2]初中[3]高中[4]大學

3.您的年齡：周歲

4.您之前了解什么是“空巢”老人嗎[1]了解[2]不了解[3]一點點了

解

5.您現(xiàn)在是否和兒女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的經(jīng)濟收入來源是[1]農(nóng)耕 自給自足[2]個體經(jīng)濟[3]勞務(wù)輸

出[4]其他

7.現(xiàn)在您的生活是否有保障[1]有[2]沒有[3]基本保障

8.平時喜歡體育喜歡運動嗎[1]喜歡[2]不喜歡[3]一般

9.您現(xiàn)在的健康狀況如何[1] 非常健康[2]還好[3]體弱多病

10.生病后會采取什么治療方式[1]簡單治療[2]間歇性治療[3]正規(guī)治

療[4] 放棄治療

11.生病了，就醫(yī)是否方便[1]方便[2]比較方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策[1]有[2]沒有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娛樂方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]無娛樂方式[5]其他

14.這里是否有老年人活動中心[1]有[2]沒有

15.鄰里家的關(guān)系[1]很和諧[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]沒有

17.您現(xiàn)在的婚姻狀況[1]與老伴一起幸福生活[2]獨自一人

18.您喜歡飼養(yǎng)動物[1]喜歡[2]不喜歡[3]還好[4]無所謂

19.您對自己的生活現(xiàn)狀是否滿意[1]滿意[2]不滿意[3]一般[4]

比較滿意

20.您平時有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足

[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]從不

21.您現(xiàn)在對兒女最大的心愿是[1]保證父母小孩的經(jīng)濟來源[2]與父母

多聯(lián)系，多進行心靈溝通[3]盡量選擇離家近的工作，方便照顧父母[4]

其他

22.不能和兒女一起生活的原因是[1]經(jīng)濟原因[2]家庭成員的關(guān)系處理

[3]生活習慣[4]其他

23.您是否希望和兒女一起生活[1]希望，可以享受天倫之樂安度晚年[2]

不希望，不想拖累兒女[3]無所謂

24.您是否愿意幫兒女帶小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不從心[4]

無所謂

25.現(xiàn)階段您最大的感受是[1]心靈孤獨[2]日常生活無人照顧[3]

安全問題[3]老人獨自承受體力勞動[4]生活貧困[5]其他

第二篇：空巢老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

“空巢老人”，一般是指子女離家后的中老年夫婦。隨著社會老齡化程度的加深，空巢老人越來越多，已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。這份問卷的目的在于調(diào)查當今社會“空巢老人”生活狀況，以及推動社會對這類弱勢群體的幫助與關(guān)愛。問卷調(diào)查過程中如有涉及個人隱私，我們承諾會為您保密，請您放心。

1、您的性別（）A、男

B、女

2、您的學歷（）

A、文盲

B、小學

C、高中

D、大學

E、其他

3、您的年齡＿周歲。

4、您之前了解什么是“空巢老人”嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點點了解

5、子女多大的時候開始不與子女一起居??？（）

A、15歲以下

B、15—18歲

C、18—22歲

D、22—25歲

E、25歲以上

6、什么原因不與子女一起居??？（）

A、子女上學

B、子女在外務(wù)工

C、子女結(jié)婚

D、自己希望獨居

E、其他

7、您是否滿意現(xiàn)在的生活狀態(tài)？（）A、是

B、否

8、您家主要的經(jīng)濟收入來源？（）

A、農(nóng)耕

B、個體經(jīng)濟

C、勞務(wù)輸出

D、其他

9、現(xiàn)在您的生活是否有保障？（）A、是

B、否

10、您現(xiàn)在生活能自理嗎？（）A、能

B、不能

11、子女是如何照顧您的生活的？（）

A、寄錢回家

B、托親戚照顧

C、請保姆

D、其他

12、您平時有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足？（）A、經(jīng)常

B、偶爾

C、從不

13、您平時喜歡體育運動嗎？（）A、喜歡

B、不喜歡

C、一般

14、您平常的生活中最主要的娛樂方式是？（）

A、看電視

B、散步

C、打牌

D、出去旅游

E、無娛樂方式

F、其他

15、居住地是否有娛樂中心？（）A、有

B、沒有

16、您現(xiàn)在的健康狀況如何？（）

A、非常健康

B、一般

C、體弱多病

17、您生病了，就醫(yī)是否方便？（）

A、方便

B、比較方便

C、一般

D、不太方便

18、您生病后采取什么樣的治療方式（）

A、簡單治療

B、間歇性治療

C、正規(guī)治療

D、放棄治療

19、您看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策?（）A、有

B、沒有

C、很少

20、您居住地的政府有沒有物質(zhì)救助？（）A、有

B、沒有

C、很少

21、您是否歡迎來自學生群體的志愿服務(wù)？（）

A、是，在家很無聊

B、否，對我們沒有實際意義

C、其他

22、政府相關(guān)部門有沒有組織人員到您家進行慰問？（）A、有

B、沒有

23、您了解政府為“空巢老人”提供的法律援助嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點點了解

24、政府有沒有開展過法律知識講座來提高你們的法律意識？（）A、有

B、沒有

25、與鄰居發(fā)生矛盾是您是怎么做的？（）

A、吵架

B、找居委會

C、尋求法律幫助

D、其他

26、您是否希望和兒女一起生活？（）A、希望

B、不希望

C、無所謂

27、您的子女平均多久回來一次？（）

A、一周一次

B、一月一次

C、一年兩次

D、一年一次

E、從不F、其他

28、您的子女回家時一般做什么？（）

A、放假

B、吃飯

C、探望

D、過節(jié)

29、每次回家停留多久（）

A、一頓飯時間

B、一天

C、一個假期

D、其他

30、您平時是怎么與子女進行聯(lián)系的（）

A、打電話

B、網(wǎng)絡(luò)聊天、視頻

C、電子郵件

D、寫信件

E、其他

31、作為空巢老人，您最希望（）

A、子女多關(guān)心自己

B、更多了解子女的生活狀況

E、其他

32、您認為政府和社會針對老人最應該做的是什么？

C、有人陪伴 D、社會的關(guān)心

第三篇：空巢老人調(diào)查問卷

“空巢老人”調(diào)查問卷

“空巢老人”是指無子女、子女外出打工或與子女分居單獨居住的老人。隨著社會老齡化程度的加深，空巢老人越來越多，已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。這份問卷的目的在于調(diào)查我市“空巢老人”的生活狀況，以及推動社會對這類弱勢群體的幫助與關(guān)愛。問卷調(diào)查過程中如有涉及個人隱私，我們承諾會為您保密，請您放心填寫。

1、您的年齡：

2、您的性別是？ A、男 B、女

3、您的文化程度？

A、文盲 B、小學 C、高中或中專 D、大學 E、其他

4、您是否有子女？ A、有 B、無

5、您之前了解什么是“空巢老人”嗎？

A、了解 B、不了解 C、了解一點點

6、子女多大的時候開始不與子女一起居??？ A、18歲以下 B、18—25歲 C、25歲以上

7、什么原因不和子女一起居?。?/p>

A、子女上學 B、子女在外打工 C、子女結(jié)婚 D、自己希望獨居 E、其他

8、您是否希望和兒女一起生活？

A、希望 B、不希望 C、無所謂

9、您的子女平均多久回來一次？

A、一周一次 B、一月一次 C、一年一次 D、一年兩次 E、從不

10、每次回家停留多久？

A、一頓飯時間 B、一天 C、一個假期 D、其他

11、您主要的經(jīng)濟來源是？

A、子女供養(yǎng) B、社會救助 C、退休金或養(yǎng)老金 D、其他

12、子女是如何照顧您的生活的？ A、寄錢回家 B、托親戚照顧 C、請保姆 D、其他

13、您的生活是否能自理？

A、能 B、基本上能 C、不能

14、您現(xiàn)在的健康狀況如何？

A、非常健康 B、較好 C、一般 D、不太好 E、很差

15、您有病時會怎么辦？

A、主動求醫(yī)問藥 B、聽之任之

17、生病了，就醫(yī)是否方便？

A、方便 B、比較方便 C、一般 D、不太方便

18、看病有無醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策？ A、有 B、沒有 C、很少

19、您生活中最擔心的事是？

A、生病沒錢治療 B、沒有生活來源 C、生活無人照料” 20、您平常的生活中最主要的娛樂方式是？

A、看電視 B、散步 C、打牌 D、出去旅游 E、無娛樂方式 F21、家附近是否有老年人活動中心？

A、有 B、沒有

22、您對當前生活的是否滿意？

A、很滿意 B、比較滿意 C、不太滿意 D、很不滿意

23、作為“空巢老人”，您最希望？

A、子女多關(guān)心自己 B、有人陪 C、社會的關(guān)心 D、其他、其他

第四篇：關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡>45

您的性別男 86%女14%

您的職業(yè)公有性質(zhì)60%私有性質(zhì)40%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍44%()不太普遍28%()不清楚28%

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有71%()無29%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次29%()一年幾次57%()從不14%

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起14%()分開57%()不確定29%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚29%()大概了解71%()不清楚

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐44%

()生活缺乏照顧33%

()獨居存在安全風險

()無所依托，缺乏保障33%

7.您一般采取什么方式跟父母聯(lián)系？

()電話50%()短信()網(wǎng)聊()親自去看50%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人29%

()成家后不愿同老人一起居住14%

()老人想獨居

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善57%

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡35~45

您的性別男50%女50%

您的職業(yè)公有性質(zhì)50%私有性質(zhì)50%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍60%()不太普遍40%()不清楚

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有80%()無20%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次40%()一年幾次40%()從不20%

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起()分開60%()不確定40%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚()大概了解80%()不清楚

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐60%

()生活缺乏照顧20%

()獨居存在安全風險

()無所依托，缺乏保障

7.您一般采取什么方式跟父母聯(lián)系？

()電話60%()短信()網(wǎng)聊()親自去看40%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人40%

()成家后不愿同老人一起居住 20%

()老人想獨居

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善20%

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡25~35

您的性別男59%女41%

您的職業(yè)公有性質(zhì)29%私有性質(zhì)71%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍70%()不太普遍12%()不清楚 18%

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有76%()無24%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次53%()一年幾次47%()從不

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起53%()分開35%()不確定22%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚12%()大概了解71%()不清楚17%

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐47%

()生活缺乏照顧47%

()獨居存在安全風險 18%

()無所依托，缺乏保障6%

7.您一般采取什么方式父母聯(lián)系？

()電話71%()短信()網(wǎng)聊()親自去看47%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人65%

()成家后不愿同老人一起居住35%

()老人想獨居6%

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善12%

關(guān)于空巢老人問題的調(diào)查問卷

你的年齡<25

您的性別男14%女86%

您的職業(yè)公有性質(zhì)94%私有性質(zhì)6%

1.您覺得現(xiàn)在社會上空巢老人的現(xiàn)象普遍嗎？

()普遍86%()不太普遍14%()不清楚

2.您身邊有空巢老人嗎？

()有67%()無33%

3.您與父母敞開心扉聊天的頻率是

()一個月多次60%()一年幾次40%()從不

4.您工作后，會希望與父母住在一起還是分開居住(或您現(xiàn)在和父母住在一起還是分開居住)：

()一起53%()分開20%()不確定27%

5.您知道自己的長輩（父母，爺爺奶奶）經(jīng)常參加什么活動么？

()很清楚20%()大概了解60%()不清楚20%

6.你認為“空巢老人”面臨最大的問題是什么？

()內(nèi)心孤寂，無人傾吐87%

()生活缺乏照顧20%

()獨居存在安全風險20%

()無所依托，缺乏保障20%

7.您一般采取什么方式跟父母聯(lián)系？

()電話73%()短信20%()網(wǎng)聊13%()親自去看27%

8.你認為以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？

()子女工作不方便照顧老人67%

()成家后不愿同老人一起居住53%

()老人想獨居

()社會養(yǎng)老制度和保障機構(gòu)不完善40%

老年人生活情況調(diào)查問卷

1.您經(jīng)常來參加老年人集體活動么？

()經(jīng)常54%()有時8%()幾乎不8%

2.您更喜歡什么類型的集體活動？

()文化教育型31%()體育健身型15%()娛樂益智型54%（觀看戲曲類節(jié)目）

3.您覺得自己的生活水平如何？

()很高8%()較高23%()一般31%()較差15%

4.您的子女是在身旁的么？

()是38%()不是54%

5.（若4回答是則不用填寫）您對子女不在身旁的心態(tài)如何？

（）樂觀、堅強，理解孩子要工作不能陪在身邊25%

()無所謂，沒有孩子照樣能過得開心75%

()感覺空落落的，希望孩子多來看看自己

（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）

6.您一般采取什么方式跟孩子聯(lián)系？

()電話77%()短信8%()網(wǎng)聊()親自去看23%

7.您是否覺得自己老了會對孩子產(chǎn)生依賴？

()是23%()否69%(會產(chǎn)生依戀)

8.孩子不在身邊多久，您會產(chǎn)生失落，焦慮等消極情緒？

()一周28.3%()一個月15%()三個月 28.3%28.3%不會，如果想孩子就打電話

9.您的子女一般多久來看您一次？

()一周及以內(nèi)33%()兩周22%()一個月()兩個月及以上22%不一定（忙的時候不經(jīng)常）22%

10.您對自己目前的生活滿意么？

()滿意45.4%()一般27.3%()不滿意27.3%

11.您覺得自己生活的哪方面比較不令人滿意，需要照顧？

()起居護理11%

()家務(wù)勞動22%

()陪護外出

()精神慰藉44%

醫(yī)療方面11%

都挺好的22%

第五篇：關(guān)于空巢老人的調(diào)查問卷

關(guān)于農(nóng)村“空巢老人”現(xiàn)象對農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的影響的調(diào)查問卷

親愛的朋友：

您好！我們是湖北師范學院馬克思主義學院社調(diào)科研部的調(diào)查隊員，為了進一步了解農(nóng)村“空巢老人”現(xiàn)象及其對農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的影響，改善農(nóng)村空巢老人的生活現(xiàn)狀，提升農(nóng)村空巢老人精神生活質(zhì)量,促進農(nóng)村經(jīng)濟社會的跨越發(fā)展，我們特對您所居住的地區(qū)展開調(diào)查，本次調(diào)查僅用于科學研究，我們會做好保密工作，謝謝您的配合！

湖北師范學院馬克思主義學院

團總支社調(diào)科研部

二〇一三年三月二十四日 基本信息：

1.您的性別（）A.男 B.女

2.您的年齡（）

A.18歲以下 B.18--39歲 C.39--50歲 D.50--69歲 E.69歲以上 3.您的文化程度（）

A.初中及以下 B.高中及中專 C.大學本科及大專 D.本科以上 4.您的職業(yè)（）

A.黨政機關(guān)人員 B.企事業(yè)單位人員 C.學生 D.工人 E.農(nóng)民 F.個體經(jīng)營者 G.退休人員 H.自由職業(yè)者 I.其他 5.您家是否有外出人員？（）

A、都在本地 B、外出務(wù)工 C、外出經(jīng)商 D、出國 E、其他_____ 調(diào)查內(nèi)容：

6.您的經(jīng)濟來源主要是？（）

A、離退休金 B、自己勞動所得 C、子女扶養(yǎng) D、社會福利與社會救濟 E、其它來源____

7、您的收入水平是？（）A、1000以下 B、1000——2000 C、2000——3000 D、3000——5000 E、5000以上

8、您的消費水平如何？（）

A、消費水平較高，能購買家用電器奢侈品等 B、消費水平一般，能購買正常生活用品 C、消費水平較低，能解決基本的溫飽問題 D、消費水平很低，依靠政府救濟 E、其他______

9、您平時都參加哪些工作？（）

A、干家務(wù)活 B、干農(nóng)活 C、創(chuàng)辦企業(yè)、經(jīng)商 D、參加社會公益活動 E、其他____

10、您的婚姻狀況屬于（）

A、有配偶同住 B、有配偶分居 C、喪偶 D、離婚 E、未婚

11、您的身體狀況？（）

A、非常好 B、比較好 C、一般 D、比較差 E、很差

12、您與子女的關(guān)系如何？（）A、很融洽 B、一般 C、矛盾較多

13、目前，是誰在盡贍養(yǎng)義務(wù)？

A、兒子 B、女兒 C、政府扶持養(yǎng)老 D、無人管 14.現(xiàn)階段您最大的感受是？（）

A、心靈孤獨 B、日常生活無人照顧 C、日常安全問題 D、老人獨自承受體力勞動 E、經(jīng)濟貧困 F、鄰里矛盾

15、您現(xiàn)在對兒女最大的心愿是

A.保證父母的經(jīng)濟來源

B.與父母多聯(lián)系，多進行心靈溝通 C.盡量選擇離家近的工作，方便照顧父母D.其他

16、您認為政府和社會針對老人最應該做的事 A、建立健全社會保障制度，讓老年人生活無憂

B、完善社會志愿服務(wù)組織體系，為老年人提供健全的志愿服務(wù) C、多組織老年人活動，豐富老年人生活 D、其他

1.您是否了解空巢老人？（）

A、非常了解 B、比較了解 C、有一點了解 D、完全不了解 2.在您周圍空巢老人現(xiàn)象是否普遍？（）

A、普遍 B、不太普遍 C、不普遍 D、不清楚

2、據(jù)您了解，空巢老人的土地耕作面積如何？（）

A、耕作面積大，經(jīng)濟效益好 B、耕作面積不大，部分轉(zhuǎn)賣成農(nóng)產(chǎn)品 C、耕作面積很小，自給自足 D、耕作土地拋荒 E、其他________

13、據(jù)您了解，農(nóng)村空巢老人的文化結(jié)構(gòu)主要是（）

A、物質(zhì)文化占絕對比重，精神生活匱乏 B、物質(zhì)生活不富裕，但精神層面仍得到滿足 C、物質(zhì)生活、精神生活都得到應有的發(fā)展 D、物質(zhì)精神二者均得不到滿足

13、您認為農(nóng)村空巢老人現(xiàn)象對土地利用有何影響？（）A、勞動力嚴重短缺導致土地拋荒，不利于土地利用 B、勞動力有所減少，對于土地利用影響不大

C、加速了土地流轉(zhuǎn)、推進了規(guī)模經(jīng)營，有利于土地利用 D、不清楚

14、您認為農(nóng)村空巢化現(xiàn)象對農(nóng)業(yè)耕作效益有何變化？（）

A、效益增加，規(guī)模化經(jīng)營提高經(jīng)濟效益 B、效益基本不變，沒有太大影響 C、效益降低，投入多，收益少 D、其他

16、您認為農(nóng)村空巢老人現(xiàn)象對農(nóng)村文化產(chǎn)業(yè)的發(fā)展有何影響？（）A、文化產(chǎn)品消費群體減少，文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展受到?jīng)_擊 B、空巢老人消費能力較低，文化發(fā)展滯后

C、因人才、技術(shù)、資金等的缺乏，文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展受阻

D、為開拓老年文化產(chǎn)業(yè)市場提供契機 E、其他

17、您認為農(nóng)村空巢老人現(xiàn)象對當?shù)卣哂泻斡绊懀浚ǎ?/p>

A、增加農(nóng)村養(yǎng)老支出，完善養(yǎng)老保障制度 B、加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的扶持力度 C、增加就業(yè)培訓投入，提高勞動者職業(yè)技能

D、加強對文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重視程度，轉(zhuǎn)變文化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)

17、據(jù)您了解，空巢老人在養(yǎng)老上遇到的難題是？（）A、子女不在身邊，生活無人照顧 B、經(jīng)濟條件有限，看病就醫(yī)難 C、生活單調(diào)乏味，精神生活匱乏 D、公共基礎(chǔ)設(shè)施落后，養(yǎng)老缺乏保障

18、您認為政府和社會針對老人最應該做的事是？（）A.建立健全社會保障制度，讓老年人生活無憂 B.完善社會志愿服務(wù)組織體系

C.豐富老年人生活 D.其他

17、您認為農(nóng)村空巢老人自身應如何應對生活難題？（）

A、樹立樂觀、豁達心態(tài)，豐富物質(zhì)精神生活 B、積極發(fā)揮余熱，充實老年生活 C、養(yǎng)成良好生活方式，促進身心健康 D、其他

18.在空巢化現(xiàn)象普遍的今天，為促進當?shù)亟?jīng)濟社會的發(fā)展，您有哪些好的點子或建議？------------------------------_________________________________________________________________________________