第一篇：家長資源調(diào)查表

家長資源調(diào)查表

幼兒姓名：班級：

尊敬的家長：

您是幼兒園最受歡迎和最重要的合作伙伴。我們非常愿意跟你進(jìn)行深層次的溝通，在孩子的教育方面形成合力，共同一致的對孩子進(jìn)行教育，促進(jìn)孩子更好地發(fā)展。為了更好地溝通和了解，請您認(rèn)真填寫下表。謝謝！

父親姓名：年齡：職業(yè)：學(xué)歷：

母親姓名：年齡：職業(yè)：學(xué)歷：

父親：

您的專長：

您的興趣和愛好;

您工作以外的空余時(shí)間：

您可以為孩子的班級提供哪些教育資源：

母親：

您的專長：

您的興趣和愛好;

您工作以外的空余時(shí)間：

您可以為孩子的班級提供哪些教育資源：

您對幼兒園的期望有（按重要性先后排列）

您家中可以做家長助教的人選有：

1、父親

2、母親

3、外祖父母

4、祖父母

您在什么時(shí)間方便來做助教（義工）：

1、聽老師安排，隨時(shí)可以

2、上午

3、下午

4、班級外出活動(dòng)時(shí)

5、幼兒園大型活動(dòng)

5、保姆

第二篇：家長調(diào)查表

自由空間雙語幼兒園3月—6月問卷調(diào)查表

尊敬的家長朋友：您好！首先衷心感謝您在百忙中抽空完成此份調(diào)查問卷。為了提高幼兒園各項(xiàng)工作，及時(shí)得到您對幼兒園工作的建議與意見，總結(jié)和查找辦園存在的問題，為了幼兒的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)一步改進(jìn)工作，我們設(shè)計(jì)了此問卷，請按相應(yīng)選項(xiàng)填寫，或用文字表述。謝謝合作!

1、教育孩子的目的，首先是為了充分地發(fā)揮孩子的潛能（1非常同意（2同意（3無所謂（4不同意（5非常不同意

2、即使孩子年齡小，家里有些事應(yīng)該聽聽孩子的意見（1非常同意（2同意（3無所謂（4不同意（5非常不同意

3、為了解決家庭教育中的問題，您認(rèn)為最需要學(xué)習(xí)對下列哪些相關(guān)知識？（1）孩子現(xiàn)階段心理、行為發(fā)展的規(guī)律（2）教師提供的具有較強(qiáng)針對性的解決方法（3）通過與其他家長交流獲得的育兒經(jīng)驗(yàn)

（4）其他知識：

4、如果你要求孩子學(xué)習(xí)，孩子不肯，你會(huì)：（1）因?yàn)楹⒆舆€小，不再要求

（2）這次算了，下次再提出要求（3）要求學(xué)習(xí)，但可以少學(xué)一點(diǎn)

（4）口頭上堅(jiān)持要求，實(shí)際上根據(jù)情況適當(dāng)壓縮學(xué)習(xí)

（5）堅(jiān)持要求，不準(zhǔn)討價(jià)還價(jià)，直至學(xué)完規(guī)定內(nèi)容

5、如果發(fā)現(xiàn)自己的孩子正在發(fā)脾氣、罵人，你將作何反應(yīng)？（1）孩子還小，隨他（她）去

（2）等孩子發(fā)完脾氣后，說清道理要求下次不可再犯人（3）當(dāng)即勸告，要求不再罵人

（4）馬上制止，進(jìn)行批評（5）馬上制止，要求孩子向?qū)Ψ降狼?/p>

6．您對幼兒園的整體印象感到：（1）滿意（2）一般（3）不滿意

7、您最關(guān)心孩子在園的哪些方面（1）學(xué)習(xí)內(nèi)容（2習(xí)慣培養(yǎng)(3生活情況(4 情緒（5身體狀

（6）其他：

8、您認(rèn)為您的孩子在幼兒園發(fā)展得：（1）很好(2)好(3)一般(4)不好(5)沒有變化

9、您認(rèn)為幼兒園存在的不足之處：(1)硬件設(shè)施(2)軟件(3)飲食(4)教育教學(xué)

(5)其他(請?zhí)顚?

10、對于本學(xué)期配合教育教學(xué)添加的（每月至少一次特色活動(dòng)、一次園外特色活動(dòng)）

A：您是否認(rèn)同（是否）

B：通過半學(xué)期的初步活動(dòng)實(shí)踐，您覺得：活動(dòng)對于寶寶的社交能力、語言表達(dá)能力、協(xié)作能力以及性格培養(yǎng)等等各個(gè)方面（是否）有幫助，您想通過活動(dòng)還能鍛煉孩子的哪些能力？---------------對于特色活動(dòng)您還有哪些更好的意見和建議------C： 本學(xué)期已經(jīng)開展過的活動(dòng)，寶寶或您比較認(rèn)可的是哪幾個(gè)標(biāo)(A)，最需要改進(jìn)的是哪幾個(gè)標(biāo)(B)3月（園外：索尼探夢特色活動(dòng)：A跳蚤市場、B睡眠日）

4月（園外：菜地“播種”特色活動(dòng)：環(huán)保創(chuàng)意制作“園外”）

5月（園外：慶六一特色活動(dòng)：公園母親節(jié)送祝?！皥@外”）

6月（園外：菜地“收獲”特色活動(dòng): A端午節(jié)包粽子。B安全月：幼兒消防安全演習(xí)）對于標(biāo)B的活動(dòng)當(dāng)中的不足之處，不論是從內(nèi)容，形式，等任何方面，真誠的期待您給出的寶貴建

議。每一條建議都是我們最寶貝的“財(cái)富”我們一定會(huì)認(rèn)真查閱，針對問題進(jìn)行分析并做出解決方案。對于個(gè)別情況我們也會(huì)再次進(jìn)行回訪，和您真誠的進(jìn)行溝通、交流、探討。----

11、自由空間園內(nèi)開設(shè)家長委員會(huì)您覺得（是否）有必要，您（是否）愿意加入家長委員會(huì)

在您的心目中，認(rèn)為開設(shè)家長委員會(huì)真正地意義是什么？-------------------

12、下學(xué)期幼兒園計(jì)劃開設(shè)整托班，您的寶寶（有無）需求。

13、對于家庭教育和本次問卷調(diào)查，您做為家長還有其他意見、想法或要求嗎？如果有，請寫在下來：

14、大班家長請您談?wù)剬τ谙聦W(xué)期學(xué)前班小幼銜接有哪些建議和意見？

幼兒姓名：班級：教師姓名：家長：爸爸（）媽媽（）溫馨提示：反饋表填好后請您第一時(shí)間直接放入幼兒園門口的反饋信箱。反饋內(nèi)容比較多，再次感謝您抽出寶貴的時(shí)間，一切為了孩子。

2012年6月

第三篇：兒科醫(yī)療資源調(diào)查表

兒科醫(yī)療資源調(diào)查表

一、轄區(qū)內(nèi)是否有兒童?？漆t(yī)院

是：名稱____巴彥縣人民醫(yī)院_______否

床位數(shù)（開放數(shù)）_____32____；床位使用率__70%___； 人員數(shù)：其中醫(yī)生__6人_____，護(hù)士____8人___。

2011年門診量（人次）___14980___；

住院患者量（人次）__5608__；

手術(shù)量（人次）__1___

二、轄區(qū)內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院兒科狀況

二級以上綜合醫(yī)院數(shù)____________；

綜合醫(yī)院設(shè)兒科總數(shù)________________；

兒科人員總數(shù)：其中醫(yī)生______________，護(hù)士__________________。2011年門診量（人次）_________________；

住院患者量（人次）_______________；

手術(shù)量（人次）__________________

注：

1、兒科醫(yī)療資源調(diào)查表中兒科包括新生兒科。

2、調(diào)查表中的“轄區(qū)內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院兒科狀況”一項(xiàng)，其中門診量、患者量和手術(shù)量均填寫兒科專業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

第四篇：淡水資源使用調(diào)查表

2011.07.15

淡水資源使用調(diào)查表

您好，我是中國礦業(yè)大學(xué)的大一學(xué)生，正在合室村全村的范圍內(nèi)進(jìn)行淡水使用情況的調(diào)查，這是我的一份關(guān)于淡水資源使用情況的調(diào)查表，麻煩您您根據(jù)上面的問題進(jìn)行填寫，您的意見沒有對錯(cuò)之分，按真實(shí)情況填寫即可。在此表示萬分的感謝。

問題如下：

1．您的家庭有幾口人————（）

2.請問您的家庭月用水量大約為多少？

A．（）元B.（）噸

3．請問您知道世界水日是幾月幾號嗎？

A．知道B.不知道

4.您的家庭淡水來源是什么？

A．自來水B.井水

C．井水和自來水D.其他

5.您覺得您的家庭水的浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重嗎？

A．嚴(yán)重B.比較嚴(yán)重

C．不嚴(yán)重D.沒有

6.您覺得您的家庭在哪方面的用水量比較多？

A．洗衣B.廚用及飲用

C．洗澡D.其他

7.您覺得您的家庭所用的淡水品質(zhì)如何？

A．很好B.還行

C．不好D.差勁

8.您的家庭是否有以下節(jié)水舉措？（可多選）

A．水的重復(fù)利用B.選擇節(jié)水設(shè)施

C．不利用流動(dòng)水洗漱D.都沒有

9.您覺得您的家庭是否存在用水短缺的現(xiàn)象？

A．存在B.沒有

10.您覺得農(nóng)村哪方面的用水比較多？

（）

11.您對農(nóng)村的淡水使用情況還有其他的想法嗎？

再次對您的支持表示感謝

祝您生活愉快，萬事如意！

第五篇：家長滿意度調(diào)查表

都勻市第三完全小學(xué)開展基礎(chǔ)教育大討論活動(dòng)

家長建議和意見反饋表

尊敬的家長朋友：

您好！

為深入開展基礎(chǔ)教育綜合改革大討論活動(dòng)，進(jìn)一步提高學(xué)校教育教學(xué)管理水平，實(shí)現(xiàn)學(xué)校新時(shí)期的發(fā)展戰(zhàn)略，我們真誠希望能得到您的幫助與支持！請您認(rèn)真、仔細(xì)、如實(shí)地填寫，以便我們能更好地完善教學(xué)管理，提高辦校質(zhì)量。

1.校園環(huán)境及各種教學(xué)設(shè)施()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意

2.學(xué)校執(zhí)行各項(xiàng)收費(fèi)政策()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意

3.學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)管理服務(wù)水平()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意

4.教師接待家長的態(tài)度()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意

5.教師群體師德水平()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意

6.教師群體教學(xué)水平()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意

7.班主任與你們的聯(lián)系溝通方式()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意

8.對學(xué)校的總體教育教學(xué)質(zhì)量()

A.滿意B.較滿意C.一般D.不滿意請您針對“大班額”“小升初”“擇?！薄皽p負(fù)”等熱點(diǎn)問題寫一寫自己的看法：

都勻市第三完全小學(xué)校

2014年4月