第一篇：歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南

歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南

王吉文 張茂編 譯自Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394．

危重患者胃腸功能不全的問題已經(jīng)受到廣泛的重視，但對(duì)相關(guān)的概念缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近來歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)提出了相應(yīng)的定義和處理指南，對(duì)于規(guī)范床診治和科研工作都具有重要意義。指南中證據(jù)的級(jí)別分為：A（高，隨機(jī)對(duì)照研究或Meta分析）；B（中，較低級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照研究或較高級(jí)別的觀察性研究）；C（低．高質(zhì)量的觀察性研究）；D（很低，病例報(bào)告或?qū)＜乙庖姡Ｍ扑]的力度分為：1級(jí)（強(qiáng)，推薦）；2級(jí)（弱，建議）。

1急性胃腸損傷

急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據(jù)嚴(yán)重程度，AGI可分為以下幾級(jí)：

（1）AGI I級(jí)（有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）。指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀。處理：除了靜脈補(bǔ)液之外，通常在全身情況改善時(shí)不需要針對(duì)胃腸道癥狀進(jìn)行特殊治療。推薦傷后24～48h開始早期腸道喂養(yǎng)（1B）。并盡可能減少應(yīng)用抑制胃腸動(dòng)力的藥物（例如兒茶酚胺和阿片類）（1C）。

（2）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能不全）。胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。但還沒有影響到患者的全身情況。處理：需要采取措施對(duì)癥治療和預(yù)防胃腸功能衰竭，包括處理腹腔內(nèi)高壓（1 D）、使用促動(dòng)力藥物以恢復(fù)胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能（1C）。應(yīng)該開始或繼續(xù)使用腸道喂養(yǎng)。如果患者存在明顯的胃潴留／返流或腸道喂養(yǎng)不耐受．應(yīng)考慮嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）。對(duì)于胃癱患者。如果促胃腸動(dòng)力治療無效，應(yīng)考慮采用空腸營養(yǎng)（2D）。

（3）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）。胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善。處理：必須采取措施預(yù)防胃腸功能衰竭的進(jìn)一步惡化。例如監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性治療腹腔內(nèi)高壓（1D）。應(yīng)排除未診斷的腹部病變（例如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血），盡可能停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物（1C）。早期腸外營養(yǎng)（ICU住院7 d內(nèi)）增加院內(nèi)感染的幾率，應(yīng)該盡可能避免（2B）。應(yīng)該不斷嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）。

（4）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能）。AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素．并伴有多臟器功能不全和休克。處理：需要剖腹探查或其他緊急干預(yù)（例如結(jié)腸

1鏡給予結(jié)腸減壓）以挽救生命（1D）。沒有證據(jù)表明保守治療能夠解決此狀況。

（5）原發(fā)性和繼發(fā)性AGI。原發(fā)性AGI是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致（首次打擊）。繼發(fā)性AGI是指危重患者機(jī)體反應(yīng)而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃腸道損傷（二次打擊）。

2喂養(yǎng)不耐受綜合征

喂養(yǎng)不耐受綜合征（feeding intolerance syndrome，F(xiàn)I）是指各種原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等）導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。處理：需要采取措施維護(hù)／恢復(fù)胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動(dòng)力的藥物，使用促胃腸動(dòng)力藥物和／或?yàn)a藥（1C），控制腹內(nèi)高壓。應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應(yīng)該考慮使用補(bǔ)充性的腸外營養(yǎng)（2D）。最近的研究表明，與早期靜脈營養(yǎng)相比。延遲到l周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(fù)（2B）。

3腹腔內(nèi)高壓

（1）腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）是指至少兩次測(cè)得腹腔內(nèi)壓（1AP）為12 mm Hg（1mmHg=0．133 kPa）或者更高，兩次測(cè)量間隔為l～6 h。處理：必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)以避免過度的液體復(fù)蘇（1C）。對(duì)術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低IAP（2B）。建議使用鼻胃管／結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物（2D）。對(duì)于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流（1C）。將床頭抬高加20°以上是發(fā)生IAH的危險(xiǎn)因素（2C）。神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低IAP。但是由于不良反應(yīng)較多，僅對(duì)特定的患者才考慮使用（2C）。

（2）腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)（至少測(cè)量兩次，間隔l～6 h）超過20 mm Hg（1 mmHg=0．133kPa）并伴有新發(fā)的器官衰竭。處理：盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時(shí)機(jī)仍然存在爭議。對(duì)于其他治療措施無效的ACS患者，目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施（1D）。對(duì)于存在IAH／ACS多種危險(xiǎn)因素的患者，在剖腹手術(shù)時(shí)可以考慮采取預(yù)防性減壓（1D）。對(duì)于最嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，首次手術(shù)時(shí)可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS（1C）。

4胃腸道癥狀

（1）嘔吐是指發(fā)生任何可見的胃內(nèi)容物返流，不管量的多少。處理：可以參照有關(guān)預(yù)防和和處理術(shù)后惡心／嘔吐的幾個(gè)指南。目前還沒有研究涉及機(jī)械通氣的ICU患者嘔吐的處理，所以沒有明確的推薦意見。

（2）胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml。處理：推薦靜脈注射胃復(fù)安和／或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利（1B）。不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥（1A）。針炙刺激可以促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空（2B）。應(yīng)盡可能地避免/ 減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。如果單次測(cè)量的胃潴留量超過500 ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)。此時(shí)應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）。不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)（2D），因?yàn)榕紶枙?huì)引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔。

（3）腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200～250 g／d（或體積超過250 ml／d）。處理：基本治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)（例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害）（1D）。同時(shí)還積極尋找發(fā)病原因，盡可能停藥（例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素）或采取治療（例如吸收不良、炎癥性腸病）。危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過（1C）。對(duì)于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑（2C）。

（4）消化道出血是指任何進(jìn)入消化道管腔內(nèi)的出血，在嘔吐液、胃液或糞便中可見血液。處理：如果發(fā)生臨床明確的消化道出血，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來采取處理方法。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，內(nèi)鏡是可選擇的診斷工具，但是進(jìn)行性或大量的出血?jiǎng)t排除了內(nèi)鏡檢查的可能，此時(shí)更適合采用血管造影（2C）。推薦早期（24 h內(nèi)）進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查（1A）。對(duì)于靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極（12 h內(nèi)，2C）?？梢圆捎媚I上腺素注射并結(jié)合止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法（1A）。不推薦常規(guī)進(jìn)行二次內(nèi)鏡檢查，但對(duì)再出血者應(yīng)再次嘗試內(nèi)鏡治療（1A）。如果上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性而存在消化道出血，應(yīng)該進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。如果結(jié)果仍然陰性則進(jìn)行小腸鏡檢查（2C）。如果出血持續(xù)存在而內(nèi)鏡結(jié)果陰性，應(yīng)該考慮剖腹手術(shù)／術(shù)中內(nèi)鏡檢查，或者介入治療。

（5）下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）是指腸蠕動(dòng)減少導(dǎo)致的腸道排便功能障礙。臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3 d或者以上，需要除外機(jī)械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。處理：應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類）和糾正相關(guān)的因素（如高血糖、低鉀血癥）（1C）。由于瀉藥起效時(shí)間較慢，應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用（1D）。由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑（2B）。促胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道（胃和小腸），新斯的明則刺激小腸和結(jié)腸。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和充足的證據(jù)，仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物來治療胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)（1D）。

（6）異常的腸鳴音。腸蠕動(dòng)消失是指仔細(xì)聽診時(shí)仍未聞及腸鳴音。腸蠕動(dòng)增強(qiáng)指聽診時(shí)聞及過多的腸鳴音。處理：對(duì)于腸鳴音消失／異常沒有特殊處理的建議。

（7）腸擴(kuò)張是指結(jié)腸直徑超過6 cm（盲腸超過9 cm）或者小腸直徑超過3 cm。通過腹部平片或者CT可以診斷。處理：盡管擇期剖腹手術(shù)不推薦常規(guī)使用鼻胃管（1A），但此時(shí)僅次于糾正水電解質(zhì)失衡，進(jìn)行鼻胃管減壓可能有益（1D）。在排除機(jī)械性腸梗阻之后，對(duì)于盲腸直徑大于10cm并且24 h內(nèi)病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明（2B）。對(duì)于盲腸直徑大于10 cm并且經(jīng)24～48 h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓（1C）。結(jié)腸鏡減壓對(duì)超過80％的患者有效，但有死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)行保守治療的患者可以觀察48～72 h，除非盲腸直徑大于12 cm（2C）。如果保守治療無效就有手術(shù)指征，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致致命性的腸穿孔（1D）。對(duì)于合適的患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強(qiáng)腹腔手術(shù)后的腸道功能（1B）．并可預(yù)防腸擴(kuò)張。

5腸內(nèi)喂養(yǎng)方案遵循歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南，盡可能減少各種干預(yù)（手術(shù)、診斷或治療性干預(yù)、拔管）導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷，要每日評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠。AGI患者的處理流程AGI患者的處理流程，見圖l。

王吉文，張茂，編譯．歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（8）:812-814．

第二篇：急性顱腦損傷診療指南

急性顱腦損傷診療指南

顱腦損傷

是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。顱腦損傷的發(fā)生與發(fā)展過程主要取決于兩個(gè)基本條件，即致傷的因素和損傷的性質(zhì)。前者系指機(jī)械性致傷因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次數(shù)等；后者則為各不同組織和結(jié)構(gòu)在接受暴力之后，所造成的病理損傷及病理生理變化，故致傷因素不同，所致?lián)p傷的程度和性質(zhì)也各異。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強(qiáng)度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時(shí)并存，也可以各自單獨(dú)發(fā)生。由于顱腦解剖生理的影響，頭部受傷后所引起的病理過程也有其特殊性。當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，頭皮、顱骨作為表面屏障首先對(duì)抗外力，如果暴力強(qiáng)度較小，僅引起頭皮和／或顱骨的損傷，而腦部可以無損傷或損傷較輕微；若暴力超過了表面屏障的致傷閾，則頭皮、顱骨和腦組織將同時(shí)受損；若暴力是通過身體其他部位間接作用于頭部時(shí)，則只引起腦組織的損傷，而頭皮和顱骨往往完好無損。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。而后，或繼續(xù)加重、惡化，累及全腦甚至全身；或經(jīng)一定時(shí)間逐漸吸收、消退和修復(fù)。急性顱腦損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救處理

（一）初步檢查

1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動(dòng)性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：

（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。

（2）循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。

3．其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。

（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場(chǎng)的傷情判斷目前主要是采用臨床分級(jí)結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級(jí)。

（三）現(xiàn)場(chǎng)搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場(chǎng)急救?，F(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定。現(xiàn)場(chǎng)急救順序?yàn)椋?1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2． 制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場(chǎng)急救處理包括：

（1）對(duì)可見的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2）對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開。

（3）靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。

（4）對(duì)已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3． 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。

4． 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。5． 防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15--30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化。轉(zhuǎn) 送

（一）轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：

1． 強(qiáng)調(diào)“急”“快”“救”的原則，特別是對(duì)成批傷員的情況。2． 確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。

3． 轉(zhuǎn)送前對(duì)病情做正確的評(píng)估，對(duì)途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，和變化時(shí)的應(yīng)急措施。

4． 確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準(zhǔn)備。

（二）在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：

1． 對(duì)有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救，待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送，切忌倉促搬動(dòng)及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。

2． 轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對(duì)確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時(shí)先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時(shí)清除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 對(duì)于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運(yùn)過程中加重?fù)p傷。

5． 陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意識(shí)的變化，情況緊急時(shí)隨時(shí)停車搶救處理。

6． 到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時(shí)間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場(chǎng)和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理

（一）處理原則：應(yīng)本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達(dá)時(shí)，應(yīng)分輕重緩急。

（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)： 1． 接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通過分診并初步對(duì)病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、血庫、理發(fā)室等有關(guān)單位。

2． 神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。

3． 護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測(cè)血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電介質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡快建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會(huì)因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時(shí)間。

4． 檢驗(yàn)科：當(dāng)接到標(biāo)本后立即做出結(jié)果并報(bào)告醫(yī)生。5． 血庫：查出血型并交叉配血準(zhǔn)備血源備用。6． 理發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成理發(fā)任務(wù)。

7． 護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應(yīng)通知醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)。

（三）神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生任務(wù)：神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生應(yīng)為本科畢業(yè)三年以上且有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)任，同時(shí)應(yīng)具備有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相關(guān)科室的基本知識(shí)，并能迅速完成氣管插管、胸腹腔及深靜脈穿刺等技術(shù)，在顱腦損傷的急診搶救中擔(dān)負(fù)著組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，其任務(wù)包括：

1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時(shí)間、原因、外力作用的部位、傷后的意識(shí)改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。2． 重點(diǎn)地體格檢查和損傷分級(jí)：

（1）頭部外傷情況：有無活動(dòng)性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；

（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動(dòng)、錐體束征等；

（5）綜合以上檢查做出損傷分級(jí)。

3． 在10--20分鐘內(nèi)完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑，決定患者的去向。

（四）急診處理要求： 1． 輕型（I級(jí)）

（1）留急診室觀察24小時(shí)；

（2）觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時(shí)CT檢查；（4）對(duì)癥處理；

（5）向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2． 中型（II級(jí)）（1）意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48~72小時(shí)，有意識(shí)障礙者必須住院；

（2）觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對(duì)癥處理；

（5）有病情變化時(shí)頭部CT復(fù)查，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3． 重型（III級(jí)）

（1）須住院或重癥監(jiān)護(hù)病房；

（2）觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）選用頭部CT監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)；（4）積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；（5）注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢；（6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，已有腦疝時(shí)，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術(shù)。

第三篇：2016年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)-臍帶脫垂處理指南

《臍帶脫垂指南》2014版解讀

臍帶脫垂是在胎膜破裂情況下，臍帶脫至子宮頸外，位于胎先露一側(cè)（隱性臍帶脫垂）或越過胎先露（顯性臍帶脫垂），是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，發(fā)生率為0.1%～0.6%。導(dǎo)致臍帶脫垂的主要原因包括胎位不正、多次分娩、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)科干預(yù)等因素，其導(dǎo)致的胎兒不良結(jié)局包括早產(chǎn)、新生兒窒息甚至新生兒死亡。

鑒于臍帶脫垂引起妊娠不良結(jié)局的嚴(yán)重性以及臍帶脫垂臨床診斷和處理的不規(guī)范，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG）在2008年發(fā)布了《臍帶脫垂指南》，2014年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，以規(guī)范臍帶脫垂的預(yù)防、診斷和處理。

臍帶脫垂（以及臍帶先露）相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

指南將風(fēng)險(xiǎn)因素分為兩個(gè)方面：

（1）一般因素：經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒出生體重低(＜2500 g）、早產(chǎn)（＜37周）、胎兒先天畸形、臀先露、胎產(chǎn)式不正（包括橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式及胎兒位置不穩(wěn)定）、雙胎妊娠之第二個(gè)胎兒、羊水過多、胎先露未銜接、胎盤低置。

（2）產(chǎn)科干預(yù)因素：胎先露位置較高時(shí)進(jìn)行人工破膜、胎膜破裂后進(jìn)行陰道操作、外倒轉(zhuǎn)術(shù)（在分娩過程中）、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、藥物性引產(chǎn)、子宮內(nèi)壓力傳感器的放置、使用大型號(hào)球囊導(dǎo)管的引產(chǎn)術(shù)。

解讀：本指南除常見的一般因素外，還將多項(xiàng)能引起臍帶脫垂的產(chǎn)科干預(yù)也包含在內(nèi)。大多數(shù)產(chǎn)科干預(yù)因素是因?yàn)樽璧K了胎先露與子宮下段和（或）真假骨盆界限緊密銜接，故易導(dǎo)致臍帶脫垂。但是一項(xiàng)有關(guān)“人工破膜增加自然臨產(chǎn)率” 的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示2組（人工破膜組對(duì)非人工破膜組）的臍帶脫垂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR 1.00，95% CI 0.14～7.10），說明人工破膜引起臍帶脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，可在有指征時(shí)使用。部分專家認(rèn)為臍帶真結(jié)、Wharton 膠含量較低或單臍動(dòng)脈等臍帶異常的孕婦，出現(xiàn)臍帶脫垂的可能性較大，同時(shí)也否定了使用前列腺素藥物引產(chǎn)會(huì)使臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)增加的說法。

臍帶狀態(tài)的產(chǎn)前檢查

指南推薦：

（1）對(duì)于產(chǎn)前診斷臍帶狀態(tài)而言，常規(guī)超聲檢查缺乏敏感性及特異性，所以不能用來預(yù)測(cè)臍帶脫垂發(fā)生可能性大小。

（2）若胎兒足月時(shí)胎先露為臀先露的孕婦選擇陰道試產(chǎn)，可選擇性行超聲檢查。

解讀：一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)只有12.5%的孕婦可以通過常規(guī)超聲檢查臍帶先露發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，而13例臍帶先露孕婦中只有1例最后發(fā)展為臍帶脫垂，所以認(rèn)為常規(guī)超聲篩查臍帶脫垂缺乏敏感性和特異性。

如果胎兒足月時(shí)胎先露為臀先露，孕婦意愿選擇經(jīng)陰道臀位分娩，可選擇經(jīng)陰道超聲檢查來探查是否存在臍帶先露或臍帶脫垂，可幫助孕婦獲得更多信息而進(jìn)行知情選擇，決定分娩方式。臍帶脫垂及其影響的預(yù)防方法

指南推薦：

（1）胎產(chǎn)式異常的孕婦可在妊娠37周后入院，如果出現(xiàn)分娩先兆或懷疑出現(xiàn)胎膜破裂時(shí)，應(yīng)視為緊急情況緊急處理。

（2）胎先露為非頭先露以及出現(xiàn)未足月胎膜早破（PPROM）的孕婦均建議入院治療。

（3）如果胎先露未固定或者位置較高時(shí)，應(yīng)盡量避免人工破膜，但是如果必須人工高位破膜時(shí)，則需在可實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)的情況下進(jìn)行操作。

（4）因在胎膜破裂的情況下存在胎先露上浮以及臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)孕婦進(jìn)行陰道檢查或其他產(chǎn)科干預(yù)時(shí)，不能隨意上推胎頭。

（5）如果進(jìn)行陰道檢查發(fā)現(xiàn)臍帶低于胎先露，則應(yīng)避免人工破膜。

（6）在分娩過程中確診臍帶先露后，應(yīng)盡快實(shí)施剖宮產(chǎn)。

解讀：胎產(chǎn)式異常易引起臍帶脫垂，所以孕婦分娩時(shí)胎產(chǎn)式異常，應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征，但是在分娩前出現(xiàn)胎膜破裂伴有胎產(chǎn)式異常，需結(jié)合孕周考慮是否行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。而與發(fā)生PPROM頭先露的孕婦相比，非頭先露的孕婦發(fā)生臍帶脫垂的可能性較大，所以胎先露對(duì)臍帶脫垂的發(fā)生具有一定影響。

人工破膜是臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)因素，為了降低人工破膜引起臍帶脫垂的發(fā)生率，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）建議如果胎兒頭部位置較高時(shí)，應(yīng)避免人工破膜，且在進(jìn)行引產(chǎn)術(shù)前，需評(píng)估胎先露是否銜接。為評(píng)估是否存在臍帶壓迫，所有產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士均應(yīng)在陰道檢查時(shí)對(duì)臍帶先露的先露部分進(jìn)行觸診，但是注意應(yīng)避免隨意推動(dòng)胎兒先露部。

懷疑存在臍帶脫垂的檢查時(shí)機(jī)

指南推薦：

（1）因風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致胎膜自發(fā)性破裂后或者在陰道分娩過程中，每次陰道檢查均應(yīng)排除臍帶脫垂。

（2）除了按照國際指南所規(guī)定的在分娩期監(jiān)測(cè)胎心率外，還應(yīng)在分娩過程中每次陰道檢查后以及自發(fā)性胎膜破裂后監(jiān)測(cè)胎心率，以排除臍帶脫垂。

（3）如果出現(xiàn)胎心率異常，應(yīng)懷疑是否存在臍帶脫垂，特別是胎心率異常是在胎膜破裂（無論是自發(fā)性胎膜破裂或人工破膜）不久后發(fā)生，應(yīng)高度警惕臍帶脫垂的存在。

（4）懷疑存在臍帶脫垂時(shí)應(yīng)行窺器和（或）陰道指檢確診。

（5）發(fā)生自發(fā)性胎膜破裂的情況下，如果胎心率監(jiān)測(cè)正常且不存在臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，不建議進(jìn)行常規(guī)的陰道檢查。

解讀：對(duì)胎心率異常的處理不規(guī)范會(huì)大大增加臍帶脫垂導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡率。一項(xiàng)研究對(duì)89例臍帶脫垂孕婦進(jìn)行了胎心率監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每個(gè)孕婦均存在胎心率異常，其中66%的孕婦存在胎心率變異減速，34%的孕婦存在胎心率延長減速超過1 min或持續(xù)胎心率過緩，所以與臍帶脫垂相關(guān)的胎心率異常主要為胎心率過緩或胎心率變異減速，雖然陰道檢查可以增加臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果出現(xiàn)上述兩種情況，可以適當(dāng)增加陰道檢查的頻率。需要強(qiáng)調(diào)的是，孕婦發(fā)生臍帶先露和臍帶脫垂時(shí)胎心率可能正常，所以只能在分娩過程中進(jìn)行常規(guī)陰道檢查時(shí)首次診斷。

如果孕婦有臍帶脫垂的高危因素（如胎先露位置較高時(shí)胎膜破裂或胎膜破裂伴羊水過多），應(yīng)立即行陰道檢查，及時(shí)陰道檢查是診斷臍帶脫垂的重要手段，但是如果排除孕婦存在高危因素且胎心率正常時(shí)，不建議行常規(guī)陰道檢查。

臍帶脫垂發(fā)生初期的最佳處理方式

指南推薦：

（1）孕婦宮口開全前，確診發(fā)生了臍帶脫垂，應(yīng)立即通知助手，做好剖宮產(chǎn)相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）不建議為了延長妊娠時(shí)間，人工改變位于胎先露前方脫垂臍帶的位置（脫垂臍帶的還納術(shù)）。

（3）為了防止血管痙攣的發(fā)生，應(yīng)盡量減少對(duì)陰道外脫垂臍帶的操作。

（4）使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可預(yù)防臍帶壓迫。

（5）臍帶壓迫也可以通過孕婦采用膝胸位或左側(cè)臥位（同時(shí)保持頭朝下，將枕頭放于左髖部下）來預(yù)防。

（6）如果為防止臍帶壓迫而進(jìn)行相關(guān)操作后，胎心率持續(xù)性異常，尤其是因各種情況引起分娩延遲時(shí)，在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)應(yīng)行保胎治療。

（7）盡管在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，上述操作存在潛在的益處，但應(yīng)保證其不會(huì)導(dǎo)致不必要的分娩拖延。

解讀：一項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)8例臍帶脫垂孕婦中的5例進(jìn)行了臍帶還納術(shù)，且這5例孕婦均進(jìn)行了陰道分娩。在臍帶還納過程的前、中、后期均持續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在臍帶還納過程中均出現(xiàn)約4 min的胎心延長減速，其中2例胎兒（40%）在胎心減速后存在持續(xù)性胎兒監(jiān)護(hù)異常，且出生后臍動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7.25，8例胎兒均沒有發(fā)生新生兒死亡，且5 min Apgar評(píng)分均≥7分，但是沒有其他短期或長期結(jié)局的隨訪相關(guān)報(bào)道。上述研究樣本量不足且缺乏后續(xù)結(jié)局隨訪結(jié)果，還不足以支持臍帶還納術(shù)的使用，所以在術(shù)前準(zhǔn)備的過程中不建議將臍帶還納作為暫時(shí)性的處理手段。

指南指出：對(duì)臍帶進(jìn)行人工操作以及臍帶暴露于空氣中可能會(huì)引起反應(yīng)性血管收縮以及胎兒缺氧性酸中毒。因此，有些專家建議用溫?zé)岬纳睇}水浸泡無菌棉簽或棉墊后包繞臍帶，但是這項(xiàng)操作的益處還未經(jīng)臨床試驗(yàn)證明。

牛津大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究中對(duì)132例臍帶脫垂病例進(jìn)行了提高胎先露的作用評(píng)估。排除胎兒死亡原因是極早早產(chǎn)以及致命性畸形后，在剩下的121例病例中，只有1例胎兒死亡原因是新生兒窒息，且其死亡原因與從家中轉(zhuǎn)移至醫(yī)院所導(dǎo)致的救治時(shí)間延遲有關(guān)，所以認(rèn)為提高胎先露可以減少對(duì)臍帶的壓力，可以防止血管閉塞的發(fā)生，與母胎良好結(jié)局有一定關(guān)聯(lián)。提高胎先露的具體操作分為兩種，一是人工操作，將帶有無菌手套的兩根手指伸入陰道，將胎先露向上推，再在恥骨弓上提供向上的壓力，但是需注意的是，過度地操作可能會(huì)引起臍帶脫垂程度更加嚴(yán)重；二是膀胱充盈，如果從診斷明確到胎兒娩出的間隔時(shí)間可能延長時(shí)，那么通過充盈膀胱可更有效地提高胎先露，具體方法為孕婦呈頭低腳高位，放置導(dǎo)尿管，逐漸灌注500～750 mL液體后夾閉導(dǎo)尿管，以快速充盈膀胱。但是如果已經(jīng)采用人工操作提高胎先露后，再使用膀胱充盈不會(huì)改善新生兒結(jié)局。注意，不管是陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均應(yīng)在分娩前排空膀胱。保胎治療可以減少子宮收縮以及限制心動(dòng)過緩，所以如果存在胎心率持續(xù)性異常，特別是因各種情況引起分娩延遲時(shí)，在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)應(yīng)行保胎治療，具體用法為皮下給予特布他林0.25 mg。發(fā)生臍帶脫垂孕婦的最佳分娩方式

指南推薦：

（1）如果不能很快陰道分娩，建議選擇剖宮產(chǎn)，以防胎兒發(fā)生缺氧性酸中毒。

（2）如果被確診為臍帶脫垂，且存在可疑性或病理性胎心率異常，應(yīng)列為“Ⅰ類剖宮產(chǎn)”（直接威脅到產(chǎn)婦或胎兒生命時(shí)為Ⅰ類剖宮產(chǎn)），爭取在30 min內(nèi)娩出胎兒。

（3）孕婦確診發(fā)生臍帶脫垂，胎心率正常，但是必須行持續(xù)性胎心率監(jiān)測(cè)，應(yīng)列為“Ⅱ類剖宮產(chǎn)”（危及產(chǎn)婦或胎兒的安全，但并不造成直接生命威脅時(shí)為Ⅱ類剖宮產(chǎn)），如果胎心率或?qū)m縮異常，則應(yīng)考慮將Ⅱ類剖宮產(chǎn)改為Ⅰ類剖宮產(chǎn)。

（4）應(yīng)與麻醉醫(yī)生商討最適宜的麻醉方式，盡量與經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生討論后進(jìn)行局部麻醉。

（5）如果宮口開全，預(yù)計(jì)可以快速、安全陰道分娩者，可嘗試陰道分娩，但是必須使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的技術(shù)，注意盡量防止對(duì)臍帶的壓迫。

（6）在一些特殊情況下（例如對(duì)雙胞胎第二個(gè)胎兒進(jìn)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)后）建議使用臀牽引術(shù)。

（7）建議有非常熟悉新生兒復(fù)蘇操作的醫(yī)務(wù)人員參與整個(gè)分娩過程。

（8）采集配對(duì)臍血樣本進(jìn)行pH及剩余堿測(cè)定。

解讀：研究證實(shí)對(duì)于發(fā)生臍帶脫垂但未臨產(chǎn)的孕婦，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)可以降低圍產(chǎn)兒死亡率以及減少出生后5 min Apgar評(píng)分<3分的風(fēng)險(xiǎn)。如果孕婦已臨產(chǎn)，陰道分娩的預(yù)后與剖宮產(chǎn)預(yù)后類似或者更佳，但是前提應(yīng)為這些孕婦具備陰道分娩的有利條件。同時(shí)，應(yīng)該注意的是，如果存在任何延遲分娩的原因，均應(yīng)考慮立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)安排技術(shù)熟練的醫(yī)生進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

從決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間（decision-to-delivery interval，DDI）與臍帶血pH之間幾乎沒有關(guān)聯(lián)。Ⅰ類剖宮產(chǎn)的公認(rèn)DDI目標(biāo)為30 min。在一項(xiàng)包含39例第二產(chǎn)程臍帶脫垂的研究中，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行陰道分娩，其中DDI＜10 min的孕婦中新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分＜7分者占5%，DDI為10～20 min者占30%，DDI為>20～30 min者占71%。所以，認(rèn)為DDI越短，胎兒結(jié)局越良好，但是注意不要因?yàn)閳?zhí)意追求時(shí)間目標(biāo)而忽略了孕婦安全。

孕周＞26周且存在病理性胎心率異常，在從家中轉(zhuǎn)移至醫(yī)院過程中，應(yīng)告知孕婦及家屬需緊急分娩。但是，如果孕周≤26周，則需評(píng)估新生兒成活概率，再?zèng)Q定何種分娩方式，這種孕周選擇剖宮產(chǎn)需要非常慎重。

雖然目前全身麻醉的并發(fā)癥已經(jīng)罕見，但是其發(fā)生率仍然高于局部麻醉，而且如前所述的操作可以降低臍帶壓迫的發(fā)生率，所以應(yīng)盡量選擇局部麻醉，但是應(yīng)注意避免因效果不佳而重復(fù)進(jìn)行局部麻醉。

由于臍帶脫垂的新生兒Apgar評(píng)分低于正常值的風(fēng)險(xiǎn)較高（1 min發(fā)生率為21%，5 min發(fā)生率為7%），所以整個(gè)分娩過程需要熟悉新生兒復(fù)蘇操作的醫(yī)務(wù)人員參與。

在臍帶脫垂病例中，進(jìn)行配對(duì)臍血血?dú)夥治龇浅Ｖ匾粋€(gè)正常的配對(duì)臍血血?dú)夥治鲋祵?duì)于排除分娩期相關(guān)缺氧缺血性腦損傷有著重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

第四篇：急性闌尾炎并發(fā)感染性休克及急性肺損傷的圍術(shù)期處理

急性闌尾炎并發(fā)感染性休克及急性肺損傷的圍術(shù)期處理

作者:朱斌斌 單位:寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科

資料：患者男，36歲，65kg，因“高熱伴轉(zhuǎn)移性腹痛2天”入院。病區(qū)檢測(cè)---體溫：39.4℃，血壓：74/50mmhg，心率：120次/分，呼吸有28次/分。神志清，皮膚微濕冷，訴既往體健。血常規(guī)：wbc：15.7×10 9/l，血紅蛋白hb：182g/l，hct:0.52l/l。

急診入手術(shù)室后，給予抗休克治療，補(bǔ)充林格液體2000ml，羥乙基淀粉1000ml，見尿有600ml，測(cè)血壓：82/55mmhg，心率：100次/分；測(cè)量血?dú)夥治觯貉洠?.1mmol/l，hb：129g/l，ph7.417，spo2：98%，BEecf：-5mmol/l，考慮休克有改善，輕度代謝性酸中毒，給予5%的NaHCO3 共100ml，開始全麻誘導(dǎo)：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，萬可松8mg，氣管插管。手術(shù)1小時(shí)余，出血甚少，約50ml，期間未用血管活性藥品，僅補(bǔ)液達(dá)2500ml，尿量共1000ml，血壓在85/50mmhg波動(dòng)，心率最低100次/分。神志清醒，肌肉力量及潮氣量恢復(fù)正常后拔管送ICU。

送至ICU，血壓82/50mmhg，心率110次/分，鼻導(dǎo)管吸氧下SPO2：96%，患者神志清。4小時(shí)后，患者氧飽和度下降到86%，改用面罩吸氧，上升至98%，繼而又下降，患者自身訴略感胸悶，測(cè)血?dú)猓琍O2僅64mmhg，故改無創(chuàng)通氣，采用840呼吸機(jī)BILEVEL通氣模式，潮氣量6-8ml/kg，呼吸次數(shù)15次/分。上線PEEP為11cmH2O，下線PEEP為5cmH2O。持續(xù)通氣1個(gè)小時(shí)未見SPO2上升，查床旁胸片，雙肺紋理增粗。心肌酶譜均正常，心電圖未提示ST-T改變，約4小時(shí)后，SPO2漸漸升到正常。如此通氣持續(xù)8小時(shí)，使SPO2維持在94%期間用多巴胺40mg/50ml維持，血壓在85-91/50-53mmhg波動(dòng)，給予治療劑量的西地蘭和速尿,血壓無明顯影響。討論：本病例看到闌尾炎的炎癥反應(yīng)對(duì)全身的影響，由于沒有在2天前發(fā)作當(dāng)時(shí)及時(shí)控制，患者機(jī)體的抗炎反應(yīng)不足以抗衡，發(fā)生了SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）。患者的體溫，心率，呼吸次數(shù)及血象改變均支持這個(gè)診斷。結(jié)合病人手術(shù)前收縮壓<90mmhg,少尿,酸中毒,符合1991年美國胸科學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出的感染性休克的定義（1）。由于炎癥的應(yīng)激，而級(jí)聯(lián)導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)的改變，如凝血功能，APTT：94.6s超過正常值。但以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)改變最明顯，雖然沒有明顯的心率失常，但感染所引起的細(xì)菌毒素釋放，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)引起中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞因子及其他炎性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致低有效循環(huán)血量，血管擴(kuò)張，心肌抑制（1），對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不強(qiáng)烈，甚至對(duì)強(qiáng)心藥物也沒有明確的體征響應(yīng)；而呼吸系統(tǒng)，則體現(xiàn)在頑固的低氧飽和度上，根據(jù)患者手術(shù)后血?dú)夥治觯篜O2為78mmhg，fio2為33%，比值<300MMHG，胸部X片提示肺部紋理增粗，符合我國急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）?？赡苁欠尉奘杉?xì)胞被激活,釋放大量前炎癥細(xì)胞因子,進(jìn)一步激活肺巨噬細(xì)胞、PMN等效應(yīng)細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),激活補(bǔ)體、凝血和纖溶系統(tǒng),產(chǎn)生瀑布效應(yīng),使機(jī)體處于高代謝狀態(tài),高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)而導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)。

治療方面，原發(fā)疾病已經(jīng)解除，我們采用機(jī)械通氣，減少呼吸做功，可使更多的萎陷肺泡重新復(fù)張;另一方面還可以防止吸收性肺不張,改善氧合和呼吸力學(xué)狀況[3 ]臨床觀察上，ARDS的病人殘存的有通氣功能的肺泡數(shù)量明顯減少，故本病例中呼氣末正壓通氣PEEP的使用，小潮氣量的使用體現(xiàn)了肺保護(hù)通氣策略。氧飽和度逐漸回升到正常。期間病人無明顯的抵抗和人機(jī)不適。而藥物治療上，關(guān)于AL I的藥物研究大多處于實(shí)驗(yàn)階段,僅有一小部分進(jìn)入臨床研究。有人使用山莨菪堿(6542可降低病死率[4 ]，其它如一氧化氮，肺表面活性物質(zhì)文獻(xiàn)報(bào)告提示效果未盡人意，均未使用（1）?？偨Y(jié)起來，由于無創(chuàng)通氣的及時(shí)使用，使病情沒有進(jìn)一步往ARDS方向發(fā)展。體現(xiàn)了無創(chuàng)通氣的優(yōu)越性。參考文獻(xiàn)：

1． 莊心良，曾因明，陳伯鑾 現(xiàn)代麻醉學(xué) 北京，人民衛(wèi)生出版社，2006，2． 曾因明，危重病醫(yī)學(xué)，北京，人民衛(wèi)生出版社，2000；

3，詹慶元,王辰1肺泡復(fù)張手法治療急性呼吸窘迫綜合征[ J ] 1國外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè), 2005, 25(7): 520-5271 4，姜素椿1重癥急性呼吸綜合征給內(nèi)科醫(yī)生的啟迪[ J ] 1中華內(nèi)科雜志, 2003, 42(6): 3611

第五篇：成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南 中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南

中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

【該指南由美國重癥醫(yī)學(xué)院（ACCM），美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國健康體系藥學(xué)家協(xié)會(huì)（ASHP）支持完成。該指南得到美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）的認(rèn)可，得到美國呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）的支持，得到新西蘭重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（NZICS）的審稿。關(guān)于該指南的聯(lián)系人：barrj@standford.edu，出處：CCM，2013；41（1）：263-306】 翻譯者：同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張翔宇、高成金、莊育剛、錢巧慧、王啟星、李從燁

目的：修訂CCM2002年發(fā)布的“成年重癥患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南”。

方法：ACCM組成了來自于多專業(yè)、多機(jī)構(gòu)的20人特別工作組，其中包括制定指南、成年重癥患者疼痛、躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜、譫妄處理與相關(guān)結(jié)果的專家。該特別工作組分為4個(gè)亞組，通過電話會(huì)議、電子通訊密切合作6年。亞組負(fù)責(zé)提出相關(guān)臨床問題，運(yùn)用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method(http://004km.cn)的方法，回顧、評(píng)價(jià)、總結(jié)文獻(xiàn)，產(chǎn)生臨床描述與推薦意見。通過專業(yè)圖書館人員和聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)工具(Refworks)數(shù)據(jù)庫軟件，他們建立了網(wǎng)絡(luò)版電子數(shù)據(jù)庫，通過8個(gè)臨床收索引擎，得到成人ICU患者關(guān)于疼痛與止痛，躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜，譫妄與相關(guān)結(jié)果的19,000篇文獻(xiàn)。該組也采用心理測(cè)量分析來評(píng)價(jià)和比較疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄評(píng)估工具。該特別工作組的所有成員被允許回顧文獻(xiàn)支持每一天陳述和推薦意見，并向亞組提供反饋意見。應(yīng)用命名組技術(shù)和改良Delphi方法，并由工作組成員通過電子測(cè)評(píng)無記名投票的方法，對(duì)所有陳述和推薦意見達(dá)成工作組共識(shí)。所有投票均在2010年12月完成。在此之后與本指南發(fā)布之前所發(fā)表的相關(guān)研究在文本中得到引述。每一項(xiàng)陳述的依據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低/很低（C）；推薦意見的強(qiáng)度分為強(qiáng)（1）、弱（2），以及支持（+）與反對(duì)（-）某種干預(yù)。一項(xiàng)強(qiáng)的推薦意見（包括支持與反對(duì)）表明這種干預(yù)的有利效果明確超過了其不良效果（風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、代價(jià)），或反之。對(duì)于所有的強(qiáng)的推薦意見，在全文中均使用“我們推薦”的措辭。一項(xiàng)弱的推薦意見（包括支持與反對(duì)），表明該干預(yù)的有利效果與不良效果之間的權(quán)衡不太明確。對(duì)于所有的弱的推薦意見，在全文中均使用“我們建議”的措辭。對(duì)于缺乏足夠依據(jù)的、或工作組尚不能達(dá)成共識(shí)的，使用“無推薦意見（0）”。專家意見共識(shí)并替代依據(jù)缺乏。如果工作組是相關(guān)研究的共同作者，使用一致的方法來說明可能存在利益沖突。本指南的建立沒有任何商業(yè)的資助。

結(jié)論：這些指南為預(yù)防和治療重癥患者的疼痛、躁動(dòng)、譫妄建立完整的、循證的、以患者為中心的規(guī)范提供了路線圖（Crit Care Med 2013;41:263–306）。

關(guān)鍵詞：agitation;analgesia;critical care medicine;delirium;evidence-based medicine;GRADE;guidelines;intensive care;outcomes;pain;protocols;sedation。陳述與推薦意見：1.疼痛與止痛a.疼痛的發(fā)病率i.成年內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU患者常規(guī)經(jīng)歷疼痛，包括休息與常規(guī)ICU治療的時(shí)間（B）ii.疼痛在成年心外科很常見，治療不當(dāng)；女性心外科術(shù)后比男性經(jīng)歷更多的疼痛（B）iii.手術(shù)疼痛在成人ICU常見（B）b.疼痛評(píng)估i.我們推薦對(duì)于成人ICU所有患者常規(guī)檢測(cè)疼痛（+1B）ii.行為疼痛評(píng)分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）對(duì)于內(nèi)科、術(shù)后、創(chuàng)傷（腦外傷除外）不能自己表達(dá)的、運(yùn)動(dòng)功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是最適當(dāng)與可靠的行為疼痛評(píng)分來監(jiān)測(cè)疼痛。對(duì)于其他ICU應(yīng)用這些評(píng)分，以及翻譯成英文、法文以外的語言，則需要進(jìn)一步的真實(shí)度測(cè)評(píng)（B）iii.我們不建議在成人ICU患者單用生命體征（或包括生命體征的觀察疼痛評(píng)分）檢測(cè)疼痛（-2C）iv.我們建議生命體征可以作為這些患者開始進(jìn)一步檢測(cè)疼痛的線索（+2C）c.疼痛的治療i.我們推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）ii.我們建議在其他的介入的或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）iv.所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，是同等有效的（C）v.我們建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）vi.我們推薦對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）vii.我們推薦對(duì)于腹部主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者應(yīng)用胸段硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛（+1B）viii.對(duì)于腹部主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者的止痛，應(yīng)用腰段硬膜外麻醉，還是腸外阿片類藥物，我們沒有任何推薦意見，因?yàn)閷?duì)此人群腰段硬膜外麻醉比較腸外阿片類藥物缺乏更佳的受益（0，A）ix.對(duì)于胸部或非血管腹部手術(shù)后患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛治療，我們沒有推薦意見，因?yàn)閷?duì)此類患者，止痛的用藥方式之間的依據(jù)不充分并存在著相互矛盾（0，B）x.我們建議對(duì)于創(chuàng)傷性肋骨骨折患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛（+2B）xi.對(duì)于內(nèi)科ICU患者，使用軸索/局部止痛，還是使用全身止疼，我們沒有推薦意見，因?yàn)閷?duì)此類患者人群缺乏依據(jù)（0, No Evidence）2.躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜a.鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局i.在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）(B）ii.保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）iii.對(duì)于此類患者，鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性尚不清楚（C）iv.我們推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）b.監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度與腦功能i.Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）ii.我們不推薦客觀腦功能檢測(cè)方法（如：聽覺誘發(fā)電位[AEPs], 腦電雙頻指數(shù)[BIS], 麻醉趨勢(shì)指數(shù)[NI], 病人狀態(tài)指數(shù)[PSI], 狀態(tài)熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)方法，因?yàn)檫@些監(jiān)測(cè)是主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的不恰當(dāng)?shù)奶娲?1B）iii.我們建議在應(yīng)用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作為補(bǔ)充，因?yàn)樵谶@些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)無法取得（+2B）iv.我們推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動(dòng)，或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達(dá)到爆發(fā)抑制（+1A）c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇i.我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于非苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）3.譫妄a.與譫妄相關(guān)的結(jié)局i.譫妄與成人ICU死亡率增加有關(guān)（A）ii.譫妄與成人ICU患者住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長有關(guān)（A）iii.譫妄與成人ICU患者住ICU后認(rèn)知障礙有關(guān)（B）b.i.我們推薦在成人ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄（+1B）ii.ICU混淆檢測(cè)方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實(shí)和可靠的的譫妄監(jiān)測(cè)工具（A）iii.在成人ICU臨床實(shí)踐中常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄是可行的（B）c.譫妄危險(xiǎn)因素i.4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：已經(jīng)存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時(shí)病情高度危重(B)ii.昏迷時(shí)ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B）iii.關(guān)于應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù)（B）iv.苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）v.關(guān)于丙泊酚應(yīng)用于成人ICU發(fā)生譫妄的相關(guān)性目前依據(jù)不充分（C）vi.對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)用經(jīng)脈輸注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比，可能與譫妄發(fā)生率較低有關(guān)（B）d.譫妄預(yù)防i.我們推薦在成人ICU患者在可行時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（+1B）ii.我們不推薦在成人ICU患者使用預(yù)防性譫妄藥物治療方案，因?yàn)樵诖祟惢颊邲]有明確的依據(jù)顯示能夠減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（0，C）iii.我們不推薦在成人ICU患者使用藥物與非藥物的聯(lián)合預(yù)防譫妄的方案，因?yàn)檫@些沒有顯示譫妄發(fā)生率的降低（0，C）iv.我們不建議在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄（-2C）v.關(guān)于在成人ICU患者使用右美托咪定預(yù)防譫妄，我們沒有推薦意見，因?yàn)樵诖祟惢颊叩恼鎸?shí)性尚沒有較強(qiáng)的證據(jù)（0，C）e.譫妄的治療i.在成人ICU患者使用氟哌啶醇治療，沒有發(fā)表的證據(jù)顯示能夠縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（No Evidence）ii.非典型抗精神病藥物可能縮短成人ICU患者譫妄的持續(xù)時(shí)間（C）iii.我們不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（-1B）iv.我們不建議在有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險(xiǎn)的患者（即：基線QT間期延長，患者同時(shí)應(yīng)用已知延長QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C）v.我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）4.處理疼痛、躁動(dòng)、譫妄并改善ICU治療結(jié)局的策略a.對(duì)于機(jī)械通氣的成人ICU患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平，我們對(duì)此二項(xiàng)均推薦（+1B）b.我們建議在成人ICU機(jī)械通氣的患者實(shí)行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）c.我們推薦在成人ICU通過改善患者環(huán)境，降低光、噪聲、集中病人處理活動(dòng)、減少夜間刺激，等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（+1C）d.在成人ICU機(jī)械通氣的患者，是否使用特定的通氣模式，我們沒有推薦意見。對(duì)于這種干預(yù)的真實(shí)性沒有充分的依據(jù)（No Evidence）e.我們推薦多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)的工作人員培訓(xùn)、預(yù)先印制的或計(jì)算機(jī)化的規(guī)范和醫(yī)囑表格、保證質(zhì)量的ICU查房清單，來輔助成人ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理指南或規(guī)范的應(yīng)用（+1B）