第一篇：2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理工作總結(jié)[小編推薦]

2011年**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作總結(jié) 開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是提高居民健康水平，促進(jìn)三個(gè)文明建設(shè)和構(gòu)建和諧社會(huì)的重要保證，是完善衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過(guò)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能網(wǎng)絡(luò)，廣泛開(kāi)展“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，積極而努力做好社區(qū)內(nèi)的慢性病患者管理，是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是進(jìn)一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我中心2011年的慢性病管理工作情況總結(jié)如下：

我中心成立由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組成的團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，實(shí)行主動(dòng)上門(mén)服務(wù)和坐堂門(mén)診相結(jié)合的模式，定期或不定期主動(dòng)為慢性病患者建立健康檔案、慢性病隨訪等服務(wù)。針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素，開(kāi)展健康知識(shí)宣傳、健康知識(shí)講座。針對(duì)高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的危險(xiǎn)因素，制定慢病干預(yù)措施，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式開(kāi)展指導(dǎo)，通過(guò)改變不健康的生活、行為方式積極開(kāi)展預(yù)防工作，同時(shí)督促慢性病患者進(jìn)行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

我中心通過(guò)開(kāi)展門(mén)診35歲以上患者首診測(cè)血壓制度，共測(cè)血壓5131人次，健康體檢和上門(mén)建立健康檔案等方法，目前共建立慢病健康檔案2741份，同時(shí)進(jìn)行個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，開(kāi)展生活、心理、用

藥指導(dǎo)服務(wù)，通過(guò)門(mén)診隨訪、電話和上門(mén)隨訪（每年不少于4次）等方式進(jìn)行規(guī)范化管理，今年開(kāi)展慢性病規(guī)范化管理2478人，規(guī)范化管理率90.4%，慢病隨訪8612人次，通過(guò)健康教育講座、義診等方式提高居民的慢性病防治意識(shí)，共發(fā)放慢性病防治資料2萬(wàn)份。通過(guò)對(duì)慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復(fù)發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)的服務(wù)模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價(jià)”的服務(wù)，贏得了百姓的初步認(rèn)可。

本年度中，我中心在慢性病管理方面雖取得了一定的成效，但仍然存在不足之處：團(tuán)隊(duì)醫(yī)生進(jìn)社區(qū)工作開(kāi)展的還不夠深入；健康體檢、慢性病管理工作進(jìn)展緩慢；新建健康檔案使用效率不高。以上不足之處我中心將列為今后慢性病管理重點(diǎn)工作，力爭(zhēng)有所突破。我們相信，在上級(jí)高度重視、部門(mén)的正確指導(dǎo)下，社會(huì)各界的大力支持本中心，在職工的不斷努力下，我中心的慢性病管理工作一定會(huì)邁上一個(gè)新的臺(tái)階。

**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

二〇一二年一月五日

第二篇：2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病工作計(jì)劃

2012小湯山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性病管理工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)-----市------區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例規(guī)范化管理的工作制度，由中心領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

2、利用18歲以上農(nóng)民健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，建立慢性病規(guī)范化管理記錄本，定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓病的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、完善社區(qū)居民健康檔案，將農(nóng)民體檢結(jié)果按時(shí)錄入居民的健康檔案。

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）以服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務(wù)團(tuán)隊(duì)的慢性病規(guī)范化管理記錄本，進(jìn)行管理。

３、高血壓患者的自我管理活動(dòng)的開(kāi)展，在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展高血壓自我管理小組活動(dòng)，組織培訓(xùn)。加強(qiáng)社區(qū)居民高血壓自我管理。

（三）、按時(shí)完成國(guó)家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作，同時(shí)完成2011年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機(jī)工作。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖

尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

３、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

六、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

七、評(píng)估

１、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

八、督導(dǎo)和考核

（一）、由中心對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋，進(jìn)行改進(jìn)工作。

（二）、考核指標(biāo)

１、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

２、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

３、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是否按時(shí)參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

４、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率；

５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

６、高血壓、糖尿病控制率；

７、工作制度制定和實(shí)施情況；

８、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病高血壓總結(jié)

魏莊衛(wèi)生院

2012年上半年高血壓健康管理工作總結(jié)

高血壓健康管理服務(wù)項(xiàng)目自開(kāi)展以來(lái)，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點(diǎn)，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極開(kāi)展高血壓的綜合防治工作，使基本公共衛(wèi)生慢性病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作走向有序開(kāi)展，現(xiàn)將開(kāi)展情況總結(jié)如下：

我轄區(qū)高血壓患者患者總?cè)藬?shù)約為4302人，已確診為原發(fā)性高血壓的患者約1675人，其中35歲以上高血壓共1666人，高血壓患者規(guī)范化管理達(dá)1250人，最近一次隨訪高血壓患者共1416人，高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)75%，高血壓患者的血壓控制率達(dá)85%，現(xiàn)已納入高血壓患者健康管理并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意（收縮壓＜140且舒張壓＜90mmhg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥無(wú)加重的患者，3個(gè)月隨訪一次。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)對(duì)其進(jìn)行隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診，并在隨訪過(guò)程中對(duì)原發(fā)

性高血壓患者進(jìn)行針對(duì)性督導(dǎo)和健康教育，與患者一起制定生活方式，改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居委會(huì)舉行高血壓健康知識(shí)講座、健康教育義診。

高血壓健康管理在我社區(qū)的工作雖然取得了一定成績(jī)，但是還是存在著一部分群眾的健康意識(shí)不強(qiáng)，還一時(shí)改變不了過(guò)去舊的生活習(xí)慣，這就需要我社區(qū)公共衛(wèi)生管理服務(wù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，明確工作目標(biāo)和此項(xiàng)工作重要性的認(rèn)識(shí)，改變服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)防病能力，增強(qiáng)公共衛(wèi)生人員責(zé)任心，加大健康教育力度，達(dá)到以防為主，防治結(jié)合。

魏莊衛(wèi)生院

2012年6月30日

第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病高血壓總結(jié)

2011年上半年高血壓健康管理工作總結(jié)

高血壓健康管理服務(wù)項(xiàng)目自開(kāi)展以來(lái)，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點(diǎn)，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極開(kāi)展高血壓的綜合防治工作，使基本公共衛(wèi)生慢性病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作走向有序開(kāi)展，現(xiàn)將開(kāi)展情況總結(jié)如下：

我轄區(qū)高血壓患者患者總?cè)藬?shù)約為5410人，已確診為原發(fā)性高血壓的患者約1675人，其中35歲以上高血壓共1666人，高血壓患者規(guī)范化管理達(dá)1250人，最近一次隨訪高血壓患者共1416人，高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)75%，高血壓患者的血壓控制率達(dá)85%，現(xiàn)已納入高血壓患者健康管理并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意（收縮壓＜140且舒張壓＜90mmhg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥無(wú)加重的患者，3個(gè)月隨訪一次。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)對(duì)其進(jìn)行隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診，并在隨訪過(guò)程中對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行針對(duì)性督導(dǎo)和健康教育，與患者一起制定生活方

式，改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居委會(huì)舉行高血壓健康知識(shí)講座、健康教育義診。

高血壓健康管理在我社區(qū)的工作雖然取得了一定成績(jī)，但是還是存在著一部分群眾的健康意識(shí)不強(qiáng)，還一時(shí)改變不了過(guò)去舊的生活習(xí)慣，這就需要我社區(qū)公共衛(wèi)生管理服務(wù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，明確工作目標(biāo)和此項(xiàng)工作重要性的認(rèn)識(shí)，改變服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)防病能力，增強(qiáng)公共衛(wèi)生人員責(zé)任心，加大健康教育力度，達(dá)到以防為主，防治結(jié)合。

向陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2011年7月8日

第五篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理工作制度

山南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理工作制度

1．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

2．根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

3．按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

4．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

5．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

6．社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。

7．建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

山南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2010年1月10日