醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立上XX縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

一、目標(biāo)

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。

二、組織管理

（一）成立上XX縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

負(fù)責(zé)：

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化運(yùn)行。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

3、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

4、依法對(duì)執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟录夹g(shù)項(xiàng)目及重要手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評(píng)審工作。

5、定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作專(zhuān)題會(huì)議，每月至少一次，重點(diǎn)分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見(jiàn)。

（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。

負(fù)責(zé)：

1、完成科室質(zhì)量管理及控制工作。

2、制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃及實(shí)施方案

3、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

三、主要內(nèi)容

（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化，健全各科室工作制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。

（二）完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督

1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)

醫(yī)院將建立一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)四級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)質(zhì)控、職能部門(mén)質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。

（1）一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。

（2）二級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)、技術(shù)組組長(zhǎng)組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。

（3）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，如統(tǒng)計(jì)室及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門(mén)對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開(kāi)展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書(shū)面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。

（4）四級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實(shí)施第四級(jí)質(zhì)控，作為院級(jí)督查及決策層，定期召開(kāi)會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。

2、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控

實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問(wèn)題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問(wèn)題。

（1）針對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強(qiáng)對(duì)病案文書(shū)的質(zhì)量管理，對(duì)住院病歷實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷退修標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫(kù)；③由臨床專(zhuān)家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書(shū)寫(xiě)的完整性和準(zhǔn)確性。

（2）實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，重點(diǎn)檢查一個(gè)科室。檢查人員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感部門(mén)等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度如三級(jí)檢診制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書(shū)質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重病人組織進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見(jiàn)。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

3、強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確

（1）運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；

（2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)勝獎(jiǎng)、質(zhì)量控制獎(jiǎng)，每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；

（3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療、差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級(jí)質(zhì)控，四級(jí)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點(diǎn)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。

（三）建立健全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建設(shè)，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，規(guī)范各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，使業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道。

2、組織專(zhuān)家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)如制度建立健全考核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)流程考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書(shū)考核標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、高效的推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3、在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問(wèn)題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

（四）實(shí)施臨床路徑，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理

為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)我院臨床路徑管工作。

（五）建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利

借鑒國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項(xiàng)診療操作《知情同意書(shū)》的內(nèi)容和格式，讓及時(shí)患者了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障。

（六）嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保證醫(yī)療安全。

嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和醫(yī)院《新技術(shù)、新材料準(zhǔn)入制度》相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和評(píng)審工作。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量控制意識(shí)，營(yíng)造良好的質(zhì)量文化氛圍。

1、制定醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。

2、為醫(yī)護(hù)人員定期開(kāi)展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。

3、加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（1）對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；（2）認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)專(zhuān)科人員突出“高、精、尖”專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進(jìn)修，提高專(zhuān)業(yè)技能水平；（3）對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。

（八）加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來(lái)的一個(gè)新的趨勢(shì)，我院將在下一步的工作中，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析納入信息系統(tǒng)，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺(tái)化，提高醫(yī)療質(zhì)量控制及管理的效率與水平。

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