第一篇：休克試題

休克試題

姓名 科室得分

一、單擇題（每題5分）1．休克是()A．以血壓下降為主要特征的病理過程

B．以急性微循環(huán)功能障礙為主要特征的病理過程 C．心輸出量降低引起的循環(huán)衰竭

D．外周血管緊張性降低引起的周圍循環(huán)衰竭 E．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力降低引起的病理過程 2．低血容量性休克的典型表現(xiàn)不包括()A．中心靜脈壓降低

B．心輸出量降低

C．動(dòng)脈血壓降低

D．肺動(dòng)脈楔壓增高 E．總外周阻力增高

3．下列哪項(xiàng)不屬于高排低阻型休克的特點(diǎn)()A．總外周阻力降低

B．心輸出量增高

C．脈壓增大

D．皮膚溫度增高 E．動(dòng)-靜脈吻合支關(guān)閉

4．下列哪項(xiàng)不是休克Ⅰ期微循環(huán)的變化()A．微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈收縮

B．動(dòng)-靜脈吻合支收縮

C．毛細(xì)血管前括約肌收縮D．真毛細(xì)血管關(guān)閉

E．少灌少流，灌少于流

5．休克Ⅰ期“自身輸血”主要是指()A．動(dòng)-靜脈吻合支開放，回心血量增加B．醛固酮增多，鈉水重吸收增加C．抗利尿激素增多，重吸收水增加

D．容量血管收縮，回心血量增加

E．缺血缺氧使紅細(xì)胞生成增多

6．休克Ⅰ期“自身輸液”主要是指()A．容量血管收縮，回心血量增加

B．毛細(xì)血管內(nèi)壓降低，組織液回流增多C．醛固酮增多，鈉水重吸收增加

D．抗利尿激素增多，重吸收水增加 E．動(dòng)-靜脈吻合支開放，回心血量增加

7．下列哪項(xiàng)因素與休克Ⅱ期血管擴(kuò)張無關(guān)()A．酸中毒

B．組胺

C．5-羥色胺

D．腺苷

E．激肽

8．下列哪型休克易發(fā)生DIC()A．感染性休克

B．心源性休克

C．過敏性休克

D．失血性休克

E．神經(jīng)源性休克 9．休克時(shí)細(xì)胞最早受損的部位是()A．微粒體

B．線粒體

C．溶酶體

D．高爾基體

E．細(xì)胞膜

10．休克時(shí)細(xì)胞最早發(fā)生的代謝變化是()A．脂肪和蛋白分解增加

B．糖原合成增加

C．Na+-K+-ATP酶活性降低

D．從優(yōu)先利用脂肪酸供能轉(zhuǎn)向優(yōu)先利用葡萄糖供能

E．血中酮體增多 11．下列哪種體液因子未參與休克的發(fā)生()A．內(nèi)皮素

B．血管緊張素Ⅱ

C．心房利鈉肽

D．激肽

E．血小板源性生長(zhǎng)因子

12．下列哪種體液因子不具有收縮血管的作用()A．兒茶酚胺

B．5-羥色胺

C．內(nèi)皮素

D．心房利鈉肽

E．血管緊張素Ⅱ 13．下列哪項(xiàng)不屬于SIRS的表現(xiàn)()A．心率＞90次/min

B．呼吸＞20次/min

C．PaCO2＜40mmHgD．白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L

E．白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L 14．SIRS的主要病理生理變化不包括()A．細(xì)胞大量凋亡

B．全身高代謝狀態(tài)

C．全身耗氧量增高D．心輸出量增加

E．多種炎癥介質(zhì)釋放

15．MODS最常見的病因是()A．營(yíng)養(yǎng)不良

B．嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染 C．輸液過多

D．吸氧濃度過高

E．機(jī)體免疫力低下 16．下列哪型休克MODS的發(fā)生率最高()A．感染性休克

B．心源性休克 C．過敏性休克

D．失血性休克

E．神經(jīng)源性休克 17．MODS時(shí)肺部的主要病理變化不包括()A．肺毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成B．肺泡上皮細(xì)胞增生

C．肺水腫形成D．肺泡萎縮

E．透明膜形成 18．MODS時(shí)急性腎功能障礙不易出現(xiàn)()A．少尿或無尿

B．尿鈉減少

C．高鉀血癥

D．代謝性酸中毒

E．氮質(zhì)血癥

19．重度低血容量性休克最易受損的器官是()A．心

B．腦

C．腎

D．肺

20．休克初期發(fā)生的急性腎功能衰竭是由于()A．腎灌流不足

B．持續(xù)性腎缺血C．腎毒素作用

D．急性腎小管壞死 E．輸尿管阻塞

E．肝

答案：

1.B 2.D 3.E 4.B 5.D 6.B 7.C 8.A 9.E 10.D 11.E 12.D 13.C 14.A 15.B 16.A 17.B 18.B 19.C

20.A

第二篇：外科休克病人的護(hù)理 試題

1.下列關(guān)于休克護(hù)理不妥的是 A.平臥位 B.常規(guī)吸氧

c.保暖，給熱水袋 D.觀察每小時(shí)尿量

E.每l5min測(cè)血壓、脈搏l次 2.休克的主要致死原因是 A.心功能衰竭 8.肺問質(zhì)水腫 C.DIC D.腎小管壞死 E.MSOF 3.反映休克病人組織灌流量最簡(jiǎn)單、有效的指標(biāo)是 A.血壓 B.脈搏 C.神志 D.尿量 E.肢端溫度

4.反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是 A.收縮壓低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代謝性酸中毒 C.脈搏細(xì)速120次/分 D.神志淡漠

E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑

5.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是 A.表情淡漠 B.皮膚蒼白 C.尿量減少 D.血壓下降 E.全身廣泛出血 6.微血栓形成在

A.微循環(huán)痙攣期 B.微循環(huán)擴(kuò)張期 C.微循環(huán)衰竭期 D.休克早期 E.休克期

7.休克的實(shí)質(zhì)是

A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降 C.脈壓下降D.心臟指數(shù)下降 E.微循環(huán)灌流不足

8.中心靜脈壓(CVP)是指 A.主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 B.肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力 C.左心房?jī)?nèi)的壓力

D.右心房及上、下腔靜脈的壓力 E.左心室的壓力

9.休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是 A.糾正酸中毒 B.心功能正常 C.補(bǔ)足血容量

D.先用血管收縮藥 E.與皮質(zhì)激素同用 10.休克早期的表現(xiàn)是 A.脈壓3kPa(23mmHg)B.皮膚發(fā)紺 c.神志淡漠 D.全身淤點(diǎn) E.尿量40ml/h 11.休克擴(kuò)容治療時(shí)，反映器官灌流情況的簡(jiǎn)單、有效的指標(biāo)是 A.血壓、脈搏 B.尿量

c.中心靜脈壓 D.肺動(dòng)脈楔壓 E.呼吸、脈搏 A，型題

12.一病人精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、量減少、脈壓小。此時(shí)治療上應(yīng)首先給予

A.血管收縮藥 B.血管擴(kuò)張藥 C.全血 D.強(qiáng)利尿劑 E.平衡鹽溶液

13.一病人嚴(yán)重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細(xì)速，面色蒼白，診斷為休克，治療時(shí)重點(diǎn)應(yīng)注意

A.急性腎衰竭的發(fā)生

B.及時(shí)擴(kuò)充血容量

c.及時(shí)使用甘露醇

D.避免使用血管收縮藥

E.藥物對(duì)各臟器的毒性

14.一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/分，脈壓低。應(yīng)考慮為

A.無休克 B.休克早期

c.休克中期 D.休克晚期

E.DIC形成 A，型題

15～16題共用題干

男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準(zhǔn)備手術(shù)。

15.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選

A.5%葡萄糖液

B.5%葡萄糖等滲鹽水

c.平衡鹽溶液

D.林格液

E.5%碳酸氫鈉

16.在下列抗休克措施中，錯(cuò)誤的是

A.吸氧，輸液

B.置熱水袋加溫

c.平臥位

D.測(cè)每小時(shí)尿量

E.測(cè)中心靜脈壓

17—19共用病例

何先生，因車禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速補(bǔ)液?，F(xiàn)測(cè)得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil 20，尿量：20ml/h。

17.對(duì)循環(huán)功能的判斷是

A.血容量不足

B.血容量過多

C.心功能不全

D.微循環(huán)衰竭

E.腎功能不全

18.正確的處理方法是

A.加快補(bǔ)液速度

B.按原輸液速度

C.按原輸液速度，加利尿劑

D.減慢輸液速度，用強(qiáng)心藥

E.減慢輸液速度

19.病人輸液中不補(bǔ)鉀的情況原因是

A.體溫38℃

B.脈搏120次/分

c.呼吸26次/分

D.血壓80/50mmHg

E.尿量20ml/h

B型題

20～22題共用備選答案

A.中心靜脈壓很低，尿量多

B.中心靜脈壓偏低，尿量少

C.中心靜脈壓偏低，尿量多

D.中心靜脈壓偏高，尿量多

E.中心靜脈壓很高，尿量少

20.提示血容量不足

21.說明血容量已補(bǔ)足

22.可能有心功能不全存在 23～24題共用備選答案

A.肺 8.腎

C.心臟 D.腦

E.肝

23.休克代償期兒茶酚胺分泌增加但不減少血液供應(yīng)的臟器

24.休克時(shí)很少發(fā)生不可逆變化的臟器

1.C 2.E 3.D 4.E 5.E 6.C 7.E 8.D 9.C l0.A ll.B l2.13.A l4.B l5.C l6.B

17.A l8.A l9.E 20.B

21.D 22.E 23.C 24.E

第三篇：休克護(hù)理

第四節(jié) 休克護(hù)理

一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理

⒈休息患者取平臥位或休克位，避免搬動(dòng)，注意保暖。

⒉根據(jù)病情，必要時(shí)專人護(hù)理，詳細(xì)記錄“危重患者護(hù)理記錄單”，并嚴(yán)格交接班。⒊煩躁不安者應(yīng)妥善保護(hù)，應(yīng)用床檔防止墜床，必要時(shí)給以約束具。

⒋保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道血塊、異物及分泌物，必要時(shí)作氣管切開，酌情給

氧，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)。

⒌保持口腔及皮膚清潔，防止并發(fā)癥發(fā)生。

⒍準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)保留導(dǎo)尿。

⒎根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)輸液速度，對(duì)失血、失液者盡快補(bǔ)充血容量，常用二條或三條通路輸

液，必要時(shí)置中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。對(duì)心、肺功能不全的患者速度宜慢，以防止急性肺水腫及心力衰竭發(fā)生。

⒏?jìng)潺R搶救藥品及物品。

三、病情觀察

⒈觀察患者皮膚色澤及肢端溫、濕度，有無花斑及淤斑，如面色蒼白、口唇、甲床青紫提

示微循環(huán)灌注不足；如前胸和腹部有出血點(diǎn)提示早期發(fā)生DIC；手足發(fā)涼，見于休克早期，四肢厥冷，提示休克嚴(yán)重。

⒉注意患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30分鐘測(cè)量1次并記錄。

⒊注意有無口渴、惡心、嘔吐等情況，觀察皮膚彈性、呼吸氣味、節(jié)律等變化，以判斷有

無水、電解質(zhì)紊亂。

⒋高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

四、藥物護(hù)理

⒈應(yīng)用升壓藥時(shí)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度、濃度。

第四篇：休克護(hù)理

休克病人護(hù)理

一、休克定義

休克（shock）是由不同病因所引起的，以有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不足，微循環(huán)障礙和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生為特征的，導(dǎo)致代謝障礙和細(xì)胞受損的綜合征。

有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯與毛細(xì)血管中的血容量。維持有效循環(huán)正常主要依靠三個(gè)因素:充足的血容量；有效的心排血量；適宜的周圍血管張力。

二、休克分類

1、低血容量性休克

常見原因：急性大失血、大面積燒傷失血漿、嚴(yán)重失液等。

失血、失液、失血漿→全身血容量↓，短期失血達(dá)總血量20%→休克

休克的程度取決于失血量及速度。

2、感染性休克

常見原因：膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷感染、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥、中毒性菌痢等。

細(xì)菌/或產(chǎn)物（如革蘭氏陰性細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素）→血循→血管活性物質(zhì)釋放→微循環(huán)血管擴(kuò)張→血液滯留→毛細(xì)血管通透性增加→液體失入組織間隙→血容量↓→休克

3、心源性休克

常見 原因：急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心內(nèi)阻塞等。

心肌梗塞、心包填塞→心泵血功能↓→心輸出量↓ →有效循環(huán)血量↓→休克

4、神經(jīng)源性休克

常見原因：椎管內(nèi)麻醉（尤其是腰麻）、截癱、劇烈疼痛、降壓藥過量等。

血管張力下降→血液淤積在擴(kuò)張的血管床內(nèi)→回心血量↓ →心輸出量↓→灌注不足→休克

5、過敏性休克

常見原因：藥物性、動(dòng)物性、植物性致敏物質(zhì)很多。

抗生素、血清制劑→機(jī)體→抗原抗體反應(yīng)→釋放血管活性物質(zhì)（組織胺、5-羥色氨）→血管擴(kuò)張→血管床容積擴(kuò)大→有效循環(huán)血量相對(duì)減少→血壓↓→休克

休克的血流動(dòng)力學(xué)分型

三、臨床表現(xiàn)

1、休克代償期，又稱休克早期、輕度休克 代償期（輕度）表現(xiàn)：（1）神志清楚，精神緊張，煩躁不安。（2）口渴、皮膚粘膜蒼白、輕度發(fā)涼（3）心率加快、呼吸加快，脈博﹤100次/分、尚有力(4)收縮壓正?；蛏愿?、舒張壓增高、脈壓縮小

(5)尿量正常或減少

2、休克抑制期，又稱休克期，此期包括中度、重度休克 抑制期(中度)表現(xiàn)：（1）表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，（2）很渴、口唇肢端發(fā)紺、皮膚濕冷，（3）脈快(100~200次/分)而弱、血壓下降(收縮壓70~90mmHg),脈壓﹤20mmHg,呼吸急促。（4）尿量明顯減少

抑制期(重度)表現(xiàn)：（1）意識(shí)模糊、甚至昏迷，（2）全身皮膚粘膜顯著發(fā)紺,四肢厥冷過肘、膝，（3）脈搏細(xì)速或不能觸及，收縮壓﹤70mmHg或測(cè)不到，呼吸急促表淺。（4）尿少或無尿（5）DIC—皮膚、粘膜瘀斑，消化道出血

四、心理狀況

因?yàn)椴∪瞬∏槲Ｖ兀O(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及搶救措施繁多，現(xiàn)場(chǎng)氣氛異常緊張，易使病人感到病情嚴(yán)重面臨死亡而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。

五、休克一般監(jiān)測(cè)

精神狀態(tài) ：反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況。皮膚溫度、色澤 ： 體表灌流情況的標(biāo)志。

血壓 ： 血壓在休克診治中雖然重要，但并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。收縮壓﹤90mmHg，脈壓﹤20mmHg是休克的依據(jù)之一。

脈率 ：脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化前。休克指數(shù)幫助判斷有無休克及輕重。尿量 ：反映腎血液灌流情況。

﹤25ml/h，比重高—腎血管收縮和供血不足； ﹥30ml/h—休克已糾正；

﹤20ml/h，比重低—有急性腎衰可能。

精神狀態(tài)：反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況。﹤20ml/h，比重低—有急性腎衰可能。

六、休克的診斷

診斷依據(jù)：

1、有誘發(fā)休克的病因

2、神志異常

3、皮膚粘膜改變

4、脈搏和血壓異常

5、尿量減少或無尿 救治措施

七、休克的救護(hù)原則

1、去除病因，恢復(fù)有效循血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心功能和正常代謝的恢復(fù)。

2、積極院前急救:就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng)

（1）體表大血管出血立即采取有效的止血措施；

（2）保持呼吸道通暢，吸氧；

（3）病人靜臥，保持?°V?±字形體位或平臥位；

（4）及早建立靜脈通道；

（5）保暖不加溫；

（6）有骨折時(shí)，妥善固定。

3、有效控制病因

積極有效控制病因，是治療休克的根本措施。

（1）失血性休克：迅速控制出血，外出血應(yīng)用包扎、止血帶和手術(shù)清創(chuàng)止血；內(nèi)出血應(yīng)用內(nèi)科方法止血或手術(shù)控制出血。

（2）感染性休克：盡早清除感染灶，應(yīng)用抗生素。（3）創(chuàng)傷性休克：針對(duì)主要因素處理。

（4）心源性休克：處理心包填塞、心律失常，強(qiáng)心等。（5）過敏性休克：抗過敏抑制變態(tài)反應(yīng)。

4、補(bǔ)充血量：擴(kuò)容是抗休克的基本措施。

原則：需什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少。

（1）擴(kuò)容首選平衡鹽溶液；預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液；已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水；全血用于出血性休克；血漿用于燒傷休克；中右是最常用的血漿增量劑。低右降血粘、DIC ；高滲鹽抗休克

1）擴(kuò)容常用液體

晶體溶液：適用除心源性休克外各類休克初期治療

。乳酸林格液、碳酸氫鈉等滲鹽水(平衡鹽液）；生理鹽水、林格液3%~7.5%氯化鈉溶液

膠體溶液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠類代血漿；血漿、人體白蛋白、全血等；糾正酸堿平衡失調(diào)。

2）目前對(duì)酸堿失衡的處理多主張寧酸毋堿

①酸性環(huán)境有利于氧從血紅蛋白解離,增加組織供氧;②堿中毒使氧不易從血紅蛋白釋出,組織缺氧加重。

不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物：經(jīng)充分?jǐn)U容后，酸中毒仍嚴(yán)重，可使用堿性藥物，常選5%碳酸氫鈉溶液。

（2）應(yīng)用心血管活性藥物：

1）在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注；

2）理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心、腦灌注，同時(shí)又能改善腎和腸道等內(nèi)臟灌注；

3）血管活性藥物按其作用分為血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑。（3）血管收縮劑：

去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺、新福林、甲氧胺等。

適用:Bp＜50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液，過敏性休克或充分?jǐn)U容仍Bp＜60mmHg。

（4）血管擴(kuò)張劑

1）多巴胺、酚妥拉明、阿托品、654-2和異丙腎等，2）必須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，3）低濃度、慢滴速，4）臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。

八、救治措施

1、皮質(zhì)類固醇:用于感染性休克和其他嚴(yán)重休克。主要作用：

①阻斷α-受體興奮，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力

②保護(hù)細(xì)胞溶酶體，防止溶酶體破裂

③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量

④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集

⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒

主張?jiān)缙?、短程、大劑量使?/p>

地塞米松：首次40mg靜滴, 以后6h20mg, 不＞48h2、心肺功能支持：

①心功能支持:強(qiáng)心藥常用中等劑量多巴胺，多巴酚丁胺、西地蘭等。

②肺功能支持：保持呼吸通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和吸氧；必要時(shí)氣管插管，進(jìn)行輔助或控制

呼吸。

3、治療DIC：對(duì)診斷明確的可用：

①肝素抗凝：

一般1.0mg/kg，6小時(shí)一次抗纖溶藥物：②氨甲苯酸、6-氨基己酸抗血小板粘附和聚集：③阿司匹林、潘生丁、低右

4、其他類藥物：

①鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝苯地平； ②嗎啡類拮抗劑：納絡(luò)酮；

③氧自由基清除劑：超氧化物歧化酶（SOD）；④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素：前列環(huán)素（PGI2）； ⑤增加細(xì)胞內(nèi)能量，恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵作用：三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCI2）

九、護(hù)理措施

1、一般護(hù)理；

2、急救：止血、固定骨折、必要時(shí)用抗休克褲；

3、保持呼吸道通暢，給氧；

4、安置適宜體位：頭和軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°或平臥位；

5、迅速建立靜脈通道：開放兩條或以上靜脈通道；

6、維持正常體溫：保暖但不加溫；

7、防止損傷及感染；

8、防止并發(fā)癥；

9、做好必要術(shù)前準(zhǔn)備；

10、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；

11、神志改變：反映腦部血液灌注和缺氧程度；

12、皮膚色澤、溫度：反映體表血液灌注情況。

13、生命體征 ①血壓:收縮壓﹤90mmHg,脈壓﹤20mmHg—休克，②脈搏：休克時(shí)P增快，常出現(xiàn)在P下降之前，③呼吸

呼吸﹥30次/分或﹤8次/分—病情危重，④體溫 一般偏低，感染性休克體溫突然﹥40℃ 或﹤36℃—病情危重；

14、尿量：反映腎血流灌注是否良好。

15、中心靜脈壓(CVP):反映血容量及右心功能。

16、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。

17、心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

18、心電圖（ECG）

19、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血生化測(cè)定

20、擴(kuò)充血容量護(hù)理

（1）立即建立靜脈通道，必要時(shí)靜脈切開

（2）控制補(bǔ)液量和速度：①輸液量和速度的掌握對(duì)糾正休克十分重要 ②密切觀察生命體征，最好有CVP監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整輸液量和速度

21、藥物治療護(hù)理

（1）.充分容量復(fù)蘇及酸中毒糾正后使用血管活性藥物

（2）常將縮血管與擴(kuò)血管藥物聯(lián)合應(yīng)用： 如去甲腎上腺素和硝普納聯(lián)合靜脈滴注（3）低濃度慢速開始

開始5分鐘測(cè)血壓1次，平穩(wěn)后改為15～30分鐘1次

（4）嚴(yán)防液體外滲

如外滲，立即更換輸液部位，外滲部位用0.25%普魯卡因作血管周圍組織封閉

（5）應(yīng)用強(qiáng)心藥最好有心電監(jiān)測(cè)

十、休克的預(yù)防

對(duì)容易發(fā)生休克的疾病，須加強(qiáng)護(hù)理，采取有效措施防止休克的發(fā)生： 創(chuàng)傷病人：盡快止痛、止血及骨折固定

急性失血、失液較多的病人：早期輸液、穿抗休克褲

使用過敏性藥物、血液制品時(shí)：做好過敏試驗(yàn)，備好搶救藥物 嚴(yán)重感染病人：協(xié)助醫(yī)生處理感染病灶，遵醫(yī)囑使用有效抗生素

第五篇：休克護(hù)理查房

第三章 外科休克病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)指導(dǎo)

學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求

1、掌握休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測(cè)的內(nèi)容；休克的主要護(hù)理診斷以及 休克的護(hù)理措施。

2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。

3、了解休克微循環(huán)的變化。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)

1、休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測(cè)的內(nèi)容；休克評(píng)估。

2、感染性休克、失血性休克的病因。

學(xué)習(xí)難點(diǎn)

休克的評(píng)估。

本章內(nèi)容

休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。

【病因和分類】

引起休克的原因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。根據(jù)休克的原因、始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)休克有不同的分類。

按休克的原因分類可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克。

（1）低血容暈性休克：常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。如大血管破裂或臟器（肝、脾）破裂出血或各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液及血漿的同時(shí)丟失。前者為失血性休克，后者為創(chuàng)傷性休克。

（2）感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱內(nèi)毒素性休克。

（3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。

（4）神經(jīng)源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。

（5）過敏性休克：常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（如青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。

2、按休克發(fā)生的始動(dòng)因索分類休克的始動(dòng)因素主要為血容量減少致有效循環(huán)血量下降。心臟泵血功能嚴(yán)重障礙引起有效循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量減少；或由于大量毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張，血管床容量擴(kuò)大，血容量相對(duì)不足，使有效循環(huán)血量減少。據(jù)此，又可將休克作如下分類：

（1）低血容量性休克：始動(dòng)因素是血容量減少。快速大量失血、大面積燒傷所致的大量血漿喪失、大量出汗、嚴(yán)鶯腹瀉或嘔吐、內(nèi)臟器官破裂、穿孔等情況引起的大量血液或體液急劇喪失都可引起血容量急劇減少而導(dǎo)致低血容量性休克。

（2）心源性休克：始動(dòng)環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。常見于大范圍心肌梗死（梗死范圍超過左心室體積的40%），也可由嚴(yán)重的心肌彌漫性病變（如急性心肌炎）及嚴(yán)螢的心律失常（如心動(dòng)過速）等引起。

（3）心外阻塞性休克：始動(dòng)因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。常見于縮窄性心包炎、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓等導(dǎo)致的心臟功能不全。

（4）分布性休克；始動(dòng)因素是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致的血管容最擴(kuò)大。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。引起血管擴(kuò)張的因素包括感染、過敏、中毒、腦損傷、脊髓損傷、劇烈疼痛等。

3、按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

（1）低排高阻型休克：又稱低動(dòng)力型休克。其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低，故叉稱為冷休克（cold shock）。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和太多數(shù)（革蘭陰性菌）感染性休克均屬此類，臨床上最常見。

（2）高排低阻型休克：叉稱高動(dòng)力型休克（hyperdynamic shock），其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管擴(kuò)張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾印Ｓ捎谄つw血管擴(kuò)張、血流量增多，使皮膚溫度升高，故叉稱暖休克（warm shock）。部分感染性（革蘭陽(yáng)性菌）休克屬于此類。

【病理生理】

有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)。

1、微循環(huán)障礙

根據(jù)微循環(huán)障礙的不同階段的病理生理特點(diǎn)可分為三期。

（1）微循環(huán)收縮期：又稱為缺血缺氧期。當(dāng)機(jī)體有效血量銳減時(shí)，血壓下降、組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感一腎上腺軸興奮，引起大量?jī)翰璺影丰尫偶澳I素一血管緊張索分泌增加等反應(yīng)，使心跳加快，心排出量增加，并選擇性地使外周（如骨骼肌、皮膚）小血管和內(nèi)臟（如腎和腸道）小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要內(nèi)臟器官的供血。由于毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直接通道開放，增加了回心血量。隨著真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血量減少，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，血管外液進(jìn)入血管，可在一定程度上補(bǔ)充循環(huán)血量。故稱此期為休克代償期。

（2）微循環(huán)擴(kuò)張期：叉稱為淤血缺氧期。隨休克發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流量繼續(xù)減少，組織因嚴(yán)重缺氧而處于缺氧代謝狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物積聚，使毛細(xì)血管前括約肌松弛，而后括約肌由于對(duì)酸性物質(zhì)耐受力較強(qiáng)而仍處于松弛狀態(tài)，致大量的血液淤滯于毛細(xì)血管，引起管內(nèi)靜水壓升高及通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血黏稠度增加，回心血量進(jìn)一步減少，血壓下降，重要內(nèi)臟器官灌注不足，休克進(jìn)入抑制期。

（3）微循環(huán)衰竭期：又稱彌散性血管內(nèi)凝血期。由于血液濃縮、黏稠度增加，加之酸性環(huán)境中的血液高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞與血小板容易發(fā)生凝集而在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascubtr coagulation，DIC）。隨著各種凝血因子的大量消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。由于組織缺少血液灌注、細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、加之酸性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的作用，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期稱為休克失代償期。

2、代謝改變

休克引起的應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺大最釋放，促進(jìn)高血糖素生成并抑制胰島索分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同時(shí)刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使血糖水平升高。血容量降低，促使血管升壓素和醛固酮分泌增加，通過腎使水、鈉潴留，以保證有效血容量。

在組織灌注不足和細(xì)胞缺氧的狀態(tài)下，體內(nèi)葡萄糖以無氧酵解為主，產(chǎn)生的三磷腺苷（ATP）大大減少，而丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過多，同時(shí)肝因灌注量減少，處理乳酸的能力減弱，使乳酸在體內(nèi)的清除減少而血液內(nèi)含量增多引起代謝性酸中毒。休克時(shí)蛋白質(zhì)分解加速，可引起血中尿素氮、肌酐及尿酸含量增加。

無氧代謝引起ATP產(chǎn)生不足，致細(xì)胞膜的鈉一鉀泵功能失常。細(xì)胞外鉀離子無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液卻隨鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，造成細(xì)胞外液減少及細(xì)胞過度腫脹而變性、死亡。細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜等細(xì)胞器受到破壞時(shí)可釋放出大量水解酶，引起細(xì)胞自溶和組織損傷，其中最重要的是組織蛋白酶，可使組織蛋白分解而生成多種活性肽，對(duì)機(jī)體造成不利影響，進(jìn)一步加重休克。

3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷

由于持續(xù)的缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙。甚至衰竭。若2個(gè)或2個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF），是休克病人的主要死因。

（1）肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細(xì)血管和肺泡上皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加而引起肺間質(zhì)水腫；肺泡上皮細(xì)胞損傷可使表面活性物質(zhì)生成減少、肺泡表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷而引起肺不張，進(jìn)而出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)；病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和缺氧，稱為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

（2）腎：休克時(shí)兒茶酚胺、血管升壓素和醛同酮分泌增加，引起腎血管收縮、腎血流量減少和腎濾過率降低．致水、鈉潴留，尿量減少。此時(shí)，腎內(nèi)血流重新分布并主要轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大量壞死，引起急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）。

（3）心：由于代償，心率加快、舒張期縮短或舒張壓降低，冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心力衰竭。此外，休克時(shí)的缺血缺氧、酸中毒以及高血鉀等均可加重心肌功能的損害。

（4）腦：休克晚期，由于持續(xù)性的血壓下降，腦灌注壓和血流最下降可引起腦缺氧并喪失對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用。毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、血管通透性升高致血漿外滲可引起繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

（5）肝：肝灌注障礙使單核一巨噬細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝解毒及代謝功能減弱井加重代謝紊亂及酸中毒。由于肝細(xì)胞缺血、缺氧及肝血竇及中央靜脈內(nèi)微血栓形成，肝小葉中心區(qū)可發(fā)生壞死而引起肝功能障礙，病人可出現(xiàn)黃疽、轉(zhuǎn)氨酶升高等．嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝性腦病和肝衰竭。

（6）胃腸道：缺血、缺氧可使胃腸道黏膜上皮細(xì)胞的屏障功能受損，并發(fā)急性胃黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍stress ulcer）或卜消化道出血。由于腸的屏障結(jié)構(gòu)和功能受損、腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素易位，病人可并發(fā)腸源性感染或毒血癥。

【臨床表現(xiàn)】

因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期和休克晚期。

1、休克前期

失血量低于20%。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（<100次/分鐘），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[<4.0kPa（30mmHg）]；尿量正常或減少（25～30ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)人休克期。

2、休克期

機(jī)體失血量達(dá)20%～40%。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷；脈搏細(xì)速（>120次/分鐘），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降}尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)}病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。

3、休克晚期

機(jī)體失血量超過40%。病人意識(shí)模糊或昏迷{全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。

感染性休克病人的臨床表現(xiàn)因血流動(dòng)力學(xué)有低動(dòng)力型或高動(dòng)力型改變而各異。前者表現(xiàn)為冷休克，后者則表現(xiàn)為暖休克。冷休克時(shí)外周血管收縮；病人表現(xiàn)為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。暖休克在臨床較少見，僅見于部分革蘭陽(yáng)性菌感染引起的早期休克，為外周血管擴(kuò)張；病人表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈率慢而有力。但革蘭陽(yáng)性菌感染引起的休克加重時(shí)也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?，至晚期甚至可因心力衰竭、外周血管癱瘓

而成為低排低阻型休克。

【輔助檢查】

血、尿和糞常規(guī)、生化、出凝血機(jī)制和血?dú)夥治鰴z查等可了解病人全身和各臟器功能狀況。中心靜脈壓（central venous pressure CVP）測(cè)定有助判斷循環(huán)容量和心功能。

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低可提示失血，反之則提示失液；血細(xì)胞比容增高提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高常提示感染的存在。尿比重增高常表明血液濃縮或容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

（2）血生化檢查：包括肝、腎功能檢查、動(dòng)脈血乳酸鹽、血糖、血電解質(zhì)等檢查，可了解病人是否合并多器官功能衰竭、細(xì)胞缺氧及酸堿平衡失調(diào)的程度等。

（3）凝血機(jī)制，包括血小板、出凝血時(shí)間、[凝血]因子I、凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子。當(dāng)血小板低于80×109/

1、[凝血]因子I少于1、5g/I．，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上時(shí)應(yīng)考慮DIC的發(fā)生。

（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯河兄私馑釅A平衡狀況。休克時(shí)，因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)pH和PaO2降低，而PaCO2明顯升高。若PaCO2超過5.9～6.6kPa（45～50mmnHg）而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。PaCO2高于8kPa（60mmHg）、吸人純氧后仍無改善，提示有急性呼吸窘迫綜合征。

2、影像學(xué)檢查

創(chuàng)傷者，應(yīng)視受傷部位作相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查以排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦的損傷。

3、B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)部分病人的感染灶和引起感染的原因。

4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

（1）中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值為0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）。CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。

（2）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）：應(yīng)用Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)量，反映肺靜脈、左心房和右心房壓力。PCWP降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加。

（3）心排出量（Cardic output，CO）和心排血指數(shù)（cardic index，CI）：通過Swran-Ganz漂浮導(dǎo)管、應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)CO。休克時(shí)，CO多見降低，但某些感染性休克者可見增高。

5、后穹隆穿刺

育齡婦女有月經(jīng)過期史時(shí)應(yīng)作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。

【處理原則】

盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組縱灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（multlple 0rgan dysfunctlon syndrome，MODS）。

失血性休克的處理原則是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克．應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克同時(shí)抗感染。

1急救 包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。

（1）處理原發(fā)傷、?。喊▌?chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)和控制大出血。如局部壓迫或扎止血帶等，必要時(shí)可使用抗體克褲（military antishock trousers，MAST）止血。抗休克褲，充氣后對(duì)腹部與腿部加壓，可促使血液回流，改善重要臟器的供血，同時(shí)可通過局部壓迫作用控制腹部和下肢出血。

（2）保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)扣等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動(dòng)脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機(jī)人工輔助呼吸。

（3）取休克體位：頭和軀干抬島20?！?0，下肢抬高15。～20。，以增加回心血量。

（4）其他：注意保暖，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等。

2、補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和

缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時(shí)、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補(bǔ)液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸人擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%～7.5%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用，可用于休克復(fù)蘇治療。

3、積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對(duì)此類病人，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。有時(shí)甚至需要在積極抗休克的同時(shí)施行手術(shù)，以贏得搶救時(shí)機(jī)。故應(yīng)在抗休克的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4、糾正酸堿平衡失調(diào)在休克早期，由于過度換氣，病人可出現(xiàn)短暫的呼吸性堿中毒，使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出．導(dǎo)致組織缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物積聚，使病人很快進(jìn)人代謝性酸中毒。酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織氧供，有利休克復(fù)蘇。處理酸中毒的根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量地給予堿性藥物。輕度酸中毒病人，隨擴(kuò)容治療時(shí)輸入平衡鹽溶液所帶人的一定量的堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，無需應(yīng)用堿性藥物即可得到緩解。但對(duì)酸中毒明顯、經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，仍需應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉溶液糾正。

5、應(yīng)用血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，叉能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注。

血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物三糞。血管收縮劑使小動(dòng)脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時(shí)升高血壓，但可加重組織缺氧．應(yīng)慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。血管擴(kuò)張劑可解除小動(dòng)脈痙攣。關(guān)閉動(dòng)靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴(kuò)大、血容量相對(duì)不足而致血壓下降，故只能在血容量已補(bǔ)足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時(shí)才考慮使用。常用的血管擴(kuò)張劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山茛菪堿等。對(duì)于有心功能不全的病人，可給予強(qiáng)心藥物以增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地蘭）等。

血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。

6、改善微循環(huán)

休克發(fā)展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為l.0mg/kg每6小時(shí)1次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥。如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達(dá)奠（潘生?。┖偷头肿佑倚囚?。

7、控制感染

包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥。原發(fā)感染灶的存在是引起休克的主要原因，應(yīng)盡早處理才能徹底糾正休克和鞏固療效。對(duì)病原菌尚未確定者，可根據(jù)臨床判斷應(yīng)用抗莆菌藥；對(duì)已知致病菌種者，則應(yīng)針對(duì)性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減少耐藥性。

8、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 對(duì)于嚴(yán)重休克及感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是：

（1）阻斷a-受體興奮作用，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。

（2）保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止細(xì)胞溶酶體破裂。

（3）增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。

（4）增進(jìn)線粒體功能．防止白細(xì)胞凝集。

（5）促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖．減輕酸中毒。一般主張大劑量靜脈滴注，如地塞米松1～3mg/kg，一般只用1～2次，以防過多應(yīng)用引起不良反應(yīng)；但對(duì)嚴(yán)重休克者，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)問。

【護(hù)理評(píng)估】

1、健康史與相關(guān)因素了解引起休克的各種原因。如有無腹痛和發(fā)熱，有無因嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等引起的大量失血和失液。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。

2、身體狀況評(píng)估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴(yán)重程度和判斷重要器官功能。

（I）全身

1）意識(shí)和表情：病人有無呈興奮或煩躁不安狀態(tài)；有無表情淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至昏迷；對(duì)刺激有無反應(yīng)。

2）生命體征：①血壓：病人的血壓和脈壓是否正常。②脈搏；休克早期脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)：0.5為休克；>1.0～l.5表示休克；>2.0為嚴(yán)重休克。③呼吸：呼吸次數(shù)及節(jié)律，有無呼吸急促、變淺、不規(guī)則；呼吸增至30次/分鐘或8次/分鐘以下表示病情危重。④體溫：病人體溫是否偏低或高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示病情危重。

3）皮膚色澤及溫度：病人皮膚和口唇黏膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫暖。補(bǔ)充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖、皮膚變干燥。

4）尿量：是反映腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h，表明休克有改善。

（2）局部：有無骨骼、肌和皮膚、軟組織的損傷，有無局部出血及出血量。腹部損傷者有無腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音。異位妊娠破裂者的后穹隆穿刺有無不凝血液。

（3）輔助檢查 了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，以助判斷病情和制定護(hù)理計(jì)劃。

3、心理和社會(huì)支持狀況

休克病人起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀器較多，易使病人和家屬產(chǎn)生病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼，護(hù)士應(yīng)注意評(píng)估病人及家屬的情緒變化、心理承受能力及對(duì)治療和預(yù)后的了解程度，并了解引起其不良情緒反應(yīng)的原因。

【常見護(hù)理診斷/問題】

1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。

2、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。

3、體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)。

4、有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關(guān)。

5、有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1、病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，瞇量正常，面色紅潤(rùn)、肢體溫暖。

2、病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍。

3、病人體溫維持正常。

4、病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

5、病人未發(fā)生意外損傷。

【護(hù)理措施】

1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。

（1）建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈輸被通道，大量快速補(bǔ)液（除心源性休克外）。若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈穿刺插管，并同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。

（2）合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。若血壓及中心靜脈壓均低時(shí)，提示血容量嚴(yán)重不足，應(yīng)予以快速大量補(bǔ)液；若血壓降低，中心靜脈壓升高，提示病人有心功能小全或血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液量，以防肺水腫及心功能衰竭。

（3）觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人意識(shí)變化可反映腦組織灌流情況，若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，提示病情好轉(zhuǎn)。皮膚色澤、溫度可反映體表灌流情況，若病人唇色紅潤(rùn)，肢體轉(zhuǎn)暖，則提示休克好轉(zhuǎn)。

（4）準(zhǔn)確記錄出人量：輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸人液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出人量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：留置尿管，并測(cè)定每小時(shí)尿量和尿比重。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)．若病人尿量>30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

2、改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換

（1）取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，即頭和軀干抬高20?！?0。，下肢抬高15?！?0。，以利膈肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)張，并可增加肢體回心血量，改善重要內(nèi)臟器官的血供。

（2）使用抗體克褲：休克糾正后，為避免氣囊放氣過快引起低血壓，應(yīng)由腹部開始緩慢放氣，并每15分鐘測(cè)量血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣并重新注氣。

（3）用藥護(hù)理

1）濃度和速度：使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并用心電監(jiān)護(hù)儀每5～l0分鐘測(cè)1次血壓．血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測(cè)1次。

2）監(jiān)測(cè)：根據(jù)血壓測(cè)定值調(diào)整藥物濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。

3）嚴(yán)防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛。應(yīng)立即更換滴注部位，并用0.25%普魯卡因封閉穿刺處，以免發(fā)生皮下組織壞死。

4）藥物的停止使用：血壓平穩(wěn)后，應(yīng)逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。

5）其他：對(duì)于有心功能不全的病人，遵醫(yī)囑給予毛花苷C（西地蘭）等增強(qiáng)心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察病人心率變化及藥物的副作用。

（4）維持有效的氣體交換

1）改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者．應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2）監(jiān)測(cè)呼吸功能：密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度及呼吸功能。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率>30次/分鐘或<8次/分鐘，提示病情危重；若病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、PaCO2～<8kPa（60mmHg），吸氧后無改善，則提示已出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，積極做好搶救準(zhǔn)備和協(xié)助搶救。

3）避免誤吸、窒息：對(duì)昏迷病人應(yīng)將其頭偏向一側(cè)或置人通氣管，以防舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等誤吸引起窒息。有氣道分泌物或嘔吐物時(shí)應(yīng)予以及時(shí)清除。

4）維持呼吸遭通暢：在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人定時(shí)做深呼吸，協(xié)助拍背，鼓勵(lì)其有效咳嗽、排痰；對(duì)氣管插管或氣管切開者應(yīng)及時(shí)吸痰；定時(shí)觀察病人的呼吸音變化，若發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音或喉頭痰鳴時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。協(xié)助病人定時(shí)作雙上肢運(yùn)動(dòng)。促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善缺氧狀況。

3、觀察和防治感染 休克時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，病人免疫功能下降，抵抗力減弱。容易繼發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防。嚴(yán)重感染病人應(yīng)及時(shí)予以控制感染。

（1）嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

（2）按醫(yī)囑合理應(yīng)用有效抗菌藥。

（3）避免誤吸：對(duì)于神志淡漠或昏迷病人，應(yīng)置其頭于側(cè)位；及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。鼓勵(lì)病人定時(shí)深呼吸，定時(shí)翻身、拍背并協(xié)助病人咳嗽、咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)每日3次采用糜蛋白酶稀釋液作霧化吸人，以利痰液稀釋和排出。

（4）按常規(guī)加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染。

（5）有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥。

4維持正常體溫

（1）監(jiān)測(cè)體溫：每4小時(shí)測(cè)一次體溫，密切觀察其變化。

（2）保暖：休克病人體表溫度多有降低，應(yīng)予以保暖?？刹捎眉由w棉被、毛毯、調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度等措施進(jìn)行保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升病人體表溫度，以避免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾泳植拷M織耗氧量而加重組織缺氧及引起重要內(nèi)臟器官的血流灌注進(jìn)一步減少。

（3）降溫：對(duì)高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑使用藥物降溫。此外，應(yīng)注意病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)以調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度；及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等，并做好病人的皮膚護(hù)理和保持床單清潔、干燥。

（4）庫(kù)存血的復(fù)溫：失血性休克病人常需快速大量輸血，但若輸入低溫保存的庫(kù)存血易使病人體溫降低，故輸血前（尤其冬季）應(yīng)注意將庫(kù)血置于常溫下復(fù)溫后再輸入。

5、預(yù)防皮膚受損和意外受傷

（1）預(yù)防壓瘡病情許可時(shí)，為病人每2小時(shí)翻身、拍背1次，按摩受壓部位的皮膚，預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生。

（2）適當(dāng)約束：對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床}輸液肢體宜用夾板固定；必要時(shí)，四肢以約束帶固定于床旁，避免病人將輸液管道或引流管等拔出。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1、病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩(wěn)和尿量正常。

2、病人微循環(huán)是否改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍。

3、病人體溫是否維持正常。

4、病人是否發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。

5、病人有無發(fā)生壓瘡或意外受傷。

【健康教育】

1、加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或其他意外傷害。

2、了解和掌握意外損傷后的初步處理和自救知識(shí)。如傷處加壓包扎止血等。

3、發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。