第一篇：消化內(nèi)科實習典型病例

第一節(jié) 胃炎和消化性潰瘍 病例1 病例摘要 患者，×××，男，40歲，漢族?；颊哂?0余年前反復出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。2001年曾因“十二指腸球部潰瘍穿孔”行“修補術”治療。手術后上腹部疼痛仍反復發(fā)作，飲食后可稍減輕。近兩個月來上述癥狀加重，進食后即出現(xiàn)上腹痛?；颊甙l(fā)病以來，自服“洛賽克”等藥物治療，效果尚可。病程中患者無吞咽困難、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，否認嘔血、黑便等現(xiàn)象，夜間睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸21次/分，血壓105/70mmHg，體重55公斤。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊無雜音。腹部平軟，中上腹可見一陳舊手術瘢痕。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。生理反射存在，病理反射未引出。問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案

1診斷 十二指腸球部潰瘍。（duodenal ulcer,DU), 2 診斷依據(jù)：

1）男，40歲，漢族?；颊哂?0余年前反復出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。

2）2001年曾因“十二指腸球部潰瘍穿孔”行“修補術”治療。

3）查體：腹部平軟，中上腹可見一陳舊手術瘢痕。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。4 鑒別診斷

① 慢性胃炎：多無典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)，有時臨床表現(xiàn)與潰瘍難以鑒別，胃鏡檢查有助于確診。

② 胃癌：病情進行性加重，表現(xiàn)為食欲不振，上腹疼痛，消瘦等癥。便潛血有時陽性，胃鏡檢查加病理活檢有助于確診。進一步需要行胃鏡及尿素呼氣試驗檢查。5治療方案

（1）首先診斷是否有Hp感染。若有Hp，則先抗Hp治療，必要時抗Hp治療結束后再給予2~4周的抑酸治療；若無 Hp感染，則使用H2受體拮抗劑或PPI制劑，DU療程為4~6周，GU療程為6~8周。也可用胃黏膜保護劑替代抑酸藥物治療GU。

（2）抑制胃酸分泌治療：目前臨床上常用的抑酸藥物有H2RA和PPI兩大類，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替?。怀Ｓ玫腜PI制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更強，且作用持久。（3）保護胃黏膜治療：目前臨床常用的胃黏膜保護劑主要有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素。

（4）NSAID 潰瘍的治療和預防：NSAID相關性潰瘍應盡可能暫停或減少劑量；HP陽性長期服用NSAID的患者，推薦根除HP，停服NSAID后，可用常規(guī)抗?jié)兎桨高M行治療；若未能終止NSAID治療時，應選用PPI制劑治療。（5）潰瘍復發(fā)的預防：根除Hp感染、維持治療。

6答：由于內(nèi)科有效的治療，預后遠較過去為佳，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。

病例2 病例摘要 患者，×××，男，45歲，漢族?；颊咴V近20年來自覺上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。曾服用“奧美拉唑”治療有效。近兩年來上述癥狀加重，食欲明顯減退，體重下降約20公斤。2004年曾在外院就診，診斷“慢性萎縮性胃炎”，給予對癥治療，療效欠佳。病程中患者無吞咽困難、嘔吐、黑便等現(xiàn)象，夜間睡眠較差，大小便正常。體格檢查：體溫37℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg，體重70公斤，神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率104次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，無明顯壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎。問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？ 參考答案

1診斷 慢性淺表性胃炎。(chronic gastritis)2 診斷依據(jù)1）男，45歲，漢族?；颊咴V近20年來自覺上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。

2）2004年曾在外院就診，診斷“慢性萎縮性胃炎”，給予對癥治療，療效欠佳。

3）查體：腹部平軟，無明顯壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及 進一步需行胃鏡及尿素呼氣酶試驗檢查 4鑒別診斷

① 消化性潰瘍：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和節(jié)律性表現(xiàn)。但有時表現(xiàn)亦不典型，胃鏡檢查有助于確診。

② 胃癌：病情多進行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等癥狀。大便潛血有時陽性，胃鏡檢查加病理活檢有助于確診。5治療方案

（1）根除Hp感染。（2）抑酸或抗酸治療。（3）增強胃粘膜防御功能。（4）促進胃腸動力。

（5）其他：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、維生素B12、維生素C、維生素E，β胡蘿卜素等。6 預后 慢性胃炎是消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，多數(shù)是以胃竇為主的全胃炎，胃黏膜層以淋巴細胞和漿細胞的浸潤為主，部分患者在后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和腸化生。臨床表現(xiàn)無特異性，要注意與其他疾病的鑒別。極少數(shù)慢性胃炎可發(fā)展為胃癌，幽門螺旋桿菌感染引起的胃炎約15~20%會發(fā)生消化性潰瘍。由于內(nèi)科治療的進展，預后遠較過去為優(yōu)。死亡主要見于高齡患者。死亡的主要原因是并發(fā)癥。臨床思維

消化性潰瘍（peptic ulcer ,pu）是常見病，10%人一生中患此病，病因主要是綜合因素作用，目前認為HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用及NASID藥物是主要病因，DU好發(fā)于十二指腸球部，GU好發(fā)于胃竇小彎及胃角，典型PU具有慢性周期性節(jié)律性上腹痛，臨床上一部分特殊類型的潰瘍，如球后潰瘍，幽門管潰瘍不具有上述典型癥狀。胃鏡檢查可幫助診斷，但胃鏡檢查更直觀，準確且可活檢。需進一步查是否有HP感染，PU的診療主要是去除病因，緩解癥狀，愈合潰瘍，防止復發(fā)及避免并發(fā)癥，藥物包括根除幽門螺桿菌、抑酸劑，胃粘膜保護劑等，由于內(nèi)科診療的進展，預后較好，少數(shù)需手術治療（如穿孔，大出血內(nèi)科治療無效者）。

思考題：

1．消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？

2．消化性潰瘍的診斷與鑒別診斷？ 3.消化性潰瘍的并發(fā)癥有哪些?

第二節(jié) 上消化道出血

病例1 病例摘要 患者、男性、35歲、以反復上腹部不適，反酸3年伴嘔血、黑便 1天為主訴入院，3年來反復出現(xiàn)上腹部不適伴反酸，噯氣，空腹時較明顯，進食或服用甲氫咪呱后緩解。一天前進食辣椒后感上腹不適伴惡心，排出柏油便約600ml，嘔咖啡色液體約500ml，當即暈倒，送入醫(yī)院。查體：T 37℃，P 120次/分，BP90/70mmHg，貧血貌、神志清，心界不大，雙肺（陰性）腹部平軟劍突下輕壓痛，肝脾均為觸及移動性濁陰性。腸鳴音稍亢進。

輔助檢查：Hb48g/L 問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？ 參考答案 ：

1診斷：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)消化性潰瘍（十二指腸球部潰瘍）胃癌待排

2診斷依據(jù)：

（1）、青壯年男性，35歲（2）、上腹部不適，反酸、噯氣、病史3年，空腹時加重，進食或腹用抑酸劑后可緩解，近一天來出現(xiàn)嘔血、黑便。（3）、查體：貧血貌，腹部平軟，劍下輕壓痛。3 進一步確診需要的檢查項目

14胃鏡檢查 C-UBT 4鑒別診斷：

（1）、急性胃粘膜病變。（2）、胃癌（3）、肝硬化 5治療方案

（1）、暫禁食、補液、輸血（2）、抑酸止血；（3）、內(nèi)鏡下止血：熱探頭高頻電灼激光（4）、手術治療；（5）、介入治療； 6 預后及預防

內(nèi)科及時有效治療，預后良好，手術指征：大量出血時，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。

病例2 病例摘要 患者 男、75歲，20余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎”，隨后B超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。18年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術，術后一直白蛋白偏低，3年前出現(xiàn)腹水。2005年3月18日患者因“腹脹、乏力、白蛋白低下”收住院，給予參芪等護肝治療，1周后便血。OB（++），立即給予禁食，善寧針靜脈滴注止血，凝血酶2000u口服每4h 一次，白蛋白、血漿支持治療，3天后便隱血試驗轉(zhuǎn)為陰性。入院查體：腹部可見一手術疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?/p>

6預后及預防措施有哪些？

參考答案：

1考慮為肝炎后肝硬化失代償期合并上消化道出血 2 診斷依據(jù)

（1）男、75歲，20余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力（2）經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎”，B超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。18年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術，（3）腹部可見一手術疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。3 進一步確診需要的檢查項目

B超檢查及內(nèi)鏡檢查 4 鑒別診斷

（1）、急性胃粘膜病變。（2）、胃癌（3）、消化性潰瘍 5 治療方案

（1）、禁食、輸血、輸液（2）、三腔二囊管壓迫（3）、經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎述止血（4）、賁門周圍血管離斷術 6預后及預防措施

內(nèi)科及時有效治療，預后良好，手術指征：大量出血時，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。

臨床思維

上消化道出血是消化性系統(tǒng)常見急診，主要病因為消化性潰瘍，肝硬化，食道胃底靜脈破裂出血，急性胃粘膜病變及胃癌等，臨床主要表現(xiàn)為嘔血，黑便及失血性周圍循環(huán)衰竭，診斷病史臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查是首選的檢查方法，治療以補充血容量，抗休克，進一不根據(jù)不同病因給予抑酸降低門脈壓力而止血，必要時內(nèi)鏡下及外科手術治療。

思考題：

1、什么是上消化道大出血？

2、上消化道出血的主要病因有哪些？

3、上消化道出血的治療原則？

第三節(jié) 肝 硬 化

病例1 病例摘要 患者，XXX，男，37歲，漢族。患者于入院前1天晨起無明顯誘因感上腹部不適，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐三次。嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，呈非噴射性，量約250ml。當日中午又出現(xiàn)解柏油樣黑便一次，量約50g，未予以特殊處理。今晨再次嘔吐咖啡色液 一次，量約100ml，伴全身乏力，頭暈，食欲減退癥狀。病程中患者無發(fā)熱、腹痛、意識不清、胸悶及心慌等現(xiàn)象。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，臥位。貧血貌，抬入病房。神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，可見肝掌及蜘蛛痣。雙側鞏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，無雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案

1診斷 肝硬化失代償期合并上消化道出血。診斷依據(jù)男，1）男 37歲，漢族。入院前1天晨起無明顯誘因感上腹部不適，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐三次嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，解柏油樣黑便一次，量約50g，2 體格檢查：全身皮膚黏膜無黃染及出血點，可見肝掌及蜘蛛痣。

3）腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。進一步確診需要的檢查項目：待病情穩(wěn)定后行胃鏡及腹部B超檢查確診。4鑒別診斷

① 消化性潰瘍出血：多有典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)?？诜炙犷愃幬镏委熡行?。查體無肝掌及蜘蛛痣。胃鏡檢查有助于確診。

② 胃癌并出血：老年人多見。病情多進行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振，上腹疼痛，消瘦等癥。便潛血有時陽性，胃鏡檢查及病理活檢有助于確診。5食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療（1）一般急救措施。（2）積極補充血容量。

（3）止血措施：①血管加壓素（垂體后葉素）0.2~0.4微克/分靜脈點滴，同時使用硝酸甘油0.6mg每30分鐘一次舌下含，也可用酚妥拉明10mg加入垂體中靜點；②生長抑素 25~50μg或250μg克/h靜點；氣囊壓迫止血；③胃鏡下曲張靜脈注射硬化劑或曲張靜脈套扎等。（4）外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術治療。6 預后及預防措施有哪些？

肝硬化的預后與病因、病變類型、肝功能代償程度及有無并發(fā)癥而有所不同。注意飲食，避免大量飲酒。

病例2 病例摘要 患者，XXX，女，65歲，漢族?；颊哂?年前因反復嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期”，經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后自服“保肝類藥物”治療。此次入院前一天吃肉后出現(xiàn)意識不清，呼之不應，伴有呼吸急促，小便失禁現(xiàn)象，不時大聲喊叫，無惡心、嘔吐及抽搐。急診收入我科。病程中患者無發(fā)熱、嘔血及口吐白沫現(xiàn)象。近日來夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。體格檢查：體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓100/70mmHg，臥位。譫妄狀態(tài)，抬入病房。意識不清，查體不合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，可見肝掌及蜘蛛痣，雙側鞏膜輕度黃染，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，無雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側肋緣下約4cm，叩診移動性濁音陰性。雙下肢輕度浮腫，生理反射存在，布氏征及克氏征均陰性，雙側巴彬斯基征陽性。問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案

1診斷 肝炎后肝硬化失代償期合并肝性腦病。診斷依據(jù)1）患者于2年前因反復嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期”，2）入院前一天吃肉后出現(xiàn)意識不清，呼之不應，伴有呼吸急促，小便失禁現(xiàn)象，不時大聲喊叫，近日來夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。

3）體格檢查： 譫妄狀態(tài)，抬入病房。意識不清，查體不合作?？梢姼握萍爸┲腽耄p側鞏膜輕度黃染 腹平坦，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側肋緣下約4cm，雙側巴彬斯基征陽性。

3進一步確診需要的檢查項目

可急診行血氨檢查，待病情穩(wěn)定可行腦電圖檢查。

4鑒別診斷 ① 癲癇：青年女性多發(fā)。多有情緒等誘因，發(fā)作時可有四肢抽搐，口吐白沫等現(xiàn)象，有時可自行緩解。腦電圖檢查有時有特異性表現(xiàn)。

② 腦出血致昏迷：多有動脈硬化的病史。發(fā)作時可有頭痛，惡心、嘔吐現(xiàn)象。嘔吐多呈噴射性。查體可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭顱CT有助于確診。

5治療方案 尚無特效療法，治療應采取綜合措施。

（1）消除誘因：禁用嗎啡 哌替啶及速效巴比妥類。減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂?？刂聘腥竞蜕舷莱鲅?。

（2）減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收：①飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d。宜用植物蛋白。供給熱量和足量維生素。②灌腸和導瀉：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸；33%硫酸鎂30～60ml導瀉； ③抑制細菌生長：口新霉素2～4g/d，或甲硝唑0.2g，4次/日。

（3）促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂：①降氨藥物；②支鏈氨基酸；③GSBA/BZ復合受體拮抗藥。

（4）其他治療：①保護腦細胞功能，防治腦水腫； 6 預后及預防措施有哪些？

誘因明確且容易消除者的預后較好，有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預后也差。需要積極防治肝病。

臨床思維： 肝硬化（Hepafic cirrhosis）目前國內(nèi)的發(fā)病率較高，主要病因是乙型肝炎病毒感染所致。肝硬化在代償期臨床無特異表現(xiàn)。失代償期主要表現(xiàn)為肝功能不全和門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血是主要并發(fā)癥。肝硬化的治療目前亦無特效藥物，失代償期主要針對并發(fā)癥進行治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血與非食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療區(qū)別較大。

肝性腦病是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的綜合癥，常在上消化道出血，大量放腹水，排鉀利尿，高蛋白飲食，便秘、等誘發(fā)因素基確上出現(xiàn)，目前有多種學說，氨中毒學說是其中主要的發(fā)病機制，臨床上分成四期（輕度性格改變、意識錯亂、昏迷、神志完全喪失，依據(jù)有嚴重肝病，誘因及臨床表現(xiàn)肝損害）無特殊治療，采用綜合治療措施。

思考題：

1肝硬化常見病因和臨床表現(xiàn)有哪些？ 2肝硬化常見并發(fā)癥有哪些？ 3 肝硬化的腹水治療方法？

第 四 節(jié) 肝性腦病

病例1 病史摘要 患者，男，40歲，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血壓、冠心病3個月，入院前3～4天因飲食不節(jié)制，出現(xiàn)一過性腹瀉，在社區(qū)醫(yī)院靜點甘利欣時然出現(xiàn)神志不清，伴抽搐 而入院，入院時查體：T37℃，P106次/100mmHg，顏面灰黯，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未聞及雜音，四肢關節(jié)活動自如，肱二頭、肱三頭反射存在，膝反射存在，踝陣攣（+），雙側巴彬斯征（-），入院診斷：肝性腦病、肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎。入院后予谷氨酸鈉、谷氨酸鉀靜點。氨基酸靜點，并補鉀、利尿、于入院后6h神志轉(zhuǎn)清，但再次抽搐，表現(xiàn)四肢強直，顏面青紫，雙眼球向左凝視，予甘露醇、安定后緩解。住院第2日，入院后16h，血鉀復查為3.0mmol/L，考慮為低鉀性堿中毒致抽搐，日補鉀3g，查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，面頰可見蜘蛛痣2個，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第VⅡ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4 請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案： 診斷： 肝硬化失代償期并肝性腦病 2 診斷依據(jù)：

1）有乙肝及肝硬化癥狀及體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2）出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3）腹部查體：腹部移動性濁音（+）3 進一步確診需要的檢查項目

進一步行腹部超聲及血氨、肝功能等檢查。4 鑒別診斷

①以精神征狀為唯一點肝性腦病與一般精神病的鑒別 ②與引起昏迷的其他癌癥相鑒別。③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病相鑒別。5 治療方案 治療原則 ：

尚無特效療法，治療應采取綜合措施。一、一般治療

1、開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。植物蛋白最好。供給熱量和足量維生素。

2、慎用鎮(zhèn)靜藥：禁用嗎啡及其衍生物、速效巴比妥類。減量使用安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。

3、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液量小于2500ml為宜。腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。

4、控制感染和上消化道出血。灌腸或?qū)a

二、藥物治療

（一）減少腸道氨的生成和吸收

1、乳果糖

2、乳梨醇

3、對于乳糖酶缺乏者可用乳糖

4、口服抗生素 口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。

5、口服某些不產(chǎn)生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長

（二）促進體內(nèi)氨的代謝

1、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時慎用鉀劑，明顯腹水或水腫時慎用鈉劑。

2、精氨酸10-20g加入Gs中VD。適用于血pH偏高的患者。

6預后及預防措施有哪些？

誘明明確且易容易消除者愈預后較好，有腹水、黃疸、出血傾向者預后差爆發(fā)性肝炎者，預后極差。積極防治肝病，積極防治肝病，避免一切

例

2、病史摘要 患者，男性，40歲，乙肝病史7年，診斷肝硬化3年，入院前3天因進不潔飲食，出現(xiàn)腹瀉，呈水樣便一樣，4-5次/日，入院前1小時，突然出現(xiàn)神志不清伴抽搐入院，查體T37℃，P 106次/分，BP 160/70mmHg，肝病面容，雙肺呼吸音粗，心率 106次/分，律齊，無雜音，腹部輕度隆起，無壓痛，肝臟未觸及，脾臟肋下3cm，移動性濁音陽性，雙下肢浮腫。踝陣攣陽性。輔助檢查：血氨100微克/分升。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?/p>

6預后及預防措施有哪些？

參考答案

1、診斷:肝炎后肝硬化失代償期并肝性腦病。

2、診斷依據(jù)

（1）乙肝病史7年，肝硬化3年

（2）進不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉3天，并出現(xiàn)神志不清，抽搐等。（3）查體 肝病容，踝陣攣陽性，脾臟肋下3cm（4）輔助檢查：血氨100微克/分升，血Co2-cp25mmol/L 3 進一步確診需要的檢查項目

進一步行腹部B超及血氨肝功能檢查 4 鑒別診斷

（1）精神癥狀為突出表現(xiàn)的易誤診為精神病。

（2）還應與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。

5 治療方案

尚無特效療法，治療應采取綜合措施。一、一般治療

2、開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。植物蛋白最好。供給熱量和足量維生素。

2、慎用鎮(zhèn)靜藥：禁用嗎啡及其衍生物、速效巴比妥類。減量使用安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。

3、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液量小于2500ml為宜。腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。

4、控制感染和上消化道出血。灌腸或?qū)a

二、藥物治療

（一）減少腸道氨的生成和吸收

1、乳果糖

2、乳梨醇

3、對于乳糖酶缺乏者可用乳糖

4、口服抗生素 口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。

5、口服某些不產(chǎn)生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長

（二）促進體內(nèi)氨的代謝

1、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時慎用鉀劑，明顯腹水或水腫時慎用鈉劑。

2、精氨酸10-20g加入Gs中VD。適用于血pH偏高的患者。

6預后及預防措施

誘明明確且易容易消除者愈預后較好，有腹水、黃疸、出血傾向者預后差，爆發(fā)性肝炎者，預后極差。積極防治肝病，避免并發(fā)癥。臨床思維：

肝性腦病（hepatic encephalopathy,HE）是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的綜合癥，常在上消化道出血，大量放腹水，排鉀利尿，高蛋白飲食，便秘、等誘發(fā)因素基確上出現(xiàn)，目前有多種學說，氨中毒學說是其中主要的發(fā)病機制，臨床上分成四期（輕度性格改變、意識錯亂、昏迷、神志完全喪失，依據(jù)有嚴重肝病，誘因及臨床表現(xiàn)肝損害）無特殊治療，采用綜合治療措施。思考題：

1、肝性腦病的誘因有哪此？

2、肝性腦診斷依據(jù)是什么 ？

3、低血鉀性堿中毒為什么可以誘發(fā)肝性腦病？

第五節(jié) 腸結核和結核性腹膜炎

病例1 病例摘要 患者，女，28歲，腹脹、腹痛6個月，加重伴發(fā)熱2周，體重減輕10Kg，在外院行抗炎治療，效果差，近日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5～.39℃之間波動，為進一步治療，門診以“發(fā)熱待查”收住我科，體格檢查：：體溫38.4℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，臥位。貧血貌，步入病房。神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，雙側鞏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，無雜音。腹部稍膨隆，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陽性 雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。腹水常規(guī)：比重 1.018，蛋白質(zhì)45g/L，問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？ 參考答案：

1.診斷 結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）2.請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)

1）患者，女，28歲，腹脹、腹痛6個月，加重伴發(fā)熱2周，2）在外院行抗炎治療，效果差，近日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5～.39℃之間波動，3）查體：腹部稍膨隆，中上腹輕壓痛，無反跳痛全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陽性。進一步確診需要的檢查項目

需要行腹部B超及腹部平片檢查，必要時行全消化道鋇餐檢查，血沉。

4 鑒別診斷

以腹水為主要表現(xiàn)者

（1）腹腔惡性腫瘤：可來自于胃、腸道或卵巢等的惡性腫瘤，查胃鏡、腸鏡可確診。女性還需注意卵巢有無病變，抽腹水可見為滲出液，并見腫瘤細胞。

（2）肝硬化腹水：有病毒性肝炎病史，出現(xiàn)乏力納差，腹脹，雙下肢浮腫，查B超示；肝硬化，胃鏡示：食道靜脈曲脹，等表現(xiàn)。腹水檢查：為漏出液?？菇Y核治療無效。（3）其他疾病引起的腹水：如結締組織病、縮窄性心包炎等。5 治療方案

（1）注意休息和營養(yǎng)。

（2）抗結核化學藥物治療，原則為早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程。藥物有，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。

（3）如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。

（4）手術治療，并發(fā)腸梗阻，腸穿孔，腸瘺時可 考慮手術治療。6 預后及預防措施

應著重注意腸外結核，肺結核的早期診斷與積極治療，應保持排便通常，牛奶應經(jīng)過滅菌，是預防本病的重要措施。

病例2 病例摘要

女，24歲，低熱腹瀉3個月，大便為糊狀，無膿血便，近一周半嘔吐，臍周陣發(fā)性腹痛，外院給予抗炎治療，效果差，體溫仍在37.5～38.5℃之間。為進一步治療，收住我科，入院查體。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，體重45kg。慢性消瘦面容，神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，無雜音。右下腹稍隆起，可觸及4×5cm大小的包塊，質(zhì)地中等，輕觸痛，腸鳴音亢進。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出?；灆z查，血沉67mm/h，PPD實驗直徑為15mm。

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？ 參考答案：

1診斷為腸結核(intestinal tuberculosis)。2 診斷依據(jù)。

①女，24歲，低熱腹瀉3個月，外院給予抗炎治療，效果差，體溫仍在37.5～38.5℃之間。

②體格檢查：體溫38.5℃，右下腹稍隆起，可觸及4×5cm大小的包塊，質(zhì)地中等，輕觸痛，腸鳴音亢進。③化驗檢查：血沉67mm/h，PPD實驗直徑為15mm。3 進一步確診需要的檢查項目 進一步行結腸鏡檢查，病理活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌，具有確診意義。也可行X線檢查，病變腸斷呈跳躍征相。

4鑒別診斷

（1）克羅恩?。翰∽冎饕诨啬c末端，呈階段性分布。

（2）右側結腸癌：可觸及條索狀包塊。腸鏡檢查：可看到腫瘤組織，病理檢查可找到腫瘤細胞。

（3）阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫：出現(xiàn)果醬樣大便。

（4）其他：應與腸惡性淋巴瘤、耶爾森菌腸炎及一些少見的感染性腸病等鑒別。5 治療方案

（1）注意休息和營養(yǎng)。

（2）抗結核化學藥物治療，原則為早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程。藥物有，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。

（3）如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。

（4）手術治療，并發(fā)腸梗阻，腸穿孔，腸瘺時可 考慮手術治療。6 預后及預防措施

應著重注意腸外結核，肺結核的早期診斷與積極治療，應保持排便通常，牛奶應經(jīng)過滅菌，是預防本病的重要措施。

臨床思維 腸結核與結核性腹膜炎

腸結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，易發(fā)出于回盲部，分為潰瘍型及增生型兩種.床上表現(xiàn)為結核中毒癥狀及消化系統(tǒng)癥狀如腹痛、腹瀉、腹塊等。腸結核中毒診斷需臨床綜合診斷，且除外腸道其它病變?nèi)缈肆_思病，結腸Ca阿米巴病及腸道惡性淋巴瘤等，治療以抗結核化學藥物，并注意休息加強營養(yǎng)，預防應注意牛奶消毒、肺TB患者不可吞咽痰液。

結核性腹膜炎是TB引起的慢性彌慢性腹膜感染，青壯年多見，分為滲出型、粘連型及干酷型，臨床上有結核中毒癥狀及消化系統(tǒng)癥狀：如腹痛，腹水腹塊等。本病診斷需結合臨床資料進行綜合診斷，結合臨床表現(xiàn)實驗來檢查（PPD試驗，血沉，腹水檢查）試驗性抗結核治療有效，不典型病例需與多種疾病相鑒別如肝硬化腹水，婦科腫瘤，腹部腫瘤等。治療上抗結核并應注意休息營養(yǎng)，積極治療，腸外結核有助于預防。思考題 腸結核的臨床表現(xiàn)及病理分型？ 結核性腹膜炎的病理分型及臨床表現(xiàn)？ 3 為什么腸結核好發(fā)于回盲部？

第六節(jié) 炎癥性腸病

病例1 病史摘要：女性，28歲，右下腹痛，腹瀉2年，腹瀉5～6次/日，消瘦近10kg，無黏液膿血便，體重無明顯異常，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結腸呈節(jié)段性癥改變，有鋪卵石樣外觀，入院查體，腹部平軟，右下腹輕壓痛，肝脾均未觸及，移動性濁音，陰性，腸鳴音活躍，雙下肢無浮腫。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？ 答案：

1診斷為克羅恩?。–rohn’s disease）2診斷依據(jù)：

（1）女性，28歲，右下腹痛，腹瀉2年，腹瀉5～6次/日，消瘦近10kg。（2）結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結腸呈節(jié)段性癥改變，有鋪卵石樣外觀。（3）入院查體，腹部平軟，右下腹輕壓痛 進一步確診需要的檢查項目 行血沉及X線檢查。

4鑒別診斷

（1）腸結核：①繼發(fā)于開放性肺結核。③主要涉及回盲部。③瘺管和肛門直腸周圍病變少見。④PPD試驗（+）。⑤診斷性抗結核治療。⑥有手術適應癥者可行探查。

（2）小腸惡性淋巴瘤：X線：一腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損。B超CT示腸壁明顯增厚。必要時手術探查獲病理可確診。

（3）潰瘍性結腸炎:出現(xiàn)腹痛、腹瀉及黏液膿血便，為非特異性連續(xù)性病變分布，主要侵犯直腸及乙狀結腸等。給予水揚酸制劑，疾病可好轉(zhuǎn)。

（4）急性闌尾炎：腹痛少見，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛點限于麥氏點，WBC增高，剖腹探查。

5 治療方案

（1）一般治療：強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。（2）藥物治療

1）氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶片（SASP）是治療本病的常用藥物。適應：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者

方法：1g/d，qid；病情緩解后減量使用；維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。近年來研制成5ASA的特殊制劑，統(tǒng)稱為美沙拉嗪，如：惠迪片。

2）糖皮質(zhì)激素適用于：對氨基水楊酸制劑療效不佳，特別適用于重型活動期患者及暴發(fā)型患者。3）免疫抑制劑適用于：對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動性病例。（3）手術治療 預后及預防措施

本病可經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，也可自行緩解，但多數(shù)患者反復發(fā)作，遷延不愈，出現(xiàn)并發(fā)癥而手術治療，愈后不佳。病例2 病例摘要：女性，30歲，反復腹瀉伴黏液膿血便3年，加重伴發(fā)熱一周，外院化驗大便檢查，紅白細胞滿視野，曾作結腸鏡檢查，提示為潰瘍性結腸炎，并給予5—氨基水楊酸制劑治療，癥狀時好時壞，近日由于飲食不當，再次出現(xiàn)膿血便，每日7～8次，伴發(fā)熱37.5℃，為進一步治療，收住我科，入院查體，體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，體重50kg。急性面容，神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛；全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 3 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?/p>

6預后及預防措施有哪些？ 答案：

1診斷為潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis）2 診斷依據(jù)

（1）女性，30歲，反復腹瀉伴黏液膿血便3年，加重伴發(fā)熱一周。

（2）結腸鏡檢查，提示為潰瘍性結腸炎，并給予5—氨基水楊酸制劑治療。

（3）腹部平軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛；全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。3 進一步確診需要的檢查項目

進一步行結腸鏡，大便常規(guī)及血沉檢查。4 鑒別診斷？

（1）慢性細菌性痢疾：急性期可出現(xiàn)腹痛腹瀉，呈黏液膿血便，大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌，給予抗生素治療癥狀可改善。

（2）阿米巴性腸炎：急性期可出現(xiàn)果醬樣大便，大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出阿米巴滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療，癥狀可改善。

（3）血吸蟲?。杭韧醒x接觸史，大便檢查可找到血吸蟲蟲卵。

（4）Crohn?。焊雇醋畛Ｒ?，多位于右下腹或臍周，腹瀉多為糊狀，腹部包塊腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致，大便培養(yǎng)未見細菌。

（5）大腸癌；可出現(xiàn)腹痛便血，腹部包塊等癥狀，腸鏡檢查：可看見腫瘤組織，病理可找到腫瘤細胞。

（6）腸易激綜合征：出現(xiàn)腹痛腹瀉，無便血，體重無變化，腸鏡檢查：未見異常。大便檢查未見異常。5 治療方案

（1）一般治療：強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。（2）藥物治療

1）氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶片（SASP）是治療本病的常用藥物。適應：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者

方法：1g/d，qid；病情緩解后減量使用；維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。近年來研制成5ASA的特殊制劑，統(tǒng)稱為美沙拉嗪，如：惠迪片。

2）糖皮質(zhì)激素適用于：對氨基水楊酸制劑療效不佳，特別適用于重型活動期患者及暴發(fā)型患者。

3）免疫抑制劑適用于：對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動性病例。

（3）手術治療 預后及預防措施有哪些？

本病呈慢性過程，大部分患者反復發(fā)作，輕型及長期緩解者愈后較好，病程漫長者癌變危險性增加，注意隨訪。

臨床思維 潰瘍性結腸炎和克羅恩病

潰瘍性結腸炎是一種病因未明的直腸和結腸炎性疾病，病變主要局限于粘膜和粘膜下層。任何年齡均可發(fā)病，但多見于20-40歲，集中在感染遺傳及免疫三大因素及其相互作用上。主要表現(xiàn)為腹瀉粘液膿血便，慢性反復發(fā)作的腹痛，病情輕重不一，部分病人有腸外表現(xiàn)，如結節(jié)性紅斑，中毒性巨結腸是其嚴重的并發(fā)癥。結腸鏡檢查是診斷與鑒別診斷最重要的手段，本病需與慢性菌痢，阿米巴腸炎，結腸Ca等鑒別，本病診斷首選氨基水揚酸制劑，如SASP，美沙拉嗪等，重型者可用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，本病慢性持續(xù)活動或反復發(fā)作頻繁者，預后較差。

克羅思病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病，累及回腸末段與鄰近右側結腸多見，臨床表現(xiàn)包括消化道，全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)，以腸梗阻并發(fā)多見。依據(jù)腸鏡及X線檢查，需與各種腸道感染或非感染性炎癥性疾病及腸道腫瘤鑒別。治療上藥物治療選擇氨基水楊酸制劑，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑等，有些需行手術治療。思考題 潰瘍性結腸炎的臨床表現(xiàn)及臨床分型有哪些？ 2 潰瘍性結腸炎的鑒別診斷與哪些相鑒別？ 3 克羅恩病的臨床表現(xiàn)有哪些？

第七節(jié) 胰腺炎

病例1 病歷摘要 患者，XXX，女，49歲，漢族?；颊哂?005年4月脂餐后出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性絞痛，向腰背部放射，坐位可稍緩解，伴有惡心、嘔吐現(xiàn)象。外院就診，診斷為急性膽源性胰腺炎，治療后緩解。入院前一天患者脂餐后再次出現(xiàn)上述癥狀，疼痛難忍。在我院門診急查血淀粉酶示1940U/L，為進一步治療，急診收入我科。病程中患者無發(fā)熱、腹瀉、嘔血及黑便等癥狀。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，體重45kg。急性面容，神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛；全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案

1診斷 急性胰腺炎。Acute pancreatitis 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)

1）女，49歲，漢族?；颊哂?005年4月脂餐后出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性絞痛，向腰 背部放射，2）在我院門診急查血淀粉酶示1940U/L，3）體格檢查： 查體合作，腹部平軟，中上腹壓痛明顯，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。進一步確診需要的檢查項目 繼續(xù)查血尿淀粉酶及腹部CT檢查 4鑒別診斷

① 急性胃炎：多有不潔飲食等誘因，發(fā)作時多有腹痛、惡心嘔吐等癥狀，腹痛多可耐受，實驗室檢查血尿淀粉酶增加不明顯。

② 急性膽囊炎：多有進食油膩食物后發(fā)作的特點，發(fā)作時可有腹痛，惡心嘔吐現(xiàn)象。查體膽囊區(qū)可有壓痛、叩擊痛、Murphy氏陽性。實驗室檢查血尿淀粉酶增加不明顯，腹部B超有助于確診。5治療方案

（1）內(nèi)科治療：①觀察病情變化、生命體征監(jiān)護；②維持水電解質(zhì)平衡，維持血容量；③解痙鎮(zhèn)痛：阿托品針劑或654--2針劑肌內(nèi)注射，2~3次/日，疼痛劇烈者可加用哌替啶針劑；④減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓；⑤抑制胃酸和胰液分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胰升糖素、降鈣素和生長抑素；⑥抗菌藥物；⑦抑制胰酶活性：抑肽酶等；⑦腹膜透析；⑧處理多臟器功能衰竭。

（2）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術（EST）：適用于膽源性胰腺炎，需由內(nèi)鏡專家施行。6.預后及預防：

急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預后取決于病變程度及有無并發(fā)癥。重癥病情兇險，預后差，病死率在30%~60%。預防，在于積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。

第八節(jié) 慢性胰腺炎

病例2 病例摘要 患者，男性，62歲，漢，以“反復左上腹痛伴腹瀉消瘦1個月”，為主訴，患者既往患2型 糖尿病，近日腹痛伴腹瀉加重，呈黃色脂肪瀉，4~6次/日，為進一步治療收住我科，入院查體：腹軟，左上腹似可觸及一囊性包塊，邊緣清楚，質(zhì)地柔軟，肝脾均未觸及，B超示：胰腺見一囊性包塊，胰腺外觀飽滿，形態(tài)規(guī)整，血尿淀粉酶未見異常。問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案

1診斷 慢性胰腺炎。（Chronic pancreatitis）2診斷依據(jù)

（1）男性，62歲，以“反復左上腹痛伴腹瀉消瘦1個月” 為主訴。

（2）患者既往患2型糖尿病，B超示：胰腺見一囊性包塊，胰腺外觀飽滿，形態(tài)規(guī)整，血尿淀粉酶未見異常。

（3）腹軟，左上腹似可觸及一囊性包塊，邊緣清楚，質(zhì)地柔軟。3進一步需要檢查的項目有：

（1）B超和CT檢查。

（2）經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對診斷慢性胰腺炎有重要價值。4鑒別診斷

（1）急性胰腺炎：既往有膽囊炎病史，近日于油膩飲食后出現(xiàn)上腹部不適，伴惡心嘔吐，均為胃內(nèi)容物，B超檢查：均未見膽總管擴張，可見胰腺飽滿，同時查血尿淀粉酶升高明顯，為進一步確診可行腹部CT檢查。

（2）腸易激綜合征：患者可出現(xiàn)腹部不適，伴腹瀉，呈黃色稀水便，大便化驗檢查：未見異常，患者無糖尿病史，腸鏡檢查；未見異常。腹部B超：胰腺形態(tài)大小未見異常。5治療原則（1）內(nèi)科治療

1）病因治療：戒煙戒酒，積極治療膽道疾病，防止急性發(fā)作，宜進低脂肪、高蛋白食物。2）對癥治療：腹痛，止痛藥盡量小劑量非成隱性鎮(zhèn)痛藥；可用抗酸劑或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌；合并糖尿病者可給予胰島素治療。3）內(nèi)鏡治療。（2）手術治療。

預后及預防：積極治療可緩解癥狀，不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。臨床思維：

急性胰腺炎是由于胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。臨床分為輕型和重型兩類。重型胰腺炎屬于內(nèi)科急危重癥，需要臨床上認真鑒別。其治療主要是禁食、補液、預防感染及抑制胰酶的分泌。思考題

1）急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？

2）急性胰腺炎的實驗室檢查及臨床分型？ 3）急性胰腺炎的主要病因有哪些？

臨床思維：慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指由于各種不同原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，導致胰腺組織和（或）胰腺功能不可逆的損害。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。病因是膽道系統(tǒng)疾病、慢性酒精中毒引起。

慢性胰腺炎的病程常超過數(shù)年，臨床表現(xiàn)為無癥狀期與癥狀輕重不等的發(fā)作期的交替出現(xiàn)，也可無明顯癥狀而發(fā)展為胰腺功能不全的表現(xiàn)。典型病變可出現(xiàn)五聯(lián)征：腹痛、胰腺鈣化，胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。當胰頭腫大和纖維化腫塊及胰腺囊腫壓迫膽總管，可出現(xiàn)黃疸。經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對診斷慢性胰腺炎有重要價值。思考題

（1）慢性胰腺炎的病因？（2）慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)？（3）慢性胰腺炎的確診方法？

第九節(jié) 梗阻性黃疸

病例1 病例摘要 患者，男性，56歲，漢，以“膽囊切除術后5年，腹痛2天，黃疸1天”為主訴，2天前，因進油膩飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，均為胃內(nèi)容物，給予對癥治療后，無明顯改善，逐漸出現(xiàn)全身黃疸。為進一步治療，收住我科。B超：肝臟形態(tài)大小未見異常，膽總管上段擴張約12cm，下段顯示不清，肝功：總膽紅素：70μmol/L,直接膽紅素：56μmol/L，間接膽紅素：14μmol/L，門冬酸轉(zhuǎn)移酶68U/L。查體：全身皮膚黏膜黃染，腹平軟，上腹劍突下及右上腹壓痛，Murpy征陽性，肝脾均未觸及，移動性濁音陰性。問題

1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 3 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案

1診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石？ 2診斷依據(jù)

（1）男性，56歲，“膽囊切除術后5年，腹痛2天，黃疸1天”為主訴。

（2）B超：肝臟形態(tài)大小未見異常，膽總管上段擴張約12cm，下段顯示不清，肝功：總膽紅素：70μmol/L,直接膽紅素：56μmol/L，間接膽紅素：14μmol/L，門冬酸轉(zhuǎn)移酶68U/L。

（3）查體：全身皮膚黏膜黃染，腹平軟，上腹劍突下及右上腹壓痛，Murpy征陽性。3 進一步確診需要的檢查項目

行腹部超檢查及血常規(guī)等檢查。4鑒別診斷

（1）急性胰腺炎：既往有膽囊切除術，近日于油膩飲食后出現(xiàn)上腹部不適，伴惡心嘔吐，均為胃內(nèi)容物，B超檢查：均未見膽總管擴張，可見胰腺飽滿，同時查血尿淀粉酶升高明顯，而單純膽總管結石血尿淀粉酶基本正常。為進一步確診可行腹部CT檢查。

（2）急性胃炎：患者進油膩飲食后出現(xiàn)惡心嘔吐，均為胃內(nèi)容物，查B超：未見膽總管擴張，胰腺大小形態(tài)未見異常，查血尿淀粉酶基本正常。查體：腹軟，上腹劍突下輕壓痛，肝脾均未觸及，經(jīng)過補液后，癥狀明顯改善。5治療原則

（1）去除病因：抗炎補液，糾正水電平衡。（2）EPCP+EST治療（72小時之內(nèi)）。（3）手術治療，取出結石。

6預后及預防措施;膽總管結石約半數(shù)伴膽囊結石，50歲以上者多見，膽總管結石多數(shù)原發(fā)于膽管，少數(shù)來自膽囊。典型的膽總管結石有腹痛、發(fā)熱與黃疸癥狀，稱為Charcot三聯(lián)癥，是膽總管結石的特征，但不是所有膽總管結石都具有Charcot三聯(lián)癥。特別是老年人有時癥狀不典型容易延誤診斷，發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎，可伴有意識和血壓的變化(Raynolds五聯(lián)癥),通常梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸兩者之間通過B超和其他影像學檢查不難鑒別，絕大多數(shù)梗阻性黃疽有膽管擴張，但少數(shù)梗阻性黃疸膽管擴張不明顯或無膽管擴張，容易誤診為肝細胞性黃疸，應加以注意。，在于積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。

病例2 病例摘要 患者，女，68歲，漢，以“發(fā)現(xiàn)全身皮膚進行性黃疸1個月伴皮膚瘙癢”為主訴，1個月前，感全身皮膚進行性黃疸，伴皮膚瘙癢，無腹痛，惡心嘔吐，大便色淺黃，外院B超：肝臟呈彌漫性改變，膽總管擴張，胰頭部見實性占位。肝功示：總膽紅素：170μmol/L,直接膽紅素：90μmol/L，間接膽紅素：80μmol/L，門冬酸轉(zhuǎn)移酶268U/L。堿性磷酸酶1200 U/L，查體：全身皮膚黃疸，雙鞏膜中度黃染，腹軟，臍上可觸及一實性包塊，質(zhì)硬，壓痛，肝脾均未觸及。問題 1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？

參考答案

1診斷 黃疸待查：胰頭癌？ 2診斷依據(jù)

（1）女，68歲，漢，以：“發(fā)現(xiàn)全身皮膚進行性黃疸1個月伴皮膚瘙癢”為主訴。

（2）外院B超：肝臟呈彌漫性改變，膽總管擴張，胰頭部見實性占位。肝功示：總膽紅素：170μmol/L,直接膽紅素：90μmol/L，間接膽紅素：80μmol/L，門冬酸轉(zhuǎn)移酶268U/L。堿性 磷酸酶1200 U/L。

（3）腹軟，臍上可觸及一實性包塊，質(zhì)硬，壓痛，肝脾均未觸及。3 進一步確診需要的檢查項目

腹部B超檢查檢查

４鑒別診斷

（1）膽總管結石 ：可出現(xiàn)急性腹痛和黃疸有時發(fā)熱。查體：全身皮膚黏膜黃染，雙鞏膜黃染，腹軟，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性，查B超可見膽總管見結石，胰腺未見異常，為進一步確診，可行腹部CT檢查。同時給予抗炎或ERCP治療后，黃疸可好轉(zhuǎn)。

（2）慢性胰腺炎：患者有長期腹部不適，腹痛，脂肪瀉及糖尿病史。查體：全身皮膚黏膜無黃染，腹軟，中上腹輕壓痛，肝臟未觸及，為進一步確診，可行腹部CT檢查，查看胰腺有無鈣化，或胰腺體積飽滿。未見膽總管擴張。５治療原則

（1）完善腹部CT檢查，血尿淀粉酶檢查。（2）手術治療。

臨床思維：梗阻性黃疸

梗阻性黃疸主要見于膽總管結石、膽管癌、胰腺癌及十二指腸乳頭癌，占90%以上。十二指腸乳頭炎性狹窄、膽囊癌等相對少見。膽總管結石約半數(shù)伴膽囊結石，50歲以上者多見，膽總管結石多數(shù)原發(fā)于膽管，少數(shù)來自膽囊。典型的膽總管結石有腹痛、發(fā)熱與黃疸癥狀，稱為Charcot三聯(lián)癥，是膽總管結石的特征，但不是所有膽總管結石都具有Charcot三聯(lián)癥。特別是老年人有時癥狀不典型容易延誤診斷，發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎，可伴有意識和血壓的變化(Raynolds五聯(lián)癥)。實驗室檢查，直接膽紅素增高為主，堿性磷酸酶(ALP)、膽固醇增高，轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)輕度升高，通常<300U，僅根據(jù)實驗室檢查不能與肝細胞性黃疸中肝內(nèi)膽汁淤積性黃疽相鑒別。非手術治療方法，經(jīng)內(nèi)鏡途徑：①乳頭括約肌切開；②膽管內(nèi)引流術。思考題

（1）梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)？（2）梗阻性黃疸的確診方法？（3）梗阻性黃疸的病因有哪些？ [提示] 王××，男，28歲。主訴 上腹隱痛2年，暈厥半小時。

現(xiàn)病史 患者上腹隱痛、脹飽、噯氣2年，在消化病房住院已2天。今日早餐后自覺上腹疼痛緩解，但出現(xiàn)乏力、頭暈，有便意去廁所排出黃色軟便，排便后起身時，突然暈倒在地，醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，周身冷汗，無二便失禁，神志很快恢復，被抬至床上。

既往史 無同樣發(fā)作史。

體格檢查 體溫 36.5℃，脈搏 120次/分，血壓85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。結膜蒼白，四肢濕冷。左鎖骨上淋巴結未觸及。心界不大，心律整，無雜音。肺無啰音。腹平軟，上腹部輕壓痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音13次/分，未聽到氣過水聲。膝反射正常，巴賓斯基征陰性。

問題1 本例的臨床特點是什么?可能的病因有哪些?如何根據(jù)可能的病因追問病史? 問題2 從臨床診斷思維角度考慮本例發(fā)生休克的原因是什么? 問題3 患者被抬到病床后，首先應怎樣處置? 問題5 為確定原發(fā)疾病，應首選哪種檢查?應在出血后什么時間檢查?為什么? 問題6 本例急診胃鏡檢查見圖80，試問該患者的臨床診斷是什么?根據(jù)如何? 問題7 本例的內(nèi)科治療原則是什么?出血后的即時內(nèi)科治療措施有哪些？（莊寶珠）

問題1 解說 本例的臨床特點是住院待診中突然出現(xiàn)休克的一系列臨床表現(xiàn)，體征中除休克外，僅有貧血及腸鳴音亢進。應圍繞休克考慮可能的病因。休克常見的病因有：①低血容量性休克；②心源性休克；③感染性休克；④過敏性休克；⑤神經(jīng)源性休克。圍繞上述病因補充詢問病史如下：發(fā)病前無發(fā)熱及其他感染病史，也無心悸、氣短、暈厥、高血壓、外傷、劇痛及藥物過敏史。2年來上腹隱痛，有時夜間重，偶有反酸、燒心，服“胃友”可以緩解。無嘔血、黑便史。

復習病例入院時血常規(guī)WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。肝、腎功能及血糖、離子等均在正常范圍。B超提示肝、脾未見異常，心電圖正常。

問題2 解說 本例采用臨床診斷思維方法中的除外診斷法?；颊甙l(fā)病前無心悸、氣短及高血壓史，查體心臟無陽性體征，心電圖正常，可除外心源性休克；無發(fā)熱，體溫不高，無其他感染病史，血常規(guī)檢查白細胞正常，故感染性休克也可以排除；無過敏史及劇痛、外傷史，過敏性休克及少見的神經(jīng)源性休克也可以不考慮；早餐后不可能出現(xiàn)低血糖性休克。綜上所述本例考慮為低血容量性休克。低血容量性休克可由大量出血、失水和失血漿等引起，而本例無失水(嘔吐、腹瀉或腸梗阻)和失血漿(大面積燒傷)等病因，故可排除。根據(jù)患者2年來上腹隱痛，夜間重，偶有反酸、燒心，服制酸藥可緩解。本次腹痛緩解后出現(xiàn)乏力、頭暈、暈厥、休克征象和腸鳴音亢進等，應高度懷疑上消化道大出血所致的失血性休克。直腸指診可明確有無消化道出血。

直腸指診：指套上有柏油樣黑便。指診后排柏油便約700克，因排便活動，嘔吐咖啡

樣胃內(nèi)容物約1500ml。

問題3 解說 本例已出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)，治療必須優(yōu)于診斷。首先一面擴充血容量，以輸液、輸血為中心進行抗休克；另一方面查找引起上消化道大出血的原發(fā)疾病。

問題4 解說 其病因很多，常見的有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害(急性糜爛出血性胃炎、應激潰瘍)、食管胃底靜脈曲張破裂出血及胃癌。該患者無肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常，B超示肝、脾無異常，故肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血可排除；本例未用過剌激胃粘膜的藥物，又無嚴重疾病存在，不支持急性胃粘膜損害的診斷；病人年輕，上腹痛2年，體力好，左鎖骨上淋巴結不大，上腹無包塊，不支持胃癌的診斷，故診斷上首先考慮導致上消化道出血的最常見病因—消化性潰瘍。

問題5 解說 首選胃鏡檢查。一般應在大出血后24～48小時內(nèi)進行，因為引起上消化道出血的急性胃粘膜損害或Mallory-Weiss綜合征（食管賁門粘膜撕裂綜合征）等，病變多在粘膜層，粘膜細胞更新需3～5天，3～5天后粘膜可修復的完好無損，因此，出血3～5天后再進行胃鏡檢查即找不到由上述病因引起的出血。故對病因不十分清楚的上消化道出血病例應采取急診胃鏡檢查，可盡快查到出血的病因及部位，及時按病因

進行治療。

問題6 解 說 臨床診斷：①十二指腸球部潰瘍活動期；②上消化道大出血、失血

性休克。

十二指腸球部潰瘍活動期的診斷根據(jù)：①病程長達2年；②上腹隱痛，夜間重，為不典型的節(jié)律性疼痛；③反酸、燒心，服制酸劑有效；④出血后腹痛緩解；⑤胃鏡提示十二指腸球部有一1.0×0.8cm的橢圓型潰瘍，表面附有血痂，周圍粘膜充血、水腫。

上消化道大出血、失血性休克的診斷根據(jù)：①有十二指腸潰瘍病史；②嘔血、黑便、腸鳴音亢進；③乏力、頭暈、暈厥、面色及結膜蒼白等出血后貧血的周身表現(xiàn)；④血壓下降、脈快、脈壓差小、精神萎糜、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。

問題7 解說 原發(fā)病的治療原則是：抑酸、保護胃粘膜及殺滅幽門螺桿菌；并發(fā)癥的治療原則是：①注意一般急救措施；②積極補充血容量，包括輸液、輸血，糾正休克；③止血措施，可用藥物止血，也可以進行內(nèi)鏡止血。

出血后的即時內(nèi)科治療措施如下：

（1）一般急救措施 本例上消化道出血已有休克，應給予緊急處置。①首先應使病人安靜；②絕對臥床，下肢抬高；③禁食；④保溫；⑤加強護理，防止嘔吐物吸入呼吸道；⑥密切觀察生命指標；⑦觀察嘔血、便血情況；⑧注意皮膚、神志狀況及尿量；⑨定期復查血象及血尿素氮等指標，以判斷出血繼續(xù)還是停止，并立即著手配血及輸液。（2）積極補充血容量 為保證足夠的組織灌注，必須補充血容量和恢復周圍血管的血液動力學狀態(tài)。上消化道出血出現(xiàn)休克時，不應只依靠使用升壓藥物提高血壓或糾正休克，最主要的是輸全血。在配血過程中應先輸注生理鹽水、復方生理鹽水或右旋糖酐（24小時內(nèi)不超過1000ml）。遵循休克擴容的原則，即先晶體后膠體，開始輸液速度應快，1～3小時內(nèi)輸入丟失量的1/3～1/4，然后輸血400～800ml，此后輸液速度和輸液量應根據(jù)失血量、每小時尿量來決定，如有中心靜脈壓監(jiān)控則更可靠。

（3）止血措施 ①H2受體拮抗劑：法莫替丁40mg靜脈滴注（加入生理鹽水中）或西米替丁、泰胃美等，通過阻斷壁細胞膜上H2受體抑酸止血；②必要時也可應用Omeprazole 40mg，日1～2次，嚴重時可80mg靜脈注射，通過阻斷壁細胞泌酸的最終環(huán)節(jié)，抑制胃酸分泌，達到止血目的；③凝血酶（400U）與去甲基腎上腺素8mg加生理鹽水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血；④也可口服或經(jīng)胃管注入制酸劑，最好為氫氧化鋁凝膠，中合胃酸，提高胃內(nèi)pH至4，使胃蛋白酶活性降低，達到止血目的；⑤如果上述措施仍不能止血，可持續(xù)靜脈滴注生長抑素，如奧曲肽（善得定）或施他寧，其機制仍為抑制胃酸分泌；⑥內(nèi)鏡治療：噴灑凝血酶或電凝、激光及微波治療

等。

案例短評 本案例意在希望讀者對急重病例，處理好“診斷與治療”的關系。診斷要迅速、簡捷，不追求完美，應立即根據(jù)可能的方向采用趨向性治療，邊治療邊進一步完善診斷。

第二篇：內(nèi)科臨床典型病例分析

內(nèi)科學典型病例分析

病例

一、病例

二、病例

三、病例

四、病例

五、病例

六、病例

七、病例

八、病例

九、病例

十、病例

十一、病例

十二、病例

十三、病例

十四、病例

十五、病例

十六、病例

十七、病例

十八、病例

十九、病例

二十、病例二

十一、病例二

十二、病例二

十三、病例二

十四、病例二

十五、病例二

十六、病例二

十七、病例二

十八、病例二

十九、病例三

十、病例三

十一、病例三

十二、病例三

十三、病例三

十四、病例三

十五、急性左心衰 勞力性心絞痛 心肌梗死

陣發(fā)性室上性心動過速 主動脈瓣狹窄 急性心臟壓塞

慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 支氣管哮喘

肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺結核 結核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指腸潰瘍 肝炎后肝硬化 原發(fā)性肝癌 肝性腦病 急性胰腺炎 腸結核 結核性腹膜炎

甲狀腺功能亢進癥 糖尿病

糖尿病酮癥酸中毒 重型再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 急性淋巴細胞白血病

特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血 腦出血

新型隱球菌腦膜炎 慢性腎炎

腎病綜合征 慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有機磷農(nóng)藥中毒

病例一 急性左心衰 病史

1．病史摘要：

楊××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時。

患者5天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準備行PTCA及支架術。既往無高血壓病史，有20年吸煙史，20支／日，無嗜酒。

2．病史分析：

(1)在病史采集應重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關系，以及伴隨癥狀等。

(2)常見呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費力，常見于重癥肺結核、大面積肺栓塞、氣胸等。②心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。

(3)病史特點：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。

自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及3／6級收縮期雜音、向左腋下傳導，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。

(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導聯(lián)的T波倒置。

(2)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109／L、N 0.78、L 0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。

(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內(nèi)側乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣關閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關閉不全。

(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。

2．輔助檢查分析

該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內(nèi)側乳頭肌運動功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關閉不全 竇性心律 心功能IV級

（2）急性左心衰竭 2．診斷依據(jù)：

(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。

(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。

(3)胸部x線片提示肺淤血。3．鑒別診斷：

(1)支氣管哮喘：常有反復發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進和奔馬律三大主要體征，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應強調(diào)進一步進行下列實驗室檢查：①心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導聯(lián)深S波，Ⅲ導聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。②胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側多見；當較大肺葉或肺段動脈阻塞時，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。③胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。④肺動脈造影：是診斷最正確可靠的方法；⑤血氣分析：85％有明顯低氧血癥。

(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關，對強心利尿等治療效果不好。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療

1.治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2.治療方案：

（1）搶救措施：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④靜脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。⑥無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負擔，同時舒張小血管。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑧其他：四肢輪流三肢結扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術等。

（2）消除誘因。（3）治療原發(fā)疾病。

病例二 勞力性心絞痛 病史

1．病史摘要：

陳××，男，66歲。主訴：反復勞力性心前區(qū)疼痛2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個月?；颊呓?年來上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個月發(fā)作1～2次。近2個月在用力、情緒激動時反復發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時間延長達10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個月發(fā)作5～6次。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支／天，30年)，飲少量酒。

2．病史分析：

(1)胸痛的病史采集應重點強調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。

(2)體格檢查和輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關考慮胸膜炎；當胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進食后，臥位時加重，常提示胃食管反流癥。

(3)病史特點：①男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。②用力和情緒激動時出現(xiàn)胸痛。③胸痛特點為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。體格檢查

1．結果：

T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。

一般情況可，急性病容，自動體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴大，心率70次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：除血壓高以外，無其他陽性體征。

(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，無呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，應結合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；總膽固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ng／L。

(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。

(4)超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運動幅度降低，與左室后壁運動不協(xié)調(diào)。

(5)運動平板：運動試驗陽性，運動中V4～V6導聯(lián)ST段壓低0.2~0.4mv。2．輔助檢查分析：

(1)該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實驗室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運動試驗陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運動幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。

(2)心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診斷主要依賴典型的心絞痛、發(fā)作時的心電圖改變、超聲心動圖及運動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供診斷的直接證據(jù)。診斷與鑒別診斷 1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能II級

（2）高血壓2級，極高危組 2．診斷依據(jù)：

(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動時，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個月來加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。

(2)輔助檢查提示：心電圖左胸導聯(lián)ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運動試驗陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性改變。

3．鑒別診斷：

(1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時間較長，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或下肢手術史，胸痛發(fā)作時伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII改變，擴血管劑治療一般無效，而且本病例胸部x線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診斷。

(3)主動脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動變化，并出現(xiàn)雙側肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學檢查支持主動脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應有心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查結果提示急性心包炎，本病例可排除。

(5)胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運動試驗和心電圖沒有陽性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運動試驗陽性支持心絞痛的診斷。治療

1.治療原則：改善心肌供血，預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。2.治療方案：

(1)發(fā)作時：①休息；②藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。

(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當鍛煉、健康教育。病例三 心肌梗死 病史

1．病史摘要：

張××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時。

患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作3~4次，每次持續(xù)3～10分鐘不等，未就醫(yī)。入院當日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后3小時急診入院，入院時發(fā)生暈厥2次。既往否認高血壓及冠心病病史，否認消化道潰瘍史，1個月前有顱腦外傷史。2．病史分析：

(1)要注意胸痛的特點，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問過程中應注意是否有危險因素。

(2)體格檢查和輔助檢查應側重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應高度懷疑急性心肌梗死。

(3)病例特點：①男性，無冠心病危險因素。②心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無明顯誘因。③胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無緩解。體格檢查

1．結果：

T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率84次／分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。②痛苦面容，說明胸痛程度較??；③口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。④頸靜脈怒張，提示右心功能受損。

(2)病例特點：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點與病史結合分析應高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，心率96次／分，II、III、aVF導聯(lián)分別呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／II 大于1；V7-9導聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分鐘后復查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎上，由Ⅰ0房室傳導阻滯漸變?yōu)镮II0度房室傳導阻滯，結性逸搏心律27~35次／分。

(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68U／L、乳酸脫氫酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ng／L。

(3)冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50％狹窄。2．輔助檢查分析：

（1）心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。

（3）患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動脈病變可能，因為竇房結和房室結的供血大部分來自右冠狀動脈。（4）心肌酶譜：CK-MB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。

（5）冠狀動脈造影的結果證實以上的推測，病變血管為右冠狀動脈。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導阻滯，結性逸搏 心功能II級（2）心源性休克 2．診斷依據(jù)：

(1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動力學改變：休息時突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。

(2)體格檢查：血壓低、無肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。

(3)心電圖動態(tài)改變：Ⅱ、III、aVF導聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9導聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，結合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。

(4)根據(jù)心肌酶譜的陽性表現(xiàn)和冠狀動脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。3．鑒別診斷：

(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，發(fā)作時心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術史，胸痛發(fā)作時，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SIQIIITIII改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學檢查可排除。

(3)主動脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動改變，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部CT、經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。

(4)胸廓疾病：如肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無異常。

(5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學檢查可排除。治療

1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動力學穩(wěn)定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導阻滯可給予臨時起搏治療。根據(jù)適應證盡早血運重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。

(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。

2．治療方案:(1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低暫時不用硝酸甘油。

(2)臨時起搏治療。(3)糾正心源性休克。

(4)再灌注治療：患者1個月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動力學穩(wěn)定后，首選直接PTCA治療。

(5)藥物治療：對癥治療。

病例四 陣發(fā)性室上性心動過速 病史

1．病史摘要: 丁×，女，37歲。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年。

患者有陣發(fā)性心悸發(fā)作病史18年，每年發(fā)作10余次，每次發(fā)作前均無明顯誘因，心悸發(fā)作的特點為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，開始發(fā)作時自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終止發(fā)作；近半年以來心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發(fā)作，但無黑矇及意識喪失。既往體健，否認心臟病、肺部疾患等其他病史，無外傷手術史和藥物過敏史；家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)心悸的問診應注意詢問發(fā)作時的癥狀特點、持續(xù)時間及緩解方式等，癥狀的嚴重程度往往取決于發(fā)作時心室率以及發(fā)作的持續(xù)時間，也與原發(fā)心臟病變的嚴重程度有關。(2)病例特點：患者無器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。體格檢查

1．結果：

T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動點位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)側0.5cm處，搏動范圍為2.0cm2，心界無擴大，心率80次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血管征陰性；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：查體無陽性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱Δ波)，預激綜合征A型，PR間期0.08秒，Vl～V3導聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變；發(fā)作時心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動過速(心室率167次／分)。(2)實驗室檢查：PT-INR（凝血時間和國際標準化比值）1.07，肝腎功能、血糖、血脂及電解質(zhì)均正常。

(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。

(4)超聲心動圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見輕度二尖瓣反流。

2．輔助檢查分析：

心電圖檢查PR間期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可見粗鈍的Δ波，V1導聯(lián)QRS波群向上，提示A型預激綜合征。發(fā)作時心電圖QRS波形態(tài)與時限均正常，II、III、aVF導聯(lián)P波為逆行型，心室率167次／分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：預激綜合征(A型)陣發(fā)性室上性心動過速 2．診斷依據(jù)：

(1)無器質(zhì)性心臟病史。

(2)心動過速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。

(3)心電圖提示A型預激綜合征，發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速． 3．鑒別診斷：

(1)房性心動過速：①自律性房性心動過速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150~200次／分，0P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)III型或II型房室傳導阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，反而加重房室傳導阻滯。②折返性房性心動過速：常發(fā)生于手術瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇性不同，心動過速多數(shù)可以由心房程序刺激誘發(fā)及終止。該患者無器質(zhì)性心臟病史，心動過速突發(fā)突止，發(fā)作時心電圖提示QRS波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作，可助鑒別。

(2)心房撲動：有無器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導比率異常時心室率不規(guī)則，心音強度可出現(xiàn)變化；心電圖表現(xiàn)為：P波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間等電位線消失，心房率通常為250~350次／分，心室率通常為150次／分(2：1房室傳導)。與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。

(3)非陣發(fā)性交界性心動過速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術后，偶見于正常人。心動過速開始與終止時心率逐漸變化，心率70～150次／分，心律規(guī)則，QRS波不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動過速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與之鑒別。治療

1.治療原則：無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應給予治療（藥物、導管消融術、外科手術等）。

2.治療方案：

（1）急性發(fā)作時：刺激迷走神經(jīng)（頸動脈竇按摩、Val—salva動作，誘導惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復律（嚴重心絞痛、低血壓、心力衰竭時應立即電復律，但正在治療應用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房／室起搏。（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應首選射頻消融術。

病例五 主動脈瓣狹窄 病史

l．病史摘要：

楊××，男，67歲。主訴：反復發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月?；颊?年來反復發(fā)作心悸，近4年來每當體力活動時會突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識不清，2~3分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作1~2次。近半年來每月暈倒2~3次，均于體力活動后發(fā)作，歷時數(shù)秒鐘，無抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無感覺及運動異常。2月前輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無放射痛，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀減輕出院(治療過程不詳)。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹脹、腹痛，無下肢水腫。否認高血壓、糖尿病及其他病史。吸煙30年，20支／日。

2．病史分析：

(1)暈厥的病史詢問應重點強調(diào)暈厥發(fā)作的時間、次數(shù)及伴隨癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。②腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應考慮的原因為心血管疾病，應作進一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。

(2)暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動脈瓣疾病。應進一步詳細詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應詢問有無心肌病家族史及風濕病史。

(3)病例特點：①老年男性，體力活動后出現(xiàn)暈厥。②輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛。③無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無心肌病家族史。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無淤斑、淤點、出血點和黃染；口唇發(fā)紺，咽無充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無頸動脈異常搏動；胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動范圍2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴大，心率86次／分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及II級收縮期吹風樣雜音，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)可聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

查體特點：①主動脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導，心界向左下擴大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹窄。②頸靜脈無怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，說明目前無心功能不全的表現(xiàn)。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 6.2X109／L、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常規(guī)正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。

(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5導聯(lián)T波倒置。

(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1／3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動脈擴張，主動脈結輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。

(4)超聲心動圖：主動脈瓣呈二葉式，主動脈瓣開放幅度減小，為6mm，開放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強，開放面積0.5cm2/m2；主動脈根部擴大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測得主動脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約97mmHg。(5)導管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；左室造影EF0.57、主動脈跨瓣壓差90mmHg。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動脈未見異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。

（2）X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。

（3）超聲心動圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。

（4）導管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準確判斷瓣膜狹窄程度，對制定治療決策非常重要。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

先天性瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級 2．診斷依據(jù)：

(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動時出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。

(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減低。

(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。

(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣呈二葉式，開口僅有6mm，多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。

(5)心導管檢查提示主動脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動脈瓣重度狹窄。3．鑒別診斷：(1)冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛，應與急性心肌梗死和心絞痛鑒別?；颊邥炟始靶那皡^(qū)疼痛發(fā)作時無心律失常、心電圖無ST段動態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動失調(diào)、冠狀動脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。

(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表現(xiàn)為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動圖提示左室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。

(3)心律失常：盡管嚴重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結病態(tài)綜合征)可導致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質(zhì)性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

(4)TIA：患者常有高血壓或動脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動圖提示瓣膜無病變。治療

治療原則：

1．避免體力活動，防治感染性心內(nèi)膜炎。

2．糾正心衰時慎用擴動脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3．凡出現(xiàn)臨床癥狀者應及早考慮手術治療。

病例六 急性心臟壓塞 病史

1．病史摘要：

張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天。

患者2月前無明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8℃，盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重無明顯變化。

2．病史分析：

(1)病史特點：①青年男性；緩慢起病，病程較長。②主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。

(2)病史分析中呼吸困難應考慮的問題：

①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質(zhì)性病變等。

②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。③中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查

1．結果：

T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。

患者一般情況較差，發(fā)育正常，端坐位，意識模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結無腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；左下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫略增強、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動度正常、觸覺語顫無增強或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動未見，心濁音界向兩側擴大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無雜音，未聞心包摩擦音，周圍血管征陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質(zhì)韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。

2．體檢分析：

查體特點：①心音減弱，心率增快。②心濁音界向兩側擴大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。③心前區(qū)聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動脈系統(tǒng)血壓降低（80／50mmHg）。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心動過速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現(xiàn)電交替，除aVR導聯(lián)外，各導聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)實驗室檢查：白細胞計數(shù)6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，紅細胞沉降率80mm／h；結核菌素試驗強陽性反應；心肌酶正常。

(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動減弱。

(4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度>2cm。2．輔助檢查分析：

（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無ST-T的動態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診斷。

（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。

（3）超聲心動圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價值。

（4）結核菌素試驗強陽性，結合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結核。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)結核性心包炎(2)急性心臟壓塞 2．診斷依據(jù)：

(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進行性加重。(2)青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。

(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側擴大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。

(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。

(5)X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動。(6)超聲心動圖：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，寬度>2cm。(7)血沉快，結核菌素試驗強陽性。3．鑒別診斷：

(1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。②表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴大，肺淤血的征象。⑤靜脈壓正?；蛏?。

(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動圖無心包積液的征象。(3)急性肺水腫：特點患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴大，心率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴大，肺淤血。治療

1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)??；對癥治療。2．治療方案：

（1)緊急心包穿刺放液或切開引流。(2)治療原發(fā)病

(3)對癥治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。

病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 病史

1．病史摘要：

夏××，男，78歲。主訴：反復咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天?；颊呓?0年來反復發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復發(fā)作。近10年來在咳嗽、咳痰反復發(fā)作的基礎上出現(xiàn)活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.5℃~38.0℃”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。

2．病史分析：

(1)病史采集應重點強調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的仔細詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導致的肺心病，但仍需要與冠心病、風心病、擴心病等心臟病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。

(3)病史特點：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發(fā)病。②反復發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。③在咳嗽、咳痰反復發(fā)作的基礎上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查

1．結果：

T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠，心率120次／分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。③右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。

(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰細菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；腎功能和電解質(zhì)正常；血氣分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)27％，一秒量(FE V1／FVC％)34％，一氧化碳彌散量占預計值％(DLCO％)46％，氣道阻力占預計值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。

(3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室 增大。

(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導聯(lián)P波高尖，PVl電壓達3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6導聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室內(nèi)徑的比值為1.8，右心室流出道／左心房內(nèi)徑比值為1.5。

2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例均增高提示有細菌感染；血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)COPD(III級)急性發(fā)作期

(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴大 心功能III級并Ⅱ型呼吸衰竭 2．診斷依據(jù)：

(1)老年男性，反復發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。

(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細濕啰音；P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。

(3)血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。

(6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病改變。3．鑒別診斷：

(1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴大，心絞痛發(fā)作時作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時鑒別比較困難，應仔細詢問病史和體格檢查，并進行相關的心、肺功能檢查加以鑒別。

(2)風濕性心瓣膜病：慢性肺心病時，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對狹窄或相對性關閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風濕性心臟病多見于青少年，有風濕活動史，胸部X線、心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。

(3）擴張性心肌?。簲U張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。治療

1．治療原則：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治療方案：

(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內(nèi)酰胺酶抑 制劑/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。

(2)積極治療原發(fā)病。(3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應用呼吸興奮劑，合理應用機械通氣。

⑸營養(yǎng)支持治療。

病例八 支氣管哮喘 病史

1．病史摘要：

黃××，男，37歲。主訴：發(fā)作性喘息、咳嗽10余年，再發(fā)加重7天。

患者于10余年前淋雨后出現(xiàn)喘憋，喉中發(fā)出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在當?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥物治療后上述癥狀緩解。此后每年均反復發(fā)作喘息、咳嗽，常于3～5月份多發(fā)，自服“氨茶堿”治療有效。半年前就診后診斷為“支氣管哮喘”，遵醫(yī)囑開始規(guī)律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。7天前感冒后，上述癥狀再發(fā)，白天及夜間均發(fā)作氣促、咳嗽，活動后明顯，吸入“喘樂寧”可緩解，無發(fā)熱、膿痰、盜汗等癥狀。既往有過敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應重點詢問呼吸困難的特點及其伴隨癥狀、癥狀緩解的方式，詢問與本病相關的家族史和過敏史。通過仔細詢問病史，可以初步確定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運動或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點為夜間陣發(fā)性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效；自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥物治療無效。對有發(fā)作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥物治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。(3)病史特點：①中年男性，有過敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。②反復咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發(fā)本病的發(fā)作，平喘藥物治療有效。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作；鞏膜及皮膚無黃染；淺表淋巴結無腫大；兩側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音；腹軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結合病史提示支氣管哮喘可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝腎功能正常，電解質(zhì)正常。

(2)肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼氣流速占預計值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通氣功能障礙；支氣管擴張試驗陽性。

(3)胸部X線：(發(fā)作時拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發(fā)作時可見雙肺透亮度增加，緩解期可正常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度)2．診斷依據(jù)：

(1)中年男性，既往有過敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(2)反復喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(3)體格檢查：發(fā)作時雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無濕啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性。(5)發(fā)作時胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。3．鑒別診斷：

(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見于中老年人，長期吸煙為最常見的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運動或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的改變。(2)心源性哮喘：多見于老年人，可有高血壓、冠心病、風心病、心肌病等心臟病病史。急性左心功能不全時的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。

(3)支氣管肺癌：中央型肺癌導致支氣管狹窄可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。但肺癌引起的咳嗽、喘息癥狀呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效，痰中可找到癌細胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。(4)自發(fā)性氣胸：病程較長的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為呼吸困難突然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不理想，通過體格檢查和胸部X線檢查可助診斷。治療

1．治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質(zhì)量。

2．治療方案：(1)消除病因。

(2)支氣管擴張劑：β2-受體興奮劑：可用吸入型長效β2-受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效β2-受體興奮劑，如沙丁胺醇。茶堿類藥物；β2-受體興奮劑效果不佳時，可選用茶堿緩釋片?？鼓憠A能類藥物：患者無法耐受β2-受體興奮劑可選用異丙托溴銨。

(3)抗炎藥物：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。

(4)其他藥物：白三烯受體拮抗劑：如安可來或順爾寧。肥大細胞膜穩(wěn)定劑，如酮替芬等。

病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史

1．病史摘要：

彭××，男，53歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天。

患者12天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發(fā)熱、體溫最高達“39.6℃”，伴寒戰(zhàn)，有右側胸部刺痛、深呼吸時加重，在當?shù)匦l(wèi)生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動于“39.0℃”左右，寒戰(zhàn)明顯，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現(xiàn)表情淡漠，少尿。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。在病史采集中，應重點詢問咳嗽、痰的性狀、胸痛及發(fā)熱的特點。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步診斷為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎上，出現(xiàn)表情淡漠，少尿，應注意是否合并了感染性休克。體格檢查

1．結果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對稱，右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：右下肺肺實變體征：右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓降低、心率增快提示微循環(huán)灌注不良。(2)該患者陽性體征為右下肺肺實變體征和口唇皰疹，結合病史可診斷為肺炎球菌肺炎。在原發(fā)肺部感染的基礎上出現(xiàn)血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革蘭染色多次發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌。痰培養(yǎng)為肺炎球菌。

(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查中血常規(guī)檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。胸部x線片見右下肺肺實變體征。影像學檢查和痰細菌學檢查為診斷提供了確切的依據(jù)。診斷與鑒別診斷

1．診斷：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．診斷依據(jù)：

(1)急性發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。

(2)口唇皰疹和右下肺肺實變體征，血壓降低、心率增快。(3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。

(4)血常規(guī)檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。

3．鑒別診斷：

(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳膿血痰，病情重，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實變，其中可見液氣囊腔；確診主要依據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。

(2)干酪性肺炎：可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤病灶內(nèi)可見空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性；抗炎治療無效，抗結核治療有效。治療 1．治療原則：強效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。2．治療方案：

(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類抗生素。(2)抗休克：擴容，升壓，應用糖皮質(zhì)激素治療等。(3)對癥支持治療。

病例十 血行插散型肺結核 病史

1．病史摘要：

王××，男，32歲。主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱12天。

患者12天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無異味；同時有發(fā)熱，體溫最高達“39℃”，多于午后出現(xiàn)，感乏力、全身不適，發(fā)熱前無明顯寒戰(zhàn)；在當?shù)蒯t(yī)院按“肺部感染”給予“菌必治、病毒唑”等藥物治療，咳嗽略減輕，痰轉(zhuǎn)為白色，但體溫仍持續(xù)波動于“39℃~39.5℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。發(fā)病以來無心悸、氣短、咯血，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，無關節(jié)腫痛。食欲可，體重無明顯變化。既往5年前因胃潰瘍行“胃大部切除術”；吸煙20年，3~5支／天。

2．病史分析：

(1)病史采集應主要圍繞三個主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分為三類；慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多為一般健康狀況良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支氣管疾病常見的疾病有慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結核等，慢性肺疾病常見的疾病有肺結核、慢性肺膿腫，肺真菌病、矽肺、肺間質(zhì)疾病等。

(2)超過2周的發(fā)熱稱為長期發(fā)熱。引起長期發(fā)熱的原因有四大類：感染、血液病、結締組織疾病、惡性腫瘤。感染是長期發(fā)熱的最常見病因，在各種感染中，結核病是長期發(fā)熱主要的原因之一，此外其他的感染也較常見，如傷寒和副傷寒、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。血液病也易引起發(fā)熱，如深部惡性淋巴瘤，惡性組織細胞病等，進行性貧血，肝、脾、淋巴結腫大，出血傾向是提示血液病的線索。結締組織疾病常常成為長期發(fā)熱的診斷難題。惡性腫瘤生長迅速，當腫瘤組織崩解或合并感染時可引起長期發(fā)熱。

(3)綜合分析上述主要癥狀，可初步考慮的診斷為：肺結核、肺炎、支氣管肺癌等，進一步的輔助檢查將圍繞這幾個疾病展開。其他非感染性長期發(fā)熱疾病也可能并發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀，但病史提供的資料無其他癥狀加以佐證，故暫不予考慮。

(4)病史特點：①中年男性，有胃大部切除術病史和吸煙史。②咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱12天。③發(fā)熱以午后發(fā)熱為主。④體重無明顯變化。體格檢查

1．結果：

T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。

自動體位，神志清楚，急性病容；全身皮膚黏膜無紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結腫大；頸項強直，氣管居中；朐廓對稱，雙側觸覺語顫、胸廓擴張度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。

2．體檢分析：

該病例肺部陽性體征不多，有呼吸道感染癥狀的患者出現(xiàn)高熱、腦膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴結腫大，應高度警惕急性血行播散型肺結核（急性粟粒性肺結核）。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L ；尿、大便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。

(2)血支原體、衣原體抗體均為陰性。

(3)PPD試驗陽性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。(4)痰、血細菌培養(yǎng)(三次)為陰性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均為陰性。(6)肥達、外斐反應陰性。

(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚。

(8)胸部CT示兩肺彌漫性微結節(jié)病灶，微結節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。(9)腦脊液檢查結果提示結核性腦膜炎。2．輔助檢查分析

(1)根據(jù)多次血常規(guī)均正常，痰細菌培養(yǎng)、血細菌培養(yǎng)陰性，以及胸部x線檢查、胸部CT檢查可基本排除肺炎及急性肺膿腫。

(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。

(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均為陰性，結合患者的病史、體格檢查和胸部x線檢查等可排除肺真菌病。

(4)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT提示兩肺彌漫性微結節(jié)病灶，微結節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致；患者血沉升高，PPD試驗呈陽性，可以考慮為急性血行播散型肺結核。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)急性血行播散型肺結核并結核性腦膜炎 涂(一)初治(2)胃大部切除術后 2．診斷依據(jù)：

(1)突發(fā)高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，一般抗感染無效。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結腫大，腦膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD試驗呈陽性。

(4)胸部x線示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT示兩肺彌漫性微結節(jié)病灶，微結節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。

3．鑒別診斷：

(1)傷寒：傷寒患者可出現(xiàn)高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達反應和血、大便培養(yǎng)可以確診。

(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰(zhàn)伴高熱，近期常有感染史，血常規(guī)白細胞和中性粒細胞明顯升高，血培養(yǎng)陽性等有助于鑒別。

(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等表現(xiàn)，需與結核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結核并結核性腦膜炎的患者，除腦膜炎表現(xiàn)外，還有肺部結核的病變。兩者的腦脊液檢查結果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。治療

1．治療目的：在最短的時間內(nèi)提供最安全和最有效的抗結核治療。2．治療方案：

(1)化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程。

(2)化療方法：①“標準”化療：以INH、SM為基礎，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個月。②短程督導化療：因療程太長，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3 Z3／4H3R3。

(3)對癥治療。

病例十一 結核性胸膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。

患者3周前無明顯誘因出現(xiàn)右側胸部隱痛、無放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動于“37.6~37.9℃”，無畏寒、寒戰(zhàn)和關節(jié)疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該病例為青年男性，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱。

(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一?；颊咧饕獮楦煽取⑴加猩倭堪渍程?，符合胸膜病變引起咳嗽的特點。

(3)結合患者的年齡和病史特點，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點應是呼吸系統(tǒng)。

(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：各種原因引起的胸腔積液、肺結核等。(5)病史特點：①青年男性，既往體健。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。③咳嗽為陣發(fā)性干咳，呼吸困難為漸進性發(fā)展。④伴全身乏力和發(fā)熱。體格檢查

1．結果：

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情況可，發(fā)育正常，自動體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無發(fā)紺、無黃染及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；胸部對稱，右下胸廓擴張度減弱、右下肺觸覺語顫減低、右側肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無擴大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)該患者查體發(fā)現(xiàn)右側胸腔積液征，結合患者的臨床表現(xiàn)有呼吸困難，首先應考慮胸膜腔積液。

(2)引起胸腔積液的疾病很多，臨床上最常見的是結核性胸膜炎，根據(jù)患者的年齡、病史，應把結核性胸膜炎作為第一診斷，同時要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。

(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，比重大于1.018，細胞總數(shù)700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右側中量胸腔積液。(7)PPD試驗呈陽性。

(8)痰結核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結核性肉芽腫。2．輔助檢查分析：

(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質(zhì)為滲出液。

(2)胸腔積液常規(guī)檢查細胞總數(shù)輕度增高、以淋巴細胞為主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD試驗為陽性，高度提示結核性胸膜炎。

(3)胸腔積液常規(guī)檢查細胞總數(shù)輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的改變。

(4)胸腔積液檢查LDH輕度升高，CEA在正常范圍，結合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(5)胸片未提示有肺內(nèi)病變，因此患者痰中找結核苗多次均為陰性。

(6)對于診斷不明的胸膜疾?。啬せ顧z是明確診斷的最佳方法，但一般陽性率較低，可在不同部位進行多次胸膜活檢，以提高陽性串。診斷和鑒別診斷

1．診斷：右側結核性滲出性胸膜炎 2．診斷依據(jù)：

(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(2)查體示右側胸腔積液。

(3)胸腔積液性質(zhì)為滲出液，血沉增快，PPD試驗陽性。(4)胸腔積液中ADA升高，細胞分類以淋巴細胞為主。(5)胸膜活檢病理診斷為結核性肉芽腫。3．鑒別診斷：

(1)細菌性疾?。悍窝状蠖喟橛行啬ぱ?，急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過，胸腔積液多發(fā)生于肺炎的同側；胸腔積液中白細胞數(shù)明顯增高，中性粒細胞90％以上，胸腔積液涂片或細菌培養(yǎng)有致病菌生長可確診。

(2)癌性胸膜轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液較為常見；胸腔積液的性質(zhì)一般為血性，紅細胞較多；乳酸脫氫酶>500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細胞是 診斷癌性胸腔積液最常見和特異性很強的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也可以獲得病理學診斷。治療

1．治療原則：抗結核化療，同時胸腔穿刺抽液。2．治療方案：

(1)休息：患者在胸腔積液未消散時應臥床休息，一般2～3個月后恢復工作。(2)抗結核化療：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超過1000m1，以免發(fā)生復張性肺水腫．一般2—3次／周。

(4)糖皮質(zhì)激素：嚴格掌握適應證，可給予潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1．病史摘要：

沈××，男，59歲。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天。

患者近半月來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，咳少量白痰，伴活動后氣短，近5天出現(xiàn)痰中帶血，疲乏無力，自測體溫為“37.5℃~37.9℃”，到我院門診就診，為進一步診治收住院。發(fā)病以來無胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。既往體健。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。2．病史分析：

(1)病史采集得到的癥狀較少，應重點詢問咳嗽的性質(zhì)，是否伴有金屬調(diào)，抗感染、止咳治療后癥狀是否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統(tǒng)感染外，對于長期吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診斷和鑒別。

(3)病史特點：①中年男性，有長期大量吸煙史。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。體格檢查

1．結果：

T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見發(fā)紺、黃染；淺表淋巴結未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無擴大，心率88次／分，心律齊，心音無增強及減弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)；手指末端膨大，呈杵狀。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵狀指、趾等。

(2)該患者陽性體征不多。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌細胞陰性(3次)。

(2)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內(nèi)帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(3)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預計值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。

(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側支氣管陰性。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。

2．輔助檢查分析

該患者的實驗室檢查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌細胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清楚的對腫瘤進行定位，并發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細胞分型、分級。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)右肺中央型鱗狀細胞癌Ⅱ級，并縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移(2)右下肺阻塞性肺不張(3)慢性支氣管炎(遷延期)(4)慢性阻塞性肺氣腫 2．診斷依據(jù)：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天咳嗽．活動后氣短；吸煙30年，每日20支。(2)體檢：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵狀指趾等。(3)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內(nèi)帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(4)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結。(5)肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙。

(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死。(7)病理檢查：右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。3．鑒別診斷：

(1)肺炎：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰，抗感染治療炎癥多能很快吸收；纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查結果可明確鑒別。

(2)肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，胸片可見炎性病灶和空洞、空洞厚壁、內(nèi)有液平；癌性空洞多無明顯中毒癥狀，空洞多呈偏心性、內(nèi)壁凹凸不平，纖維支氣管鏡和痰脫落細胞檢查有助于診斷。

(3)肺結核：肺門淋巴結核多見于兒童和老年人，常伴有結核中毒癥狀，結核菌素試驗呈陽性，抗結核治療有效；肺結核球有時易與肺癌混淆，結核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛(wèi)星病灶，粟粒性結核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結節(jié)，常伴有發(fā)熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結節(jié)狀播散灶，且有進行性呼吸困難． 治療

治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術治療，應選擇非手術的綜合治療方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1．病史摘要：

黃××，女，62歲。主訴：反復性上腹隱痛6年。

患者曾于6年前因進食過量出現(xiàn)上腹部脹痛，伴惡心，但無發(fā)燒、嘔吐及腹瀉等，自服中成藥后癥狀好轉(zhuǎn)；此后每當飲食不慎時即出現(xiàn)上腹隱痛，感上腹部悶脹不適，癥狀時輕時重，有時伴噯氣、偶有胃灼熱感、反酸?；疾∫詠恚颊呤秤锌?，無劇烈腹痛發(fā)作史，亦無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。既往體健，無慢性肝炎、糖尿病和高血壓等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：(1)對于腹痛病人必須認真采集病史，了解誘因的同時，重點強調(diào)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，緩解方式以及伴隨癥狀，初步判斷引起腹痛的臟器和病變性質(zhì)。

(2)在采集病史時應對一些常見病的癥狀進行鑒別，使下一步的體格檢查及輔助檢查更有目的性和側重點。如進食油膩食物后誘發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應考慮膽囊炎和(或)膽結石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應高度懷疑消化道腫瘤；反復發(fā)作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發(fā)作有一定周期性和節(jié)律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎。同時應考慮是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否與腹部手術史有關。

(3)病史特點：①病程遷延，腹痛反復發(fā)作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且較輕，為隱痛。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。

一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染、無淤斑、淤點和出血點；左鎖骨上淋巴結無腫大；瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；性界無擴大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，劍突下偏左輕度壓痛，無反跳痛，膽囊區(qū)無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征(-)，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對疾病性質(zhì)的診斷還須進一步檢查。

(2)該患者陽性體征僅有輕度左上腹壓痛，因此體檢時具有鑒別價值的陰性體征也很重要。如皮膚鞏膜黃染提示肝臟和膽囊疾病可能；而結膜蒼白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，則消化道腫瘤可能大；膽囊區(qū)壓痛提示膽囊疾病可能，如膽囊炎和膽結石等。這些體征陰性雖不能完全排除上述相關疾病，但可能性相對減少。輔助檢查

1．結果：

(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛面?；罱M織病檢提示淺表性胃竇炎。

(2)幽門螺桿菌(Hp)檢測：胃鏡活檢標本快速尿素酶和常規(guī)病檢均提示Hp陽性。(3)上消化道X線鋇餐檢查：胃竇黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)心電圖大致正常。(6)胸部X片大致正常。

(7)實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血試驗陰性；血生化：肝腎功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒標志物和HCV-RNA均陰性。

2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾病；胸部X線片和心電圖正常，提示其臨床表現(xiàn)可能與胃和十二指腸疾病有關。

（2）上消化道X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲，強烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃鏡結合胃黏膜活檢和Hp檢測，可確診慢性胃炎，并且明確病變性質(zhì)、程度及可能的病因。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：慢性淺表性胃炎(胃竇)2．診斷依據(jù)：

(1)反復性上腹脹痛，病程遷延。(2)輕度左上腹部壓痛。

(3)X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃鏡發(fā)現(xiàn)胃竇黏膜充血、不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛。(5)胃鏡活檢標本快速尿素酶和常規(guī)病檢診斷Hp感染陽性。(6)胃鏡黏膜活檢確診為淺表性胃炎。3．鑒別診斷：

(1)慢性膽囊炎/膽結石：該患者雖有反復進食后上腹脹，但無陣發(fā)性右上腹絞痛發(fā)作史，亦無向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎和膽結石，故可排除膽囊炎和膽結石。(2)胃潰瘍：多有典型的節(jié)律性上腹疼痛，且發(fā)作有一定周期性和季節(jié)性；疼痛程度一般較重。與慢性胃炎鑒別有賴于X線鋇餐和胃鏡檢查結果。

(3)慢性活動性肝炎：該患者無肝炎病史，無厭油、食欲減退及乏力，無鞏膜皮膚黃染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒標志物陰性，腹部B超檢查提示肝臟正常，故不考慮慢性活動性肝炎。治療

治療原則：

（1）消除病因：避免對胃黏膜刺激的飲食和藥物、根除Hp（質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物）等；

（2）解除癥狀：抑酸、改善胃動力、保護胃黏膜、補充消化酶等；（3）防止復發(fā)：防癥狀復發(fā)或發(fā)展為萎縮性胃炎，后者應定期內(nèi)鏡隨訪。

病例十四 十二指腸潰瘍 病史

1．病史摘要：

王××，男，66歲。主訴：嘔血8小時。

患者于8小時前無明顯誘因突感頭昏、心慌，既而嘔出咖啡渣樣物質(zhì)約400ml，伴惡心、上腹不適及乏力，排黑便一次，量約120ml。發(fā)病過程中，患者無發(fā)熱、頭痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持續(xù)服用“消心痛”及“復方丹參片”，癥狀控制良好。無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)嘔血及黑便的原因，首先應排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集應著重了解嘔血的誘因、顏色、有無便血，并準確估計出血量，判斷周圍循環(huán)狀況，然后結合最常見病因依次考慮為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎及胃癌。

(2)伴隨癥狀及進一步輔助檢查可為明確出血原因與部位提供重要線索。如中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性，厭食及消瘦者，應警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹脹，全身皮膚黏膜黃染，提示肝硬化門脈高壓；近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變。

(3)病史特點：①嘔血無先兆癥狀，為突發(fā)性，呈咖啡渣樣并伴有黑便。②伴有頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。

自動體位，面色蒼白，神志清楚，查體合作；全身皮膚無黃染及出血點，無肝掌與蜘蛛痣，左鎖骨淋巴結無腫大；瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，濁音界存在，移動性濁音(一)，雙腎區(qū)無叩擊痛，鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：上腹部有壓痛，為何種性質(zhì)尚需進一步尋找臨床證據(jù)；腸鳴音活躍應考慮消化道繼續(xù)出血的可能性，結膜蒼白提示存在貧血。

(2)該患者陽性體征均無特異性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部臟器病變，還涉及該處腹膜的刺激及胸部病變，若伴消化道出血則應側重考慮腹部臟器的疾病所致。一些具有鑒別價值的陽性體征對確定病因、排除相關疾病有幫助，如伴黃疸、發(fā)熱及右上腹壓痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾?。〝⊙Y、鉤端螺旋體病等）；而伴皮膚黏膜出血者常與血液疾病及凝血功能障礙疾病有關。輔助檢查

1．結果：

(1)胃鏡及活檢：食管各段黏膜色澤正常，未見潰瘍及異常隆起，賁門無異常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃體部黏膜輕度充血、水腫，胃角黏膜光滑無異常；胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，幽門變形，開放欠佳；球腔變形、狹小，有血跡；于球小彎可見白苔及滲血，大小約1.2cm×1.5cm、呈類圓形，周邊黏膜充血、水腫，無假憩室形成。病檢結果示黏膜組織慢性炎。

(2)Hp檢測：胃鏡活檢標本快速尿素酶和染色病理方法檢查均提示Hp陽性。(3)X線檢查：食管、胃正常，十二指腸球部變形，小彎側有一龕影，大小約1.2cm×1.5cm，邊緣尚光滑。

(4)腹部B超檢查：肝膽胰脾腎大致正常。

(5)實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血陽性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。紅細胞及血紅蛋白降低僅表明貧血，血尿素氮輕度增高與大便隱血陽性也只能提示存在消化道出血。

（2）胃鏡和(或)X線鋇餐檢查是確診手段，前者尤有診斷價值。幽門螺桿菌檢測則使檢查完善。

（3）上消化道出血者尚需定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容及血尿素氮，作為判斷出血是否停止的有效指標及指導補充血容量的參考指標；不能以黑大便或潛血陽性作為繼續(xù)出血的指標。診斷與鑒別診斷

1．診斷：十二指腸球部潰瘍(活動期)伴上消化道出血 2．診斷依據(jù)：

(1)嘔血病史：老年患者，無典型的消化性潰瘍疼痛史，以嘔血為首發(fā)癥狀，伴隨癥狀可排除其他相關疾病。

(2)體檢有瞼結膜蒼白、上腹部壓痛及腸鳴音活躍。(3)血常規(guī)提示紅細胞及血紅蛋白減少。(4)腎功能示血尿素氮增高。

(5)胃鏡及X線鋇餐檢查確診為十二指腸球部潰瘍，而幽門螺桿菌的檢測對指導治療及預防復發(fā)有重要意義。

3．鑒別診斷：

(1)食管胃底曲張靜脈破裂出血：嘔血量大，出血迅猛，常表現(xiàn)為嘔出暗紅或鮮紅色血液，并導致周圍循環(huán)衰竭，嚴重者失血性休克。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急診胃鏡檢查(一般在入院后24小時內(nèi))可明確出血部位和原因。

(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，無明顯節(jié)律性并伴明顯食欲不振及消瘦者，應警惕胃癌。該患者無相關病史，且胃鏡及病理結果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病變：病前飲食史、服藥史及嚴重應激狀態(tài)，急診胃鏡可見胃黏膜廣泛糜爛、淺表潰瘍及出血表現(xiàn)。

(4)食管賁門黏膜撕裂綜合征：劇烈干嘔或嘔吐等引起胃內(nèi)壓增高的因素均可引發(fā)，診斷可依據(jù)病史及急診胃鏡。

(5)其他原因引起的嘔血：其他炎癥、機械、血管及腫瘤因素，以及鄰近器官的病變和全身性疾病累及上消化道者均可導致出血。既往病史、癥狀及體征可為出血病因提供重要線索，但確診出血原因與部位尚需依靠器械檢查。治療

治療原則：

（1）急救措施：①抗休克、積極補充血容量（遵循先膠后晶、先鹽后糖、先快后慢的原則）應放在首位。②絕對臥床休息、活動性出血期間禁食、嚴密監(jiān)測生命征和出血情況。③對非曲張靜脈上消化道出血，止血措施包括應用抑制胃酸分泌藥物、內(nèi)鏡、手術、介入治療。

（2）消化性潰瘍治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)、避免并發(fā)癥。

病例十五 肝炎后肝硬化 病史

1．病史摘要：

葛××，男，49歲。主訴：間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時。

患者10年前始出現(xiàn)上腹部不適，以右上腹為甚，伴食欲不振、乏力，癥狀時輕時重，未予進一步診治。1年前患者自覺上述癥狀加重，伴雙下肢水腫、腹脹，口服利尿劑后好轉(zhuǎn)，以后間斷服用安體舒通、速尿治療。1月來上述癥狀進行性加重，尿量較以往明顯減少，1天前進食硬質(zhì)食物后感上腹不適，入院前5小時患者嘔血約500ml，排柏油樣黑便1次，量約200ml，伴心慌、頭暈、黑矇、出冷汗，前來我院急診，為進一步診治收住院。患者病程中無發(fā)熱、盜汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日約500ml，體重近一個月增加2.5kg。

既往否認肝炎、結核等傳染病史，否認長期慢性節(jié)律性腹痛病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認手術及輸血史，無長期服藥史，否認血吸蟲疫區(qū)久居史．偶飲少量啤酒，不吸煙。父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

2．病史分析：

(1)患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如上腹不適、食欲不振、腹脹等，近1年癥狀明顯加重，尿量近1月明顯減少，因此考慮病情在進展過程中。根據(jù)腹脹、下肢水腫及體重增加判斷可能出現(xiàn)腹水，其鑒別應包括：①如有發(fā)熱、盜汗伴食欲不振、乏力，有結核病史，要考慮結核性腹膜炎。②如有皮疹、關節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍等女性患者，若伴隨有其他漿膜腔積液需懷疑SLE等結締組織病。③當腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗癥狀需考慮腹膜癌或腫瘤轉(zhuǎn)移累及腹膜。④如癥狀以右上腹痛、腹水、下肢靜脈曲張為主，需考慮Budd-chiari綜合征。⑤有結核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸悶、頸靜脈怒張及腹水等提示縮窄性心包炎的可能。⑥有長期營養(yǎng)不良史則主要考慮低蛋白血癥所致的腹水。⑦有肝炎病史，漸出現(xiàn)腹脹、水腫，并有消化道出血，需考慮肝炎后肝硬化、門脈高壓癥。⑧其他原因尚有血吸蟲肝硬化、藥物損害導致的肝硬化、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝豆狀核變性所致的肝硬化等。

(2)患者5小時前出現(xiàn)嘔血及解柏油樣黑便，量共約700ml，伴心慌、頭暈、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鑒別應包括：①如有慢性規(guī)律性上腹痛，需考慮消化性潰瘍出血。②便血前有劇烈嘔吐需除外食管賁門黏膜撕裂癥。③暴飲暴食后上腹劇劇烈疼痛、甚至出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)者，伴隨消化道出血需考慮急性重癥胰腺炎。④有急性腦血管病變、大面積燒傷史或創(chuàng)傷史則需考慮急性胃黏膜病變。⑤如有長期消耗性癥狀，中老年患者需警惕腫瘤。⑥在發(fā)熱、出血、貧血基礎上出現(xiàn)消化道出血需考慮血液系統(tǒng)疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒癥等。(3)病史特點：①中年男性，父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前開始出現(xiàn)上腹不適，伴食欲不振、乏力。③1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹。④1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg。⑤1天前有進硬質(zhì)食物史，5小時前出現(xiàn)嘔血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。體格檢查

1．結果：

T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚、查體合作，面色晦暗；皮膚黏膜及鞏膜無黃染，胸前可見3枚蜘蛛痣，有肝掌；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率98次／分，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部膨隆，腹壁靜脈無明顯曲張，肝肋下未及，脾肋下4cm，邊緣鈍，質(zhì)中，肝脾區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音(+)，液波震顫(+)，腸鳴音活躍，8次／分；脊柱四肢活動正常；雙下肢II度可凹性浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩(wěn)，血壓下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性體征③脾腫大是肝硬化失代償期的表現(xiàn)。④腹部膨隆、移動性濁音陽性及液波震顫提示腹部大量腹水。⑤腸鳴音活躍提示消化道出血可能尚未終止。

(2)根據(jù)體檢特點考慮肝硬化失代償期的診斷基本成立，大量腹水是此期的特征性表現(xiàn)之一，且出現(xiàn)了上消化道出血的并發(fā)癥。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 2.1×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒學：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy／L(<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s)；AFP(-)。

(2)腹部B超：肝臟輪廓不規(guī)整，表面呈鋸齒狀，密度減低，肝葉比例失調(diào)，左肝葉增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，門靜脈內(nèi)徑1.5cm，腹腔可探及無回聲液性暗區(qū)8cm。

(3)胃鏡：食管中下段可見3條迂曲粗大之靜脈，呈串珠狀，紅色征(+)。2．輔助檢查分析：

(1)血常規(guī)示紅細胞、白細胞和血小板三系均降低，肝酶輕度升高、白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒指標提示病毒仍處于活躍復制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大；胃鏡提示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

(2)綜合上述結果分析患者肝硬化繼發(fā)脾功能亢進。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原時間延長提示肝功能較差，胃鏡證實存在重度食管靜脈曲張。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期，并食管靜脈曲張破裂出血 2．診斷依據(jù)：(1)乙型肝炎家族史；父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出現(xiàn)消化道癥狀及乏力等；1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹；1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg；1天前進食硬質(zhì)食物史，5小時前排柏油樣黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚，血壓下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾臟肋下4cm，移動性濁音陽性，有液波震顫；腸鳴音活躍。

(4)紅細胞、白細胞和血小板三系均降低；肝酶輕度升高，白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒檢測提示病毒仍處于活躍復制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大。胃鏡示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

3．鑒別診斷：

(1)與其他病因引起的肝硬化鑒別：如丙型肝炎肝硬化、血吸蟲病肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。該患者無輸血外傷史、HCV-Ab(-)、無血吸蟲疫區(qū)接觸史、無長期大量飲酒史和服藥史、無自身免疫性疾病的相關證據(jù)，但有乙肝家族史及慢性消化道癥狀、乙肝病毒指標為“大三陽”，因此考慮乙型肝炎后肝硬化。

(2)與引起腹水的相關疾病鑒別：結核性腹膜炎、慢性腎炎及腎功能不全、腹膜腫瘤或轉(zhuǎn)移癌、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征及自身免疫病等。該患者無長期發(fā)熱、盜汗等，無血尿、蛋白尿及眼瞼浮腫，無體重短期內(nèi)明顯減輕，無結核性心包炎史，無雙下肢靜脈曲張，無自身免疫性疾病的相關表現(xiàn)；而且肝硬化的臨床表現(xiàn)典型，輔助檢查亦支持，因此考慮肝硬化所致腹水。

(3)與其他引起上消化道出血的原因鑒別：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤、食管賁門黏膜撕裂癥、急性重癥胰腺炎、血液系統(tǒng)疾病、消化道血管畸形，尿毒癥等。該患者無長期慢性規(guī)律性腹痛，出血前無明顯應激因素，無長期進行性消耗性表現(xiàn)，無出血前劇烈嘔吐，無腹痛，嘔吐伴血、尿淀粉酶增高，無發(fā)熱，感染、出血傾向等，無慢性血尿、蛋白尿病史，胃鏡檢查示食管靜脈曲張且紅色征陽性，因此考慮肝炎后肝硬化失代償期所致的上消化道出血。治療

治療原則：

(1)肝炎后肝硬化治療關鍵：早期診斷，抑制病毒復制，加強一般治療，延緩其進程；(2)失代償期：對癥及支持治療，改善肝功能，防治并發(fā)癥，消除腹水（限鈉、利尿劑、補充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回輸?shù)龋?，有門脈高壓者應采取有效措施防止上消化道出血（藥物、手術、內(nèi)鏡、硬化等）；

(3)消化道出血：治療和防止失血性休克，控制出血和根治原因。

病例十六 原發(fā)性肝癌 病史

1．病史摘要：

祝××，男，56歲。主訴：右上腹疼痛伴體重下降一月，加重一周。

患者一個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、食欲不振，無肩背部放射痛，病程中無反酸、發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉等。一個月來體重下降約“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平時未定期復查肝功能及腹部B超，無血吸蟲疫水接觸史，否認有心臟病史，無手術及外傷史，無藥物及食物過敏史；抽煙10年，20支/日左右，不飲酒。

2．病史分析：

(1)采集腹痛的病史應重點強調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，是否伴有放射痛及緩解方式等。通過分析腹痛的特征大致可鑒別相關疾?。禾弁聪蛴壹绫巢糠派涮崾炯毙阅懩已住⒛懯Y；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者提示有炎癥存在，要考慮膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等；腹痛伴黃疽者可能與膽道、胰腺疾病有關。進一步的體檢及輔助檢查要側重于以上疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特點為持續(xù)性鈍痛。③一個月來體重下降10余斤。體格檢查

1．結果 T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。

自動體位，神志清楚，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，未見肝掌，右上胸見一枚直徑約0.8cm的蜘蛛痣，頸靜脈不怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，移動性濁音(十)。雙下肢不腫。

2．體檢分析

查體特點：①有蜘蛛痣。②脾腫大。③鞏膜輕度黃染。④移動性濁音陽性。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L，Plt 68×109/L；尿常規(guī)：尿膽紅素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。

(2)B超：肝內(nèi)多發(fā)性占位，肝硬化脾大，膽囊炎、膽囊結石。(3)腹部CT：肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變，脾腫大，膽囊結石。

2．輔助檢查分析 ①全血細胞減少。②AFP升高。③B超、CT提示肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）肝炎后性肝硬化失代償期 原發(fā)性肝癌（2）膽囊炎，膽囊結石 2．診斷依據(jù)：

（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。（2）肝區(qū)疼痛。（3）腹水征陽性。（4）AFP升高。（5）B超、CT見肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變。3．鑒別診斷：

(1)繼發(fā)性肝癌：繼發(fā)于胃癌最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。大多為多發(fā)性結節(jié)，以原發(fā)癌臨床表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象，除個別來源于胃、結腸、胰的繼發(fā)性肝癌外，血清AFP多呈陰性。

(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情發(fā)展較慢，病程反復遷延，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者可有一過性AFP升高且伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，肝癌則AFP持續(xù)上升（往往超過500ng／m1），與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結合型含量>75％提示非癌肝病。

(3)肝膿腫：臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲引導下診斷性肝穿刺有助于確診。

(4)其他肝臟良性腫瘤或病變：如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽囊癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等?？筛鶕?jù)病史、臨床表現(xiàn)、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃腸道X線等檢查鑒別，甲胎蛋白多為陰性也有助區(qū)別。鑒別困難時定期隨訪，必要時超聲引導下穿刺活檢。治療

1.治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療，是提高療效的關鍵。

2.治療方法：

（1）早期施行手術切除仍是最有效的治療方法。

（2）無法手術的中、晚期肝癌，應采取綜合治療措施，根據(jù)病情采用中醫(yī)中藥治療、化療、冷凍、肝動脈栓塞化療等。

病例十七 肝性腦病 病史

1．病史摘要：

王××，男，62歲。主訴：意識模糊伴行為異常6小時。

患者白天與家人聚餐時進食較多高蛋白飲食，于6小時前開始出現(xiàn)意識模糊，不能準確回答問題，并出現(xiàn)行為異常，在家中隨地小便，當時無跌倒、無抽搐、無發(fā)熱、無頭痛嘔吐、無大小便失禁、無四肢活動障礙等，也無胸悶、心慌等癥狀，急診收入院診治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做過“脾切除”手術，無高血壓、糖尿病史，無煙酒等特殊嗜好。

2．病史分析：

(1)采集意識模糊病史重點應強調(diào)疾病發(fā)生的誘因、發(fā)病過程中的伴發(fā)癥狀、既往病史，根據(jù)患者的即往有“肝硬化”病史，本次發(fā)病的主要癥狀是意識障礙和行為異常可大致推測該患者肝性腦病的可能較大，但需進一步排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關疾病：感染所致意識障礙者，常伴有發(fā)熱；腦血管意外者常伴有四肢活動障礙及大小便失禁；外傷及中毒者應有外傷和自服或誤服毒物史；糖尿病所致者大多平時有口干、多飲、多尿等病史；尿毒癥所致意識障礙者，平時有浮腫，血壓升高等病史；而中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所致者常伴有頭痛及相應部位的定位體征。進一步的體檢及輔助檢查要側重上述疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白飲食后出現(xiàn)意識模糊。③無其他致意識障礙疾病的病史及伴發(fā)癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動體位，精神萎靡，意識欠清、檢查欠合作、不能準確回答問題；全身皮膚無黃染及出血點；左頸部及胸部各可見蜘蛛痣一枚；淺表淋巴結未及腫大；眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染，無鼻翼扇動，口唇無發(fā)紺，口中無特殊氣味；頸軟，甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率102次／分，律齊，心音尚有力，未聞雜音；腹平軟，腹壁靜脈輕度曲張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(土)；雙下肢無浮腫，四肢活動正常，肌張力稍亢進，雙手可查及撲翼樣震顫；雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①體溫正常。②意識模糊不能準確回答問題。③鞏膜有輕度黃染，皮膚可見蜘蛛痣，提示有肝功能損害。④頸軟，無抵抗，不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱內(nèi)出血。⑤四肢活動正常，亦不支持腦出血及梗死或顱內(nèi)腫瘤。⑥雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。(2)該患者鞏膜黃染，皮膚蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側膝反射亢進，Babinski征陽性，但未有提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的相關體征，提示肝性腦病可能較大，但仍需進一步輔助檢查以排除代謝性疾病。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常規(guī)：黃、清，蛋白(±)，白細胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮體(-)，尿膽原(++)，尿膽紅素(+)；大便常規(guī)：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)96u／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)72u／L，堿性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)45u／L，總膽紅素(TBIL)45umol／L，直接膽紅索(DBIL)14umol／L，總蛋白55g／L，白蛋白30g／L，總膽固醇(CHOL)2.8mmol／L，電解質(zhì)正常。

(2)血氨：210g／dl。

(3)腦電圖：異常腦電圖，可見δ波。(4)頭顱CT：正常。(5)心電圖，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查及頭顱CT檢查結果不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如感染、腦血管意外、腫瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷。而肝功能提示慢性肝損害，B超提示肝硬化，血氨升高，腦電圖異常，可以診斷肝性腦病。診斷和鑒別診斷 1．診斷：

肝硬化失代償期 肝性腦病 2．診斷依據(jù)：

(1)明確的肝硬化病史。(2)有肝性腦病的誘因。(3)精神紊亂及行為異常。

(4)體檢：鞏膜黃染，蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。(5)明顯肝功能損害和血氨增高。(6)典型的腦電圖改變。3．鑒別診斷：

(1)感染：無發(fā)熱、頭痛、嘔吐癥狀，體檢無頸強直等表現(xiàn)，血中白細胞及分類均正常，均不支持感染。

(2)腦血管意外：該患者無高血壓病史，發(fā)病后無頭痛嘔吐，體檢無頸強直，四肢活動正常，頭顱CT可基本排除。

(3)腫瘤：該患者無頭痛病史，發(fā)病后也無明顯頭痛，體檢未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT檢查不支持。

(4)糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷：該患者既往無糖尿病及慢性腎臟病病史，平素亦無相關癥狀，發(fā)病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷。

(5)外傷及中毒：該患者病前無外傷及服藥或服毒史，體檢未發(fā)現(xiàn)外傷痕跡，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或出血，均不支持此診斷。治療

1.治療原則：目的是促進意識恢復。2.治療方法：

(1)消除誘因：及時控制上消化道出血和感染、避免快速大量排鉀利尿和放腹水、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡；

(2)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：調(diào)整飲食、清除腸道含氮物質(zhì)、口服吸收雙糖降低結腸pH、口服抗生素抑制腸道細菌生長、調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境；

(3)促進氨的代謝清除：鳥氨酸門冬氨酸、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀、精氨酸等；(4)糾正氨基酸代謝紊亂；(5)改善腦水腫；

(6)人工肝治療和最終行肝移植。

病例十八 急性胰腺炎 病史 1．病史摘要：

馬××，男，63歲。主訴：中上腹痛伴嘔吐14小時。

患者14小時前出現(xiàn)中上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，并逐漸加重，腰酸明顯，疼痛在仰臥位加重，蜷曲位減輕，伴惡心、嘔吐，嘔吐兩次胃內(nèi)容物，解黃色稀便1次，在某衛(wèi)生院肌注“654-2”后疼痛無緩解，腹痛前參加聚餐飲白酒約200g及進食較多。既往曾有右上腹發(fā)作性疼痛史，3年前B超發(fā)現(xiàn)有“膽囊炎膽囊結石”，有原發(fā)性高血壓史5年，平時服“尼群地平”、“丹參片”，血壓控制情況不詳。

2．病史分析：

該患者主要癥狀為腹痛，誘因是飲酒及暴飲暴食，特點是中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，伴腰酸，疼痛與體位有關，使用654-2不緩解；伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，但無腹瀉，停止排氣排便及尿路刺激癥狀等。既往有膽囊炎、膽囊結石病史，有原發(fā)性高血壓史。根據(jù)上述特點，初步考慮的診斷為急性胰腺炎，膽囊結石、慢性膽囊炎急性發(fā)作，同時需要排除急性心肌梗死、潰瘍病穿孔、腸梗阻等疾病。體格檢查

1．結果：

T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)佳，肥胖體形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲體位，神志清楚、查體合作；鞏膜無黃染，皮膚黏膜未見淤點、淤斑；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音；腹軟，劍突下及劍臍間有壓痛，無明顯反跳痛及肌衛(wèi)，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，肝濁音界正常，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)主要陽性體征：體溫升高，血壓升高；劍下及劍臍間有壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，特點是癥狀重于體征。

(2)通過腹部體檢以鑒別病因：劍下及劍臍間有壓痛，急性水腫性胰腺炎可有此體征；急性膽囊炎一般應以右上腹壓痛為主，且Murphy征(+)；潰瘍病穿孔一般有腹膜刺激征；腸梗阻有腸型、腸鳴音亢進及氣過水聲等。該患者重點考慮急性胰腺炎。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血鉀4.74mmol／L，血鈣2.16 mmol／L，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

(2)心電圖：竇性心律，部分導聯(lián)ST改變（V3-

6、Ⅱ的ST壓低>0.05mV）。(3)腹部平片：腸腔少量積氣以左上腹為主，氣液平不明顯，兩膈下未見游離氣體。(4)B超：膽囊結石、膽囊炎；胰腺體積飽滿回聲稍低，肝、脾、雙腎未見明顯異常。(5)上腹CT(平掃及增強)：胰腺體積增大，邊緣毛糙，增強后密度尚均勻，余未見明顯異常。

2．輔助檢查分析：

(1)血象升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和膽囊炎、膽囊結石，結合患者疼痛特點和壓痛部位，診斷為急性胰腺炎。同時ALT、GGT、AKP輕度升高，考慮與膽囊炎、膽囊結石有關。

(2)心電圖及心肌酶譜等提示目前無心肌梗死表現(xiàn)；病史、腹部體征及X線腹部平片不支持腸梗阻及潰瘍病穿孔的診斷；膽結石客觀存在，但目前的腹痛特點、壓痛部位及血和尿淀粉酶結果，不能只用膽囊結石、膽囊炎解釋。

(3)患者無水電解質(zhì)紊亂及腹膜刺激征，血糖、血鈣、LDH、腎功能等正常，診斷為急性水腫性胰腺炎，應密切觀察病情，復查以上指標并做C反應蛋白、正鐵血白蛋白、血氣分析等檢查。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）急性單純水腫性胰腺炎（2）膽囊炎、膽囊結石（3）高血壓2級 中危組 2．診斷依據(jù)：

(1)典型腹痛病史，飲酒及暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，與體位有關，腰背酸痛，伴惡心嘔吐，解痙藥不緩解。

(2)體溫升高，劍突下及劍臍間有壓痛。

(3)白細胞升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高。(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，膽囊炎、膽囊結石。(5)既往有高血壓病史，入院時血壓160／100mmHg。3．鑒別診斷：

(1)消化性潰瘍急性穿孔：常有潰瘍病病史，腹痛突然加劇，腹部有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張急性腹膜炎三聯(lián)征，肝濁音界消失，X線腹部透視或平片可見膈下游離氣體。該病例均不符。

(2)膽石癥和急性膽囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征陽性，血和尿淀粉酶輕度升高。該患者雖有膽囊炎、膽結石病史，但本次發(fā)病以中上腹痛為主要癥狀，伴腰背疼痛，與體位有關，血尿淀粉酶升高，結合B超及CT胰腺形態(tài)改變，診斷為急性胰腺炎，膽囊炎、膽結石作為其病因。

(3)急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性而非持續(xù)性，腹脹，嘔吐，停止排氣排便，腸鳴音亢進，有氣過水聲，可見腸型，腹部X線可見氣液平。該患者無上述表現(xiàn)可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然發(fā)病，有時疼痛可限于上腹部，心電圖和心肌酶譜異常，血、尿淀粉酶正常。該患者也可排除。治療 1.治療原則：綜合治療。2.治療方法：

（1）嚴密監(jiān)護：生命體征、尿量、腹部體征、血常規(guī)、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)、血氣分析等。

（2）去除病因及誘因。（3）對癥支持治療。

（4）減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素。（5）防止感染。

（6）維持水電解質(zhì)平衡等治療。

病例十九 腸結核 病史

1．病史摘要：

董××，男，30歲。主訴：腹瀉、腹痛3年，加重伴發(fā)熱3月。

患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃色糊樣，每日4~6次，間有便秘，呈羊大便狀，伴有輕微下腹痛，便后可緩解，在當?shù)蒯t(yī)院行結腸鏡檢查提示“克羅恩病”，住院兩周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治療，大便恢復正常。出院一月后再次出現(xiàn)腹瀉，大便性狀同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低熱，體溫波動于“38.5℃”左右，伴盜汗，繼續(xù)服用上述藥物治療兩月無效，為進一步診治再次住院。8年前曾有“肺結核”史，經(jīng)抗結核治療(具體用藥及療程不詳)后“痊愈”，無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該患者病程超過兩月屬慢性腹瀉，采集病史應著重了解腹瀉的起病情況、腹瀉次數(shù)及大便量、性狀及臭味、加重及緩解因素、與腹痛的關系等。通過了解腹瀉特征大致可確定腸結核、克羅恩病、腸道惡性淋巴瘤、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫、結腸癌可能。

(2)了解腹瀉的伴隨癥狀，對腹瀉的病因和機制、病理生理改變有鑒別意義：有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀且伴有腸外結核證據(jù)者，提示腸結核；腹痛、消瘦明顯，并有肛門直腸周圍病變，應考慮克羅恩病；病情進展快，有不規(guī)則發(fā)熱及間歇性黑便是小腸淋巴瘤的特點；既往有感染史，膿血便，里急后重，易反復發(fā)作需高度懷疑阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫；多發(fā)于40歲以上，常以血便為突出表現(xiàn)，伴有貧血、進行性消瘦等全身情況，多考慮結腸癌。

(3)病史特點：①青壯年，有腸外結核（肺結核）病史。②腹瀉呈黃色糊樣便，與便秘交替。③伴有腹痛，且于便后緩解，再次發(fā)病后腹痛加重。④伴發(fā)熱、盜汗等全身毒性癥狀。體格檢查

1．結果：

T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，精神欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染及出血點；淺表淋巴結無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，右下腹可觸及3cm×5cm大小之包塊、較固定、表面不平、壓痛陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析

(1)查體特點：營養(yǎng)較差，低熱；腹部可觸及包塊；腸鳴音活躍。

(2)該患者特異性陽性體征不多。腹部包塊性質(zhì)可分為炎癥性、腫瘤性、先天性、梗阻性和損傷性。應仔細判斷包塊的位置、大小、輪廓、質(zhì)地、壓痛搏動及活動度，還需綜合評估包塊形成過程，其大小、形狀及硬度的變化，伴隨癥狀等：如歷時1年以上的腫塊、患者的一般情況無明顯變化者多為良性；腫塊進行性長大多為惡性；腫塊活動度病變部位多在小腸、系膜或網(wǎng)膜；腫塊伴黃疽多為肝、膽、胰病變；腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關。輔助檢查

1．結果：

(1)血、尿常規(guī)無異常；血沉：30mm／h；大便常規(guī)：黃軟便，白細胞0~1／HP。(2)肝腎功、血糖、電解質(zhì)、肝炎病毒學檢測均陰性。(3)痰涂片查抗酸桿菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)胸部X線片；未見明顯異常。

(6)全消化道鋇餐：上消化道未見異常；回腸末段狹窄、梗阻，回腸擴張滯留，盲腸縮小、狹窄，黏膜紊亂，升、橫結腸擴張，結腸袋消失，7小時后有大量鋇劑滯留，近脾曲處明顯狹窄、梗阻，黏膜破壞。初步印象：結腸及回腸末段改變，多考慮為結核。

(7)腸鏡及病理結果：見45厘米處橫結腸狹窄，局部呈結節(jié)狀隆起，黏膜充血、糜爛，腸腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過。結論：腸結核可能，病理檢查報告：結腸結核。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。血沉加快可見于炎癥性病變、組織壞死、惡性腫瘤等，一旦原發(fā)病確診，可作為估計原發(fā)病活動程度的指標之一。

（2）X線胃腸鋇餐對腸結核的診斷有重要意義：病變腸段如呈激惹征象，則呈鋇影跳躍征；如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂，呈鋸齒狀；也可見腸腔狹窄、腸腔縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

（3）結腸鏡檢可直接觀察全結腸和回腸末段，可見橫結腸狹窄，局部呈結節(jié)狀隆起，黏膜充血、糜爛，活檢結果具有確診意義。診斷與鑒別診斷

1．診斷：腸結核 2．診斷依據(jù)：

(1)青壯年，有腸外結核(肺結核)病史，伴有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀。(2)體檢有腹部包塊及腸鳴音活躍。(3)血沉加快。

(4)X線胃腸鋇餐高度提示腸結核。(5)結腸鏡檢對診斷有重要價值，而活檢結果具有確診意義。3．鑒別診斷：

(1)克羅恩病(Crohn’s disease)：病程較長，有緩解與復發(fā)趨勢；X線示病變以回腸末段為主，其他腸段可受累，呈節(jié)段性分布；瘺管等并發(fā)癥比腸結核更為常見，可有肛門直腸周圍病變，抗結核治療無效，鑒別困難時需剖腹探查，切除標本有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢及動物接種均無結核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

(2)小腸惡性淋巴瘤：主要癥狀為腹痛、腹塊及間歇性黑便，腸段如被廣泛浸潤或腫瘤壓迫、淋巴管被阻塞則可出現(xiàn)吸收不良綜合征。但癥狀均無特異性，早期確診較難。而小腸系列鋇餐檢查、小腸鏡以及選擇性腹腔動脈造影對明確小腸病變性質(zhì)及部位有益，必要時手術探查獲病理確診。

(3)阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染史，膿血便常見，大便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關病原體，結腸鏡檢查有助鑒別診斷，相應治療有明顯療效。

(4)右側結腸癌：發(fā)病多在40歲以上，無腸外結核證據(jù)。病程呈進行性發(fā)展，一般無結核毒血癥狀；腸梗阻更為常見，且出現(xiàn)較早；X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結腸鏡檢查及活檢可確診。

(5)其他：還應與少見的感染性腸病如非典型分歧桿菌、性病性淋巴肉芽腫，梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。有右下腹包塊的腸結核還應與慢性細菌性痢疾、慢性闌尾炎及其周圍膿腫、腸套疊等鑒別。治療

1.治療原則：目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。2.治療方法：

（1）早期病變可逆，強調(diào)早期治療（休息與營養(yǎng)、抗結核治療—早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程原則、對癥等）；

（2）病程后期、內(nèi)科藥物治療無效、存在合并癥的病例，應手術治療。

病例二十 結核性腹膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，女，26歲。主訴：腹脹1月余，加重2周。

患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以下腹部明顯，伴輕度腹痛不適，自感乏力，以午后明星，伴顏面及手足燒灼感，夜間出汗較多，無四肢關節(jié)疼痛及皮疹，無胸悶、心慌及氣短；食納較差，無惡心、嘔吐及厭油膩；在當?shù)蒯t(yī)院給予口服中藥治療一周，癥狀無明顯改善，且間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在“37.0℃~38.0℃”之間，多發(fā)生在午后，無寒戰(zhàn)及高熱，也無咳嗽、咳痰。2周前腹脹明顯加重，B超檢查提示腹腔包裹性積液，肝、膽、脾、胰正常。自發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，體重減輕約3kg。既往體健。

2．病史分析：

(1)腹脹的病史應重點詢問腹脹的誘因、有無發(fā)燒、乏力及夜間盜汗，有無惡心、嘔吐及厭油膩。從癥狀大致可鑒別病因：逐漸加重的腹脹，應考慮有肝硬化失代償期可能；年輕女性，低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應考慮結締組織病可能；低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應考慮惡性腫瘤并腹腔轉(zhuǎn)移可能；年輕女性，腹脹、午后低熱、乏力及夜間盜汗，強烈提示結核性腹膜炎可能。

(2)病史特點：①青年女性。②不明原因低燒，伴有夜間盜汗、乏力。③抗生素治療效果不明顯。④腹脹逐漸加重，B超提示腹腔有包裹性積液。體格檢查

1．結果：

T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位．神志清楚、查體合作；瞼結膜輕度蒼白，鞏膜無黃染；淺表淋巴結無腫大；雙側胸廓對稱，叩診清音，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率96次／分，律齊，心音正常；腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹部觸診有柔韌感，左下腹部有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征(+)，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①瞼結膜輕度蒼白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔積液可能。③腹部觸診柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)，提示結核性腹膜炎可能。

(2)該患者有特異性陽性體征，強烈提示結核性腹膜炎的診斷。但需除外肝硬化、結締組織病及腫瘤。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(2)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 8.0×109／L、N 0.63、L 0.37，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)正常；PPD試驗(++)；乙肝五項及丙肝抗體均（-）；自身抗體系列(-)；腹水檢查：草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色陰性，抗結核抗體陰性，未找到腫瘤細胞和狼瘡細胞；腫瘤標志物CA-125為265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指標均正常。

(3)胸部X線片：右側胸膜肥厚并少量積液。

(4)腹部B超：肝、膽、脾、胰無異常發(fā)現(xiàn)，肝血流正常，無血管畸形。子宮及雙側附件無異常發(fā)現(xiàn)。腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

2．輔助檢查分析：

(1)該患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五項及丙肝抗體均為（-），腹水為滲出液，B超未發(fā)現(xiàn)肝、膽、脾、胰異常，可排除肝硬化失代償期。

(2)自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除結締組織病。

(3)B超示肝、膽、胰、脾、子宮及雙側附件無異常；腹水未找到腫瘤細胞，盡管腫瘤標志物CA-125增高達265mg／L，可基本排除惡性腫瘤并腹腔轉(zhuǎn)移。

(4)輕度貧血，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、膽、胰、脾無異常，腹水中量，有分隔，有纖維條索，強烈提示結核性腹膜炎。腹水中白細胞增高以中性粒細胞為主，可能合并細菌感染。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：結核性腹膜炎 2．診斷依據(jù)：

(1)青年女性，不明原因的低燒，伴有夜間盜汗、乏力及消瘦，抗生素治療效果不明顯。(2)結膜輕度蒼白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部觸診有柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)。

(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腫瘤標志物CA-125 265mg／L。(4)腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗陽性，WBC 360×10／L、N 0.84、L 0.16。(5)右側胸膜肥厚并少量積液。

(6)腹部B超提示肝、膽、脾、胰無異常發(fā)現(xiàn)，肝血流正常，無血管畸形；子宮及雙側附件無異常發(fā)現(xiàn)；腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

3．鑒別診斷：

(1)肝硬化腹水：盡管有腹脹且逐漸加重，但該患者年輕，病史較短，無惡心、嘔吐及厭油等消化道癥狀；B超示肝、膽、胰、脾正常，腹腔包裹性積液；乙肝五項及丙肝抗體均為（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水為滲出液；可排除此診斷。

(2)結締組織?。罕M管該患者為年輕女性，有發(fā)熱、貧血、腹水，但無面部蝶形紅斑及皮疹，無四肢關節(jié)疼痛，無胸悶、心慌及氣短，自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除。(3)癌性腹水：盡管該患者有腹脹并逐漸加重，且CA-125增高，有腫瘤（特別是婦科腫瘤）腹腔轉(zhuǎn)移可能，但一般情況好，腹水未找到癌細胞，B超示肝、膽、胰、脾及子宮附件均正常，可排除。

(4)縮窄性心包炎：該患者無胸悶不適等癥狀，腹水為滲出液，查體心界不大，心音正常，心律整齊，B超示肝、膽、胰、脾無異常，可排除。治療

治療原則：

(1)抗結核治療：堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律及全程的原則。(2)放腹水并腹腔內(nèi)給藥。(3)對癥治療。

(4)并發(fā)癥治療：對內(nèi)科治療無效的急性完全性腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎者行手術治療，但廣泛粘連、干酪型及廣泛腹腔活動性結核者為手術禁忌。

病例二十一 甲狀腺功能亢進癥 病史

1．病史摘要：

9張××，女，32歲。主訴：心慌、消瘦，伴頸部增粗兩月。

患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、消瘦、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，自己發(fā)現(xiàn)頸部增粗，脾氣急躁，在外院化驗檢查甲狀腺功能后診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，為進一步診治收住入院。自發(fā)病以來小便正常，大便次數(shù)增多、3～5次／天，體重減輕約5Kg。既往身體健康，個人史無特殊，其姐有橋本甲狀腺炎病史。

2．病史分析：

(1)關于消瘦的病史采集，應重點了解患者的既往病史、有無誘發(fā)因素、消瘦的程度、有無其他伴隨癥狀等，大致可以確定內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常見疾病，也要注意詢問有無其他慢性疾病、如惡性腫瘤、結核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側重于這些疾病的鑒別。甲狀腺功能亢進癥的典型表現(xiàn)是甲狀腺激素增高引起高代謝綜合癥、甲狀腺腫大和突眼，伴有血中甲狀腺激素的增高。惡性腫瘤患者也可出現(xiàn)明顯消瘦、惡病質(zhì)，診斷的關鍵是經(jīng)過仔細檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。結核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同時也應伴隨原發(fā)病的表現(xiàn)。

(3)病史特點：①女，33歲，2月前出現(xiàn)心慌、消瘦，伴頸部增粗。②有脾氣急躁、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，大便次數(shù)增多3～5次／天，體重下降4kg。③其姐有橋本甲狀腺炎病史。體格檢查

1．結果：

T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，白主體位，神志清楚、應答切題；皮膚黏膜無黃染，未見淤點淤斑和出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱無畸形，眼球無突起，甲亢眼征陰性；頸軟，雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未觸及結節(jié)，未聞及血管雜音；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，雙下肢及脛前無浮腫，雙手細震顫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大。②心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音。①雙手細震顫。

(2)綜合分析以上特點，提示甲亢。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：FT3 l0.9pmol／L，F(xiàn)T4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲狀腺自身抗體：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，膽固醇2.6mmol／L；血糖、電解質(zhì)、腎功能、血、尿、大便常規(guī)、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均無異常。

(2)心電圖：竇性心動過速，心率120次／分。(3)胸片：無異常。(4)甲狀腺B超：雙側甲狀腺彌漫性增大，血流豐富，內(nèi)部回聲欠均。(5)甲狀腺攝碘率：2小時50.2％、6小時74.9％、24小時78.9％。(6)腹部B超：肝、膽、胰、脾未見異常。(7)甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。2．輔助檢查分析：

該患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高，B超提示雙側甲狀腺彌漫性增大提示Graves病，一般生化檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇降低、心電圖提示竇性心動過速（心率120次／分）與甲亢有關；血糖正?？膳懦悄虿?；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示惡性腫瘤；肝炎血清病毒學指標陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：甲狀腺功能亢進癥 Graves病 2．診斷依據(jù)：

(1)病史：年輕女性，典型的甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征，伴甲狀腺腫大；其姐有橋本甲狀腺炎病史。

(2)體檢：雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大；心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音；雙手細震顫。

(3)輔助檢查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高；B超示雙側甲狀腺彌漫性增大，血流豐富。

3．鑒別診斷：

(1)單純性甲狀腺腫：往往無甲亢癥狀，甲狀腺攝碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲狀腺特異性抗體陰性。

(2)糖尿?。嚎捎锌诟?、多飲、多尿、多食和消瘦，無甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征、突眼和甲狀腺腫大，血糖增高而甲狀腺功能正常有助于鑒別。但應注意排除甲亢引起的繼發(fā)性糖尿病和糖耐量異常。

(3)嗜鉻細胞瘤：同甲亢相似，有高代謝癥狀、心動過速、手抖和多汗等癥狀；但嗜鉻細胞瘤患者無甲狀腺腫大、甲狀腺功能正常，而常有高血壓，尤其是發(fā)作性高血壓；血、尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等均有助于鑒別診斷。

(4)其他：本病還需同結核病、橋本甲狀腺炎、惡性腫瘤等疾病相鑒別。治療

1．治療原則：在適當休息、合理膳食的基礎上，根據(jù)患者的病情和身體狀況選擇藥物、放射性碘或手術治療。

2．治療方案：

(1)一般治療：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和低碘飲食，適當休息，避免過度緊張及精神刺激。

(2)藥物治療：適用于輕癥初發(fā)者；甲狀腺輕度腫大；年齡20歲以下的病人；妊娠婦女；甲狀腺術前準備或術后復發(fā)又不適宜131I治療者，或作為131I治療的輔助措施。常用藥物如下：硫脲類（丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑)；β-受體阻滯劑；復方碘溶液（僅用于術前準備和甲狀腺危象的治療）。治療中應嚴密觀察硫脲類藥物的毒副作用如白細胞減少。(3)放射性碘治療：適用于病情反復發(fā)作者；杭甲狀腺藥物過敏者；術后復發(fā)者；伴有甲亢性心臟病的中老年病人。

(4)手術治療：適用于甲狀腺腫大明顯，尤其有壓迫癥狀者；抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復發(fā)者；甲狀腺有實性結節(jié)，疑有惡變者；胸骨后甲狀腺腫患者。

病例二十二 糖尿病 病史

1．病史摘要：

王××，女，54歲。主訴：口干、多飲、疲乏兩年，加重伴視物模糊一月。

患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、疲乏，未引起患者的重視。1月前上述癥狀明顯加重，并出現(xiàn)視物模糊，在我院門診化驗尿常規(guī)和尿糖后，擬診為“糖尿病”收住入院。病程中無惡心嘔吐、心悸胸悶、四肢麻木等癥狀。自發(fā)病以來納差，大小便正常，睡眠可，體重減輕約4Kg。既往有原發(fā)性高血壓病史5年，未正規(guī)服藥治療。個人史無特殊，其姐有糖尿病病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應注意患者主要癥狀出現(xiàn)的誘因、程度及伴隨癥狀，通過病史詢問初步鑒別糖尿病、腎性糖尿等相關疾病。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于這些疾病的鑒別診斷。尿糖陽性伴口干、多飲、多食多尿、消瘦等典型癥狀，血糖升高提示糖尿??；血糖和OGTT正常而出現(xiàn)的真性尿糖提示腎性糖尿；間歇性尿糖可能與各種因素引起的一過性高血糖相關；此外，某些藥物長期服用可引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、三環(huán)類抗抑郁藥等。(3)病史特點：①女，54歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、乏力，1月前癥狀明顯加重，夜間為甚，伴視物模糊。②尿常規(guī)提示尿糖+++。③既往有原發(fā)性高血壓病史5年。④其姐有糖尿病病史。體格檢查

1．結果：

T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，神志清楚、應答切題；全身皮膚，黏膜無黃染及出血點；淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常，口唇無發(fā)紺；頸軟，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部柔軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊椎四肢無畸形，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

2．體檢分析：該患者查體的陽性發(fā)現(xiàn)僅提示血壓升高。輔助檢查

1．結果：(1)實驗室檢查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、尿Alb／Cr正常；胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。

(2)腹部B超：膽囊息肉；脂肪肝(輕度)；胰、脾、雙腎未見明顯異常。(3)OGTT+胰島素、C肽釋放試驗：

空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L)8.09 l0.82 13.09 14.51 胰島素(mIU／L)5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L)543 856 939 1232(4)眼科檢查：雙眼白內(nèi)障。2．輔助檢查分析：

根據(jù)FBG>7.0mmol／L可診斷糖尿??；胰島自身抗體GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰島素和C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲提示2型糖尿?。患谞钕俟δ苷？膳懦卓阂鸬睦^發(fā)性糖尿??；并發(fā)癥：HbAlc 9．3％提示患者過去2～3個月血糖水平較高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病腎病，眼科檢查示白內(nèi)障；合并癥：肝功能．血脂升高，結合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝，肝炎血清病毒學指標陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)2型糖尿病

(2)原發(fā)性高血壓 3級 極高危組(3)高脂血癥(4)脂肪肝(5)白內(nèi)障 2．診斷依據(jù)：

(1)病史：54歲女性，近2年有較典型的糖尿病臨床表現(xiàn)，且尿常規(guī)示尿糖+++；既往有原發(fā)性高血壓病史5年；其姐有糖尿病病史。

(2)體檢：血壓升高。

(3)輔助檢查：FBG>7.0mmol／L，胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰島素、C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲可診斷2型糖尿??；生化肝功能、血脂升高，結合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝。

3．鑒別診斷：

(1)腎性糖尿：因腎糖閾降低所致，雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常?？梢娪冖俑鞣N先天或獲得性原因(如Fanconi綜合征，腎小管酸中毒，家族性腎性糖尿)引起腎小管損害，使腎小管重吸收葡萄糖功能減退，而腎小球濾過率正常；②妊娠時腎小球濾過率增加，而腎小管重吸收作用增加相對不足。

第三篇：消化內(nèi)科實習指南

消化內(nèi)科實習指南

一、本學科的研究范圍

消化內(nèi)科是研究內(nèi)科消化系統(tǒng)病的一門學科。它的主要研究對象是內(nèi)科消化系病。包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等臟器的疾病。消化系統(tǒng)不僅包括的器官最多，而且是臨床疾病發(fā)生率較高的系統(tǒng)。對于實習同學來說，是實習的重點科室之一。

二、消化內(nèi)科近年來出現(xiàn)的新技術及新進展

㈠、消化系病學研究的發(fā)展史

消化系病學的發(fā)展，是以階梯式循序漸進的。在醫(yī)學領域里，胃腸道的生理和疾病，是研究最早的學科之一。在本世紀在三，四十年代里，由于對消化生理的研究和ｘ線診斷技術及腹部外科手術的快速發(fā)展，人們對消化系疾病的認識和診治水平也提高得很快，超過了內(nèi)科領域里其他學科的發(fā)展。但進入了五十年代，這種優(yōu)勢逐漸被心血管診療技術的快速發(fā)展所取代。直到了六十年代國外發(fā)展并推行內(nèi)鏡技術的應用，人們對胃腸生理的研究開始有了新的認識，消化系病學的研究也隨之成了一個新的熱門。

在我國，隨著內(nèi)鏡技術的廣泛應用和新的各項生化技術的普遍采用，消化病學的診斷水平有了很大的提高，從單純的診斷發(fā)展到多項治療技術，內(nèi)鏡的發(fā)展啟動了整個消化病學的發(fā)展。消化病學的基礎研究，也逐漸被重視并與世界水平日益接近。形態(tài)學研究已從光鏡觀發(fā)展到電鏡的微觀，而且，深入研究了微觀的細胞功能，使我們從細胞水平了解臟器的功能和疾病的病理生理。免疫學和腸肽的研究,&127;分子生物學的研究，使我們從分子水平了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，許多舊的觀點得到了更新。

㈡近年來出現(xiàn)新技術和新進展

內(nèi)窺鏡檢查是現(xiàn)代醫(yī)學的重要方法之一。由于內(nèi)鏡技術的不斷改進，使內(nèi)鏡技術有了很大的發(fā)展，從過去纖維內(nèi)窺鏡，電子內(nèi)窺鏡到超聲內(nèi)鏡和已逐漸應用于臨床的內(nèi)鏡磁共振。超聲內(nèi)鏡(EUS)是在內(nèi)鏡前裝一個超聲換能器，&127;可以在屏幕上顯示超聲影象。EUS可以了解消化道管壁的厚度和鄰近結構(胰，膽，大血管)的情況,小至2--3mm的病灶也能顯示。用EUS對消化道(包括胰腺)&127;的惡性腫瘤的分期最有價值。它可以了解腫瘤浸潤的深度以及有無淋巴或局部的轉(zhuǎn)移。另外EUS&127;對于診斷胃粘膜下病灶和大的胃皺襞也優(yōu)于一般的內(nèi)鏡。近年來，內(nèi)鏡下的介入治療也有了很大的發(fā)展。介入治療這一新的診療技術，也已經(jīng)在消化系病中開始廣泛應用，目前主要應用于以下疾病的診治：①逆行胰膽管造影，十二指腸乳頭括約肌切開術，膽管碎石術，膽管內(nèi)支架置放術膽管子母鏡等膽管內(nèi)鏡治療術。②食管靜脈曲張圈套結扎術，食管狹窄擴張及內(nèi)支架置放術，賁門失馳緩癥壓力測定及氣囊擴張術。③結腸息肉電灼術及結腸粘膜切除術。

自1983年WARREN和MARSHALL從人的胃粘膜中分離出幽門螺桿菌以來，國內(nèi)外大量的研究表明，該菌是導致非自身免疫性(B型)慢性胃炎的一個重要的原因，&127;它與消化性潰瘍的關系也是很密切。HP感染和胃癌也有一定的關系。用HP感染--慢性胃炎--胃粘膜

萎縮--腸化生--不典型增生--胃癌的假設，在解釋HP與胃癌流行病學特征時就目前來看是較為合理的。質(zhì)子泵抑制劑和抗HP藥物治療是潰瘍病藥物治療上新的里程碑，消化性潰瘍治療的目的不僅是緩解癥狀和促進潰瘍愈合，而能最終達到治愈，防止復發(fā)和并發(fā)癥。關于消化性潰瘍的發(fā)病機制，目前比較公認的是SHAY和SUN的提出的平衡學說，即潰瘍的形成是攻擊因子和防御因子失去平衡所造成的。攻擊因子主要是胃酸，胃蛋白酶以及近年提出的幽門螺桿菌。防御因子則包括粘液-重碳酸鹽屏障，胃粘膜血流，胃上皮更新和內(nèi)生性前列腺素．&127;平衡學說導致了治療潰瘍病的兩個獨立的治療體系。即抗酸和加強胃粘膜屏障。炎癥性腸病(IBD)&127;的病因仍然不明，可能是環(huán)境因素中的感染，細菌產(chǎn)物等作用于宿主免疫系統(tǒng)，由于遺傳的易感性，使免疫應答的調(diào)節(jié)異常，反饋機制失調(diào)，從而激活靶細胞，作出持續(xù)和明顯的免疫反應，IBD的治療目前廣泛采用5-氨基水楊酸(5--ASA)&127;或其偶氮衍生物等取代了傳統(tǒng)的水楊酸偶氮磺胺吡啶。近幾年來，藥物治療作為門脈高壓癥治療的一種手段這一概念已逐漸被接受。目前在預防第一次出血的藥物選擇為β-&127;受體阻滯劑。在不能耐受β-受體阻滯劑及有反指征和病人，推薦使用5-&127;單硝酸山梨醇酯。垂體加壓素可有效地治療食管靜脈出血并可改善生存率，生長抑素也同樣有效，垂體加壓素必須與硝酸甘油同時使用。內(nèi)鏡治療應在內(nèi)鏡診斷時同時進行。目前已不再用內(nèi)鏡下硬化劑注射預防食管靜脈曲張出血，內(nèi)鏡下套扎已取代硬化劑注射。

二、消化病學的實習方法

㈠、實習好消化內(nèi)科的前提和基礎

消化科是內(nèi)科學的一個重要的分支，是實習的重點科室之一，因此，同學們應該重視該科的實習，實習中，應該特別注意有關的實習方法。由于消化系病種類較多，牽涉的器官也較多，各種癥狀和體征相對來說比較復雜，這為同學鍛煉臨床基本技能和技巧提供了極好的機會，因此，在消化科實習過程中，應該有意識地鍛煉有關的基本技能和技巧，如問病史、查體、病歷書寫、診斷思維等等。

其次，學習好消化病的前提和基礎是，要了解和熟悉有關消化系統(tǒng)的解剖，生理，病理及病理生理等有關知識。因此同學們在實習前、實習中應該特別注意這些基礎知識的學習，并真正做到理論與實踐的結合。

㈡、應始終把確立診斷作為第一任務

當進入臨床實習之后，作為一名實習醫(yī)生，首先接觸的是病人，而病人就診的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表現(xiàn)可因人因地而異，因此，可同病異癥，也可異病同癥，所以，醫(yī)生應該先認識疾病本質(zhì)，明確診斷，然后針對病因治療，如果把現(xiàn)象當本質(zhì)，把癥狀當做疾病，又滿足于隨癥施治，問病給藥，則是本末倒置。所以，無論從病人的利益著想，從醫(yī)德方面衡量或者從社會對疾病防治角度看，都應該盡可能地把建立病人疾患的診斷作為第一任務。只有診斷明確，才能根據(jù)現(xiàn)有的水平給予恰當?shù)闹委煛Σ∏榈难葑?，可以作到心中有?shù)，注意預防，如果在病程中出現(xiàn)并發(fā)癥，不至于束手無策，對防止復發(fā)或延緩發(fā)展也可大致有把握。對一些疑難病例，不易很快作出診斷，而對一些急癥病人，不能等到確診之后才開始治療，對這些病人，可根據(jù)初步印象，給予必要的處理。但這種治療，應以不掩蓋病情，不影響繼續(xù)治療為原則。例如對腹痛病人，在未獲診斷之前，不得應用麻醉性止痛藥。

大多數(shù)情況下，總是先有病人訴說，經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)客觀變異，然后作出診斷。但也可能先有客觀發(fā)現(xiàn)（如普查時發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的異常），然后進一步檢查而確定診斷的。近年來，由于醫(yī)學科學的發(fā)展，新的診斷技術和設備如纖維內(nèi)窺鏡，超聲診斷儀，ＣＴ，磁共振成像等進入臨床應用，診斷的精度愈來愈高，新的病種不斷被認識，新藥不斷增加，早期診斷的建立和提高療效日益成為可能性。臨床醫(yī)生應該充分利用這些條件。但問好病史和做好體格檢查始終是建立診斷的基礎，是對臨床醫(yī)生的基本要求。臨床醫(yī)生掌握問診方法，抓住問診要點，學會善于從病史中得到啟示，然后進行宏觀和微觀的體檢，并善于用簡單的方法收集臨床資料，即使在設備較好的醫(yī)療單位，客觀檢查的結果也應與完善的病史和體檢材料相對照，然后進行綜合分析，去偽存真，去粗取精，作出合理診斷。

以腹痛為例，其病因可能在腹腔，胸腔，或者是全身性疾病的一種表現(xiàn)，為了診斷和鑒別診斷，除必須問清病程，疼痛部位外，應問其與飲食關系，大便性狀，以確定其病是否在胃腸道，有否發(fā)熱，黃疸，疼痛性質(zhì)，過去發(fā)作史等以了解是否病在膽道，有否呼吸系統(tǒng)癥狀及疼痛與呼吸的關系，有否小便異常和疼痛放射，或者疼痛和運動的關系等等以了解疼痛是否與呼吸系，泌尿系，心血管系統(tǒng)疾病有關。對女性患者還應問其和月經(jīng)關系，盆腔器官情況。

㈢、注意把握學科的特點

由于消化科疾病有其自身的特點，因此在實習中，除了注意學習應用常規(guī)的問病史、查體的方法外，還應注意以下問題：

1.關于病史采集：應注意患者年齡和性別、職業(yè)、生活習慣以及過去史等內(nèi)容。這些內(nèi)容對于消化系疾病的診斷治療往往顯得十分重要。

在體格檢查方面，除了全面系統(tǒng)的檢查之外，應注重對消化系統(tǒng)的檢查。在視診時，要注意發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)有關的體征，比如黃疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部外形，腹式呼吸，腸型，蠕動波，腹部皮膚的出血點，紫癜，手術瘢痕，曲張靜脈和臍的凹凸等，這些體征都可以為診斷提供線索。在觸診中要注意腹肌緊張度、有無壓痛及反跳痛，對于腹部包塊應仔細鑒別實質(zhì)性包塊，囊性包塊，糞石性包塊，蛔蟲性包塊以及擴大的腸管及腸痙攣。在腹部叩診中，要特別注意檢查鼓音，移動性濁音。在腹部聽診時，要注意體會震水音，腸鳴音，摩擦音和搔彈音的區(qū)別和意義。

3.關于輔助檢查，在實驗室檢查方面，要了解和消化科有關的生化檢查的項目及結果的臨床意義：如轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，乙肝表面抗原，堿性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。在其他的特殊檢查方面，要了解胃腸鋇餐造影檢查、膽道造影檢查、超聲波檢查、內(nèi)窺鏡檢查（纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡、纖維結腸鏡）等的適應癥和常見的消化系疾病的影象學特點。

4.關于診斷和鑒別診斷：一般而言，具有典型表現(xiàn)或較簡單的疾病幾乎無需考慮和其他疾病的鑒別僅僅通過病史和視診即可直接作出診斷，如急性胃腸炎，即是直接診斷。對另一些疾病，需要經(jīng)過一定的檢查，如果各種材料都符合一致，也可直接作出診斷。如某個慢性而和飲食有關并能用抗酸劑緩解的上腹痛病例，如再經(jīng)胃鏡檢查證實，就可確診為消化性潰瘍。這種檢查的目的，主要是為了證實有潰瘍存在，作為診斷依據(jù)。但在另一個上腹痛病例，癥狀不典型。為了鑒別是胃炎，消化性潰瘍，或膽囊病而作有關檢查，最后診斷為消化性潰

瘍，則胃鏡檢查具有鑒別診斷的意義。

㈣、注意總結規(guī)律

在實習中要注意總結和掌握消化內(nèi)科疾病的表現(xiàn)規(guī)律，特點，注意學習和掌握消化系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病的鑒別。臨床上，許多以消化道癥狀就診的病人并不一定就是原發(fā)于消化系統(tǒng)的疾病。因此要善于收集臨床資料，并認真地進行分析判斷，這些臨床癥狀體征是原發(fā)于消化系疾病，還是其他疾病在消化道的反映。只有這樣，才能減少誤診，得出正確的診斷。

小結：當考慮為消化道疾病時，應從視、觸、叩、聽等多方面提供證據(jù)，當證據(jù)不足時，應該當鑒別診斷，按照先重后輕的原則。如終把診斷疾病放在第一原則，當診斷不清時，第二位的應是病人的生活質(zhì)量，心理關懷。

第四篇：消化內(nèi)科實習自我鑒定

消化內(nèi)科實習自我鑒定

轉(zhuǎn)眼間兩周的消化內(nèi)科實習生涯就結束了，聽同學說下個科室是心內(nèi)，可以說是我們醫(yī)院比較厲害的科室了，為期三周，希望能有個好的進步，消化內(nèi)科實習自我鑒定。

這兩周在消化內(nèi)科，我還是扎了好多人的，而且由于老師幫挑的病人比較好，沒有一個出了問題的，嘿嘿，可惜每次都要老師幫忙給送膠布，很不好意思。我想到心內(nèi)可能打針的機會要少，不過其他像搶救之類的就多了吧。由于我老師一直上白班，我還真沒上過其他的班!倒是有幾次搶救的，什么大口吐血的，休克甚至死掉的也有，我同學參與了，等我到的時候要么穩(wěn)定了，要么轉(zhuǎn)科了，要么就在床上掛紫外線燈了。

這個科室的老師挺好，尤其是我的帶教，很有水平，雖然還比不上護士長，但是可以預見她再熬幾年就可以進入管理崗位了。年輕，有學歷，懂管理，技術也是一流的，自我鑒定《消化內(nèi)科實習自我鑒定》。從病人和護理站的資料看，她才從腎內(nèi)轉(zhuǎn)過來，就又是組長又帶新員工的，恩，有前途。雖然長的不是很漂亮，但是看上去很舒服，脾氣也好，離開我的啟蒙老師還真是有點舍不得呢.......書到用時方恨少，以前舍友說他在臨床上讀的書比在學校里還多，我還嘲笑他說他在學校就沒有讀書，一直是在游戲中度過的。現(xiàn)在看來我把書都留下還是很有意義的，很多有印象的東西就是不熟悉，要用的時候總是拿不出來，很郁悶。

所以今天我就在把明天在心內(nèi)可能會用到的東西瀏覽下，畢竟要做到優(yōu)秀還是一件很難的事情，而且昨天下班的時候看到內(nèi)科樓下貼著代理住院醫(yī)師名單，等幾個七年的同學取得了代理住院醫(yī)師的稱號，還是很羨慕的。心想如果我們表現(xiàn)優(yōu)秀，提前取得代理護士的稱號，也許也很能滿足下我的虛榮心呢。

最為印象深刻的還是接留置針，由于留置針少，每次都忘記打開那個夾子，結果每次都被老師說，我說絕對不會有下次了。但是過了兩天還是忘記打開了，結果我檢查為何輸液不暢的時候老師說你不是說不會有下次了么。然后我打開了夾子。當時心里叫一個難受，雖然老師后面又安慰了幾句，但是我根本聽不進去。

等洗了手，老師去忙了，我換了個房間，正好另外一個老師在接針，她問我做什么，我說我想接這個。那個老師爽快的答應了，科室消好毒我怎么也拔不下來那個針帽。那位老師說，你剛洗了手吧，我哦了一聲，又把針還給老師了。后來想想，這種贖罪式的心態(tài)還是要不得的，像這種人命關天的事情有時是不給你補救的機會的。所以下次一定要一次做成，一次做好!

第五篇：消化內(nèi)科實習自我鑒定

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