第一篇：“三甲”復(fù)審院感評(píng)審組專家督查反饋意見(jiàn)及建議

“三甲”復(fù)審院感評(píng)審組專家督查反饋意見(jiàn)及建議

復(fù)審組專家xxxx主任對(duì)醫(yī)院感染管理方面進(jìn)行了檢查，專家主要下臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，并在醫(yī)院感染管理科查看了文件、資料，提出了以下意見(jiàn)和建議：

一、工作亮點(diǎn)：

1、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作高度重視，有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，組織健全，各項(xiàng)制度完善，近三年無(wú)重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2、多重耐藥菌感染控制制度健全，消毒隔離、手衛(wèi)生等防控措施落實(shí)到位，目標(biāo)監(jiān)管和不斷改進(jìn)實(shí)施措施完善。

3、重點(diǎn)部門(mén)（血液凈化中心、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)管室、手術(shù)室等）布局、流程合理，洗手設(shè)施種類齊全、規(guī)范符合要求。

二、存在問(wèn)題：

1、對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)的部位防控措施實(shí)施不全面。

2、醫(yī)療廢物分類與標(biāo)示欠規(guī)范。

三、提出的建議：

1、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

2、及時(shí)更新醫(yī)院感染預(yù)防與控制新知識(shí)、新技術(shù)。

醫(yī)院感染管理科

二〇一二年七月十二日

第二篇：三甲復(fù)審醫(yī)技組專家檢查記錄

三 甲 復(fù) 審 醫(yī) 技 組 檢 查 記 錄

（XXXX）

放射科的問(wèn)題：

1、應(yīng)在值班表上把核磁人員聽(tīng)班人的名字及電話寫(xiě)上。

2、醫(yī)療安全不良事件：

（1)沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能將不良事件上報(bào)，只能紙質(zhì)版向醫(yī)務(wù)部上報(bào)。

(2)建立不良事件登記表，要有患者的姓名、不良事件發(fā)生事件、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)，聯(lián)系方式，發(fā)生原因、整改措施、獎(jiǎng)懲措施、處理結(jié)果。

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒(méi)有質(zhì)控員的職責(zé)，沒(méi)有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項(xiàng)目列入進(jìn)來(lái)，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進(jìn)行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報(bào)。并進(jìn)行每月的分析總結(jié)、整改措施。

4、缺：疑難病例設(shè)立診斷符合率。

3月20日上午：檢查專家

放射科的問(wèn)題：

1、病人候診區(qū)：設(shè)立放射防護(hù)的告知牌，告知放射防護(hù)的相關(guān)知識(shí)。

2、缺：CT申請(qǐng)單缺乏射線對(duì)人體危害的告知，應(yīng)補(bǔ)上。

3、缺：磁共振缺放射診療許可證。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

僅有放射科質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的名單，內(nèi)容空洞，醫(yī)務(wù)部首先設(shè)立醫(yī)技科室的核心制度，包括放射科、B超、心電圖、輸血科，之后各科在根據(jù)自己的工作范圍制定相關(guān)的質(zhì)控項(xiàng)目，包括：?疑難危重病人的管理追蹤，?不良事件的報(bào)告，?突發(fā)應(yīng)急的病人管理（危急急救怎么做，跟誰(shuí)聯(lián)系，都要列上），④預(yù)約診療的管理（分時(shí)段）檢查，優(yōu)化流程，⑤設(shè)備的完好性，上述這些條款是醫(yī)技科室共同都應(yīng)設(shè)立的核心條款；之后，根據(jù)放射科工作設(shè)立的項(xiàng)目：?患者的防護(hù)，?醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，根據(jù)上述兩類防護(hù)設(shè)立：?射線計(jì)量器是否佩戴，?防護(hù)器械（患者或醫(yī)生）是否使用，?各種射線的標(biāo)識(shí)有沒(méi)有，④碘劑過(guò)敏反應(yīng)知情同意書(shū)是否簽，⑤操作間工作燈開(kāi)了沒(méi)有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場(chǎng)的檢查告知，⑧投訴的管理，將以上這些設(shè)立成表格，按分值月底匯總，在下月初科內(nèi)通報(bào)，存在的問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提出整改措施。

5、醫(yī)務(wù)部到放射科檢查的內(nèi)容（質(zhì)控內(nèi)容）：（1）患者的防護(hù)做了沒(méi)有；

（2）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)做了沒(méi)有，包括：①射線計(jì)量器是否佩戴，?防護(hù)器械是否使用，?各種射線的標(biāo)識(shí)有沒(méi)有，④碘劑過(guò)敏反應(yīng)知情同意書(shū)是否簽，⑤操作間工作燈開(kāi)了沒(méi)有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場(chǎng)的檢查告知，⑧投訴的管理。上述這些匯總后放射科和醫(yī)務(wù)部都要匯總，找出問(wèn)題，放射科提出整改措施，醫(yī)務(wù)部要簽署反饋意見(jiàn)。

（3）控評(píng)、環(huán)評(píng)的檢查有沒(méi)有，各種證書(shū)是否齊全，是否過(guò)期。（4）缺：醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員簽訂職業(yè)病的知情同意書(shū)（如放射人員）。（5）醫(yī)院的必備委員會(huì)至少一個(gè)季度全院各學(xué)科檢查一次，各學(xué)科自己先分析總結(jié)，有哪些問(wèn)題，整改措施，對(duì)上述的工作檢查總結(jié)，有沒(méi)有改進(jìn)，有沒(méi)有修訂的地方，今后工作的方向。

二、介入室的問(wèn)題：

1、病人在介入過(guò)程中出現(xiàn)意外：文檔機(jī)制內(nèi)缺與臨床科室的聯(lián)系(如胸外科）。

2、造影劑搶救預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案僅在墻上粘貼，還要在文檔內(nèi)設(shè)立，對(duì)于搶救的藥物要寫(xiě)出用量及用法。

3、缺：醫(yī)務(wù)部缺乏對(duì)介入室的質(zhì)控，每個(gè)月要有質(zhì)控，全院的質(zhì)控只有放射科，但沒(méi)有對(duì)介入室單獨(dú)質(zhì)控。

4、介入治療的流程還可以細(xì)化。

介入的操作流程、制度都要放在文檔里。

5、介入室為高風(fēng)險(xiǎn)科室：缺授權(quán)審批表。

缺：相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的考核制度，授權(quán)的人員動(dòng)態(tài)考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的資格，如合格，第二年再授權(quán)。

6、介入病人的隨訪本：內(nèi)容在詳細(xì)一些。

缺：術(shù)前適應(yīng)癥在詳細(xì)一些，要對(duì)每個(gè)適應(yīng)癥評(píng)價(jià)分析。每個(gè)月例數(shù)不多，建議每個(gè)月評(píng)價(jià)分析一次。

術(shù)前適應(yīng)癥的率（100%）怎么得出的，如是，應(yīng)對(duì)每個(gè)適應(yīng)癥做出詳細(xì)的分析。

缺：術(shù)后治愈率，治愈了多少例，做出效果評(píng)價(jià)。

這個(gè)隨訪內(nèi)容要做出一個(gè)大表，詳細(xì)分析，最好每例做出分析，找出問(wèn)題。

7、缺：介入質(zhì)量回顧分析表，要詳細(xì)分析。

8、缺：“出”的耗材總結(jié)分析表，要半年核一次。

9、質(zhì)量安全與控制：

設(shè)立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)質(zhì)控員的職責(zé)，定計(jì)劃、定檢查范圍、檢查標(biāo)準(zhǔn)、整改措施。

三、功能科的問(wèn)題：

1、缺：PACS系統(tǒng)；超聲各機(jī)沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，科主任無(wú)法調(diào)閱每個(gè)超聲大夫做的檢查圖像，無(wú)法監(jiān)督質(zhì)控。

2、應(yīng)急預(yù)案：一位病人在超聲室暈倒，搶救過(guò)程內(nèi)缺乏的內(nèi)容。缺：病人的意外時(shí)間，癥狀、體征、在哪個(gè)診室里檢查的，誰(shuí)第一時(shí)間進(jìn)行搶救，通知哪些部門(mén)，搶救的每一個(gè)時(shí)段的時(shí)間的標(biāo)注，每一個(gè)搶救時(shí)段病人是否好轉(zhuǎn)還是進(jìn)展的情況，搶救的大夫和護(hù)士的名字，交接科室的大夫和護(hù)士的簽名，最后要按照不良事件上不醫(yī)務(wù)部。

3、新、舊制度要制定版本號(hào)，這是持續(xù)改進(jìn)的工作。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒(méi)有質(zhì)控員的職責(zé)，沒(méi)有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項(xiàng)目列入進(jìn)來(lái)，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進(jìn)行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報(bào)。并進(jìn)行每月的分析總結(jié)、整改措施，最后科主

任在對(duì)質(zhì)控員監(jiān)督評(píng)價(jià)。

5、疑難病例追蹤的人數(shù)偏少，診斷符合率無(wú)法達(dá)到90%以上，建議隨訪量擴(kuò)大。

6、報(bào)廢設(shè)備應(yīng)從科內(nèi)移走，影響核心條款：設(shè)備的完好性這一條。

四、病理室的問(wèn)題

1、缺：淋浴間。

2、缺：醫(yī)療廢物回收人的簽名。

3、按照全院床位的比例，人員配備不夠：高級(jí)職稱僅有一名，技師人員不夠。建議聘用外聘專家，并將外聘文件的復(fù)印件放在文檔里，可補(bǔ)充高級(jí)職稱的人數(shù)，但技師的人數(shù)缺少。

4、一名助理醫(yī)師無(wú)資格發(fā)細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，屬違法行為。

5、缺：技師資格培訓(xùn)證書(shū)。

6、缺：PACS系統(tǒng)。

7、實(shí)驗(yàn)室達(dá)不到要求。

8、質(zhì)控人員太少，最好加上外聘專家一起參加質(zhì)控，D級(jí)可以消除。

9、簽發(fā)授權(quán)需要整改。

10、發(fā)放住院病人的病理報(bào)告應(yīng)對(duì)每個(gè)申請(qǐng)單又要有領(lǐng)取人的簽名，不能空白。

11、缺：專人領(lǐng)取試劑的簽名。

12、缺：大體照相設(shè)備。

第三篇：二甲評(píng)審組反饋意見(jiàn)匯總

二甲評(píng)審組反饋意見(jiàn)匯總

席維岳主任組共性問(wèn)題：

1、廢棄物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，醫(yī)療廢棄物使用黃色塑料袋；

2、醫(yī)技科室均未成立質(zhì)量控制小組，未制定質(zhì)控計(jì)劃、流程，對(duì)科室質(zhì)量每月要進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)；

3、醫(yī)院行政、業(yè)務(wù)查房、保安巡邏科室要有記錄，有整改。

檢驗(yàn)、影像方面存在的問(wèn)題：

1、開(kāi)展新項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行審批；

審批流程：檢驗(yàn)科征求臨床意見(jiàn)→醫(yī)務(wù)科上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審批→報(bào)請(qǐng)價(jià)格部門(mén)定價(jià)→檢驗(yàn)科收集匯總臨床意見(jiàn)

2、全自動(dòng)生化分析儀等儀器產(chǎn)生的液體廢棄物處理時(shí)要進(jìn)行登記；

3、細(xì)菌室菌種傳承要登記，菌種處理要有記錄；

4、加強(qiáng)標(biāo)本移送過(guò)程的感染管理；

5、科內(nèi)對(duì)各室簽字人員應(yīng)頒發(fā)簽字授權(quán)書(shū)；

6、報(bào)告單審核不合格時(shí)要有記錄；

7、室內(nèi)質(zhì)控要進(jìn)行平評(píng)價(jià)、分析；

8、不能開(kāi)展的項(xiàng)目要與一家三甲醫(yī)院簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議；

9、輸血病歷中應(yīng)增加輸血過(guò)程記錄單和輸血不良反應(yīng)記錄單（抽調(diào)的兩份輸血病歷中內(nèi)科2013001039號(hào)病歷無(wú)輸血知情同意書(shū)）；

10、加樣槍、生化分析儀每年要進(jìn)行校準(zhǔn)，要有質(zhì)監(jiān)部門(mén)的校準(zhǔn)報(bào)告或證書(shū)。院內(nèi)感染方面存在的問(wèn)題：

1、院感制度建設(shè)不完善，制度缺失嚴(yán)重；

2、細(xì)菌檢測(cè)要有計(jì)劃（分一般部門(mén)、重點(diǎn)部門(mén)）、有記錄、有整改措施等；

3、細(xì)菌檢測(cè)、耐藥菌檢測(cè)工作基本停滯。傳染病管理方面存在的問(wèn)題：

1、各類傳染病防護(hù)措施（書(shū)面形式制度）；

2、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、處理流程；

3、應(yīng)急演練要有記錄。黨鎖鳳主任組：

1、部分制度內(nèi)容陳舊，需更新；

2、各科室急救藥品檢查無(wú)記錄（應(yīng)專人負(fù)責(zé)，定期對(duì)各科室急救藥品檢查，及時(shí)更換及補(bǔ)充）；

3、無(wú)超藥品說(shuō)明用藥的相關(guān)之制度及目錄；

4、抗菌藥物使用權(quán)限應(yīng)以正式文件的形式授權(quán)具體醫(yī)師；

5、處方書(shū)寫(xiě)有缺陷（診斷與用藥不符、處方上不顯示規(guī)格等）；

6、病歷中長(zhǎng)期醫(yī)囑有合計(jì)*支（系統(tǒng)設(shè)置不合理）；

7、部分病歷臨床用藥不合理(如：注射用頭孢曲松鈉、奧硝唑注射液半衰期較長(zhǎng)，每天應(yīng)使用一次)；

8、門(mén)診處方抗菌藥物皮試無(wú)批示結(jié)果顯示。王鳳鈺院長(zhǎng)組：

1、補(bǔ)充：腸道外營(yíng)養(yǎng)規(guī)范與指南（可網(wǎng)上下載）；

激素與血液制品使用指南

2、完善外出會(huì)診管理制度與流程；

3、對(duì)住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有明確的管理規(guī)定；

4、科室住院超過(guò)30天的患者作為大查房重點(diǎn)，要有評(píng)價(jià)分析記錄；（第四章4.5.9節(jié)）

5、手術(shù)分級(jí)（醫(yī)院手術(shù)授權(quán)表）應(yīng)按科室進(jìn)行歸類；

6、成立醫(yī)院考評(píng)組織或小組（人員：高級(jí)職稱、科主任）；

7、大手術(shù)、新手術(shù)審批表；

8、外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南（補(bǔ)充：下載）；

9、腫瘤手術(shù)病理標(biāo)本有明確規(guī)定與流程；

10、制定手術(shù)后患者管理制度與流程；

11、重癥醫(yī)學(xué)科雖未建立，但應(yīng)完善好資料；

12、建立健全康復(fù)科各種管理制度；

鄧華寧院長(zhǎng)組：

1、“CT中心”、“信息中心”等

第四篇：“三甲”復(fù)審資料--院感組檢查方法、追蹤實(shí)例

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時(shí)間為2天。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。

（4）現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。（5）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

三、追蹤實(shí)例：

追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問(wèn)床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六：

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之八： SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。

追蹤檢查之九： 醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門(mén)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。

追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門(mén)、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無(wú)醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。查閱近1年醫(yī)院公衛(wèi)處、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財(cái)務(wù)處賠款信息資料，查看有無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。