第一篇：南京市衛(wèi)生村考核申請表

江蘇省衛(wèi)生村考核申請表

申報單位：江寧區(qū)愛衛(wèi)辦（愛衛(wèi)辦）橫溪街道 申報時間：二O一三年三月二十日

一、申請考核社區(qū)基本情況

1、居委會主任：橫溪社區(qū)居委會主任 畢詩生

2、總戶數(shù)：2928戶。

3、常住人口6973人。

4、自來水普及率：100%。

5、環(huán)衛(wèi)保潔人數(shù)：30人。

6、無害化衛(wèi)生戶廁率：96%。

7、密封垃圾房（箱）數(shù)：150座。

8、綠化覆蓋率：45%。

9、垃圾處理廠地點(diǎn)：橫溪垃圾中轉(zhuǎn)站。

二、報告附件

1、創(chuàng)衛(wèi)工作計(jì)劃2份。

2、創(chuàng)衛(wèi)工作實(shí)施方案2份。

3、創(chuàng)衛(wèi)工作總結(jié)4份。

4、上級愛衛(wèi)部門滅鼠達(dá)標(biāo)鑒定意見2份。

三、區(qū)愛衛(wèi)會考核意見

第二篇：南京市《工傷認(rèn)定申請表》

寧勞社工流水號〔〕號

工傷認(rèn)定申請表

單位社會保障證號

單位名稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)學(xué)歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學(xué) □初中 □小學(xué) 首次參加工作時間年月日

受傷時的職業(yè)/工種□單位負(fù)責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員認(rèn)定申請人與工傷職工關(guān)系□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保障卡號受傷人姓名戶口性質(zhì)□非農(nóng)業(yè)□本地農(nóng)業(yè)□外地農(nóng)業(yè)農(nóng)民工□是□否

□商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運(yùn)輸工人

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間年月日時分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機(jī)械傷害□觸電□淹溺□灼燙

□火災(zāi)□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個）

□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他

職業(yè)病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致

□職業(yè)性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病

受傷人聯(lián)系地址郵編受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞或相關(guān)旁證及其身份證。

二、勞動關(guān)系合同書或者事實(shí)勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動

合同書》需提交事實(shí)勞動關(guān)系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系）等；

（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協(xié)議；

（三）與受傷人有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗(yàn)報告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章”。

四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救記錄、醫(yī)學(xué)死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；

（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議通知等）；

（四）受傷人為維護(hù)國家利益、公共利益而受傷的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或處理結(jié)論；

（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交申請人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等；

（六）申請人因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具的有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)（場所）、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個人申請方填寫。

復(fù)

第三篇：江蘇省衛(wèi)生村考核申請書

江蘇省衛(wèi)生村考核申請書

申報單位：揚(yáng)州市邗江區(qū)方巷鎮(zhèn)方巷村 方巷鎮(zhèn)人民政府蓋章 申報時間：2011.8

一、申報考核村基本情況

1、村民委員會主任：潘久明

2、總戶數(shù)：912戶

3、常住人口：3065人

4、飲用自來水人口數(shù)：3065人 占總?cè)藬?shù)100%

5、衛(wèi)生戶廁數(shù)：858戶 占總戶數(shù)94%

6、滅鼠達(dá)標(biāo)時間：7月20日

7、考核單位：區(qū)愛衛(wèi)辦

二、主要成就

1、組織機(jī)構(gòu)：分別調(diào)整了衛(wèi)生創(chuàng)建工作、健康教育、愛衛(wèi)運(yùn)動、除害滅病領(lǐng)導(dǎo)小組并進(jìn)行了詳細(xì)的分工。

2、健康教育：每季度召開黨員會議，以及利用標(biāo)語、橫幅專欄等不同形式進(jìn)行廣泛宣傳。

3、衛(wèi)生除害：落實(shí)經(jīng)費(fèi)，統(tǒng)一時間、統(tǒng)一藥物有效控制了“四害”密度，從而更好為百姓做好衛(wèi)生除害工作。

4、綠化美化：村莊、道路綠化美化效果明顯上升，到處綠樹成蔭，花草芬芳，景色宜人。村莊綠化率達(dá)28%，道路綠化率達(dá)85%。

5、疾病防治：新型農(nóng)村醫(yī)療參保率、兒童疫苗接種率達(dá)100%，積極配合防疫部門做好防治疾病工作，衛(wèi)生防疫知識入戶率達(dá)100%。舒城縣城關(guān)鎮(zhèn)舒中村創(chuàng)建省級衛(wèi)生村

工作情況匯報

中共城關(guān)鎮(zhèn)舒中村黨總支 城關(guān)鎮(zhèn)舒中村民委員會

2015年4月

我們方巷村是通過村級體制改革，由原舒中村、汪圩村二村合并而成。全村21個村民小組，總戶數(shù)1206戶，總?cè)丝?787人。自創(chuàng)建“省衛(wèi)生村”以來，我們結(jié)合本村實(shí)際，對照衛(wèi)生村創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，首先堅(jiān)持不懈的抓宣傳，抓規(guī)劃、抓完善等，落實(shí)了切實(shí)可行的措施，保護(hù)環(huán)境，建設(shè)生態(tài)工程，就創(chuàng)建衛(wèi)生村工作總結(jié)如下：

一、統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、廣泛宣傳，提高創(chuàng)建“生態(tài)村”的重要性

保護(hù)生態(tài)環(huán)境，建設(shè)生態(tài)工程，創(chuàng)建省級衛(wèi)生村。不僅是打造和諧社會，建設(shè)新農(nóng)村的需要，也是有利于人民身體健康，造福于子孫后代，促進(jìn)社會發(fā)展的需要。為了做好創(chuàng)建工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，深入宣傳發(fā)動，我們組織建立了創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以黨總支部書記為組長，村組干部為成員的組織網(wǎng)絡(luò)，健全創(chuàng)建工作制度，責(zé)任制度，考核制度。通過召開總支擴(kuò)大會，村民代表會，村民小組群眾會，黨員群眾座談會，以及利用標(biāo)語，橫幅，專欄等不同形式，進(jìn)行廣泛宣傳，上下統(tǒng)一思想，提高了村民的環(huán)境保護(hù)意識，增強(qiáng)了村民創(chuàng)建省級衛(wèi)生村的信心，統(tǒng)一了創(chuàng)建衛(wèi)生村的認(rèn)識，為創(chuàng)建工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、分工明確，確保創(chuàng)建實(shí)施到位

保護(hù)環(huán)境建設(shè)衛(wèi)生工程，以城鄉(xiāng)一體化，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)清潔化，廢物資源化，村莊發(fā)展衛(wèi)生化為主題。我們結(jié)合本村實(shí)際，因地制宜，科學(xué)規(guī)劃創(chuàng)建衛(wèi)生村，促進(jìn)村級經(jīng)濟(jì)發(fā)展，具體工作是：

1、清潔家園，美化環(huán)境，人人講衛(wèi)生，人人都愛美，這是每個人的需要，家園更需清潔美化，我們以各村民小組組建了專業(yè)清潔隊(duì)伍，并健全管理機(jī)制。做到垃圾統(tǒng)一收集，集中運(yùn)送垃圾中轉(zhuǎn)站，同時對人畜糞便進(jìn)行凈化，充分利用到農(nóng)田和庭園經(jīng)濟(jì)之中，村莊房屋前、后栽植花草樹木，美化家園從而創(chuàng)建一個舒雅優(yōu)美的良好環(huán)境。

2、清潔水源，建設(shè)改水工程。水是生命之泉，水源清潔是生產(chǎn)生活的保證。我們根據(jù)區(qū)鎮(zhèn)“六清六建”的環(huán)境綜合整治要求，1、清理垃圾

2、清理糞便

3、清理秸稈

4、清理河塘

5、清理全村工業(yè)污染源

6、清理亂搭亂建，為了六清六建我村發(fā)動黨員群眾，組織隊(duì)伍，對莊園前、后河塘進(jìn)行整治。清理河塘內(nèi)外，雜樹、雜草、雜物55多噸。為確保今后河塘清潔，方便群眾生產(chǎn)生活，制定了河塘長效管理制度。建設(shè)改水工程是為民辦實(shí)事辦好事的民心工程，目前全村100%的村民喝上了自來水，提高了群眾的生活質(zhì)量。

3、清潔家園，搞活產(chǎn)調(diào)，充分利用資源。為了增強(qiáng)村民科學(xué)種田的意識，我們定期舉辦了村民培訓(xùn)班和學(xué)習(xí)班，教育村民學(xué)習(xí)科普知識，掌握種植養(yǎng)殖各項(xiàng)技術(shù)，從而更好的科學(xué)種植，科學(xué)施肥，科學(xué)用種，科學(xué)管理，促進(jìn)生產(chǎn)發(fā)展。現(xiàn)在不再有秸稈露天焚燒現(xiàn)象發(fā)生，大家都把秸稈還田了。并注重有機(jī)肥的投入，減少化學(xué)肥料投入，既節(jié)約了開支，又增產(chǎn)增效，成分利用現(xiàn)有資源。將廢塘、廢地、廢莊基進(jìn)行復(fù)耕，幾年來我村復(fù)耕凈增面積90多畝，不但清潔了田園，又增加了群眾收入。提高產(chǎn)調(diào)，增產(chǎn)增效，我們村綠化工程以點(diǎn)帶面種植意楊355多畝，同時將生產(chǎn)路的兩側(cè)逐步植樹，形成綠化網(wǎng)帶，使田園經(jīng)濟(jì)蓬勃生機(jī)。

4、清潔工業(yè)污染，保護(hù)環(huán)境，我們嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)保法律法規(guī)，根據(jù)環(huán)保治理 “十五小”企業(yè)的要求，堅(jiān)決關(guān)閉違法企業(yè)。并對村屬企業(yè)制定了相關(guān)制度，定期檢查，現(xiàn)無一企業(yè)有污染排放，凈化了環(huán)境，促進(jìn)了工業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。按照中心村基層村的規(guī)劃，安排好村民建房用地，并在沿路兩側(cè)及各個生產(chǎn)小組新建垃圾池，使各生產(chǎn)組垃圾有處可倒，并安排專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，做到每組有垃圾池、保潔員，確保生活垃圾集中處理。使村容村貌有很大改觀；其次在創(chuàng)建工作中，統(tǒng)籌安排好計(jì)生、村民、人武等各項(xiàng)工作，使各項(xiàng)工作規(guī)范化，合法化，促進(jìn)了“衛(wèi)生村”的建設(shè)。

三、綜合治理，全面改善人居環(huán)境。

1、認(rèn)真實(shí)施改廁工作，禁止草推亂推亂放，消除戶外茅坑，并采取了獎扶措施，目前，我村衛(wèi)生廁所率已達(dá)100%，改成率達(dá)到94%。垃圾處理已形成了由村統(tǒng)一收集運(yùn)送到鎮(zhèn)垃圾中轉(zhuǎn)站。

2、對公共綠地和公共設(shè)施等周邊環(huán)境進(jìn)行綜合治理，拆除違章建筑、消除垃圾污染，營造整潔有序的農(nóng)村環(huán)境。

回顧過去，展望未來，我們豪情滿懷，很清醒認(rèn)識到工作中的不足。為了美好的明天，我們將發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，改正缺點(diǎn)，取長補(bǔ)短，立足自我。著力做好今后的重點(diǎn)創(chuàng)建工作：

⑴實(shí)施建設(shè)1個村民居住集中區(qū)； ⑵完善好通組道路的綠化； ⑶建設(shè)一個規(guī)模性垃圾傾倒點(diǎn)； ⑷建設(shè)一個無公害糧食種植示范區(qū)；

總之目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出。我們將倍加努力，奮發(fā)圖強(qiáng)，不斷完善創(chuàng)建條件建設(shè)衛(wèi)生工程，早日建成“衛(wèi)生村”，使我村全面建設(shè)“衛(wèi)生村”的各項(xiàng)工作，在邁上一個新的臺階。

第四篇：南京市職工工傷認(rèn)定申請表

寧勞社工認(rèn)字[]第號

職工工傷認(rèn)定申請表

申請類型：□單位□個人 □直系親屬 □工會組織 □代理人

單位法定代表人單位地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)參保代碼單位性質(zhì)行業(yè)風(fēng)險類別事故類型

傷（亡）職工姓名聯(lián)系電話家庭住址郵編事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間月 勞動保障卡號工種身份證號

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

一、傷（亡）職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。

二、勞動關(guān)系合同書或者事實(shí)勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實(shí)勞動關(guān)系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系）等；

（二）用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議；

（三）與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）當(dāng)事人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗(yàn)報告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。

四、申請因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。

五、不同傷（亡）事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發(fā)生交通事故而傷（亡）的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證正本、副本）；

（三）因工外出發(fā)生事故傷（亡）的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議、調(diào)研、座談會等通知）；

（四）職工為維護(hù)國家利益、公共利益而傷（亡）的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見；

（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等；

（六）職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷（亡）的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。

七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)（場所）、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對（復(fù)印件使用A4規(guī)格紙張），并由申請人按工傷認(rèn)定申請證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。

注：此頁由用人單位填寫。

復(fù)

注：此頁由受傷職工填寫（要求手寫不得打?。軅毠ひ蝮w能原因不能書寫，可由直系親屬代筆并簽

名注明，同時提交代筆人身份證復(fù)印件。

第五篇：南京市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請表（范文模版）

南京市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請表

父親姓名 出生年月 職業(yè) 文化 母親姓名 出生年月 職業(yè) 文化 兒童姓名 出生年月 性別 文化 家庭住址 聯(lián)系電話 申請理由及簡要病史 提交病歷、資料清單

家長簽名： 申請日期

區(qū)（縣）級人口計(jì)劃生育行政部門審核意見

申報單位：（蓋章）申報日期：