第一篇：美國醫(yī)改“碎步”前行 “麻醉模式”受到質疑

美國醫(yī)改“碎步”前行 “麻州模式”受到質疑

奧巴馬為醫(yī)改的奔波總算小有成效，美參議院小組投票支持新醫(yī)改方案，但麻州醫(yī)改卻遭遇財政赤字和醫(yī)院起訴。

全民保健樣板：麻州醫(yī)改報告

7月15日，馬薩諸塞州（簡稱麻州）的波士頓醫(yī)療中心向州政府提出訴訟，指控州政府代價高昂的全民保險法迫使該醫(yī)院為照顧窮人支付了過多費用，這將使醫(yī)院在9月截止的財政年度中面臨3800萬美元的赤字，這是醫(yī)院在5年內的首次虧損。

起訴書稱，由于該州降低了對醫(yī)院的醫(yī)療服務補償費，停止支付波士頓醫(yī)療中心某些用于治療其他貧困患者的“合理費用”，醫(yī)院明年將失去超過1億美元收入。

醫(yī)院虧損怨誰

根據(jù)訴訟，波士頓醫(yī)療中心現(xiàn)在報銷的醫(yī)療費用中，治療窮人所花的1美元，政府只報銷64美分。“我們提出這一訴訟的憤怒因素遠遠大于傷感因素。”該醫(yī)院首席執(zhí)行官ElaineUllian向《紐約時報》表示，“我們自始至終都相信醫(yī)療改革，但不應該由醫(yī)院出資和融資支持窮人的醫(yī)療保健服務?！?/p>

據(jù)悉，該醫(yī)院共計為數(shù)千名貧困居民提供醫(yī)療服務，醫(yī)院的就診患者有10%無醫(yī)保（麻州2006年通過全民保險法時無保險人士占20%），更多患者參加了聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃或州政府專為低收入居民設置的保險計劃CommonwealthCare。

這起官司訴訟的焦點是經(jīng)費的流向問題，州政府從本應支付波士頓醫(yī)療中心的經(jīng)費中抽走資金用于支付醫(yī)保費用，理論上為全民保險，其實只為一小部分居民支付了醫(yī)保費用。自麻州通過全民保險法3年后，該州已成為全美無醫(yī)保比例最低的州，無醫(yī)保人群僅占全州的2.6%，而全國平均水平為15%。該州的低收入居民是全民保險法的最大受益者，他們在獲得醫(yī)療保健機會的同時還得到了州政府的保險補貼，這正是麻州全民保險計劃中政府耗資最昂貴的部分，但快速增長的成本和低迷的經(jīng)濟所造成的問題遠比州政府和全民保險法支持者所預料到的要多。

波士頓東北大學法學院教授WendyE.Parmet表示，當州立法者、保健服務提供者和其他利益相關者試圖摸索新的全民保險法長期工作機制之際，這一訴訟只是業(yè)內更多爭議沖突的開端，但她并不認為院方有充足的訴訟理由，醫(yī)院選擇在此時提出訴訟無非是要在衛(wèi)生保健費用支付問題的爭論中確保他們的聲音能被聽到。

政府按章辦事

有趣的是，該訴訟發(fā)生之際正值美國國會期待將麻州作為徹底改革美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的模板，而麻州的財政危機也正讓全民保險法的可持續(xù)性遭受質疑，人們已經(jīng)注意到，為了縮小日益增大的赤字，麻州民主黨控制的議會在新的州預算中取消覆蓋約3萬名合法移民的參保補助。

但該州的民主黨籍州長DevalPatrick正尋求恢復原先準備削減的1.3億美元政府開支中的約一半費用（全民保險虧損1億多美元總要通過削減其他預算來填補），州議會議員們對州長的提議表示憂慮，認為這么做將被迫削減其他重要項目的經(jīng)費。然而，讓州政府官員感到驚訝的倒是這一訴訟本身，他們認為波士頓醫(yī)療中心在過去一年中，收到了來自麻州約15億美元的基金支持，不應該在目前的財政危機中“得寸進尺”。

“所有接受州政府資金支持和服務的機構都被要求少花錢多辦事，波士頓醫(yī)療中心也不例外。”麻州衛(wèi)生與公眾服務部長JudyAnnBigby博士在一份事先準備好的聲明中說?！拔覀兒苡行判?，政府在這方面的舉措完全符合并遵守所有適用法律，政府將在這場訴訟中勝訴?！?/p>

麻州的官員曾暗示，波士頓醫(yī)療中心可以通過提高運營效率降低成本。州政府還指出，該醫(yī)院已經(jīng)儲備約1.9億美元，但醫(yī)院負責聯(lián)邦和州計劃的副總裁TomTraylor則稱，醫(yī)院的儲備只能維持醫(yī)院約1年的運營，“醫(yī)院財務目前的損失規(guī)模和程度無法簡單地通過削減項目或經(jīng)費得到解決”。但Parmet教授則認為，醫(yī)院對新法律（指麻州的全民保險法）實施的不滿是對國會的一個警告，“保險本身并不能解決醫(yī)療保健體系中的所有問題”。事實上，新法律造成的醫(yī)院損失可能會在短期內加劇本來相對安全的醫(yī)院財務問題。

麻州模式受質疑

麻州政府當初與參加州保障保險的公司談判，要求保險公司今年的保費只增加5%。而對保險公司來說，保持低價保險服務就必須增加受保人的自付或首付金額，或減少保健服務。因此，許多新參保人抱怨難以找到愿意接納他們的基礎保健醫(yī)生。在麻州，按正常渠道，一家四口的金牌藍十字保險需要花費2.3萬美元，不難想象實現(xiàn)全民醫(yī)保有多昂貴、難度有多大。

去年3月，包括麻州州長在內的州長們曾在國會呼吁逆轉布什當局制定的聯(lián)邦醫(yī)療補助和州兒童健康計劃（SCHIP）改革措施，認為這些政策威脅各州擴大或維系現(xiàn)有的醫(yī)保覆蓋率，因為各州十分依賴聯(lián)邦撥款推行醫(yī)保覆蓋擴張計劃。奧巴馬總統(tǒng)則希望他們首先重點覆蓋貧困兒童和最需要醫(yī)保的百姓。

麻州啟動的全民保健計劃一度被視為可在全美推廣的模式，人們也似乎越來越關注該模式的效果。現(xiàn)在看來，麻州模式顯然沒能創(chuàng)造奇跡，經(jīng)費不足，財政赤字，醫(yī)院抱怨，保險公司以種種借口削減服務內容等等弊端逐漸顯露，麻州的經(jīng)驗是否可行還需要時間和數(shù)據(jù)做評判。

在美國總統(tǒng)大選揭曉前，全美公共電臺、家庭基金會和哈佛公共衛(wèi)生學院聯(lián)合組織的民意調查顯示，多數(shù)美國人支持民主黨提出的健康改革主要建議和方案。59%的老百姓支持強制個人醫(yī)保政策，條件是雇主需提供醫(yī)保或支付保費，低收入人群獲得補貼或照顧，保險公司不能拒絕參保要求。但若無上述條件，支持強制保險的人群則降至47%。

新醫(yī)改方案：共和黨不買賬

7月15日，美國參議院特別委員會批準了一項涉及美國新醫(yī)改的方案，這成為奧巴馬醫(yī)改進程中的重要里程碑。

參議院健康教育勞動養(yǎng)老委員會（簡稱健康委員會）通過的6150億美元預算計劃要求個人參加醫(yī)保、雇主分擔開支。此法案號召政府為年收入接近聯(lián)邦貧困線4倍的個人和家庭提供補助金，或為年收入8萬美元的四口之家提供補貼，這組家庭在美國中產(chǎn)階級中占的比例很高。

黨派分歧加大

雖然參議員小組的投票支持決定沒有獲得同組共和黨成員的支持（共和黨投了反對票），但這一表決來得正是時候，因為奧巴馬政府正在電視上熱播廣告，培育民眾對其內政首選執(zhí)政議題的支持。

本月中旬，奧巴馬總統(tǒng)和共和黨人在白宮會晤，尋求兩黨間的某種妥協(xié)以共同支持他所提出的為約5000萬無醫(yī)保美國人提供醫(yī)療保障并控制醫(yī)療費用增長的建議。但參議院健康委員會的共和黨成員并不買賬，雖然該建議以13∶10的投票結果獲得通過，但清一色的以黨派為界投票標志著國會內部的黨派分歧正在加大。

當民主黨以重整旗鼓的決心回應奧巴馬總統(tǒng)的號召時，共和黨卻用最嚴厲的詞語表達他們的擔憂。來自緬因州的共和黨參議員SusanCollins在會晤后告訴美聯(lián)社記者：“我強烈要求奧巴馬不要急于求成地考慮法案的事情。該法案將會影響每一個美國人，如果總統(tǒng)試圖在以后的兩周內快速通過該法案，我擔心這個過程會破壞團結?！?/p>

數(shù)月前曾受奧巴馬邀請出任商務部部長的資深共和黨成員JuddGregg也對奧巴馬的計劃敲起警鐘，他說：“這個本該用來解決醫(yī)療保健問題的方案對美國百姓來說是一大災難。我們現(xiàn)在還有時間逆轉這一進程，而不是放任我們的國家執(zhí)行一個考慮欠周的純政府運作的計劃。要做到這一點，需要兩黨認真磋商行動，并將政治放在一邊?！?/p>

馬不停蹄忙游說

本月初，剛從海外訪問返回的奧巴馬總統(tǒng)接受NBC電視采訪，大力推銷他在國情咨文中的保健設想，他告訴雇主們要么為雇員提供醫(yī)療保險福利，要么被處罰。

本月中旬，奧巴馬的政治小組推出了一系列時長30秒的醫(yī)療保健電視廣告，以說服參議員們支持醫(yī)療保健計劃。在廣告中，老百姓描述他們在醫(yī)療體制中遇到的問題，稱“是時候采取行動了”。

然而，立法者們的主要爭取對象之一參議員Ben Nelson稱不會受廣告影響，并擔心民主黨提出的計劃帶給政府的權利太大了。

奧巴馬支持政府運作保險計劃，同私人保險公司競爭，但他表示不想顛覆目前已經(jīng)服務中產(chǎn)階級家庭超過半個世紀的雇主出資的醫(yī)療福利制度。他希望他所倡導的全民保險或公共保險法規(guī)獲得通過和全額撥款，10年的總成本約為1萬億美元。

欲速則不達

奧巴馬希望參眾兩院盡快在今夏通過醫(yī)保計劃，使立法者可以在9月后協(xié)調兩院提案中的分歧，秋天可將最終通過的立法案遞交到他的辦公桌上。7月15日在健康委員會的投票僅僅部分實現(xiàn)將提案引至整個參議院付諸表決的過程。另一個小組財政委員會還必須公開它的提案設想，將兩個議案整合，然后遞交給全體議員投票表決。參議院財政主席MaxBaucus（民主黨籍）當天會見了財政委員會成員，試圖解決議案的資金來源等問題，晚些時候還會見了其他小組的溫和派民主黨員。

據(jù)悉，Baucus的目標是做出符合兩黨興趣的議案，他贊揚健康委員會所做的工作，但在提及他們通過的議案時又稱“這是一個黨派色彩很濃的議案”，未必能得到共和黨的支持。在談到此立法案在有100個成員的參議院需要得到多少票才能獲得通過時，Baucus說：“我認為這個議案現(xiàn)在不可能得到60票。”

在眾議院，民主黨開始推動三個委員會（財政、健康教育勞動養(yǎng)老、能源退休福利3個委員會）有關醫(yī)療改革的第一個立法議案（盡管普通民眾中的中立派和保守派均要求對此議案進行修改）。在參議院，立法者正考慮向醫(yī)療保險公司收取部分稅費，以解決1萬億美元醫(yī)改計劃中可能出現(xiàn)的資金短缺問題。