第一篇：一位資深醫(yī)生的吶喊：大醫(yī)院貴族化,大專家權(quán)貴化,是雙軌制醫(yī)改的致命傷

一位資深醫(yī)生的吶喊：大醫(yī)院貴族化，大專家權(quán)貴化，是雙軌制醫(yī)改的致命傷

| 0 ? 2016-08-11 08:44:13 來源: 作者: 【大 中 小】 瀏覽:223次 評(píng)論:0條

摘要： 中國的醫(yī)療體制中缺乏對(duì)人的尊重。既不尊重患者，也不尊重醫(yī)生。之前的醫(yī)改方案都是為解決政府問題設(shè)計(jì)的。不信你看，政府覺得醫(yī)院是負(fù)擔(dān)，要解決財(cái)政負(fù)擔(dān)推出了以藥養(yǎng)醫(yī)，不是嗎？為了解決藥品消費(fèi)增長過快，又推出藥品零差率，是吧？ 這十幾年的醫(yī)改，不但拉大了醫(yī)院之間的差距，而且拉大了醫(yī)生之間的差距，很多北上廣三甲醫(yī)院大牌專家功成名就、名利雙收，但他們對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)并不比他們的老師、前輩多！雙軌制的醫(yī)療改革，讓大醫(yī)院貴族化，個(gè)別專家權(quán)貴化，這傷害了醫(yī)療的公平性原則。

談及醫(yī)改，就必須提到看病難、看病貴。醫(yī)改的設(shè)計(jì)者，無一不是圍繞解決這兩個(gè)問題設(shè)計(jì)方案。然而要我說，這兩個(gè)問題本身就是偽命題。

當(dāng)學(xué)生不能安心地坐在課桌前讀書，教育要出問題；當(dāng)工人農(nóng)民不能夠安心于本職工作，經(jīng)濟(jì)要出問題；當(dāng)醫(yī)生不能安心治病救人，醫(yī)學(xué)要出問題。醫(yī)改要成功，必須要讓醫(yī)生回歸治病救人的本色，只有醫(yī)生安心于醫(yī)療工作，才能讓患者得到最大實(shí)惠。只有醫(yī)患雙方能攜手全力以赴與疾病抗?fàn)?，醫(yī)學(xué)才能懸壺濟(jì)世。醫(yī)改不能達(dá)到醫(yī)患齊心，雙贏得利，注定就要失敗。

今天，談及醫(yī)改，就必須提到看病難、看病貴。醫(yī)改的設(shè)計(jì)者，無一不是圍繞解決這兩個(gè)問題設(shè)計(jì)方案。然而要我說，這兩個(gè)問題本身就是偽命題。何出此言？且耐心看完我的分析。

為什么說“看病難”“看病貴”是偽問題

先說看病貴。醫(yī)療是有成本的，醫(yī)療成本包括醫(yī)院固定投入成本、消耗成本、人力成本等。當(dāng)然，如果從全社會(huì)角度上看，還應(yīng)該有與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的成本，患者的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、看護(hù)費(fèi)等。后者屬于間接成本，往往被忽視。不管醫(yī)療成本多少，看病貴與收費(fèi)是否合理、誰買單有關(guān)系。

醫(yī)療成本的高低判斷，需要橫向比較，就中國目前的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而言，盡管個(gè)別項(xiàng)目和藥費(fèi)可能有虛高，但總體而言在全世界范圍內(nèi)是低的，這是事實(shí)。

做個(gè)調(diào)查比較就一清二楚，而且已經(jīng)有調(diào)查結(jié)果。當(dāng)成本一定時(shí)，看病是否貴要與患者支付能力相比較。在特需醫(yī)療方面，高收入群體為取得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，一般是不嫌貴的。普通百姓，特別是中低收入人群覺得看病貴，原因是他們付出了他們不能承受的部分。

在醫(yī)改以前，基本不存在看病貴的問題（指有公費(fèi)醫(yī)療人群），因?yàn)闊o論多少醫(yī)療費(fèi)，都是可以報(bào)銷。免費(fèi)，還貴嗎？對(duì)于免費(fèi)人群，他們往往希望用貴的，他們不嫌貴。因此，看病貴只在患者自負(fù)部分不能承受時(shí)才真正成立，這與患者的支付水平、支付能力和誰支付有關(guān)。中國的整體醫(yī)療收費(fèi)并不比大多數(shù)國家貴，甚至便宜很多，看病貴就是個(gè)與醫(yī)療成本無關(guān)的偽命題。再說說看病難。在中國看病難，在國外看病不難？其實(shí)是都難。歐美國家常規(guī)門診預(yù)約幾周、幾月是常見的，而且要有社區(qū)醫(yī)生推薦，為什么人家不覺得難呢？我國醫(yī)院實(shí)行門診當(dāng)天就診制，普通門診基本不限號(hào)，病人只需排隊(duì)。部分一流專家號(hào)難掛，這全世界都一樣，中國算是醫(yī)學(xué)專家親民的國家了，何難之有呢？難在找大醫(yī)院、大牌專家看病難。

這就要問病人為什么要扎堆去大醫(yī)院，找大牌專家，走看病難之路呢？這是醫(yī)療資源分配不合理造成的，至少官方這么說，病人這么想。造成小病進(jìn)大醫(yī)院的深層次原因就是醫(yī)療資源、人才向大城市、大醫(yī)院集中，造成基層醫(yī)療人才匱乏，無法保證醫(yī)療質(zhì)量?；颊呱∠胝铱孔V的醫(yī)生看病，這是人之常情。所以擠到大醫(yī)院找大專家，就只能是看病難。而在基層醫(yī)院往往一點(diǎn)都不難，中國80%的醫(yī)院不存在看病難。因此說，看病難是人為造成的局部問題，是偽命題。

患者的不滿從何而來

我說看病難、看病貴是偽命題，不是說沒問題。問題的核心是基本醫(yī)療服務(wù)不到位，患者都向大醫(yī)院集中，患者自負(fù)比例高，越是重病、大病越是需要自己掏錢。造成基層醫(yī)療單位人才匱乏的原因在醫(yī)生的評(píng)價(jià)體系出問題了；造成病人支付過多的原因在于我國一直在推進(jìn)保障基本醫(yī)療，公共財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入，主要傾斜于常見病、多發(fā)病的治療，預(yù)防投入不足或使用不當(dāng)。同時(shí)社保系統(tǒng)對(duì)疑難病、大病醫(yī)療支持不夠。

醫(yī)生的評(píng)價(jià)體系一直沿用參照公務(wù)員的事業(yè)單位和院校的行政級(jí)別和職稱雙重考評(píng)制度，醫(yī)生的收入、成長與此絕對(duì)相關(guān)。

中國的大型醫(yī)學(xué)院校都集中在大城市，其附屬醫(yī)院也集中在那里，以北上廣最為集中。醫(yī)生在院校里最容易獲得職稱晉升和學(xué)術(shù)地位，不同等級(jí)醫(yī)院行政級(jí)別不同，只有在大醫(yī)院才能夠達(dá)到3級(jí)以上的高等級(jí)職級(jí)。這種把醫(yī)生分成三五九等，醫(yī)院分成123甲乙等級(jí)的制度本身就是引導(dǎo)人才向高端集中的始作俑者。

醫(yī)院的泛行政化，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的管理和部門利益密不可分。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代農(nóng)民都評(píng)工分，工人也分8級(jí)，要想當(dāng)個(gè)8級(jí)工首先得進(jìn)大型國有企業(yè)，否則你再努力，也只能在級(jí)別上打醬油。這與現(xiàn)在的醫(yī)療體制很相似。近十幾年隨著改革開放的深入，打著與國際接軌的旗號(hào)，臨床醫(yī)生的評(píng)價(jià)更是向科研和國外SCI論文發(fā)表靠攏。

職稱的評(píng)定中，占絕對(duì)權(quán)重的是科研成果、科研基金和SCI論文分值?，F(xiàn)在，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生升職光有核心期刊論文都不行。職稱基本與臨床能力無關(guān)，因?yàn)槲覀兘裉爝€沒有科學(xué)、數(shù)字化的臨床考評(píng)體系，職稱考評(píng)中的臨床分基本上淪為雞肋和人情分，可怕的是一流評(píng)審專家大多接受了這種評(píng)價(jià)體系。在這種體制下，醫(yī)生的人生目標(biāo)被異化、扭曲。這也是形勢(shì)所逼、生活所迫，沒有職稱就被社會(huì)認(rèn)為沒有水平，當(dāng)不上專家，沒有病人信你；沒有職稱，醫(yī)生就無法升職級(jí)，也不能擔(dān)任行政、學(xué)術(shù)職務(wù)，既不能取得高職級(jí)、高職位所享有較高的工資、補(bǔ)貼收入，也不能獲得額外的灰色收入，如講課費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、評(píng)審費(fèi)等（不包括紅包、回扣等非法收入）。因此，但凡有理想、有能力、有門道的醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后都會(huì)爭取進(jìn)大城市大醫(yī)院，只有這樣，年輕醫(yī)生才能夠有好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和成長空間。

這加劇了人才分布不均，醫(yī)療資源配置失衡。只要這種與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)沒有直接關(guān)系的評(píng)級(jí)、評(píng)價(jià)體系存在一天，醫(yī)療人力資源配置就不可能合理?？床‰y就只能難下去，而且會(huì)越來越難！

中國的現(xiàn)有醫(yī)療體制主要有兩大塊支付系統(tǒng)：公費(fèi)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）和自費(fèi)，商業(yè)保險(xiǎn)和慈善捐助只占很小比例。媒體說的看病貴與老百姓說的看病貴其實(shí)不是一回事，媒體說的是醫(yī)療總費(fèi)用高，那就是胡扯瞎掰，轉(zhuǎn)嫁社會(huì)矛盾。

簡單算一筆帳就可以攻破其謊言。中國每年患者醫(yī)療平均支出和國民衛(wèi)生人均費(fèi)用在全世界的排名落后！希望媒體能夠用數(shù)據(jù)說話，最好每年公布。不過，老百姓說的看病貴是指他們?cè)卺t(yī)療中自負(fù)的部分貴，這部分問題是存在的。盡管政府這幾年加大了醫(yī)保覆蓋面，可支付水平仍然很低。政府主導(dǎo)的醫(yī)療保支付系統(tǒng)在北上廣等一線大城市都還有很多不盡人意的地方，在中國廣大農(nóng)村，看病，特別是異地看大病、重病幾乎還是靠自己，因病至貧、返貧的現(xiàn)象客觀存在。盡管占人口總數(shù)比例并不大，但影響惡劣。

客觀講，這幾年政府已經(jīng)在這方面加大投入，并引導(dǎo)慈善基金給予支持，盡管問題重重，但只要堅(jiān)持還是能夠明顯改善這一塊情況，畢竟這塊的費(fèi)用占比并不是公共財(cái)政不能承受的。目前發(fā)達(dá)地區(qū)做的比較好，欠發(fā)達(dá)、貧困地區(qū)問題還需努力。

看病貴的問題核心是支付能力與醫(yī)療成本的矛盾，在目前中國醫(yī)療收費(fèi)水平遠(yuǎn)低于國際平均水平時(shí)，一味控價(jià)無異于殺雞取卵。如果政府無力迅速大幅提高整體醫(yī)療投入水平的話，請(qǐng)管好現(xiàn)有的保命錢。

既然是低水平廣覆蓋，為什么要把大城市的大醫(yī)院投入這么大，與國際接軌？醫(yī)療的投入與社會(huì)效益是不成正比的。政府有沒有算過北上廣等一線的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗了多少資源？解決了多少公共衛(wèi)生問題？結(jié)果大概誰都能猜到，但為什么不改變？原因只有一個(gè)，那里的人命比較貴！此外，醫(yī)療衛(wèi)生不僅僅是醫(yī)病治病，預(yù)防也很重要，防病于未然、早期發(fā)現(xiàn)疾病早治療是最高效的醫(yī)療?？山】灯詹?，衛(wèi)生預(yù)防，基礎(chǔ)疾病能否有效治療，這些事半功倍的公共衛(wèi)生投入政府做的如何？

有人會(huì)說，不是不想投，可基層醫(yī)療體系如此薄弱，投了也白搭，不如投在大醫(yī)院效果明顯。沒錯(cuò)中國的醫(yī)療體制之弊端就在于此！這就是為什么醫(yī)改到今天還是失敗的關(guān)鍵。也是我寫這篇文字的目的所在。

中國醫(yī)改為何至今不成功 中國的醫(yī)療體制中缺乏對(duì)人的尊重。既不尊重患者，也不尊重醫(yī)生。之前的醫(yī)改方案都是為解決政府問題設(shè)計(jì)的。

不信你看，政府覺得醫(yī)院是負(fù)擔(dān)，要解決財(cái)政負(fù)擔(dān)推出了以藥養(yǎng)醫(yī)，不是嗎？為了解決藥品消費(fèi)增長過快，又推出藥品零差率，是吧？不了解醫(yī)療的人會(huì)覺的這些政策是解決了政府的問題，挺好呀?？赡阒酪运庰B(yǎng)醫(yī)、藥品零差率是導(dǎo)致藥價(jià)飛漲的始作俑者嗎？以藥養(yǎng)醫(yī)是導(dǎo)致濫用藥的罪魁禍?zhǔn)祝酷t(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，盡管頭上有個(gè)公益性的帽子，大家看到的與國際接軌的醫(yī)院，醫(yī)院的每一筆開銷都是要從病人身上掙出來的，醫(yī)生護(hù)士的工資收入是要養(yǎng)家的，你只要讓他們養(yǎng)活自己，他們就得掙錢。以藥養(yǎng)醫(yī)政策讓醫(yī)院獲得了規(guī)?；空沟臋C(jī)遇，醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境得到了空前的發(fā)展，而這種發(fā)展集中表現(xiàn)在大醫(yī)院。而這種發(fā)展是畸形的，加劇了醫(yī)療資源向大城市、大醫(yī)院集中，特別是人才的向上流動(dòng)。正是這些醫(yī)改政策把所謂的“看病貴”、“看病難”推向極致，加劇了醫(yī)患矛盾，同時(shí)還助長了學(xué)術(shù)腐敗。

這十幾年的醫(yī)改，不但拉大了醫(yī)院之間的差距，而且拉大了醫(yī)生之間的差距，很多北上廣三甲醫(yī)院大牌專家功成名就、名利雙收，但他們擠占的資源與他們所在的醫(yī)院一樣大，而他們對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)并不比他們的老師、前輩多！雙軌制的醫(yī)療改革，讓大醫(yī)院貴族化，個(gè)別專家權(quán)貴化，這傷害了醫(yī)療的公平性原則。醫(yī)改不能讓患者和一線醫(yī)務(wù)工作者得利，必定激化社會(huì)矛盾，必然遭到唾棄。■

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