第一篇：有關(guān)醫(yī)療保險的病歷書寫質(zhì)量檢查要點 隨著我國經(jīng)濟體制和 醫(yī)療體制的

有關(guān)醫(yī)療保險的病歷書寫質(zhì)量檢查要點

隨著我國經(jīng)濟體制和 醫(yī)療體制的改革，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式 正在改變，醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的市場單位，正在從賣方市場向買方市場轉(zhuǎn)變。而參加醫(yī)療保險 的人員日醫(yī) 增多，因此，將有關(guān)醫(yī)療保險的醫(yī)療記錄納入病歷質(zhì)量檢查中，不僅是醫(yī)療工作的需要，也是爭取醫(yī)院合法利益和提高提高醫(yī)院效益的重要保障。醫(yī)療保險病人的病歷檢查主要圍繞病案首頁、住院志、病程記錄知情同意書、醫(yī)囑、體溫單以及對醫(yī)療保險規(guī)定，檢查病歷書寫的準(zhǔn)性、完整性.職工醫(yī)療保險是 為保障職工的醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展和維護社會安定，建設(shè)社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度。醫(yī)院作為醫(yī)療保險定點機構(gòu)，在提供醫(yī)療服務(wù)，實行定額結(jié)算的同時，也要遵守醫(yī)療保險基金醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心）對基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用定額等要求，否則，不僅無法得到定額費用，還有可能被處以五倍至十倍的罰款或按《中華人民共和國行政處罰法》受到處罰。因此，遵照醫(yī)療保險規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，合理用藥，合理檢查，嚴(yán)格執(zhí)行申請審批程序是每位醫(yī)務(wù)人員不容忽視的工作。而病歷是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的原始記錄，是反映醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范與否的重要依據(jù)，也是醫(yī)保中心評判醫(yī)療行為的主要工具，因此，病歷是否能夠準(zhǔn)確真實完整地記錄醫(yī)療過程至關(guān)重要。作為病歷質(zhì)控員不僅要按照病歷書寫規(guī)范檢查病歷，還應(yīng)將醫(yī)保規(guī)定作為重點加以注意?，F(xiàn)結(jié)合北京市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和我院病歷中常出現(xiàn)的一些問題對病歷書寫質(zhì)量每位醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)。

1.要注重檢查病案首頁項目填寫的準(zhǔn)確性和完整性

病案首頁是醫(yī)保中心測算定額付費的首要渠道，病人出院時首先將病人的病案首頁和結(jié)算單傳真到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心根據(jù)病案首頁病人基本信息、主要診斷及費用總額等決定結(jié)算方式，即是普通定額、專項定額或項目結(jié)算。而醫(yī)務(wù)人員往往不注重病案首頁的填寫，經(jīng)常填寫有缺陷，有時病人出院了還未填寫，給醫(yī)保結(jié)算帶來許多困難。病案首頁重點是認(rèn)真核對病人身份，確認(rèn)是否參保，是否為參保本人就醫(yī)，防止騙保。主要診斷要根據(jù)本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的原則選擇疾病診斷，特別是轉(zhuǎn)科病人，醫(yī)保規(guī)定一次住院只能按一次定額支付，但在結(jié)算時涉及兩個定額標(biāo)準(zhǔn)時，按標(biāo)準(zhǔn)高的定額結(jié)算。檢查首頁時還要注意發(fā)病率很低而費用很高的疾病，因為，按照規(guī)定其住院費用可按符合醫(yī)療保險規(guī)定的專項項目付費，如果醫(yī)院不向醫(yī)保中心申請，只能按普通定額結(jié)算，造成醫(yī)院的損失。另外醫(yī)保中心認(rèn)可的新技術(shù)項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，在新技術(shù)項目應(yīng)用臨床的第一年需單獨結(jié)算其費用。因此，要重視手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例欄目的填寫，檢查時要核對是否已向物價局、醫(yī)保中心申請，否則，也只能作普通定額結(jié)算，編碼人員也要及時增添ICD-10或手術(shù)編碼，如實反映診斷和治療新方法。2.住院志重點檢查記錄的全面性

住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。按規(guī)定交通事故、吸毒、斗毆、酗酒、自傷、感染性病等所發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)保支付的范圍，另外，對于輕病住院或在15天內(nèi)因同一疾病再次入院不僅不能得到醫(yī)保結(jié)算，而且還視為違規(guī)行為，進(jìn)行處罰。以上情況都可以從住院志中了解到，因此，醫(yī)生在記錄時不僅要按照住院志的內(nèi)容如實記錄現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等，特別應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)展變化情況，對病情一般的疾病，更應(yīng)注意發(fā)病后的診治經(jīng)過及結(jié)果，從中能夠體現(xiàn)此次入院的必要性。3.病程記錄主要檢查是否合理用藥、合理檢查

病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，其中的病情變化、輔助檢查結(jié)果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的依據(jù)。有些醫(yī)生在書寫病程記錄時只注重記錄病情的變化和治療的經(jīng)過，對檢查的結(jié)果特別是陰性結(jié)果較少分析，對用藥的依據(jù)或更改醫(yī)囑也不做解釋，甚至病歷歸檔后還缺少重要檢查報告單，對白蛋白等貴重營養(yǎng)藥品的使用不做任何說明，這些在病歷質(zhì)量檢查時都應(yīng)加以注意。另外，醫(yī)保中心對住院期間未進(jìn)行實質(zhì)性檢查和治療的視為輕病住院而實行處罰措施，因此，病程記錄書寫時應(yīng)注意每一個細(xì)節(jié)，特別是不要漏掉能反映疾病診斷的陽性體征。由于美容、整形、矯形、減肥的檢查治療費用不在醫(yī)保范圍內(nèi)，因此，病程記錄中對于涉及可能與以上檢查治療有關(guān)的疾病一定要說明治療的目的，例如植皮是因為功能恢復(fù)還是因為美容，前者可按醫(yī)保結(jié)算，后者則不能。而對于一些參保病人提出的檢查用藥不合理要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)曉之以理，堅持按基本醫(yī)療的原則開展診療活動。4.醫(yī)囑應(yīng)以檢查收費合理性為重點

醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)療費用也主要按醫(yī)囑進(jìn)行結(jié)算，雖然此項工作主要由財務(wù)人員進(jìn)行核對，但醫(yī)囑中所反映的醫(yī)療行為和檢查用藥情況最直觀，從中不僅可以分析多收費、亂收費和漏收費現(xiàn)象發(fā)生的原因，而且可以分析用藥的合理性，計算出藥品所占總費用的比例，衡量“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的落實情況。核對時，重點根據(jù)檢查化驗單、會診單、搶救記錄等對照醫(yī)囑查是否有出入及出入的原因，既是否漏寫遺囑或漏各項記錄、檢查單等或多收費亂收費。同時，應(yīng)注意出院帶藥應(yīng)是治療本次住院疾病的范圍，是否按違規(guī)處理。

5.知情同意書的填寫和簽署應(yīng)納入環(huán)節(jié)質(zhì)控中

按照醫(yī)保規(guī)定，臨床常用藥物分為基本藥物類、控制藥物類和自費藥物類，特殊檢查和治療指采用高新技術(shù)的、高費用的醫(yī)療檢查、治療項目，對于使用控制、自費藥物類或開展特殊檢查治療事先必須告知病人并填寫知情同意書，出院后歸入病案中，醫(yī)保中心也將其納入考核之中。由于知情同意書需要病人簽名，如果病人出院后，無病人簽名，知情同意書視為無效，因此，科室質(zhì)控員應(yīng)注意環(huán)節(jié)質(zhì)控，經(jīng)常督促檢查知情同意書是否填寫藥物類或檢查治療名稱，是否有病人簽名，是否有上級醫(yī)生或?qū)徟块T簽署意見。6.體溫單要注意檢查連續(xù)性

按照醫(yī)保規(guī)定連續(xù)請假3天或累計請假5天以上的，視為掛床住院給與處罰。體溫單記錄了入院日期、出院日期、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況，如病人請假離院生命體征就有空缺，護士也會在相應(yīng)日期下注明“請假”字樣。在檢查病歷時，應(yīng)注意體溫單是否連續(xù)及空缺的原因。

隨著我國經(jīng)濟體制和醫(yī)療體制的改革，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式正在改變，醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的市場單位，正在從賣方市場向買方市場轉(zhuǎn)變。而參加社會醫(yī)療保險的人員日益增多，我院出院病人中1/3病人參加了醫(yī)療保險，因此，將涉及醫(yī)療保險的有關(guān)內(nèi)容納入病歷質(zhì)量檢查中，不僅是醫(yī)療工作的需要，也是爭取醫(yī)院合法利益，提高醫(yī)院兩個效益的重要保障。