第一篇：結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)面臨的機遇和挑戰(zhàn)——將結(jié)核病消滅在萌芽狀態(tài),遏制結(jié)核病

結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)面臨的機遇和挑戰(zhàn)

——將結(jié)核病消滅在萌芽狀態(tài)，遏制結(jié)核病

杜正新

（廣州市胸科醫(yī)院一分所 廣州 510180）

摘要: 目前我國結(jié)核病疫情雖然有所控制但形勢仍十分嚴(yán)峻, 結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)面臨疫情嚴(yán)重和控制困難的雙重挑戰(zhàn)，國際的關(guān)注和國家政府的重視支持以及結(jié)核病防治政策、體系的不斷完善給我們帶來了機遇。作為結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)有責(zé)任在繼續(xù)做好卡介苗預(yù)防接種工作、結(jié)核病人免費治療管理的基礎(chǔ)上，積極摸索早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人及預(yù)防發(fā)病、傳播的切實可行措施，爭取國家政策、法規(guī)、財政支持將各項措施落到實處，將結(jié)核病消滅在萌芽狀態(tài)，遏制結(jié)核病發(fā)展。關(guān)鍵詞: 肺結(jié)核

早期發(fā)現(xiàn)

預(yù)防

遏制

肺結(jié)核是呼吸道傳染病，在《中華人民共和國傳染病防治法》中被列為乙類傳染病。目前結(jié)核病疫情仍十分嚴(yán)重，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示15歲及以上人群涂陽、菌陽肺結(jié)核患病率分別為66/10萬、110/10萬，與2000年比較均有大幅度下降；但活動性肺結(jié)核的患病率為459/10萬，下降較慢；耐多藥率為6.8％，耐藥情況較嚴(yán)重。結(jié)核病報告發(fā)病人數(shù)始終位居法定報告甲、乙類傳染病前列[1]。我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織評估，目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位[2]。高耐藥率以及社會流動人口的急劇增加、HIV/AIDS與TB的雙重感染，使結(jié)核病控制任務(wù)更加艱巨，作為結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。面對結(jié)核病的死灰復(fù)燃，2000年3月24日 阿姆斯特丹遏制結(jié)核病宣言稱：全球結(jié)核病的緊急狀態(tài)，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不再僅屬衛(wèi)生界關(guān)注的事,對付結(jié)核病需要政府部門之間的相互合作和社會的相互行動。世界銀行與世界衛(wèi)生組織2001年提出華盛頓宣言：到2005年底全球結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率至少達到70%,到2050年消除作為全球公共衛(wèi)生的結(jié)核病[3]。我國也出臺了一系列積極的政策措施、法制規(guī)范來實施對結(jié)核病的控制。《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015年）》更體現(xiàn)了政府的重視，啟動多部門協(xié)作；結(jié)控經(jīng)費逐年遞增；2013年3月24日始實施的《結(jié)核病防治管理辦法》明確指出我國結(jié)核病防治服務(wù)體系不斷完善，已初步形成結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工配合三位一體的防治服務(wù)體系，防治結(jié)合給結(jié)核病控制創(chuàng)造了有利條件。作為結(jié)核病控制主體的疾病預(yù)防控制機構(gòu)可充分利用結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源采取各種防治措施把結(jié)核病預(yù)防控制工作做得更細(xì)致、更深入、更多元化；利用國家保障政策，努力營造對結(jié)核病防治有利的外部環(huán)境，全面提高工作質(zhì)量和效率，使結(jié)核病疫情能最大程度地得到控制，結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)面臨難得的良好發(fā)展機遇。

但在實際工作中仍存有許多現(xiàn)實問題有待解決。固有思想觀念未完全扭轉(zhuǎn), 許多結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)運作仍然以坐等病人就診為主,為完成下放任務(wù)而工作，預(yù)防意識及主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核手段不夠、力度不足；我國現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作的需要，防治基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后，基層防治力量薄弱，流動人口患者治療管理難度加大，公眾對結(jié)核病危害的認(rèn)識不足[2]；運作資金嚴(yán)重不足和國家補償機制需要落實；在實行防治措施和各種保障措施過程中涉及到各方利益需要協(xié)調(diào)。結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)面臨著的良好發(fā)展機遇的同時，一定要做好迎接各種嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的心理準(zhǔn)備，因為在實施 2 改革過程中存在許多棘手的問題要處理、許多的關(guān)系要理順。集思廣益、統(tǒng)一思想由國家制定切實可行的政策，將結(jié)核病控制措施規(guī)范化、程式化、法制化，指導(dǎo)各部門各司其職并采取積極措施使各項工作落到實處是戰(zhàn)勝各種嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的有力武器。一．肺結(jié)核疫情控制現(xiàn)況：

1992年以來肺結(jié)核病人系統(tǒng)管理方面取得了喜人的成績，治愈率從以前的52%提高到90%以上,居全球第一[4]；但活動性肺結(jié)核患病率下降較慢，≥15歲活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，與2000年的466/10萬相比，僅下降了1.5％，年遞降率僅為0.2％[1]。

（一）結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)方面現(xiàn)況：

文獻報道目前肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式主要為因癥就診和轉(zhuǎn)診[5]。我們對2011-2013年在我所門診就診的1497例越秀區(qū)戶籍肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式進行統(tǒng)計結(jié)果顯示：因癥就診發(fā)現(xiàn)172例（11.5%），非結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)現(xiàn)（包括轉(zhuǎn)診、因癥推薦和追蹤等）942例（62.9%）。也就是說出現(xiàn)可疑癥狀到醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)現(xiàn)占74.4%。體檢發(fā)現(xiàn)（包括單位健康體檢、入職體檢、學(xué)校體檢、或因其它疾病入院常規(guī)檢查等）占23.9%；密切接觸者檢查占發(fā)現(xiàn)占1.7%。體檢和密切接觸者檢查等主動發(fā)現(xiàn)方式只占25.6%。病人出現(xiàn)可疑癥狀到非結(jié)防醫(yī)療機構(gòu)就診仍然是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的最主要方式。

1．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示：1）1301例活動性肺結(jié)核患者中，本次流調(diào)前出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀者有740例（56.9%），無肺結(jié)核癥狀者有561例（43.1％）。與2000年相比，本次檢出的活動性和涂陽肺結(jié)核患者中，無癥狀者的比例明顯增加；２）有癥狀患者的就診情況：740例有癥狀的肺結(jié)核患者中，未就診比例為53.2％，明顯高于2000年41.8％的未就診比例[1]。即是說絕 3 大多數(shù)活動性肺結(jié)核患者（包括部分排菌病人）并沒有到醫(yī)院就診，這部分病人必須通過主動篩查去發(fā)現(xiàn)，而我們的資料顯示只有25.6%的肺結(jié)核病患者是通過體檢和密切接觸者檢查等主動篩查手段發(fā)現(xiàn)，可見目前結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)情況不容樂觀。主動篩查發(fā)現(xiàn)病人不夠是目前發(fā)現(xiàn)率低下的重要原因。

2.我國早在90年代就開始對肺結(jié)核實行歸口管理，2004年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強肺結(jié)核病疫情報告和病人管理的通知》已明確規(guī)定各級各類醫(yī)療機構(gòu)接診的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核病人要報病轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)進行登記和管理。然而2010年流調(diào)結(jié)果顯示：有癥狀的就診患者在流調(diào)前有76.6％接受過結(jié)核病相關(guān)檢查，僅有35.8％被診斷為肺結(jié)核[1]。診斷水平低；到非結(jié)核醫(yī)療機構(gòu)就診的疑似肺結(jié)核病人確診后無按規(guī)定報病轉(zhuǎn)診截留病人；醫(yī)護人員宣傳不足、病人依從性差、非結(jié)核醫(yī)療機構(gòu)追蹤機制不健全導(dǎo)致病人流失也是發(fā)現(xiàn)率低下的重要原因。

發(fā)現(xiàn)并治愈病人是控制結(jié)核病疫情最有效的措施,提高病人發(fā)現(xiàn)率仍是當(dāng)前結(jié)核病防治工作的重點也是難點。肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)延遲可以造成社會上傳染期的延長[7]，一個傳染性肺結(jié)核病人能夠使周圍2-4人感染發(fā)病[8],然而肺結(jié)核病人合理化療2周后,痰中結(jié)核桿菌數(shù)量迅速下降為原來的1/100-1/1000 [9]。由于空調(diào)的廣泛使用、高層建筑電梯等通風(fēng)不良公共埸所明顯增多，工作生活環(huán)境的改變使菌陽結(jié)核病人周圍人群感染發(fā)病的機會劇增，因此能否及時發(fā)現(xiàn)病人是結(jié)核病控制工作成敗的關(guān)鍵[10]。早期發(fā)現(xiàn)工作不理想直接影響及早治療是活動性肺結(jié)核患病率下降緩慢的主要因素。

（二）結(jié)核病預(yù)防方面現(xiàn)況：

1.自從卡介苗接種工作作為計劃免疫工作普及開展后，兒童結(jié)核病發(fā)病死亡明顯減少，預(yù)防效果顯著。

2.疫情監(jiān)控尤其重點行業(yè)人群疫情監(jiān)控是結(jié)核病預(yù)防的一個重要措施。學(xué)校疫情監(jiān)控工作日漸規(guī)范，能及時發(fā)現(xiàn)聚集性流行苗頭進行疫情處理，但師生密切接觸者篩查成本過高，資金支持不足，預(yù)防性治療工作受到嚴(yán)重制約，未能真正阻止學(xué)校疫情持續(xù)蔓延，結(jié)核發(fā)病大多在感染結(jié)核菌后2年內(nèi)[6]，如果不采取積極的預(yù)防性治療措施，在學(xué)校發(fā)現(xiàn)菌陽肺結(jié)核病人兩年內(nèi)容易出現(xiàn)結(jié)核病聚集性流行甚至出現(xiàn)公共衛(wèi)生事件；其他人群疫情監(jiān)控由于病人對工作單位等個人信息有意隱瞞，監(jiān)控暫未見明顯成效。3.對密切接觸者、高危高發(fā)人群、特殊人群主動篩查及預(yù)防發(fā)病工作存在嚴(yán)重不足，尤其沒有重視PPD篩查及預(yù)防性治療；重點行業(yè)人群每年體檢工作沒有系統(tǒng)計劃管理，學(xué)校學(xué)生入學(xué)、畢業(yè)及教師每年體檢有一定經(jīng)費但只夠做免費胸透篩查，其他重點行業(yè)人群的體檢工作基本是自費做胸部X線檢查。特困人群和三無人群困難救助篩查渠道尚未建立。

4.醫(yī)患關(guān)系緊張因素導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過于謹(jǐn)慎，對高發(fā)病感染者采取干預(yù)性藥物治療預(yù)防發(fā)病措施沒有普及開展。

5.對菌陽肺結(jié)核病人處理方面以進行全程免費治療管理為主，大部分地區(qū)沒有采取有效的隔離治療措施，結(jié)核病傳播沒有得到最大程度的阻止。

預(yù)防發(fā)病、傳播措施不力也是活動性肺結(jié)核患病率下降緩慢的主要因素。

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人體健康和公共衛(wèi)生安全的慢性呼吸道傳染病。要控制好必須從三個環(huán)節(jié)：消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護好 5 易感人群著手，因此主動篩查早期發(fā)現(xiàn)及時治療肺結(jié)核病人使結(jié)核病消滅在萌芽狀態(tài)；隔離治療傳染性病人切斷傳播途徑；開展卡介苗接種保護易感人群、對高發(fā)病感染者預(yù)防性用藥減少發(fā)病，是結(jié)核病得到遏制的關(guān)鍵。

新的形勢下結(jié)核病控制工作要有突破，必須提倡創(chuàng)新精神，人們思想意識、防治理念一定要更新，要樹立起主動想辦法做好各個環(huán)節(jié)工作的作風(fēng)，只有這樣結(jié)核病患病率才會大幅度地下降。今后結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在繼續(xù)實施好肺結(jié)核病人系統(tǒng)管理治療的基礎(chǔ)上將防線前移，把工作重心向肺結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防發(fā)病及傳播方面轉(zhuǎn)移，將結(jié)核病消滅在萌芽狀態(tài)，遏制結(jié)核病發(fā)展。二．肺結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防發(fā)病、傳播探究

（一）肺結(jié)核病人和高發(fā)病感染者早期發(fā)現(xiàn)探究

一）.結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)通過加強宣傳和發(fā)揮各方面力量對菌陽病人密切接觸者、高危高發(fā)、重點行業(yè)人群加強篩查、疫情監(jiān)控有利于肺結(jié)核病人和高發(fā)病感染者早期發(fā)現(xiàn)及早治療和預(yù)防工作的開展。

1．爭取政府支持，加強公益宣傳及各種形式的宣傳增強公眾主動體檢及預(yù)防意識。

目前的宣傳方式主要是結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)小范圍的宣傳為主。經(jīng)過多年努力，公眾結(jié)核病防治知識知曉率仍僅為57.0％[1]，與《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001-2010年）》中提出的80％公眾知曉率的目標(biāo)仍然存在較大差距[1]。雖然《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015年）》規(guī)定廣電等部門負(fù)責(zé)開展結(jié)核病防治工作的公益性宣傳，大力普及結(jié)核病防治知識[2]，但由于資金制約，公益廣告宣傳一直未能實現(xiàn)，政府支持下的公益宣傳顯得十分迫切，通過電視、廣播宣傳及各種形式的宣傳，擴大結(jié)核病知識宣傳的覆蓋面及加強宣傳力度使公眾對結(jié)核 6 病的危害性、早期發(fā)現(xiàn)及時治療和預(yù)防的重要性、使成人每年一次胸部X線體檢的理念家喻戶曉，增強公眾主動體檢及預(yù)防意識，有利于結(jié)核病篩查工作順利開展；加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)的宣傳尤為重要，能增強居民的依從性，降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)難度，有利于預(yù)防工作的開展。

2．胸部X光和PDD篩查是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人及高發(fā)病感染者必不可少的手段，全面鋪開很有必要。政府重視給予政策支持、加大經(jīng)費投入及設(shè)備、人員的配備是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人及做好預(yù)防工作最有力的保障。

（1）菌陽患者密切接觸者方面：

1）目前菌陽患者家屬密切接觸者檢查享受國家免費政策，開展比較順利。去年我所15歲以上胸片及15歲以下PPD篩查率達95.75%,但成人PPD檢查、預(yù)防性治療開展不理想，一定程度上影響了結(jié)核病預(yù)防效果。

2）去年越秀區(qū)學(xué)校密切接觸者自愿接受胸透、PPD篩查率只達到21.3%，全部不接受預(yù)防性治療。今年在這方面有所投入，到目前為止密切接觸者胸片及PPD免費篩查率達100%，但PPD強陽性感染者中只有6.9%自愿接受自費預(yù)防性治療。但經(jīng)費不足以支持?jǐn)U大篩查和所有學(xué)校開展篩查，學(xué)校結(jié)核病疫情還是不能得到最大程度的控制。要真正控制好學(xué)校疫情有賴于經(jīng)費進一步加大和降低篩查成本。

3）菌陽患者鄰居、單位密切接觸者篩查工作基本沒有開展。目前只是醫(yī)生口頭讓患者本人通知鄰居、單位密切接觸者進行檢查。由于沒有明確指引，完全沒有經(jīng)費投入；固有觀念導(dǎo)致患者有較高比例的社會恥辱感或社會歧視[10]，患者不愿公開病情，尤其不想讓鄰居和工作單位知道，擔(dān)心被歧視甚至失去工作；結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員 7 擔(dān)心涉及到隱私權(quán)問題卻步不前，這項工作基本沒有開展。本人認(rèn)為菌陽患者密切接觸者篩查是結(jié)核病防控的重要措施，屬公共衛(wèi)生領(lǐng)域并非個人健康問題，不應(yīng)存在隱私權(quán)，國家應(yīng)通過輿論導(dǎo)向加大這方面宣傳使病人及醫(yī)務(wù)人員消除顧慮；制定相關(guān)政策保障肺結(jié)核病人的利益，患病期間不但不能歧視、辭退病人，對于病休患者還要給予生活費補貼，使單位意識到不及時發(fā)現(xiàn)病人，有可能導(dǎo)致病人病情加重且廣泛傳播，造成單位嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，使各單位重視每年體檢，早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人；同時國家加大投入，保證結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠順利對菌陽患者鄰居、單位密切接觸者進行篩查及預(yù)防性治療進行。

（2）高危高發(fā)人群發(fā)現(xiàn)方面：

1）艾滋病防治機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將新報告的艾滋病病毒感染者和病人轉(zhuǎn)介到結(jié)核病防治機構(gòu)進行結(jié)核病檢查，每年至少為其安排1次[11]。實際上由于患者由于擔(dān)心病情暴露很少到結(jié)核病防治機構(gòu)進行篩查，依從性極差，將免費篩查工作安排在艾滋病防治機構(gòu)更加容易實施，并且增加PPD檢查很有必要。

2）按照《全國勞教場所結(jié)核病預(yù)防與控制實施辦法》規(guī)定，我們對廣州市勞教系統(tǒng)采取新入所的人群及所內(nèi)的所有人群每年組織一次結(jié)核病免費胸透篩查。因醫(yī)療資源不足，勞教系統(tǒng)通常對發(fā)現(xiàn)患者實施保外就醫(yī)，未按要求對所內(nèi)結(jié)核病患者實行全程集中管理、隔離治療。由于這些患者依從性差難追蹤管理，加重了居住地疫情。政府應(yīng)重視勞教系統(tǒng)醫(yī)療方面建設(shè)，使他們有條件對患者隔離治療和對PPD強陽性高發(fā)病感染者預(yù)防性治療，避免疫情蔓延。

3）糖尿病人、慢性腎病及長期使用免疫抑制劑治療疾病病人、矽肺等高發(fā)人群進行肺結(jié)核篩查工作基本沒有開展，有必要通過各種 8 宣傳使各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生在診療過程中對這些患者進行定期體檢篩查，如政府支持可依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施免費檢查。

4）2010年流調(diào)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中老年人口所占的比例較大，占48.8％，老年患者中有近40％無肺結(jié)核癥狀，有癥狀者未就診的比例也超過1/2[1]，因此充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)60歲以上常住居民每年健檢的機會對老年人進行結(jié)核病篩查非常必要，政府除了在資金上給予支持、還要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備建設(shè)。

（3）重點行業(yè)人群方面：利用結(jié)核病專報系統(tǒng)對重點行業(yè)人群進行疫情監(jiān)控和體檢是有效的預(yù)防措施。學(xué)校方面除了加強疫情監(jiān)控，針對異地就讀學(xué)生患者建立同級結(jié)防機構(gòu)間互相通傳制度很有必要，強化預(yù)警體系建設(shè)，一但發(fā)現(xiàn)聚集性流行苗頭馬上做好疫情處理，增加篩查、預(yù)防性治療的投入是有效預(yù)防的保證。重點行業(yè)人群包括學(xué)校每年體檢及對體檢異常者規(guī)范管理很有必要。由于DR照片車的出現(xiàn)，體檢成本更高，這將加大體檢工作難度。政府政策支持和足夠的篩查經(jīng)費投入，設(shè)備、人員的配備在實施篩查工作中起著舉足輕重的作用。

（4）特殊人群方面：特困人群和三無人群應(yīng)分別通過居委和救助站與相關(guān)民政部門加強聯(lián)系對他們進行篩查，對發(fā)現(xiàn)的病例及高發(fā)病感染者負(fù)責(zé)安排到結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)診治及預(yù)防性治療，建立通暢的困難救助渠道，進行人道主義救助及防止疫情蔓延。

肺結(jié)核病人篩查屬公共衛(wèi)生事業(yè)，在人力、物力、財力方面的投入理應(yīng)由政府承擔(dān)，但我國目前仍是發(fā)展中國家，經(jīng)濟實力不足以支持大范圍篩查去發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人，但對于菌陽患者密切接觸者，高危高發(fā)、重點行業(yè)人群、特殊人群的減免篩查卻很有必要。國家政府除了通過增加拔款,還可以通過投資來實現(xiàn)對肺結(jié)核病人篩查的減免, 9 比如下拔DR照片車給結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)后免費或限價照片；投資生產(chǎn)PPD試劑，降低PPD價格，使篩查成本下降，確實減輕被體檢單位的負(fù)擔(dān)，降低篩查難度。公共衛(wèi)生事業(yè)引入國家政府投資機制很有必要。另一方面結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)成立體檢隊承擔(dān)力所能及的體檢工作，因為有低價照胸片優(yōu)勢，比較容易組織體檢工作，尤其是重點行業(yè)人群的體檢工作，既解決了病人早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防問題也解決了結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)的生存問題，減輕結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)給國家的負(fù)擔(dān)。通過把防線前移，新發(fā)患者將減少，疫情得到控制同時國家每年在治療方面的支出將大大降低，結(jié)防規(guī)?？芍饾u縮小，防大于治的效益將凸顯。

二）.充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢，逐步將肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)下放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并納入績效考核中。

由于目前政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)方面沒有職責(zé)要求,縣級結(jié)防機構(gòu)難以對其進行職效考核。而且人員編制不足，一人兼多崗導(dǎo)致工作比較被動，對居民宣傳、可疑癥狀者主動篩查積極性不高，診斷報病轉(zhuǎn)診率仍較低, 2010年流調(diào)示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傳染病網(wǎng)絡(luò)報告率僅為28.6%[1]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的在發(fā)現(xiàn)病人方面的作用還沒有充分調(diào)動起來。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面建設(shè)，增加人員配備，貫徹防大于治的理念，把工作重心放在預(yù)防疾病方面，加大肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)及預(yù)防考核權(quán)重，將對結(jié)核病控制起到杠桿作用。

與常住人口掛鉤承擔(dān)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)，將激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)揮最大的潛力去進行篩查工作，對結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)控制及預(yù)防起到非常重要的促進作用。

1.主動地掌握管轄病人情況對所有已進行疫情報告的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者進行電話追蹤，不到位患者上門追蹤，督促其到 10 結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

2.加強內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)增強篩查意識，對來診可疑癥狀者積極排查，最大程度地減少漏報情況；2010年流調(diào)結(jié)果示有癥狀的肺結(jié)核患者中，未就診比例為53.2％[1]，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施可疑癥狀者免費檢查機制將有利于增加可疑癥狀者就診比例，提高發(fā)現(xiàn)率。

3.協(xié)助進行所有菌陽病人密切接觸者檢查和追蹤，不只局限于家庭密切接觸者。

4.積極想辦法加強對居民的宣傳及主動體檢篩查工作，組織對轄區(qū)內(nèi)高危高發(fā)人群、重點行業(yè)人群體檢，不具備放射條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動聯(lián)系體檢機構(gòu)或部門合作發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病人。三）.非結(jié)核醫(yī)療機構(gòu)疑似肺結(jié)核患者診斷報病轉(zhuǎn)診率低直接影響病人發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生重視程度不夠，無按規(guī)定對可疑癥狀病例及時檢查；診斷水平低，非結(jié)核醫(yī)療機構(gòu)不按規(guī)定報病轉(zhuǎn)診截留病人等因素相關(guān)，也與目前疑似病例定義有一定的關(guān)系。疑似病例指（1）有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸史或者結(jié)核菌素試驗強陽性；（2）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變[12]。在實際工作中按照這個標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生難以在第一次就診就能對所有疑似肺結(jié)核患者作出準(zhǔn)確判斷，因為作為確診診斷依據(jù)的痰涂片難以馬上取得結(jié)果；PPD檢查需要72小時才有結(jié)果；按“僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變”通常由于病灶不典型難以在短時間內(nèi)下疑似肺結(jié)核診斷，需要作進一步檢查鑒別診斷，在這個過程中病人也許因為癥狀改善、怕麻煩、怕花錢等各種原因不再回醫(yī)院就診，在缺乏追蹤機制的情況下容易導(dǎo)致疑似肺結(jié)核病人由于未能及時診斷報病轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)而流失，這部分患者由于得不到及時確診和治療，有 11 可能病情發(fā)展成為傳染源，影響疫情的控制；并且給非結(jié)核定點醫(yī)療機構(gòu)截留病人、不報病轉(zhuǎn)診有可乘之機。

對基層與非結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)加強督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核檢查管理，增強他們對結(jié)核病流行危害性的認(rèn)識；加強對來診可疑癥狀者篩查；提高診斷水平，不隨意診斷為陳舊性肺結(jié)核及其他肺部疾患；意識到截留病人可能導(dǎo)致的公共衛(wèi)生問題，真正重視報病轉(zhuǎn)診。建立追蹤機制或?qū)π枰D(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核病人的定義進行恰當(dāng)修訂，能杜絕門診病人流失，提高發(fā)現(xiàn)率。

在實際工作中還存在部分疑似病人不到位或到位后丟失的現(xiàn)象，這些病人通常因為經(jīng)濟困難、工作忙、怕麻煩、就診過程出現(xiàn)抵觸情緒，外地戶籍病例自行返回原籍地，不信任或自服藥現(xiàn)象導(dǎo)致失聯(lián)系。多方面宣傳、醫(yī)療保障制度和貧困救助渠道建立、合理診療、結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按居住地登記以便治療管理、醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度改善將增加病人的依從性，加強結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)可減少病人流失，提高發(fā)現(xiàn)登記率。

四）.鑒于目前大多數(shù)活動性肺結(jié)核患者沒有主動到醫(yī)院就診的情況，體檢機構(gòu)必然成為主動發(fā)現(xiàn)病人的最重要的部門。但現(xiàn)在不少體檢機構(gòu)是機于經(jīng)濟利益驅(qū)使而成立，發(fā)現(xiàn)病人后指引病人盡早診治意識薄弱，缺乏監(jiān)管，漏報情況嚴(yán)重。政府行政部門重視加強對體檢機構(gòu)規(guī)范管理對結(jié)核病控制起著舉足輕重的作用，建立結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)對體檢機構(gòu)進行督導(dǎo)培訓(xùn)管理制度，加強他們報病轉(zhuǎn)診意識，減少漏報，建立考核制度更有利于管理。充分利用他們的資源開展重點行業(yè)人群結(jié)核病篩查、普查工作，使之成為主動發(fā)現(xiàn)病人的主力軍，將大大提高發(fā)現(xiàn)率。

（二）加強對高發(fā)病感染者和陳舊性肺結(jié)核患者進行預(yù)防性治療是預(yù) 12 防發(fā)病的重要措施。

我國結(jié)核病疫情特點：高患病率、高感染率和低遞降率[3] 結(jié)核感染后有10%-15%在隨后的年月里發(fā)病[3]，因而對高發(fā)病感染者如：菌陽患者密切接觸者PPD強陽性、艾滋病病毒感染者和病人PPD反應(yīng)≥5mm者、糖尿病人、慢性腎病及長期使用免疫抑制劑治療疾病病人、矽肺等高發(fā)高危人群PPD反應(yīng)者及陳舊性肺結(jié)核患者予預(yù)防性治療[6]，減少發(fā)病或發(fā)展為活動性肺結(jié)核的機會對結(jié)核病預(yù)防有非常重要的作用。通過宣傳使這些人群了解結(jié)核病篩查及預(yù)防性治療的意義，增強預(yù)防意識并有愿望主動到醫(yī)療機構(gòu)體檢并配合預(yù)防治療，從而減少發(fā)病。政府支持加大投入將產(chǎn)生最大的效果。

（三）傳染性病人隔離治療是預(yù)防傳播最有效措施。

由于不住院治療觀點占主導(dǎo)、醫(yī)療費用高、醫(yī)療保障不足、患者擔(dān)心社會影響、工作問題等因素導(dǎo)致傳染性病人隔離治療難以實施。武漢市開展傳染性肺結(jié)核病人免費住院治療經(jīng)驗值得借鑒。從源頭切斷傳播是最有效預(yù)防結(jié)核病傳播的措施。

只要國家政府樹立了防大于治的理念，重視制定相關(guān)政策并加以法制化；各級地方政府支持加大人力、物力、財力投入；各醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真實施各種行之有效的措施；社會各界支持配合參與；廣大民眾切實改變觀念積極配合，結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)抓住目前良好發(fā)展機遇，在繼續(xù)做好卡介苗預(yù)防接種工作、結(jié)核病人免費治療管理的基礎(chǔ)上，把結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防工作落到實處，將結(jié)核病消滅在萌芽狀態(tài)，結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率達到70%，2050年消除作為全球公共衛(wèi)生的結(jié)核病[3]的目標(biāo)就不會落空，結(jié)核病疫情得到遏制將不再遙遠(yuǎn)。

以上觀點純屬個人觀點，由于個人見識局限，想法有可能不夠全面，提出來大家探討，有不妥之處，希望各位專家學(xué)者予以指正。

參考文獻 1.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組, 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志, 2012.34(8): 485-508.2.國務(wù)院辦公廳.全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011-2015年)[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2012.3(19): 1-3.3.馬玙, 朱莉貞, 潘毓萱, 等.結(jié)核病[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 597-598.4.馬玙, 朱莉貞, 潘毓萱, 等.結(jié)核病[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 596.5.馬斌忠, 李永盛, 王蓉.青海省2009-2012年肺結(jié)核患者就診情況和發(fā)現(xiàn)方式分析[J].醫(yī)學(xué)動物防制, 2013.29(12): 1405-1408.6.馬玙, 朱莉貞, 潘毓萱, 等.結(jié)核病[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 617-619.7.Lawn, S.D., B.Afful, and J.W.Acheampong, Pulmonary tuberculosis: diagnostic delay in Ghanaian adults[J].Int J Tuberc Lung Dis, 1998.2(8): 635-640.8.Jack, W.The public economics of tuberculosis control[J].Health Policy, 2001.57(2): 79-96.9.謝惠安, 陽國太, 林善梓, 等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2000, 766.10.嚴(yán)非.中國結(jié)核病控制現(xiàn)狀、問題與對策--社會評價案例研究[D].上海: 復(fù)旦大學(xué), 2007.11.衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕126號.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》的通知.12.中華人民共和國衛(wèi)生部令第92號.《結(jié)核病防治管理辦法》.2013.

第二篇：精心操作 將事故消滅在萌芽狀態(tài)

精心操作 將事故消滅在萌芽狀態(tài)

6月21日22：40分，循環(huán)水崗位二班操作工楊健正在室內(nèi)精心調(diào)整工藝指標(biāo)，當(dāng)他走到表盤前認(rèn)真而細(xì)致的逐項檢查各項工藝參數(shù)時，發(fā)現(xiàn)循環(huán)水塔池液位已急劇下降至低限水位，如不及時處理必將造成循環(huán)水泵抽空，導(dǎo)致循環(huán)水急劇波動，嚴(yán)重危脅兩大裝置的連續(xù)運行，他想生產(chǎn)之所想，急生產(chǎn)之所急，迅速跑至現(xiàn)場，立即打開循環(huán)水補水調(diào)節(jié)閥的旁路閥，之后塔池液位開始升高，直到液位正常。回到操作室后，他立即與有關(guān)人員聯(lián)系，并配合儀表人員處理好調(diào)節(jié)閥，使原水自動控制系統(tǒng)正常投用。

由于他操作認(rèn)真細(xì)致，果斷及時處理，將塔池低液位事故消滅在萌芽狀態(tài)，保證了設(shè)備安全連續(xù)運行。

水汽車間 常顯明

2005年6月23日