第一篇：衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報(bào)(衛(wèi)%8C

【發(fā)布單位】衛(wèi)生部

【發(fā)布文號(hào)】衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕25號(hào) 【發(fā)布日期】2006-01-23 【生效日期】2006-01-23 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】衛(wèi)生部

衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報(bào)

(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕25號(hào))

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

2005年12月2日，吉林省衛(wèi)生廳向社會(huì)公布了吉林省德惠市人民醫(yī)院發(fā)生的一起經(jīng)輸血傳播艾滋病的嚴(yán)重醫(yī)源性感染事件及查處情況。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、主要問題和處理結(jié)果

2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問題。2004年7月，吉林省衛(wèi)生廳對(duì)全省采供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行了重新規(guī)劃和整合，德惠市人民醫(yī)院中心血庫已停止了采供血工作。事件發(fā)生后，吉林省政府高度重視，衛(wèi)生行政部門進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)查和妥善的處理，嚴(yán)密部署各項(xiàng)防控工作，制定具體的救治方案。

德惠市市委市政府已對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出處理：給予德惠市人民醫(yī)院中心血庫主任丁佐富開除黨籍、撤銷中心血庫主任職務(wù)處分，目前公安機(jī)關(guān)已對(duì)其刑事拘留；給予德惠市人民醫(yī)院原院長(zhǎng)范長(zhǎng)勝留黨察看一年處分，取消其名譽(yù)院長(zhǎng)職務(wù)；給予德惠市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、黨委委員陳方新開除黨籍、撤銷副院長(zhǎng)職務(wù)處分；給予德惠市衛(wèi)生局原醫(yī)政科科長(zhǎng)呂作全留黨察看一年、行政降級(jí)處分；給予德惠市衛(wèi)生局醫(yī)政科代理科長(zhǎng)姜鳳巖嚴(yán)重警告處分；給予德惠市衛(wèi)生局黨委委員副局長(zhǎng)吳倫留黨察看二年、撤銷副局長(zhǎng)職務(wù)處分；給予德惠市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、黨委書記尹秀峰撤銷衛(wèi)生局黨委委員、黨委書記、衛(wèi)生局長(zhǎng)職務(wù)處分，撤銷其中共德惠市市委候補(bǔ)委員職務(wù)。血站副主任趙秀梅及醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、張秀芝、馬萍、薛忠臣等10人被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。

吉林省衛(wèi)生廳于2005年11月4日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省血站質(zhì)量管理工作方案》，要求各地全面開展以提高血站質(zhì)量管理、切實(shí)保證臨床用血安全的自查和檢查督導(dǎo)。對(duì)保留的9個(gè)中心血站進(jìn)行了全面的督察，對(duì)已關(guān)閉的33個(gè)血站的歷史情況進(jìn)行回顧性復(fù)查，防止類似的事件發(fā)生。

二、下一步工作要求

德惠市人民醫(yī)院中心血庫違反有關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重的醫(yī)源性艾滋病感染事件，后果十分嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員法律觀念薄弱，血液安全意識(shí)淡薄，有法不依，有章不循，地方衛(wèi)生行政部門管理不嚴(yán)、監(jiān)督不力。此次案件的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘。血液安全關(guān)系到人民群眾的身體健康、生命安全和社會(huì)安定，各級(jí)衛(wèi)生行政部門必須從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想、維護(hù)人民群眾生命安全和預(yù)防控制重大傳染病的高度，把血液管理工作作為加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理的一項(xiàng)重要職責(zé)常抓不懈；血站必須強(qiáng)化血液安全意識(shí)，警鐘長(zhǎng)鳴，認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》，積極推動(dòng)無償獻(xiàn)血，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范和操作要求，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。為此，我部提出以下要求：

（一）進(jìn)一步做好無償獻(xiàn)血工作，確保血液安全。自愿無償獻(xiàn)血工作比較落后的城市和地區(qū)，應(yīng)把無償獻(xiàn)血工作納入衛(wèi)生行政部門重要議事日程，大力推進(jìn)無償獻(xiàn)血工作，消滅有償供血，努力擴(kuò)大固定的自愿無償獻(xiàn)血者隊(duì)伍，在由計(jì)劃獻(xiàn)血向自愿無償獻(xiàn)血轉(zhuǎn)變的同時(shí)，由隨機(jī)自愿獻(xiàn)血向固定、預(yù)約自愿無償獻(xiàn)血轉(zhuǎn)移，由一次、偶然自愿獻(xiàn)血向多次、重復(fù)自愿獻(xiàn)血轉(zhuǎn)移，盡快建立起無償獻(xiàn)血工作的長(zhǎng)效機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制，提高應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的血液提供和保障能力，推動(dòng)無償獻(xiàn)血工作的健康、可持續(xù)發(fā)展。

（二）做好采供血網(wǎng)絡(luò)的整體規(guī)劃和調(diào)整工作。省級(jí)衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》，制定和完善采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低醫(yī)療用血費(fèi)用、減輕群眾負(fù)擔(dān)的高度，做好血站的規(guī)劃布局和調(diào)整。對(duì)現(xiàn)有血站進(jìn)行功能定位，合理調(diào)整資源，該關(guān)閉的血站限期堅(jiān)決關(guān)閉。要完善血液供應(yīng)責(zé)任制，使采供血網(wǎng)絡(luò)覆蓋到每一個(gè)需要臨床用血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證血液供應(yīng)橫向到邊，縱向到底，確保臨床用血的安全。

（三）落實(shí)《血站管理辦法》，加強(qiáng)血站質(zhì)量體系建設(shè)，做好執(zhí)業(yè)驗(yàn)收工作。血站應(yīng)加強(qiáng)從獻(xiàn)血者血管到臨床用血者血管的全過程質(zhì)量控制，樹立正確、全面的質(zhì)量管理意識(shí)，建立并完善以質(zhì)量為核心的全面規(guī)范化管理機(jī)制，將采供血的每個(gè)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)工作落實(shí)到位。要建立提高人員素質(zhì)的長(zhǎng)效機(jī)制，開展全員培訓(xùn)和考核；通過培訓(xùn)強(qiáng)化工作人員的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)觀念，使制度和規(guī)程的要求變成員工的自覺行動(dòng)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要以此次事件為鑒，結(jié)合執(zhí)業(yè)驗(yàn)收，對(duì)血站進(jìn)行一次全面細(xì)致的檢查，切實(shí)將《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》的各項(xiàng)要求落到實(shí)處。同時(shí)，各地要對(duì)已撤銷的血站進(jìn)行全面的回顧性檢查，對(duì)既往不規(guī)范行為可能造成的后果進(jìn)行追蹤，并采取相應(yīng)的措施予以妥善的處理。

（四）加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)法。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)血液管理工作的監(jiān)督檢查，加大執(zhí)法力度，堅(jiān)決取締非法采供血，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)采供血行為。上級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的督導(dǎo)。要建立責(zé)任追究制，責(zé)任到人，對(duì)有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，對(duì)長(zhǎng)期失察、監(jiān)督不力、執(zhí)法不嚴(yán)、違法不究的衛(wèi)生行政部門和人員要依紀(jì)依法追究責(zé)任，嚴(yán)肅查處。

（五）加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，促進(jìn)科學(xué)合理用血。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床合理用血方面還存在問題。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開展臨床用血的自查自糾，通過建立規(guī)范化的臨床用血檢查和評(píng)價(jià)制度，減少不合理用血，降低用血費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)，確保臨床用血安全。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的監(jiān)督檢查，組織人員進(jìn)一步開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的拉網(wǎng)式檢查，徹底杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非法采供血行為，對(duì)頂風(fēng)作案的要依法嚴(yán)懲。

二○○六年一月二十三日

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第二篇：衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報(bào)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)

【發(fā)布單位】衛(wèi)生部

【發(fā)布文號(hào)】衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號(hào) 【發(fā)布日期】2006-01-20 【生效日期】2006-01-20 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】衛(wèi)生部

衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報(bào)

(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號(hào))

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞。現(xiàn)將其主要違法、違規(guī)問題及處理情況通報(bào)如下：

一、醫(yī)院與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為非法行醫(yī)提供場(chǎng)所。宿州市市立醫(yī)院違規(guī)與上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司簽定協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。根據(jù)協(xié)議，公司組織眼科醫(yī)師和護(hù)士、提供超聲乳化儀和進(jìn)口人工晶體，到宿州市市立醫(yī)院開展手術(shù)，醫(yī)院負(fù)責(zé)組織患者和提供手術(shù)室、消毒設(shè)施等。2005年12月11日，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司安排上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶和不具備行醫(yī)資格的眭國(guó)榮、眭國(guó)良在醫(yī)院為10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門的初步調(diào)查，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司沒有取得上海市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，所使用的進(jìn)口人工晶體未經(jīng)注冊(cè)。

二、醫(yī)師違規(guī)，擅自外出執(zhí)業(yè)。上海市衛(wèi)生局對(duì)外出執(zhí)業(yè)的上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)查實(shí)，該醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院和科室同意，擅自應(yīng)公司邀請(qǐng)，在執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)以外開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，違反了我部2005年4月發(fā)布的第42號(hào)部長(zhǎng)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，違反了上海市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)管理的規(guī)定》。

三、醫(yī)院管理混亂，諸多環(huán)節(jié)存在醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)法制觀念淡薄，違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定合作協(xié)議。醫(yī)院的規(guī)章制度不健全，缺少必要的技術(shù)操作規(guī)范、工作流程和工作記錄。醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，手術(shù)器械的消毒和滅菌工作沒有達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌。

四、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門監(jiān)管不力。宿州市市立醫(yī)院自2003年9月開始違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，宿州市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院存在的非法行醫(yī)活動(dòng)長(zhǎng)期失察，管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。宿州市衛(wèi)生局知悉宿州市市立醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療過失行為后，未按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及我部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》上報(bào)。

安徽省衛(wèi)生廳、宿州市政府及上海市衛(wèi)生局已根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)有關(guān)人員作出了處理決定。給予宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾行政記大過處分，分管副局長(zhǎng)宋天祥行政記過處分；撤銷宿州市市立醫(yī)院院長(zhǎng)郝朝春黨內(nèi)外一切職務(wù)；給予宿州市市立醫(yī)院副院長(zhǎng)邵正明黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分；給予宿州市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告、行政警告處分；安徽省衛(wèi)生廳取消宿州市市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào)，責(zé)令該院立即終止合作、停止白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、沒收非法所得31萬余元，并予罰款3萬元；宿州市市立醫(yī)院眼科3名醫(yī)師被處停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月，手術(shù)室1名護(hù)士被處中止執(zhí)業(yè)注冊(cè)一年；對(duì)醫(yī)院原眼科主任及2名醫(yī)師給予行政記過處分，對(duì)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)等6名相關(guān)人員給予相應(yīng)的行政處罰。對(duì)擅自應(yīng)公司邀請(qǐng)、赴宿州市市立醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的徐慶醫(yī)師，上海市衛(wèi)生局已對(duì)其處以吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的處罰。該事件涉及的違法犯罪問題，當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)正在調(diào)查處理。

宿州市市立醫(yī)院發(fā)生的這起惡性醫(yī)療損害事件，反映出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，忽視制度建設(shè)，管理混亂，紀(jì)律松弛，過度追求經(jīng)濟(jì)收益；也反映出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力，對(duì)非法行醫(yī)活動(dòng)長(zhǎng)期不能檢查糾正。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從該事件中吸取教訓(xùn)，引以為戒，采取堅(jiān)決措施，進(jìn)行全面的檢查和整改。為此，我部重申以下要求：

一、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

所有公立醫(yī)院對(duì)自身存在的問題必須進(jìn)行自查自糾，嚴(yán)禁科室承包、出租科室以及各種名目的營(yíng)利性合作項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)師外出開展診療活動(dòng)必須按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的規(guī)定嚴(yán)格管理。

二、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持為人民群眾健康服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位，加強(qiáng)制度建設(shè)和職業(yè)道德教育，夯實(shí)工作基礎(chǔ)，把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用、維護(hù)群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練，完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制措施，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制和責(zé)任追究制。

三、繼續(xù)在全國(guó)廣泛深入地開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)院院長(zhǎng)的職責(zé)。醫(yī)院院長(zhǎng)要把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益作為首要責(zé)任，把加強(qiáng)醫(yī)院管理，健全規(guī)章制度，完善技術(shù)規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，控制醫(yī)藥費(fèi)用作為管理的重點(diǎn)。對(duì)明顯違法違規(guī)，管理混亂，發(fā)生重大醫(yī)療過失行為，社會(huì)影響惡劣，以及有令不行、有禁不止的醫(yī)院，必須追究醫(yī)院院長(zhǎng)的責(zé)任，并取消醫(yī)院評(píng)審等次。

四、各級(jí)衛(wèi)生行政部門必須履行監(jiān)管職責(zé)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。地方衛(wèi)生行政部門要對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院進(jìn)行排查，上級(jí)衛(wèi)生行政部門要對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的工作開展監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。堅(jiān)決禁止公立醫(yī)院科室承包、出租科室以及各種名目的營(yíng)利性合作項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為必須嚴(yán)肅查處，堅(jiān)決追究領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任。

我部將研究建立醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，建立醫(yī)院評(píng)價(jià)制度和巡查制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理和監(jiān)督檢查。對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅查處，并向全國(guó)通報(bào)，同時(shí)追究地方衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力的責(zé)任。

二○○六年一月二十日

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