第一篇：湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰辦法

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湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰辦法》的通知(2005.6.14)

湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕25號(hào)

湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰辦法》的通知

各市、州衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療單位：

為客觀評價(jià)全省醫(yī)院管理年活動(dòng)的進(jìn)展情況和取得的成效，根據(jù)《湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，特制定《湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請按照要求切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)工作，并認(rèn)真組織自我評價(jià)，推動(dòng)醫(yī)院管理年活動(dòng)不斷深入。

二ＯＯ五年六月十四日

湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰辦法

一、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

《湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰辦法》設(shè)總分值1200分，按照醫(yī)院管理年活動(dòng)的三個(gè)階段分別設(shè)置分值：第一階段100分，第二階段1000分，第三階段100分。

第一階段：動(dòng)員部署階段（100分）

（一）成立醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院院長為第一責(zé)任人，并認(rèn)真履行職責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，有專職人員負(fù)責(zé)具體工作，職責(zé)明確，責(zé)任到人。（10分）

（二）按照衛(wèi)生行政部門要求，結(jié)合實(shí)際，制定醫(yī)院和科室管理年活動(dòng)實(shí)施方案，方案內(nèi)容和措施具體，目標(biāo)和任務(wù)明確，有資料可查。（20分）

（三）對醫(yī)院管理年活動(dòng)層層召開會(huì)議，全面動(dòng)員和部署。全院干部職工對醫(yī)院管理年活動(dòng)目標(biāo)、要求知曉率100%。（15分）

（四）通過橫幅、板報(bào)、電子屏幕等形式對醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行院內(nèi)宣傳；通過報(bào)紙、廣播電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體對醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行社會(huì)宣傳。（10分）

（五）利用會(huì)議、專題講座、觀看錄像片以及身邊的先進(jìn)事跡和典型，廣泛開展職業(yè)道德教育。有記錄可查。（10分）

（六）創(chuàng)辦醫(yī)院管理年活動(dòng)信息簡報(bào)，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院管理年活動(dòng)開展情況。資料齊全、歸檔管理。（10分）

（七）按照《湖南省醫(yī)院管理年活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》的要求，及時(shí)收集并上報(bào)本單位醫(yī)院管理年活動(dòng)的進(jìn)展情況。（10分）

（八）開展“假如我是病人”等為主題的大討論。（10分）

（九）對第一階段工作進(jìn)行總結(jié)。有資料可查。（5分）

第二階段：組織實(shí)施階段（1000分）

（一）增強(qiáng)衛(wèi)生法制觀念，依法管理，依法執(zhí)業(yè)（85分）

1、加強(qiáng)衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強(qiáng)衛(wèi)生法制意識(shí)（20分）

（1）舉辦各類人員衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，集中學(xué)習(xí)時(shí)間不少于10小時(shí)，在崗人員參學(xué)率100%。并有記錄和資料可查。（10分）

（2）對醫(yī)院職工進(jìn)行抽查考試，及格率100%。（10分）

2、嚴(yán)格依法依規(guī)管理，依法執(zhí)業(yè)（40分）

（1）嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)登記的名稱和許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。（10分）

（2）對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的技術(shù)項(xiàng)目和各種診療中心獲得了衛(wèi)生行政部門的審核批準(zhǔn)，房屋布局、人員資質(zhì)、設(shè)備設(shè)施等符合開展新技術(shù)項(xiàng)目和設(shè)置各種診療中心的基本要求。（10分）

（3）未聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)生、護(hù)士必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作，無雖取得《醫(yī)師資格證書》但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)（非醫(yī)師行醫(yī)）的情況。（10分）

（4）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部2005年42號(hào)部長令），規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為，無醫(yī)師私自外出或私自聘請?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診、手術(shù)等情況。（10分）

醫(yī)院有對外出租、承包“項(xiàng)目”、“科室”、“病區(qū)”的,本項(xiàng)目40分全扣。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)（15分）

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《母嬰保健法》，醫(yī)師持《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》兩證上崗率達(dá)100%，從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員，均取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。（5分）

（2）嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士管理辦法》，護(hù)理人員持《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》上崗率達(dá)100%。（5分）

（3）醫(yī)師嚴(yán)格按照所注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。（5分）

4、依法依規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告（10分）

醫(yī)院未在新聞媒體或戶外發(fā)布未經(jīng)審批的醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息或擅自篡改經(jīng)審批的醫(yī)療廣告內(nèi)容。（10分）

（二）以保證和鞏固基礎(chǔ)質(zhì)量為重點(diǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全（515分）

1、建立并落實(shí)各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制（25分）

（1）結(jié)合本院實(shí)際，建立健全各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。有資料可查。（5分）

（2）各級(jí)各類人員對各自的崗位職責(zé)和責(zé)任明了、熟悉，抽查醫(yī)務(wù)人員回答正確率100%。（5分）

（3）各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)。（5分）

（4）建立與個(gè)人評優(yōu)評先和獎(jiǎng)金分配密切掛鉤的醫(yī)療質(zhì)量考評獎(jiǎng)罰制度。（5分）

（5）院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每月專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作一次以上，及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理中存在的突出問題。有記錄可查。（5分）

2、健全并落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度（100分）

（1）建立并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、首問負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有記錄可查。（40分）

（2）嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》。抽查病歷合格率100%，病歷優(yōu)良率≥90％，入出院診斷符合率≥95％。（40分）

（3）嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，抽查門、急診和住院處方合格率≥95％。（10分）

（4）加強(qiáng)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理。手術(shù)前后診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。（10分）

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理要求，健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制（60分）

（1）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)，配備專職管理人員。有記錄可查。（5分）

（2）建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，制定并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、檢查評價(jià)、分析講評、信息通報(bào)等制度以及醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、監(jiān)控措施和檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。有記錄可查。（15分）

（3）定期進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、講評、通報(bào)，并落實(shí)整改措施。有重點(diǎn)部門、重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理措施、應(yīng)急預(yù)案和處理程序。有記錄可查。（15分）

（4）加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，設(shè)立醫(yī)療安全監(jiān)控部門，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)，落實(shí)醫(yī)療糾紛和投訴受理、調(diào)查、處理、反饋制度。有記錄可查。（10分）

（5）層層簽訂醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任狀，責(zé)任分解到人，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。對醫(yī)療事故責(zé)任追究到人。有記錄可查。（5分）

（6）制定并落實(shí)醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案。有資料可查。（5分）

（7）落實(shí)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，及時(shí)上報(bào)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故信息，報(bào)告率100％。（5分）

活動(dòng)期間發(fā)生負(fù)完全或主要責(zé)任二級(jí)乙等以上的醫(yī)療事故，或發(fā)生重大的醫(yī)療過失行為造成惡劣影響，本項(xiàng)目60分全扣。

4、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練（65分）

（1）醫(yī)院每季度進(jìn)行一次“三基”考試，有考卷和記錄可查。（20分）

（2）抽查測試醫(yī)護(hù)人員“三基”理論考試合格率≥95%。（25分）

（3）抽查測試醫(yī)護(hù)人員“三基”技能考核合格率≥95%。（20分）

5、按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求，加強(qiáng)重要部門的醫(yī)療質(zhì)量管理（85分）

（1）落實(shí)《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療廢物分類管理符合要求。（20分）

（2）落實(shí)《湖南省臨床病理質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。（5分）

（3）落實(shí)《湖南省麻醉質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。（5分）

（4）落實(shí)《湖南省放射診斷質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。（5分）

（5）落實(shí)《湖南省ICU質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。（5分）

（6）落實(shí)《湖南省血液透析質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。（5分）

（7）落實(shí)《湖南省醫(yī)用高壓氧質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。（5分）

（8）嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳《加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；全年各項(xiàng)室間質(zhì)評項(xiàng)目及格率≥80％。（5分）

（9）落實(shí)《湖南省院前急救建設(shè)與管理規(guī)范》、《湖南省急診科質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《湖南省中醫(yī)醫(yī)院急診科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。急診科專業(yè)設(shè)置能滿足急診醫(yī)療工作需求；搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急救物品完好率100%。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”。院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。急診室醫(yī)務(wù)人員相對固定，人員配備符合規(guī)定要求，急診留觀時(shí)間平均≤48小時(shí)。（30分）

醫(yī)院開展器官移植、臨床介入治療、放射治療，必須達(dá)到相關(guān)質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)。對未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的，每一項(xiàng)倒扣5分。

6、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。（100分）

（１）建立獨(dú)立完善的護(hù)理管理體系，護(hù)理部實(shí)施垂直管理；護(hù)理管理人員資質(zhì)符合規(guī)定要求，經(jīng)過管理崗位培訓(xùn)。有資料可查。（10分）

（２）護(hù)理人力配置符合衛(wèi)生部規(guī)定要求，即醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位比例≥0.４:１，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比例≥2.5－３:１；制定護(hù)理人力資源調(diào)配應(yīng)急方案；制定并落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃。有資料可查。（10分）

（３）建立健全各項(xiàng)護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)以及各科疾病護(hù)理常規(guī)，落實(shí)《湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定》和《湖南省常用護(hù)理技術(shù)操作程序》。有記錄和資料可查。（15分）

（４）制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)方案，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評價(jià)、分析講評和整改通報(bào)等。有記錄可查。（10分）

（５）落實(shí)“以病人為中心”服務(wù)宗旨和人性化護(hù)理服務(wù)措施，加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。（15分）

（６）認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，加強(qiáng)危重癥病人的護(hù)理，完善各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度；護(hù)理部對重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。危重病人護(hù)理合格率≥90％。（10分）

（７）強(qiáng)化護(hù)理安全管理，制定安全防范預(yù)案和處理措施，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，落實(shí)護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度。（10分）

（８）加強(qiáng)手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。手術(shù)室與中心供應(yīng)室功能與醫(yī)院工作量相適應(yīng)，工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（10分）

（9）加強(qiáng)聘用制護(hù)士管理。建立健全聘用制護(hù)士管理制度，制定并實(shí)施培養(yǎng)計(jì)劃，按規(guī)定落實(shí)其職稱評定、工資報(bào)酬和福利等待遇。（10分）

7、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理用材（60分）

（1）合理檢查。建立健全合理檢查管理制度。抽查病歷和檢驗(yàn)報(bào)告單，無不合理重復(fù)檢查和生化檢查“套餐”，大型儀器如ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光機(jī)、彩色B超等檢查的陽性率為70%以上。（20分）

（2）合理用藥。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則和分級(jí)使用原則，建立健全合理用藥管理制度，開展臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則。有資料可查。（20分）

抽查門診處方和病歷：臨床診斷記載比例100%，含抗菌藥物處方中無感染診斷的比例≤10%，合理用藥抽查總合格率為≥95%，使用抗菌藥物病歷中無指征用藥≤10%，使用抗菌藥物無記錄的病歷≤5%。

嚴(yán)重違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對診斷為單純性上呼吸道感染（普通感冒）者使用3代頭孢菌素，發(fā)現(xiàn)一例本項(xiàng)目20分全扣。

（3）合理用材。建立健全高值耗材如臨床介入治療器材、骨科治療器材等使用的審批和病人簽字等管理制度。有記錄可查。（10分）

（4）按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品的購置、使用與安全保管等管理措施。有資料可查。（5分）

（5）將合理檢查、合理用藥列入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，制定并落實(shí)檢查制度和獎(jiǎng)罰措施。有記錄可查。（5分）

8、加強(qiáng)輸血科質(zhì)量管理（20分）

嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。開展成分輸血比例≥85％，全血和成分輸血適應(yīng)癥符合率≥90％。（20分）

醫(yī)院發(fā)生非法擅自采血行為，本項(xiàng)目20分全扣。

（三）落實(shí)人性化服務(wù)措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（110分）

1、改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語（20分）

（1）服務(wù)用語禮貌、規(guī)范，服務(wù)設(shè)施和環(huán)境體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念和人性化的服務(wù)要求。（10分）

（2）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，態(tài)度和藹，無生、冷、硬、頂現(xiàn)象；無推諉、拒診病人情況。（10分）

2、優(yōu)化就診流程，簡化服務(wù)環(huán)節(jié)，方便病人就醫(yī)（30分）

（1）門診、急診和住院部布局合理，門急診診室設(shè)置數(shù)量與門急診就診病人量相適應(yīng)。（10分）

（2）簡化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)。門急診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口設(shè)置合理；掛號(hào)與收費(fèi)、取藥與檢查、入院與出院、會(huì)診與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷，掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘，無“三長一短”現(xiàn)象。（10分）

（3）提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（10分）

3、醫(yī)院門診、急診和住院部環(huán)境與設(shè)施清潔、舒適，為病人提供良好的便民服務(wù)（20分）

（1）醫(yī)院各種服務(wù)標(biāo)識(shí)清楚、醒目，提供就診咨詢、導(dǎo)診服務(wù)，門診、急診大廳內(nèi)公示各種醫(yī)療服務(wù)信息，并開展門診預(yù)約服務(wù)。（10分）

（2）醫(yī)院就診環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，并能保護(hù)病人隱私；門診和急診有候診椅、有輪椅、有電話、有飲水設(shè)施。（10分）

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán)（20分）

（1）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立向病人告知和征求病人意見制度。有病歷記錄可查。（10分）

（2）尊重病人的知情同意權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)。對病人使用特殊貴重藥品、高值耗材、特

殊檢查（含醫(yī)保病人自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目）和實(shí)施手術(shù)、住院、留院觀察等，征得病人（親屬）同意。有資料可查。（10分）

5、建立并落實(shí)病人投訴處理制度（20分）

（1）建立群眾監(jiān)督機(jī)制，在醫(yī)院門診、急診和住院部設(shè)立意見箱，對外公布投訴電話，有專人收集投訴意見。（5分）

（2）建立并完善病人投訴處理制度，及時(shí)受理和處理病人投訴，做到有專人接待、有登記、有調(diào)查、有處理、有反饋意見。（10分）

（3）定期召開病人、陪人座談會(huì)，主動(dòng)收集病人及家屬意見，及時(shí)制定并落實(shí)整改措施。有記錄可查。（5分）

（四）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，控制醫(yī)療成本（90分）

1、醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理，各類財(cái)務(wù)收支、核算均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，其它部門、科室不得自行收費(fèi)，設(shè)立帳外帳、小金庫。（15分）

2、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格編制并執(zhí)行預(yù)算。（10分）

3、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序規(guī)范。重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目均經(jīng)集體討論后按程序報(bào)批，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，對按規(guī)定應(yīng)公開招標(biāo)的項(xiàng)目實(shí)行公開招標(biāo)。有記錄可查。（10分）

4、加強(qiáng)大型設(shè)備的科學(xué)管理，對購置大型設(shè)備認(rèn)真進(jìn)行可行性論證；對屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，嚴(yán)格履行申請配置和使用的審批手續(xù)。（10分）

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度。建立藥品、材料和設(shè)備的有效管理機(jī)制，降低消耗，控制醫(yī)療服務(wù)成本。（10分）

6、醫(yī)院未出現(xiàn)使用假劣藥品和不合格的設(shè)備、器材（耗材），或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制藥品與制劑等情況。（20分）

7、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)分配方案公平、公開、合理，體現(xiàn)按勞計(jì)酬、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則。醫(yī)療服務(wù)收入未與個(gè)人收入直接掛鉤，對藥品、儀器檢查、生化檢驗(yàn)及其他特殊檢查等無“開單提成”，藥品和高值耗材收入未納入科室收入。（15分）

（五）規(guī)范醫(yī)藥收費(fèi)行為，降低病人醫(yī)藥費(fèi)用（100分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（40分）

（1）醫(yī)院藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行國家和我省制定的項(xiàng)目規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院藥品和醫(yī)

療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)抽查準(zhǔn)確率為100%。（15分）

（2）嚴(yán)禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目或比照項(xiàng)目收費(fèi)，無重復(fù)或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（15分）

（3）醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的控制標(biāo)準(zhǔn)。（10分）

2、完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度，公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)（15分）

（1）醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)通過公告欄、電子屏幕、病歷本、墻報(bào)等方式向社會(huì)公示，主動(dòng)接受社會(huì)和病人的監(jiān)督。（5分）

（2）門急診病人醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行費(fèi)用查詢制，住院病人費(fèi)用按照省衛(wèi)生廳有關(guān)文件規(guī)定實(shí)行費(fèi)用日清單制。（5分）

（3）醫(yī)院藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)制度。（5分）

3、及時(shí)調(diào)查違規(guī)收費(fèi)投訴，嚴(yán)肅查處違規(guī)收費(fèi)行為（25分）

（1）制定違規(guī)收費(fèi)投訴和處理制度，及時(shí)受理、調(diào)查、處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。有記錄可查。（15分）

（2）建立內(nèi)部藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查機(jī)制，對科室或個(gè)人出現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)情況，有嚴(yán)格的懲處措施，并落實(shí)到位。有記錄可查。（10分）

對一例病人違規(guī)收費(fèi)超過50元以上，每查實(shí)一起，倒扣5分，直到本項(xiàng)目25分扣完為止；對一例病人違規(guī)收費(fèi)超過500元，并造成惡劣影響的，本項(xiàng)目25分全扣。

4、有效控制醫(yī)藥費(fèi)用增長（20分）

（1）醫(yī)院定期向衛(wèi)生行政部門提供門診人次費(fèi)用、住院病人床日費(fèi)用和衛(wèi)生行政部門要求的單病種費(fèi)用等情況，隨時(shí)接受和積極配合衛(wèi)生行政部門的抽查。（5分）

（2）門診人次費(fèi)用與平均住院費(fèi)用較2004年底下降5%。（15分）

（六）加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（100分）

1、結(jié)合保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)，對全體醫(yī)務(wù)人員開展職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)責(zé)任教育和培訓(xùn)。有記錄可查。（10分）

2、樹立并表彰醫(yī)德高尚、服務(wù)優(yōu)良、醫(yī)術(shù)精湛、自覺抵制行業(yè)不正之風(fēng)的先進(jìn)典型，開展宣傳學(xué)習(xí)活動(dòng)。有記錄可查。（10分）

3、實(shí)行“醫(yī)院向社會(huì)、科室向醫(yī)院、個(gè)人向科室”的三級(jí)承諾，接受群眾監(jiān)督。（10分）

4、嚴(yán)格遵守衛(wèi)生行業(yè)紀(jì)律。（40分）

（1）落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見》和《關(guān)于在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展向社會(huì)服務(wù)承諾活動(dòng)的實(shí)施方案的通知》要求，制定醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)的具體實(shí)施意見。有資料可查。（10分）

（2）按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，將藥品納入集中招標(biāo)采購。（10分）

（3）建立廉潔行醫(yī)的群眾監(jiān)督機(jī)制和病人選醫(yī)生制度。（10分）。

（4）認(rèn)真受理群眾有關(guān)違紀(jì)案件的舉報(bào)，及時(shí)組織查處，有結(jié)果。有資料可查。（10分）

在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，不允許接受 “紅包”、禮品和吃請，接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)的回扣或其它不正當(dāng)利益，通過介紹他人購買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械和藥品收取回扣或提成，通過介紹他人到其它醫(yī)院檢查、治療、住院而收取回扣或提成，使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段招攬病人。如發(fā)生上述情況，每發(fā)現(xiàn)一起倒扣5分，直到本項(xiàng)目40分扣完為止。金額一次超過500元，并造成惡劣影響的，本項(xiàng)目40分全扣。

5、醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)滿意度≥90%，社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%，病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。（30分）

第三階段：總結(jié)評價(jià)階段（100分）

（一）醫(yī)院和醫(yī)院各科室寫出總結(jié)匯報(bào)材料，并及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和上一級(jí)衛(wèi)生行政部門。有資料可查。（20分）

（二）召開醫(yī)院管理年活動(dòng)總結(jié)會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推介典型，表彰先進(jìn)。有資料可查。（20分）

（三）醫(yī)院內(nèi)部開展督導(dǎo)檢查和自我評價(jià)，并對檢查評價(jià)結(jié)果在全院進(jìn)行通報(bào)和講評。有資料可查。（20分）

（四）對檢查評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案和整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，對發(fā)生問題的責(zé)任部門和責(zé)任人實(shí)行責(zé)任追究。有資料可查。（20分）

（五）結(jié)合整改情況，進(jìn)一步修訂和完善各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范、醫(yī)療工作程序、醫(yī)療服務(wù)流程和各項(xiàng)管理措施，探索和創(chuàng)新醫(yī)院管理架構(gòu)和方法，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理長效機(jī)制。有資料可查。（20分）

二、獎(jiǎng)罰辦法

（一）檢查評價(jià)結(jié)果總分值≥960分，第二階段分值≥800分的，為醫(yī)院管理年活動(dòng)合格單位。

（二）檢查評價(jià)結(jié)果總分值≥1060分，第二階段分值≥900分的，為全省醫(yī)院管理年活動(dòng)先進(jìn)單位。

（三）對被評為醫(yī)院管理年活動(dòng)先進(jìn)單位的醫(yī)院或表現(xiàn)突出的個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

（四）檢查評價(jià)結(jié)果總分值≥900分而＜960分，或第二階段分值＜800分而≥750分的，全省通報(bào)，限期整改。

（五）檢查評價(jià)結(jié)果總分值＜900分或第二階段分值＜750分的，降低醫(yī)院等級(jí)。

（六）在醫(yī)院管理年活動(dòng)中出現(xiàn)下列情形的，醫(yī)院當(dāng)年不得評優(yōu)、評先、評獎(jiǎng)，并建議相關(guān)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)取消授予的相關(guān)榮譽(yù)稱號(hào)。

1、檢查評價(jià)總分值沒有達(dá)到合格要求的；

2、活動(dòng)期間發(fā)生有定性為完全或主要責(zé)任的二級(jí)乙等以上醫(yī)療事故，或發(fā)生重大醫(yī)療過失行為影響惡劣的；

3、發(fā)生重大行業(yè)不正之風(fēng)事件，并造成重大社會(huì)不良影響的。

湖南省衛(wèi)生廳辦公室

2005年6月14日印發(fā)

（共印100份）

第二篇：護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰辦法

貴州省人民醫(yī)院護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰辦法

一、凡有下列行為之一，扣當(dāng)事人50-100元。因此引發(fā)經(jīng)濟(jì)賠償或其他損失按《貴州省人民醫(yī)院醫(yī)療事故處理辦法》執(zhí)行。

1、由于工作粗疏，打錯(cuò)針、漏打針、漏發(fā)藥、弄錯(cuò)劑量，未造成不良后果者。

2、五官滴入點(diǎn)錯(cuò)藥液或點(diǎn)錯(cuò)部位，為造成不良后果者。

3、各種注射因消毒不嚴(yán)等，發(fā)生局部炎癥（未化膿）造成病員痛苦者。

4、由于工作粗疏，抄錯(cuò)醫(yī)囑或漏抄醫(yī)囑影響治療，未造成不良后果者。

5、采取體液標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本。貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑或采血量錯(cuò)誤（主觀原因造成），未造成不良后果者。

6、供應(yīng)室消毒器械過期，發(fā)給臨床未使用者。

7、特殊檢查準(zhǔn)備不全或未作準(zhǔn)備者；或準(zhǔn)備不符合要求延誤患者的檢查者。

8、因管理不善，致使在搶救工作中搶救器材失靈，未造成不良后果者。

9、靜脈輸液、靜脈輸血或注射刺激性藥物漏于皮下面積≥10CM者。

二、有下列行為之一，扣發(fā)當(dāng)事人300-500元，因此引發(fā)經(jīng)濟(jì)賠償或其它損失按《貴州省人民醫(yī)院醫(yī)療事故處理辦法》執(zhí)行。

1、錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成嚴(yán)重后果者。

2、易過敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過敏試驗(yàn)即用藥，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。

3、靜脈輸液或注射刺激性及濃度較大的藥物，漏于皮下，引起局部壞死占體表面積的0.25%以下，經(jīng)采取措施未產(chǎn)生不良后果者。

4、輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體，未發(fā)生嚴(yán)重后果者。

5、各種注射、由于消毒不嚴(yán)或部位選擇不當(dāng)，引起局部感染或因誤傷神經(jīng)短期麻痹，經(jīng)采取措施未產(chǎn)生不良后果者。

6、輸錯(cuò)血未造成不良后果者，或輸血時(shí)污染血液或因加入藥物發(fā)生溶血、凝血影響治療搶救，造成浪費(fèi)者。

7、因責(zé)任心不強(qiáng)或護(hù)理不當(dāng)，造成Ⅱ°壓瘡、Ⅱ°燙傷（燒）占體表面積0.25%以下者。

8、外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)藥液，引起Ⅱ°以下灼傷，占患者體表面積0.25%以下者。

9、因護(hù)理不周導(dǎo)致墜床、跌倒，未造成不良后果者。

10、錯(cuò)、漏、損壞、遺失或未及時(shí)送接重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、大小便、活檢組織），影響檢查結(jié)果者。

11、產(chǎn)婦出院時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)挽回。

12、產(chǎn)婦紗布或異物遺留陰道內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果者。

13、由于責(zé)任心不強(qiáng)，觀察產(chǎn)程不細(xì)，產(chǎn)婦未經(jīng)消毒而分娩未造成不良后果者。

14、誤用未滅菌的器械物品給病人檢查或治療，未造成不良后果者。

15、由于護(hù)士原因?qū)е滦g(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓時(shí)間達(dá)30分鐘以上者；為尋找敷料、器械等延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間達(dá)20分鐘以上者。

16、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位、在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。

17、搬運(yùn)病人時(shí)致使引流管脫落、經(jīng)緊急采取措施未發(fā)生不良后果者。

18、發(fā)錯(cuò)或告之病人錯(cuò)誤的治療飲食或禁食病人誤給飲食，增加病人痛苦者。

19、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生重要變化沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理者。

20、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯(cuò)器材包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要物品影響搶救者。

21、搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療但未造成嚴(yán)重后果者。

22、監(jiān)護(hù)失誤，引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療或護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。

以上制度從二○○六年元月一日起執(zhí)行。在執(zhí)行中有未入項(xiàng)的特殊護(hù)理差錯(cuò)按《科室護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰辦法》執(zhí)行，若某些項(xiàng)目與《科室護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰辦法》有沖突，按《過州省人民醫(yī)院護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰辦法》執(zhí)行。

護(hù)理部

二○○六三月（2版）

第三篇：“醫(yī)院管理年”活動(dòng)范文

“醫(yī)院管理年”活動(dòng) 自查情況與整改方案

按照我院“醫(yī)院管理年”活動(dòng)部署要求，2007年9月上旬由醫(yī)務(wù)部組織，業(yè)務(wù)副院長帶領(lǐng)組成的自查小組對我院的醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、院感、藥事、等科室部門進(jìn)行了為期2天的自查工作，此次檢查過程中，各科室在制度建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量管理方面有了一定提升，但同時(shí)也曝露出以上六個(gè)方面的許多問題，現(xiàn)將督導(dǎo)情況和整改方案通報(bào)如下：

一、督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題

（一）醫(yī)院管理

在科室制度建設(shè)已基本完善，但部分科室仍在整理完善之中；在依法執(zhí)業(yè)上存在無執(zhí)業(yè)資格人員（未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師）開處方和醫(yī)囑，在規(guī)章制度上存在部分醫(yī)護(hù)人員尤其是醫(yī)師對醫(yī)療核心制度掌握不全面；部分科室的科室管理手冊未作記錄。

（二）醫(yī)療質(zhì)量

各項(xiàng)記錄本記錄不規(guī)范或無記錄，病歷書寫基本規(guī)范落實(shí)不到位；三級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范；在“三基三嚴(yán)”上存在部分年輕醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)能力差，“三基”考核檔案不全，無詳細(xì)的“三基”培訓(xùn)考核計(jì)劃，各季度試卷分?jǐn)?shù)無記錄匯總；對住院醫(yī)師和年輕護(hù)理人員以外的其他員工沒有培訓(xùn)計(jì)劃和落實(shí)記錄；陪伴家屬過多，護(hù)士防范意識(shí)不夠；門診處方合格度未達(dá)標(biāo)，書寫不規(guī)范，無錯(cuò)誤處方登記制度。

（三）醫(yī)院服務(wù)

務(wù)。

以上是我院在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)方面提出的整改方案，各職能部門和臨床醫(yī)技科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)對照，找出問題，找出差距，針對科室內(nèi)部出現(xiàn)的突出問題應(yīng)制定具體的、詳細(xì)的、操作性強(qiáng)的整改措施，以這次“醫(yī)院管理年”活動(dòng)督導(dǎo)和整改工作為契機(jī)，使我院的醫(yī)院管理和科室管理提高到一個(gè)新的水平，積極迎接州醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查工作。

2007年9月20日

第四篇：湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南

湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南

（待審稿）

為做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)工作，根據(jù)《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)方案》和《關(guān)于繼續(xù)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)的通知》（湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]6號(hào)）要求，修訂《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南》。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制，省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)考核評價(jià)市州衛(wèi)生局，市州衛(wèi)生局負(fù)責(zé)考核評價(jià)縣市區(qū)衛(wèi)生局，縣市區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)考核評價(jià)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第一部分 縣市區(qū)衛(wèi)生局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核評價(jià)

縣市區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理年活動(dòng)開展情況進(jìn)行考核評價(jià)。考核評價(jià)設(shè)總分值1000分。其中第一階段50分，第二階段900分，第三階段50分。

縣市區(qū)衛(wèi)生局按照下列工作指標(biāo)要求，結(jié)合實(shí)際制定具體考評辦法。制定具體考評辦法時(shí)，以保持各階段總分值不變?yōu)樵瓌t，區(qū)別對待中心衛(wèi)生院、一般衛(wèi)生院的職責(zé)、功能和規(guī)模等情況，對工作指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化、拓展或整合、刪減，提出具體工作要求，并自行確定各指標(biāo)分值。

一、第一階段工作（50分）

（一）成立管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為第一責(zé)任人，認(rèn)真

履行職責(zé)。指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體工作。

（二）按照有關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際，制定本院管理年活動(dòng)實(shí)施方案，內(nèi)容、措施具體，目標(biāo)、任務(wù)明確。

（三）召開本院管理年活動(dòng)啟動(dòng)會(huì)議，全面動(dòng)員和安排，所有職工知曉管理年活動(dòng)的目標(biāo)和要求。

（四）通過橫幅、板報(bào)、宣傳欄、電子屏幕等形式開展管理年活動(dòng)宣傳。

（五）及時(shí)上報(bào)本單位管理年活動(dòng)進(jìn)展、成效和基本經(jīng)驗(yàn)。資料齊全、歸檔管理。

二、第二階段工作（900分）

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)管理

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》和《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，全面落實(shí)9類公共衛(wèi)生服務(wù)。

1、建立居民健康檔案

（1）以0-36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)為轄區(qū)內(nèi)常住居民建立統(tǒng)一規(guī)范的健康檔案，定期開展健康調(diào)查，掌握轄區(qū)居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。2010年居民健康檔案建檔率≥10％，2011年老年人等重點(diǎn)人群的健康檔案建檔率≥50%，其他人群≥30%；健康檔案合格率≥60％。

（2）健康檔案信息及時(shí)更新并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)管理。2010

年健康檔案使用率≥30%，并加強(qiáng)以電子健康檔案為核心的信息化建設(shè)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)水平。

2、健康教育

（1）制定本機(jī)構(gòu)健康教育計(jì)劃，工作總結(jié)，有具體執(zhí)行措施。提供健康教育資料（包括電子資料），內(nèi)容應(yīng)包含所有公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目）不少于12種；設(shè)置健康教育固定宣傳欄，內(nèi)容每季度更新1次。

（3）針對急性傳染病、艾滋病、結(jié)核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群開展健康教育，結(jié)合各種衛(wèi)生日開展主題宣傳活動(dòng)，每年開展專題講座不少于4次。

3、預(yù)防接種

（1）規(guī)范設(shè)置預(yù)防接種門診，實(shí)行兒童預(yù)防接種證（卡）管理。為居住滿3個(gè)月的0－6歲兒童建立預(yù)防接種證（卡），建卡率100％，建證率≥95%。

（2）為適齡兒童接種國家免疫規(guī)劃疫苗，單苗接種率大于95％。建立健全接種證查驗(yàn)證制度，認(rèn)真開展14歲以下兒童的免疫規(guī)劃疫苗查漏補(bǔ)種。2005年1月1日以后出生兒童預(yù)防接種信息實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，信息錄入率≥95%。

（3）在疾控機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，開展疫苗強(qiáng)化免疫接種和群體性接種工作，強(qiáng)化免疫接種率和群體性接種率≥95％。

（4）發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)，及時(shí)向轄區(qū)疾病預(yù)防控

制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并協(xié)助疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理。

4、傳染病防治

（1）規(guī)范設(shè)置傳染病診室，對發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記、報(bào)告和管理。免疫規(guī)劃疫苗相關(guān)疾病（麻疹、風(fēng)疹、流腦、乙腦、15歲以下乙肝、AFP病例）的采樣率達(dá)100%。

（2）做好散發(fā)疫情的處理；協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展暴發(fā)疫情處理。

（3）在疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對轄區(qū)肺結(jié)核病人和艾滋病病人進(jìn)行規(guī)范管理。

5、兒童保健

（1）為轄區(qū)內(nèi)0-36月兒童建立《嬰幼兒保健手冊》，對新生兒進(jìn)行2次隨訪，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理等保健指導(dǎo)。嬰幼兒保健手冊建冊率≥80%，新生兒訪視率城市≥60%。

（2）開展兒童保健系統(tǒng)管理，分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)進(jìn)行體格檢查、生長發(fā)育母乳喂養(yǎng)等健康指導(dǎo)，兒童健康管理率≥60%；兒童系統(tǒng)管理率≥30%。

（3）開展兒童生長發(fā)育監(jiān)測及評價(jià)；做好低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒等體弱兒的管理。

6、孕產(chǎn)婦保健

（1）為轄區(qū)所有孕產(chǎn)婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。

（2）開展孕期一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、高危孕產(chǎn)婦篩查、預(yù)防出生缺陷和孕期保健知識(shí)的指導(dǎo)，孕期健康服務(wù)5次，產(chǎn)前健康管理率≥80%，住院分娩率達(dá)98%以上，高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%，禁止截留高危孕產(chǎn)婦，杜絕孕產(chǎn)婦死亡。同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)科建設(shè)，具備剖宮產(chǎn)資質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率控制在25%以內(nèi)。

（3）產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)開展家庭訪視，產(chǎn)后42天開展產(chǎn)婦健康檢查，產(chǎn)后訪視率≥80%。

7、老年人保健

（1）掌握轄區(qū)65歲及以上常住居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率≥50%。

（2）每年開展1次65歲以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95%。發(fā)現(xiàn)的慢病患者納入慢病管理進(jìn)行規(guī)范管理。

8、慢性病管理

（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民第一次就診時(shí)為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率≥90%。

（2）高血壓患者每年至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，高血壓患者規(guī)范管理率≥50%。管理人群血壓控制率≥10%。

（3）為轄區(qū)內(nèi)35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗(yàn)空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

（4）對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次健康檢查，4

次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規(guī)范管理率≥90%。

9、重性精神疾病管理

對轄區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理，建立健康檔案；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對居家的重性精神疾病患者進(jìn)行4次隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，對重性精神疾病患者每年進(jìn)行1次健康檢查。

10、應(yīng)急管理：制定并落實(shí)轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，協(xié)助有關(guān)部門完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測調(diào)查與收集、報(bào)告，協(xié)助及時(shí)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

11、人力配置：規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)辦設(shè)置，按標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理配置人力，并工作要求及時(shí)統(tǒng)籌調(diào)配從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作落實(shí)到位。

12、村衛(wèi)生室管理：制定并落實(shí)村衛(wèi)生室管理方案，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)，完成鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)任務(wù)，加強(qiáng)對村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并按照有關(guān)要求，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核及勞務(wù)補(bǔ)助發(fā)放工作。

13、有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要積極探索鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。

（二）臨床診療服務(wù)管理

1、醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。

（2）學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度（醫(yī)師查房制

度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），并有相應(yīng)專用登記本，相關(guān)人員知曉率100%。

（3）在市、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理措施和醫(yī)療質(zhì)量分析講評制度，定期開展醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、講評、通報(bào)，整改措施落實(shí)。

（4）執(zhí)行湖南省《鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。隨機(jī)抽查在架病歷或病案（中心衛(wèi)生院抽檢病歷總數(shù)不超過20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛(wèi)生院不少于10份）合格率100%，病歷優(yōu)良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%。

（5）加強(qiáng)手術(shù)病例醫(yī)療質(zhì)量管理。手術(shù)前后診斷符合率≥90%，無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥90%，無菌手術(shù)切口感染率≤1%。

（6）加強(qiáng)門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態(tài)。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達(dá)100%，門診處方書寫率達(dá)100%。

2、醫(yī)療安全管理

（1）按照有關(guān)法律法規(guī)要求，針對醫(yī)療安全方面的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常開展醫(yī)療服務(wù)安全教育，定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析（每月一次）。

（2）層層簽訂醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全責(zé)任狀，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任分解到人，實(shí)行責(zé)任制和責(zé)任追究制。

（3）制定并落實(shí)醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為。報(bào)告率100%，有專用本登記，記錄全面、處理及時(shí)。

3、“三基”訓(xùn)練

（1）建立“三基”培訓(xùn)制度和考核獎(jiǎng)懲措施，制定“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，有具體的培訓(xùn)安排和培訓(xùn)記錄。

（2）每1-2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查。

（3）隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基”理論考試合格率≥80%。（4）隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基”技能考核合格率≥80%。（5）臨床醫(yī)師能熟練掌握并規(guī)范使用《湖南省農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)培訓(xùn)手冊》中農(nóng)村適宜技術(shù)10項(xiàng)以上。

4、護(hù)理管理

（1）根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模和臨床需要，合理配備護(hù)理人力（開放床位使用數(shù)與病房護(hù)士之比為1:0.4），滿足臨床需求。

（2）健全的護(hù)理組織管理體系。明確一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的總護(hù)士長或護(hù)士長二級(jí)管理或一級(jí)管理負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)護(hù)理工作全面管理。其中，中心衛(wèi)生院設(shè)專職護(hù)士長，其他衛(wèi)生院可酌情配備一名專（兼）職護(hù)士長，護(hù)士長資質(zhì)符合要求，并保證其行使職權(quán)。

（3）建立健全并執(zhí)行護(hù)理核心制度，包括執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理缺陷登記報(bào)告討論制度、住院病人管理制度、護(hù)士會(huì)議制度、物品藥品和器械管理制度、手術(shù)室工作制度、醫(yī)療文件管理制度等，有記錄可查。

（4）結(jié)合實(shí)際，制定并落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制和各項(xiàng)護(hù)理工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、常見病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)以及常用護(hù)理技術(shù)操作程序等。

（5）每月定期開展院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查和評價(jià)。基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護(hù)理服務(wù)滿意率≥95%。

（6），護(hù)理工作基本用房、用物和設(shè)施齊全，能滿足病人基本護(hù)理服務(wù)需求，并規(guī)范實(shí)用，定位擺放，整齊清潔。

5、中醫(yī)藥管理

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的10%以上。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少設(shè)一個(gè)中醫(yī)科室。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)中藥房和中藥庫，中藥飲片數(shù)量250種以上。

（4）提供基本的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，能運(yùn)用中醫(yī)藥理論處理常見病、多發(fā)病、慢性病。

（5）在醫(yī)療臨床及康復(fù)保健服務(wù)中運(yùn)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)3項(xiàng)以上。

6、臨床用藥管理

（1）國家基本藥物管理

嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實(shí)《國家基本藥物臨床用藥指南》、《國家基本藥物處方集》，加強(qiáng)基本藥物管理，促進(jìn)國家基本藥物的合理使用。

（2）抗菌藥物使用管理

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。門診處方和住院醫(yī)囑嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯(lián)用須業(yè)務(wù)院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術(shù)期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導(dǎo)原則要求執(zhí)行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

（3）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素臨床使用適應(yīng)癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達(dá)90%。

（4）加強(qiáng)特殊藥品的管理

落實(shí)毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫(yī)護(hù)人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權(quán)醫(yī)師和藥學(xué)人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負(fù)

責(zé)、專賬、專柜、專冊、專處方五專項(xiàng)目，且各項(xiàng)記錄完整。抽查20張?zhí)厥馑幤诽幏?，特殊藥品使用合格率達(dá)100%。

（5）有藥品不良反應(yīng)報(bào)告處理制度，及時(shí)填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)有關(guān)部門，并詳細(xì)記錄。

7、臨床用血管理

（1）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及記錄。

（2）開展安全用血法規(guī)、臨床輸血技術(shù)培訓(xùn)。

8、消毒隔離

（1）有一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體工作，職責(zé)明確。按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項(xiàng)工作制度，有資料可查。

（2）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范，按要求配備流水洗手池及洗手設(shè)備，按標(biāo)準(zhǔn)做好各類物品的清潔，更換和常規(guī)消毒。無菌物品保管符合要求。

（3）可重復(fù)使用的醫(yī)療用品必須堅(jiān)持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具采購渠道正規(guī)，相關(guān)憑證和資料料齊全。

（4）傳染病門診、手術(shù)室、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)室等布局合理，設(shè)施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

（5）按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械和醫(yī)用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

9、醫(yī)療受援工作管理

受援工作包括下派衛(wèi)生科技特派員指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師到貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、全省衛(wèi)生系統(tǒng)對口湘西衛(wèi)生扶貧工作、省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升中高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)半年等。

（1）制定受援工作計(jì)劃，完善并執(zhí)行受援工作制度。（2）加強(qiáng)支援人員組織管理，主動(dòng)支持支援人員開展工作，積極創(chuàng)造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實(shí)、及時(shí)上報(bào)支援單位和上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

（3）學(xué)習(xí)借鑒支援單位先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，采納支援人員提出的合理化建議，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為。

（4）充分利用支援人員的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，科學(xué)合理安排跟班學(xué)習(xí)人員，開展相關(guān)培訓(xùn)，推廣適宜技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。

（三）財(cái)務(wù)及設(shè)備設(shè)施管理

1、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)、出納的設(shè)置符合規(guī)定要求。

2、院長熟悉財(cái)務(wù)管理，能根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表對本院經(jīng)營狀況進(jìn)行分析，嚴(yán)格實(shí)施支出經(jīng)費(fèi)一支筆簽批制度。

3、實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)制度。衛(wèi)生院及實(shí)行統(tǒng)一管理的下設(shè)分院、門診部均納入統(tǒng)一收費(fèi)管理（實(shí)行獨(dú)立核算的分院參照執(zhí)行），一切收入、支出均納入財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算。各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，真實(shí)合法，無白條入賬，無坐支行為。

4、專項(xiàng)資金專款專用，無擠占、挪用現(xiàn)象，充分發(fā)揮資金效益。大額經(jīng)費(fèi)支出按規(guī)定程序報(bào)批、使用。

5、加強(qiáng)舉債管理，嚴(yán)格控制借貸發(fā)展。確需舉債的，需報(bào)請上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批。

6、大型基建項(xiàng)目和設(shè)備購置項(xiàng)目必須經(jīng)過可行性論證，并履行審批手續(xù)。

7、藥品、材料、設(shè)備等物資采購，按規(guī)定應(yīng)公開招標(biāo)的項(xiàng)目實(shí)行公開招標(biāo)，規(guī)范進(jìn)貨渠道。未出現(xiàn)使用假劣藥品和不合格的設(shè)備、器材（耗材）等情況。

8、加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施管理。定期維護(hù)、保養(yǎng)，保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。符合報(bào)廢條件的，要履行報(bào)廢手續(xù)，及時(shí)報(bào)廢。

9、嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行軟件管理的衛(wèi)生院要為患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)。

10、加強(qiáng)經(jīng)營管理，制定切實(shí)可行的業(yè)務(wù)指標(biāo)及財(cái)務(wù)收支預(yù)算計(jì)劃，業(yè)務(wù)收入保持合理增長，適當(dāng)控制藥品收入比例（一般衛(wèi)生院藥品收入比例為60%；中心衛(wèi)生院的藥品收入比例為55%），收支有結(jié)余，并按《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定進(jìn)行分配，即40%的職工福利和獎(jiǎng)勵(lì)基金；60%的事業(yè)發(fā)展基金。年業(yè)務(wù)收入在100萬元（含100萬）以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年按總業(yè)務(wù)收入

5%-8%提取事業(yè)發(fā)展基金。

11、制定公平、公開、合理的績效分配方案。對全院職工開展服務(wù)質(zhì)量、工作數(shù)量、工作效率和服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行月度和考核。、堅(jiān)持按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，重技術(shù)、重實(shí)績、重責(zé)任、重貢獻(xiàn)，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。不得將個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁工資發(fā)放的隨意性，不得虧損發(fā)放獎(jiǎng)金與補(bǔ)助。院長的績效工資與獎(jiǎng)金原則上由縣衛(wèi)生局根據(jù)目標(biāo)管理方案內(nèi)容考核發(fā)放。

（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理

1、基礎(chǔ)工作

（1）設(shè)立合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)，配備工作人員，安排有工作用房和辦公設(shè)施。

（2）按照規(guī)范設(shè)置合作醫(yī)療專用補(bǔ)償兌付窗口、合作醫(yī)療政策宣傳欄、補(bǔ)償公示欄、投訴舉報(bào)箱、補(bǔ)償程序流程圖。

2、醫(yī)療費(fèi)用控制工作

（1）開展醫(yī)務(wù)人員合作醫(yī)療政策培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》。

（2）醫(yī)務(wù)人員對《目錄》外用藥和自費(fèi)診療項(xiàng)目告知簽字認(rèn)可制度知曉和執(zhí)行率100%。

（3）執(zhí)行與縣級(jí)新農(nóng)合管理部門簽定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完成和落實(shí)相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)，包括次均住院費(fèi)用和床日費(fèi)用等指標(biāo)。

（4）參合農(nóng)民藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用可報(bào)銷比例達(dá)100%。

（5）成立費(fèi)用控制領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)務(wù)人員掌握好住院指征，杜絕掛套資金。

3、費(fèi)用補(bǔ)償審核工作

（1）嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償初審、復(fù)核、兌付的程序和流程，實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理。

（2）住院費(fèi)用報(bào)銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫(yī)療證、出院證明、住院醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用詳細(xì)清單。

4、門診統(tǒng)籌工作

認(rèn)真按照新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)范、制度和要求，建立門診臺(tái)賬制度，嚴(yán)格報(bào)賬審核程序，規(guī)范診療服務(wù)行為。

（五）人員及執(zhí)業(yè)管理

1、人才培養(yǎng)

（1）人員配備基本合理，滿足工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)的90%以上。

（2）制定人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)5年規(guī)劃，并逐年實(shí)施到位。有計(jì)劃地選拔培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人員。

（3）完成上級(jí)下達(dá)的選派衛(wèi)生技術(shù)人員參加培訓(xùn)的任務(wù)。（4）制定激勵(lì)和約束機(jī)制，鼓勵(lì)在崗人員積極參加在崗繼續(xù)教育、學(xué)歷教育、外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及其他方式的學(xué)習(xí)等。

2、依法執(zhí)業(yè)

（1）定期開展衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，原則上為每季度或半年一次，并進(jìn)行考試考核。

（2）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》依法核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。

（3）衛(wèi)生院的名稱符合規(guī)定要求，下設(shè)分院和門診部必須經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記許可。

（4）執(zhí)行《湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》，無擅自跨等級(jí)、跨類別開展手術(shù)項(xiàng)目?？绲燃?jí)、跨類別手術(shù)經(jīng)過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的審核批準(zhǔn)，并有批文備查。

（5）按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范外請醫(yī)師的會(huì)診行為，手續(xù)齊全，責(zé)任明確。

（6）不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。暫未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員只能在已經(jīng)取得相應(yīng)資質(zhì)的人員指導(dǎo)下工作。

（7）各類醫(yī)療專業(yè)人員必須取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，嚴(yán)格按照所注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

（8）從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。

（9）護(hù)理人員取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，護(hù)士持證上崗率達(dá)100%。其他衛(wèi)生技術(shù)人員取得相應(yīng)資質(zhì)。

（六）服務(wù)行為管理

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

（1）按照《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)務(wù)人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調(diào)查：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對衛(wèi)生院服務(wù)滿意度≥80%，病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥80%。

2、服務(wù)態(tài)度

醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、規(guī)范，佩戴統(tǒng)一胸牌，堅(jiān)守工作崗位。主動(dòng)、熱情、周到、耐心服務(wù)，服務(wù)用語文明、規(guī)范。尊重服務(wù)對象的知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

3、服務(wù)流程

門（急）診和住院部布局合理，根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，合理設(shè)置門（急）診診室、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口，服務(wù)環(huán)節(jié)簡化，服務(wù)流程合理、便捷。

4、服務(wù)環(huán)境

（1）衛(wèi)生院標(biāo)牌、各種服務(wù)標(biāo)識(shí)、指示牌規(guī)范、清楚、醒目，符合要求。

（2）服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時(shí)清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風(fēng)相對隔開。

（3）院內(nèi)廁所干凈整潔，有良好的通風(fēng)。

（4）病房床單元設(shè)施齊全。包括病床、枕被及床頭柜等設(shè)施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護(hù)人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

（5）落實(shí)保潔制度，室內(nèi)整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。（6）積極創(chuàng)造條件，做好衛(wèi)生院的綠化、美化、亮化工作。

（七）運(yùn)行機(jī)制管理

1、在縣市區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，制定工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。

2、嚴(yán)格實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)營管理、統(tǒng)一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經(jīng)營問題。

3、分院和門診部納入統(tǒng)一管理范圍，嚴(yán)格控制下設(shè)分院和門診部數(shù)量，對不符合規(guī)劃設(shè)置要求的予以撤并。

4、落實(shí)院務(wù)公開制度。按照有關(guān)要求及時(shí)公開建設(shè)項(xiàng)目安排、發(fā)展規(guī)劃及大額度資金使用情況，財(cái)務(wù)預(yù)決算情況，崗位設(shè)置、崗位聘用、解聘、辭聘的標(biāo)準(zhǔn)及程序，績效考核和薪酬分配方案，領(lǐng)導(dǎo)班子廉政建設(shè)情況等。

5、定期召開職工會(huì)議或職代會(huì)，審議重大決策，通報(bào)工作情況，聽取職工意見和建議。

三、第三階段工作（50分）

（一）開展自查自評，并對檢查評價(jià)結(jié)果在全院進(jìn)行通報(bào)和講評。

（二）對檢查評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案和整改措施，責(zé)任到人，限期整改到位，并進(jìn)行復(fù)核評價(jià)。

（三）寫出總結(jié)匯報(bào)材料，及時(shí)上報(bào)縣市區(qū)衛(wèi)生局。

（四）召開管理年活動(dòng)總結(jié)會(huì)議。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，表彰先進(jìn)。

（五）結(jié)合整改情況，進(jìn)一步修訂和完善各項(xiàng)規(guī)章制度、工作程序、服務(wù)流程和各項(xiàng)管理措施，建立衛(wèi)生院規(guī)范管理和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

四、考核結(jié)果評價(jià)辦法

（一）活動(dòng)結(jié)束時(shí)對所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展管理年活動(dòng)情況進(jìn)行檢查考核?？己私Y(jié)果總分值≥850分的衛(wèi)生院為管理年活動(dòng)優(yōu)秀單位，750分≤總分值＜850分的為合格單位，總分值＜750分的為不合格單位。

（二）對評為優(yōu)秀的衛(wèi)生院給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對評為不合格的衛(wèi)生院要限期整改，并進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢不合格的，追究院長責(zé)任。

第二部分 市州衛(wèi)生局對縣市區(qū)衛(wèi)生局的考核評價(jià)

市、州衛(wèi)生局對縣市區(qū)衛(wèi)生局組織實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)整體工作進(jìn)行考核評價(jià)。包括兩個(gè)方面：縣市區(qū)衛(wèi)生局的組織實(shí)施工作情況和轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身管理年活動(dòng)開展情況。

對縣市區(qū)衛(wèi)生局組織實(shí)施工作情況的考核評價(jià)設(shè)總分值100分，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)組織實(shí)施工作80分（第一階段15分，第二階段45分，第三階段20分），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常監(jiān)督

管理工作20分。

對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身管理年活動(dòng)開展情況考核采取隨機(jī)抽查被考縣市區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)的30%的方法進(jìn)行，并根據(jù)第一部分評價(jià)指標(biāo)要求制定具體的考核評價(jià)辦法。

市州衛(wèi)生局對縣市區(qū)衛(wèi)生局組織實(shí)施工作進(jìn)行檢查考核時(shí)，按照下列工作指標(biāo)要求，并以總分值和各階段分值保持不變?yōu)樵瓌t，結(jié)合實(shí)際，制定具體的考核評分辦法。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)組織實(shí)施工作（80分）

（一）第一階段工作（15分）

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。成立以衛(wèi)生局局長為組長，分管局長、相關(guān)科（股）室負(fù)責(zé)人及直屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)的督導(dǎo)、檢查、評價(jià)和情況綜合、信息通報(bào)等工作。

2、制定方案。根據(jù)《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)方案》和本指南要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)的具體實(shí)施方案和評分辦法，要求內(nèi)容、措施具體，各階段的目標(biāo)、任務(wù)明確，操作性強(qiáng)。

3、組建專家?guī)?。成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)督導(dǎo)專家?guī)欤瑢＜規(guī)斓某蓡T以直屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員為主，開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生、臨床診療、財(cái)務(wù)等方面的指導(dǎo)、檢查。

4、宣傳發(fā)動(dòng)。開展宣傳活動(dòng)，營造活動(dòng)氛圍，使轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工明確開展管理年活動(dòng)的目的、意義、內(nèi)容和要求。

5、編寫簡報(bào)。及時(shí)收集轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)開展情況，了解動(dòng)態(tài)信息，定期編寫活動(dòng)簡報(bào)（包括文字和圖像資料，原則上一月一期），并及時(shí)逐級(jí)綜合上報(bào)。

（二）第二階段工作（45分）

1、自查摸底。對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本現(xiàn)狀進(jìn)行全面摸底，客觀分析本轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的現(xiàn)狀，找準(zhǔn)問題、差距和不足，提出改進(jìn)措施。

2、建章立制。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立健全各類人員崗位責(zé)任制、工作規(guī)范和工作流程。

3、夯實(shí)基礎(chǔ)。按照“三嚴(yán)”要求，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練，廣泛開展“理論知識(shí)競賽”或“技能操作比武”等活動(dòng)，掀起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技能練兵的熱潮，促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員苦練基本功，夯實(shí)基礎(chǔ)。

4、組織指導(dǎo)。根據(jù)《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)方案》和本指南中對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核評價(jià)內(nèi)容，組織直屬醫(yī)療衛(wèi)生單位逐條逐項(xiàng)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改善管理，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能職責(zé)范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作。將縣直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織、指導(dǎo)、管理職能的履行情況納入年終目標(biāo)管理考核內(nèi)容。

5、交流與講評。編發(fā)信息快報(bào)，及時(shí)交流活動(dòng)情況。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院召開管理年活動(dòng)例會(huì)，定期對活動(dòng)進(jìn)展情況進(jìn)行總結(jié)、交流和講評。原則上要求一季度一次。

6、督辦與檢查。開展經(jīng)常性的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整

改。年中和年末各開展一次統(tǒng)一集中的考核評價(jià)。

7、執(zhí)行“五項(xiàng)制度”。述職制度、專家指導(dǎo)制度、碰頭會(huì)議制度、信息直報(bào)制度和行政督查制度。

（三）第三階段工作（20分）

1、檢查驗(yàn)收。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行檢查、考核和綜合評價(jià)。

2、總結(jié)表彰。組織檢查驗(yàn)收后，進(jìn)行整改完善，寫出總結(jié)匯報(bào)，逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生廳。召開轄區(qū)內(nèi)管理年活動(dòng)總結(jié)表彰會(huì)議或經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議，宣傳、推廣好的經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)典型，對表現(xiàn)突出的先進(jìn)單位和優(yōu)秀個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

二、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)督管理工作（20分）

認(rèn)真執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》，落實(shí)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督管理責(zé)任。

（一）堅(jiān)持公益性質(zhì)，明確功能定位，實(shí)行“四統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一分配。無變賣、領(lǐng)辦或變相承包和分散經(jīng)營等現(xiàn)象。

（二）按照相關(guān)規(guī)定，逐年增加對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)費(fèi)投入，各種項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)配套落實(shí)到位，并落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公衛(wèi)辦人員工作待遇。

（三）在全縣范圍內(nèi)，按照公開、競爭、擇優(yōu)的原則，公開選拔和聘任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，并實(shí)行任期目標(biāo)管理責(zé)任制和任期綜合考評制。

（四）依法依規(guī)審批符合條件的衛(wèi)生院開展跨等級(jí)、跨類別

手術(shù)項(xiàng)目，及時(shí)清理、注冊登記、審批核發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)證等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱規(guī)范統(tǒng)一。

（五）按照《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理辦法》要求，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理實(shí)行財(cái)務(wù)人員委派制或?qū)徲?jì)制。

（六）制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，合理調(diào)配轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人力；制定優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)秀人才和醫(yī)學(xué)院校大學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；按質(zhì)按量按時(shí)完成國家項(xiàng)目培訓(xùn)計(jì)劃，并加強(qiáng)各類專業(yè)技術(shù)人員的在職培訓(xùn)，設(shè)立人員培訓(xùn)專項(xiàng)資金，其經(jīng)費(fèi)額度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

（七）直接組織、指導(dǎo)和實(shí)施屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能職責(zé)范圍內(nèi)的，但尚沒有能力開展的管理工作等。

（八）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他工作。

三、考核結(jié)果評價(jià)辦法

（一）檢查縣市區(qū)衛(wèi)生局工作得分≥85分和抽查衛(wèi)生院合格率≥80%的為優(yōu)秀；檢查縣市區(qū)衛(wèi)生局工作得分＜75分，或者是衛(wèi)生院抽查合格率＜70%的為不合格。對評為不合格的縣市區(qū)，限期整改，重新抽檢。

（二）市州衛(wèi)生局對獲得優(yōu)秀的縣市區(qū)衛(wèi)生局和表現(xiàn)突出的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并采取多種形式進(jìn)行宣傳報(bào)道；對不合格單位要限期整改。

第三部分 省衛(wèi)生廳對市州衛(wèi)生局的考核評價(jià)

省衛(wèi)生廳對市州衛(wèi)生局組織實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)的整體工作進(jìn)行考核評價(jià)。包括兩個(gè)方面：縣市區(qū)衛(wèi)生局的組織實(shí)施工作情況和轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)開展情況。每個(gè)市州抽查2個(gè)縣市區(qū)衛(wèi)生局，被抽查的縣市區(qū)同時(shí)隨機(jī)抽取6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

省衛(wèi)生廳對縣市區(qū)衛(wèi)生局組織實(shí)施工作的檢查考核，按照第二部分工作指標(biāo)要求制定具體的考核評分辦法。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抽檢工作按照第一部分工作指標(biāo)要求制定具體的評分辦法。

被抽縣市區(qū)衛(wèi)生局工作得分≥85分和抽查衛(wèi)生院合格率≥80%的市州為優(yōu)秀；被抽縣市區(qū)衛(wèi)生局工作得分＜75分，或抽查衛(wèi)生院合格率＜70%的市州為不合格。對評為不合格的市州，限期整改，重新抽檢。

省衛(wèi)生廳對獲得優(yōu)秀的市州衛(wèi)生局給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)開展情況做為省衛(wèi)生廳對各市州衛(wèi)生局進(jìn)行考核的重要內(nèi)容，由省衛(wèi)生廳組織相關(guān)人員進(jìn)行考核。

第五篇：湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南(2011)

湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕1號(hào)

湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南》（2011年版）的通知

各市州衛(wèi)生局：

2010年7月，我廳下發(fā)了《關(guān)于繼續(xù)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)的通知》（湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕6號(hào)），決定在2008至2010年開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)的基礎(chǔ)上，將此項(xiàng)活動(dòng)延續(xù)到2012年，原《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南》已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改政策和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求。為客觀評價(jià)管理年活動(dòng)的進(jìn)展情況和取得的成效，我廳對《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南》進(jìn)行了修訂，現(xiàn)將《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南》（2011年版）印發(fā)給你們，請你們按照新的考核評價(jià)指南要求，切實(shí)履行各自職責(zé)，繼續(xù)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，重新制定活動(dòng)方案，全面落實(shí)五項(xiàng)制度，嚴(yán)格實(shí)施分類指導(dǎo)，定期開展監(jiān)督檢查，認(rèn)真組織考核驗(yàn)收，并做好總結(jié)表彰工作，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)不斷深入。

二O一一年一月十八日

湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng) 考核評價(jià)指南（2011年版）

為扎實(shí)有效開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)，根據(jù)《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)方案》（湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕2號(hào)）和《關(guān)于繼續(xù)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)的通知》（湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕6號(hào)）要求，修訂《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)考核評價(jià)指南》。

一、公共衛(wèi)生服務(wù)管理

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》和《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，全面落實(shí)9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

（一）建立居民健康檔案

1、以0-36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)為轄區(qū)內(nèi)常住居民建立統(tǒng)一規(guī)范的健康檔案，定期開展健康調(diào)查，掌握轄區(qū)居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到50%。

2、健康檔案信息及時(shí)更新并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)管理，加強(qiáng)以電子健康檔案為核心的信息化建設(shè)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)水平。

（二）健康教育

1、制定本機(jī)構(gòu)健康教育計(jì)劃，有具體執(zhí)行措施。提供健康教育資料（包括電子資料），內(nèi)容應(yīng)包含所有公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，3 不少于12種；設(shè)置健康教育固定宣傳欄，內(nèi)容每季度更新1次。

2、針對急性傳染病、艾滋病、結(jié)核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群開展健康教育，結(jié)合各種衛(wèi)生日開展主題宣傳活動(dòng)，每年開展專題講座不少于4次。

（三）預(yù)防接種

1、規(guī)范設(shè)置預(yù)防接種門診，實(shí)行兒童預(yù)防接種證（卡）管理。為居住滿3個(gè)月的0－6歲兒童建立預(yù)防接種證（卡），建卡率100%，建證率≥95%。

2、為適齡兒童接種國家免疫規(guī)劃疫苗，單苗接種率大于95%。建立健全接種證查驗(yàn)證制度，認(rèn)真開展14歲以下兒童的免疫規(guī)劃疫苗查漏補(bǔ)種。2005年1月1日以后出生兒童預(yù)防接種信息實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，信息錄入率≥95%。

3、在疾控機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，開展疫苗強(qiáng)化免疫接種和群體性接種工作，強(qiáng)化免疫接種率和群體性接種率≥95%。

4、發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)，及時(shí)向轄區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并協(xié)助疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理。

（四）傳染病防治

1、規(guī)范設(shè)置傳染病診室，對發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記、報(bào)告和管理。免疫規(guī)劃疫苗相關(guān)疾?。檎?、風(fēng)疹、流腦、乙腦、15歲以下乙肝、AFP病例）的采樣率達(dá)100%。

2、做好散發(fā)疫情的處理，協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展暴發(fā)疫情處理。

3、在疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對轄區(qū)肺結(jié)核病人和艾滋病病人進(jìn)行規(guī)范管理。

（五）兒童保健

1、配備一名以上專職或兼職兒童保健專干。

2、為轄區(qū)內(nèi)0-36月兒童建立健康檔案，免費(fèi)發(fā)放兒童保健手冊。對新生兒進(jìn)行2次以上隨訪，進(jìn)行全面健康檢查、母乳喂養(yǎng)和科學(xué)育兒等保健指導(dǎo)。兒童保健手冊建檔率≥80%。

3、開展兒童保健系統(tǒng)管理，至少分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)進(jìn)行體格檢查、生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行輔食添加、傷害預(yù)防、常見病防治、母乳喂養(yǎng)等健康指導(dǎo)，兒童健康管理率≥60%；兒童系統(tǒng)管理率≥30%。

4、開展兒童生長發(fā)育監(jiān)測及評價(jià)；對早產(chǎn)兒、低出生體重兒、中重度營養(yǎng)不良、單純性肥胖、缺鐵性貧血、活動(dòng)期佝僂病、出生缺陷等患兒進(jìn)行專案管理。

（六）孕產(chǎn)婦保健

1、為轄區(qū)所有孕產(chǎn)婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。

2、開展孕期一般體格檢查、產(chǎn)前檢查、高危孕產(chǎn)婦篩查與追蹤管理、預(yù)防出生缺陷和孕期保健知識(shí)的指導(dǎo)，孕期健康服務(wù)5次，產(chǎn)前健康管理率≥80%，住院分娩率達(dá)98%以上，高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%。禁止截留高危孕產(chǎn)婦，杜絕孕產(chǎn)婦死亡。同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)科，具備剖宮產(chǎn)資質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率控制在25%以內(nèi)。

3、產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)開展家庭訪視，產(chǎn)后訪視不少于3次，產(chǎn)后42天開展產(chǎn)婦健康檢查，產(chǎn)后訪視率≥80%。

（七）老年人保健

1、掌握轄區(qū)65歲及以上常住農(nóng)村居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率≥50%。

2、每年開展1次65歲及以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95%。發(fā)現(xiàn)的慢病患者納入慢病管理進(jìn)行規(guī)范化管理。

（八）慢性病管理

1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民第一次就診時(shí)為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率≥90%。

2、高血壓患者每年至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，高血壓患者規(guī)范管理率≥50%。管理人群血壓控制率≥10%。

3、為轄區(qū)內(nèi)35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗(yàn)空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

4、對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次健康檢查，4次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規(guī)范管理率≥90%。

（九）重性精神疾病管理

對轄區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理，建立健康檔案；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對居家的重性精神疾病患者進(jìn)行4次隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，對重性精神疾病患者每年進(jìn)行1次健康檢查。

（十）應(yīng)急管理

制定并落實(shí)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，協(xié)助有關(guān)部門完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測調(diào)查與信息收集、報(bào)告，協(xié)助及時(shí)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

（十一）人力配置

規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)辦設(shè)置，按標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理配置人力，并按工作要求及時(shí)統(tǒng)籌調(diào)配從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作落實(shí)到位。

（十二）村衛(wèi)生室管理

制定并落實(shí)村衛(wèi)生室管理方案，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)，完成鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)任務(wù)，加強(qiáng)對村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)指導(dǎo)。并按照有關(guān)要求，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核及勞務(wù)補(bǔ)助發(fā)放工作。

（十三）有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要積極探索鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。

二、臨床診療服務(wù)管理

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理

1、院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。

2、學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度（醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），7 并有相應(yīng)專用登記本，相關(guān)人員知曉率100%。

3、在市、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理措施和醫(yī)療質(zhì)量分析講評制度，定期開展醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、講評、通報(bào)，整改措施落實(shí)。

4、執(zhí)行湖南省《鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定》，醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。隨機(jī)抽查在架病歷或病案（中心衛(wèi)生院抽檢病歷總數(shù)不少于20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛(wèi)生院不超過10份）合格率100%，病歷優(yōu)良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%，門診病歷書寫率達(dá)100%。

5、加強(qiáng)手術(shù)病例醫(yī)療質(zhì)量管理。手術(shù)前后診斷符合率≥90%，無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥90%，無菌手術(shù)切口感染率≤1%。

6、加強(qiáng)門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態(tài)。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達(dá)100%，門診處方書寫率達(dá)100%。

（二）醫(yī)療安全管理

1、按照有關(guān)法律法規(guī)要求，針對醫(yī)療安全方面的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常開展醫(yī)療服務(wù)安全教育，定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析（每月一次）。

2、層層簽訂醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全責(zé)任狀，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任分解到人，實(shí)行責(zé)任制和責(zé)任追究制。

3、制定并落實(shí)醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療 糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為。報(bào)告率100%，有專用本登記，記錄全面，處理及時(shí)。

（三）“三基”訓(xùn)練

1、建立“三基”培訓(xùn)制度和考核獎(jiǎng)懲措施，制定“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，有具體的培訓(xùn)安排和培訓(xùn)記錄。

2、每1-2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核。

3、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基”理論考試合格率≥80%。

4、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基”技能考核合格率≥80%。

5、臨床醫(yī)師能熟練掌握并規(guī)范使用《湖南省農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)培訓(xùn)手冊》中農(nóng)村適宜技術(shù)10項(xiàng)以上。

（四）護(hù)理管理

1、根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模和臨床需要，合理配備護(hù)理人力（開放床位使用數(shù)與病房護(hù)士之比為1:0.4），滿足臨床需求。

2、健全的護(hù)理組織管理體系。明確一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的總護(hù)士長或護(hù)士長二級(jí)管理或一級(jí)管理負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)護(hù)理工作全面管理。其中，中心衛(wèi)生院設(shè)專職護(hù)士長，其他衛(wèi)生院可酌情配備一名專（兼）職護(hù)士長，護(hù)士長資質(zhì)符合要求，并保證其行使職權(quán)。

3、建立健全并執(zhí)行護(hù)理管理核心制度（執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理缺陷登記報(bào)告討論制度、住院病人管理制度、護(hù)士會(huì)議制度、物品藥品和器械管理制度、手 9 術(shù)室工作制度、醫(yī)療文件管理制度等）。

4、結(jié)合實(shí)際，制定并落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制和各項(xiàng)護(hù)理工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、常見病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)以及常用護(hù)理技術(shù)操作程序等。

5、每月定期開展院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查和評價(jià)?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護(hù)理服務(wù)滿意率≥95%。

6、護(hù)理工作基本用房、用物和設(shè)施齊全，定位擺放，整齊清潔，滿足病人基本護(hù)理服務(wù)需求。

（五）中醫(yī)藥管理

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的10%以上。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少設(shè)一個(gè)中醫(yī)科室。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)中藥房和中藥庫，中藥飲片數(shù)量250種以上。

4、提供基本的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，能運(yùn)用中醫(yī)藥理論處理常見病、多發(fā)病、慢性病。

5、在醫(yī)療臨床及康復(fù)保健服務(wù)中運(yùn)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)3項(xiàng)以上。

（六）臨床用藥管理

1、國家基本藥物管理

嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強(qiáng)基本藥物管理，促進(jìn)國家基 10 本藥物的合理使用。

2、抗菌藥物使用管理

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。門診處方和住院醫(yī)囑嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯(lián)用須業(yè)務(wù)院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術(shù)期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導(dǎo)原則要求執(zhí)行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

3、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素臨床使用適應(yīng)癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達(dá)90%。

4、加強(qiáng)特殊藥品的管理

落實(shí)毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫(yī)護(hù)人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權(quán)醫(yī)師和藥學(xué)人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負(fù)責(zé)、專賬、專柜、專冊、專處方五專項(xiàng)目，且各項(xiàng)記錄完整。抽查20張?zhí)厥馑幤诽幏?，特殊藥品使用合格率達(dá)100%。

5、有藥品不良反應(yīng)報(bào)告處理制度，安排專人負(fù)責(zé)，及時(shí)填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)有關(guān)部門，并詳細(xì)記錄。

（七）臨床用血管理

1、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范和保存所有臨床輸血文件及記錄。

2、開展安全用血法規(guī)、臨床輸血技術(shù)培訓(xùn)。

（八）消毒隔離

1、有一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體工作，職責(zé)明確。按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項(xiàng)工作制度，有資料可查。

2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范，按要求配備流水洗手池及洗手設(shè)備，按標(biāo)準(zhǔn)做好各類物品的清潔，更換和常規(guī)消毒。無菌物品保管符合要求。

3、可重復(fù)使用的醫(yī)療用品必須堅(jiān)持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具采購渠道正規(guī)，相關(guān)憑證和資料齊全。

4、傳染病門診、手術(shù)室、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)室等布局合理，設(shè)施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

5、按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械和醫(yī)用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

（九）醫(yī)療受援工作管理

受援工作包括下派衛(wèi)生科技特派員指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師到貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升中高級(jí) 12 專業(yè)技術(shù)職務(wù)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)半年等。

1、制定受援工作計(jì)劃，完善并執(zhí)行受援工作制度。

2、加強(qiáng)支援人員組織管理，主動(dòng)支持支援人員開展工作，積極創(chuàng)造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實(shí)、及時(shí)上報(bào)支援單位和上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

3、學(xué)習(xí)借鑒支援單位先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，采納支援人員提出的合理化建議，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為。

4、充分利用支援人員的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，科學(xué)合理安排跟班學(xué)習(xí)人員，開展相關(guān)培訓(xùn)，推廣適宜技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。

三、財(cái)務(wù)及資產(chǎn)管理

執(zhí)行《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理辦法》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》。

（一）財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)、出納的設(shè)置符合規(guī)定要求。

（二）院長熟悉財(cái)務(wù)管理，能根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表對本院經(jīng)營狀況進(jìn)行分析，嚴(yán)格實(shí)施經(jīng)費(fèi)支出一支筆簽批制度。

（三）實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)制度。衛(wèi)生院及實(shí)行統(tǒng)一管理的下設(shè)分院、門診部均納入統(tǒng)一收費(fèi)管理（實(shí)行獨(dú)立核算的分院參照執(zhí)行），一切收入、支出均納入財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算。各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，真實(shí)合法，無白條入賬，無坐支行為。

（四）專項(xiàng)資金專款專用，無擠占、挪用現(xiàn)象，充分發(fā)揮資金效益。大額經(jīng)費(fèi)支出按規(guī)定程序報(bào)批、使用。

（五）加強(qiáng)舉債管理，嚴(yán)格控制借貸發(fā)展。確需舉債的，需報(bào) 13 請上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批。

（六）大型基建項(xiàng)目和設(shè)備購置項(xiàng)目必須經(jīng)過可行性論證，并履行審批手續(xù)。

（七）藥品、材料、設(shè)備等物資采購，應(yīng)按規(guī)定實(shí)行公開招標(biāo)，規(guī)范進(jìn)貨渠道。未出現(xiàn)使用假劣藥品和不合格的設(shè)備、器材（耗材）等情況。

（八）加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施管理。定期維護(hù)、保養(yǎng)，保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。符合報(bào)廢條件的，要履行報(bào)廢手續(xù)，及時(shí)報(bào)廢。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行計(jì)算機(jī)收費(fèi)的衛(wèi)生院要為患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)。

（十）加強(qiáng)經(jīng)營管理，制定切實(shí)可行的業(yè)務(wù)指標(biāo)及財(cái)務(wù)收支預(yù)算計(jì)劃，業(yè)務(wù)收入保持合理增長，適當(dāng)控制藥品收入比例（實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在40%以內(nèi)，沒有實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在65%以內(nèi)），收支有結(jié)余，并按制度規(guī)定進(jìn)行分配，即40%用于職工福利和獎(jiǎng)勵(lì)基金；60%用于事業(yè)發(fā)展基金。

（十一）制定公平、公開、合理的績效考核和分配方案。對全院職工開展服務(wù)質(zhì)量、工作數(shù)量、工作效率和服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行月度和績效考核。堅(jiān)持按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，重技術(shù)、重實(shí)績、重責(zé)任、重貢獻(xiàn)，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。不得將個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁工資、津貼發(fā)放的隨意性，不得虧損發(fā)放獎(jiǎng)金與補(bǔ)助。院長的績效工資與獎(jiǎng)金發(fā)放由 14 縣衛(wèi)生局根據(jù)目標(biāo)管理方案和績效考核結(jié)果確定。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理

（一）基礎(chǔ)工作

1、設(shè)立合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)，配備工作人員，安排工作用房和辦公設(shè)施。

2、按照規(guī)范設(shè)置合作醫(yī)療專用補(bǔ)償兌付窗口、合作醫(yī)療政策宣傳欄、補(bǔ)償公示欄、投訴舉報(bào)箱、補(bǔ)償程序流程圖。

（二）醫(yī)療費(fèi)用控制工作

1、開展醫(yī)務(wù)人員合作醫(yī)療政策培訓(xùn)，臨床醫(yī)生人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》。

2、醫(yī)務(wù)人員對《目錄》外用藥和自費(fèi)診療項(xiàng)目告知簽字認(rèn)可制度知曉和執(zhí)行率100%。

3、認(rèn)真執(zhí)行與縣級(jí)新農(nóng)合管理部門簽定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完成和落實(shí)相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)，包括次均住院費(fèi)用和住院率等指標(biāo)。

4、參合農(nóng)民藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用可報(bào)銷比例達(dá)100%。

5、無偽造醫(yī)療文書及相關(guān)報(bào)銷結(jié)算材料、串換藥品或診療項(xiàng)目、門診掛床住院等嚴(yán)重違規(guī)行為。

（三）費(fèi)用補(bǔ)償審核工作

1、嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償初審、復(fù)核、兌付的程序和流程，實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理。

2、住院費(fèi)用報(bào)銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫(yī)療證、出院證明、住院醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用詳細(xì)清單。

（四）門診統(tǒng)籌工作

認(rèn)真按照新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)范、制度和要求，開展門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，建立門診臺(tái)賬制度，嚴(yán)格報(bào)賬審核程序，規(guī)范診療服務(wù)行為。

五、人員及執(zhí)業(yè)管理

（一）人才培養(yǎng)

1、人員配備基本合理，滿足工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)的90%以上。

2、制定人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)5年規(guī)劃，并逐年實(shí)施到位。有計(jì)劃地選拔培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人員。

3、完成上級(jí)下達(dá)的選派衛(wèi)生技術(shù)人員參加培訓(xùn)的任務(wù)。

4、制定激勵(lì)和約束機(jī)制，鼓勵(lì)在崗人員積極參加在崗繼續(xù)教育、學(xué)歷教育、外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及其他方式的學(xué)習(xí)等。

（二）依法執(zhí)業(yè)

1、定期開展衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，原則上為每季度或半年一次，并進(jìn)行考試考核。

2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》依法核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目執(zhí)業(yè)，無違規(guī)異地執(zhí)業(yè)、超診療范圍執(zhí)業(yè)。

3、衛(wèi)生院的名稱符合規(guī)定要求，下設(shè)分院和門診部必須經(jīng)當(dāng) 地衛(wèi)生行政部門設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記許可。

4、執(zhí)行《湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》，無擅自跨等級(jí)、跨類別開展手術(shù)項(xiàng)目?？绲燃?jí)、跨類別手術(shù)經(jīng)過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的審核批準(zhǔn)，并有批文備查。

5、按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范外請醫(yī)師的會(huì)診行為，手續(xù)齊全，責(zé)任明確。

6、不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。暫未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員只能在已經(jīng)取得相應(yīng)資質(zhì)的人員指導(dǎo)下工作。

7、各類醫(yī)療專業(yè)人員必須取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，嚴(yán)格按照所注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

8、從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。

9、護(hù)理人員取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，持證上崗率達(dá)100%，其他衛(wèi)生技術(shù)人員取得相應(yīng)資質(zhì)。

六、服務(wù)行為管理

（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

按照《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》要求，對全院干部職工開展職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)務(wù)人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調(diào)查：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對衛(wèi)生院服務(wù)滿意度≥90%，病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。

（二）服務(wù)態(tài)度

醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、規(guī)范，佩戴統(tǒng)一胸牌，堅(jiān)守工作崗位。主動(dòng)、熱情、周到、耐心服務(wù)，服務(wù)用語文明、規(guī)范。尊重服務(wù)對象的知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

（三）服務(wù)流程

門（急）診和住院部布局合理，根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，合理設(shè)置門（急）診診室、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口，服務(wù)環(huán)節(jié)簡化，服務(wù)流程合理、便捷。

（四）服務(wù)環(huán)境

1、衛(wèi)生院標(biāo)牌、各種服務(wù)標(biāo)識(shí)、指示牌規(guī)范、清楚、醒目，符合要求。

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時(shí)清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風(fēng)相對隔開。

3、院內(nèi)廁所干凈整潔，通風(fēng)良好。

4、床單元設(shè)施齊全，包括病床、枕被及床頭柜等設(shè)施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護(hù)人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

5、落實(shí)保潔制度，室內(nèi)整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。

6、積極創(chuàng)造條件，做好衛(wèi)生院的綠化、美化、亮化工作。

七、運(yùn)行機(jī)制管理

（一）在縣市區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，制定工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。

（二）嚴(yán)格實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)營管理、統(tǒng)一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經(jīng)營問題。

（三）分院和門診部納入統(tǒng)一管理范圍，嚴(yán)格控制下設(shè)分院和門診部數(shù)量，對不符合規(guī)劃設(shè)置要求的予以撤并。

（四）落實(shí)院務(wù)公開制度。按照有關(guān)要求及時(shí)公開建設(shè)項(xiàng)目安排、發(fā)展規(guī)劃及大額度資金使用情況，財(cái)務(wù)預(yù)決算情況，崗位設(shè)置、崗位聘用、解聘、辭聘的標(biāo)準(zhǔn)及程序，績效考核和薪酬分配方案，領(lǐng)導(dǎo)班子廉政建設(shè)情況等。

（五）定期召開職工會(huì)議或職代會(huì)，審議重大決策，通報(bào)工作情況，聽取職工意見和建議。

湖南省衛(wèi)生廳辦公室

2011年2月21日印發(fā)

（共印70份）