第一篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。

2、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。

4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。

5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。

慢性病監(jiān)測制度

1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。

2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病

3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。

5、凡未按要求上報者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進(jìn)工作。

2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的生活方式。

3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。

4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。

5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。

6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。

居民健康檔案管理制度

1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。

2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實(shí)現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。

3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。

4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。

5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。

6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。

居民健康檔案建檔制度

1、居民建檔要符合縣衛(wèi)生局的要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。

2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實(shí)行計算機(jī)管理。

3、居民健康檔案應(yīng)由專人負(fù)責(zé)填寫，責(zé)任人要對健康檔案進(jìn)行按照65歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型精神病人等進(jìn)行分類專冊登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。

4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進(jìn)行有針對性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。

5、資料管理人員和責(zé)任人，應(yīng)及時登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進(jìn)行分析統(tǒng)計，及時反饋。

第二篇：慢性病管理制度

鄭州大橋醫(yī)院

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度

一、每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面負(fù)責(zé)所在中心的慢病管理工作，設(shè)慢病管理專干一名，具體負(fù)責(zé)本中心的慢病管理工作，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》規(guī)定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

二、管理率：

1、高血壓：35%(國家衛(wèi)計委38%)；

應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。

2、糖尿病：35%(國家衛(wèi)計委25%)；

應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。

3、嚴(yán)重精神障礙：按上級要求予以管理。

4、管理率以上級衛(wèi)生主管部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

三、篩查和建檔

（一）在為本轄區(qū)居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務(wù)時，應(yīng)做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。

（二）對患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區(qū)居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。

（三）登陸《鄭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統(tǒng)）進(jìn)行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。

（五）圍?？?、兒?？?、中醫(yī)科發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)慢病居民，應(yīng)讓居民到全科團(tuán)隊辦理慢病管理手續(xù)。

四、慢病隨訪

（一）高血壓和糖尿病隨訪

1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個月隨訪1次，每年至少應(yīng)做到1-4

次面對面隨訪。

2、對第一次出現(xiàn)病情控制不滿意，（即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)病情控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（二）嚴(yán)重精神障礙管理

1、對嚴(yán)重精神障礙患者必須填寫《嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表》。

2、必須與監(jiān)護(hù)人簽訂《知情同意書》。

3、對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中：危險性評估分為6級：

0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。

4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。

5級：任何場合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。

4、分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。

①病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

②病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有

一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

③病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。

④每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

⑤根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》規(guī)定、按照上級衛(wèi)生行政主管部門和鄭州大橋醫(yī)院要求，按時為嚴(yán)重精神障礙患者完成規(guī)定體檢。

5、對本轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進(jìn)行登記和上報。

（三）認(rèn)真、規(guī)范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》

1、每次隨訪均應(yīng)填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結(jié)》。

2、《慢病隨訪表》填寫規(guī)范、完整（沒有空項(xiàng)、缺項(xiàng))。

3、《隨訪小結(jié)》內(nèi)容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導(dǎo)或處理意見。

五、對《慢病隨訪表》填寫質(zhì)量進(jìn)行分級管理

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，逐項(xiàng)詳細(xì)詢問、完成規(guī)定的體檢，規(guī)范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結(jié)》，按照填寫質(zhì)量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：

1、甲級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫規(guī)范，完整、沒有缺項(xiàng)，符合醫(yī)學(xué)邏輯，每個中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。

2、乙級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》

及《隨訪小結(jié)》書寫比較規(guī)范，但不完整、有缺項(xiàng)＜5處/份；符合醫(yī)學(xué)邏輯，用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。

3、丙級：未按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫不規(guī)范，不完整、有缺項(xiàng)≧5處/份；隨訪內(nèi)容出現(xiàn)醫(yī)學(xué)邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認(rèn)；不簽全名或無簽名者。杜絕出現(xiàn)丙級。

六、按照全科團(tuán)隊《工作標(biāo)準(zhǔn)》要求，組織“慢病自我管理小組活動”

（一）每個中心每兩個月組織一次慢病自我管理小組活動；

（二）做好活動記錄（包括活動主題、參與人員簽字、圖片等）。

七、落實(shí)全科團(tuán)隊責(zé)任制分級管理制度

（一）按照鄭州大橋醫(yī)院《全科團(tuán)隊責(zé)任制分級管理暫行規(guī)定》，應(yīng)把中心所有全科團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員分為三級慢性病管理人員。

（二）除三級責(zé)任醫(yī)師外，全科團(tuán)隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。

（三）一級和二級醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)承擔(dān)自己所管轄社區(qū)/院落公衛(wèi)工作任務(wù)，二級醫(yī)師應(yīng)及時解決一級人員在工作中遇到的較復(fù)雜疑難問題。

（四）三級醫(yī)師應(yīng)及時解決一二級人員解決不了的復(fù)雜疑難問題。

（五）一級、二級人員在慢病管理中遇到復(fù)雜疑難技術(shù)問題時，應(yīng)及時邀請上級醫(yī)師指導(dǎo)或會診；上級醫(yī)師接到邀請后，應(yīng)在3日內(nèi)予以解決。

（六）凡邀請上級指導(dǎo)或會診的，均應(yīng)填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。

八、落實(shí)慢性病患者分級管理制度

（一）慢性病分級標(biāo)準(zhǔn)

1、一級慢性?。?/p>

（1）高血壓或糖尿?。貉獕骸⒀欠€(wěn)定，控制在正常水平，無并發(fā)癥，無藥物不良反應(yīng)；（2）嚴(yán)重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應(yīng)。

2、二級慢性?。?/p>

（1）高血壓：血壓波動在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—

179/100—109mmHg）水平，經(jīng)過積極的生活干預(yù)和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。

（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經(jīng)過積極的飲食、運(yùn)動和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。

（3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不理想，發(fā)現(xiàn)有輕微的自傷或傷人傾向，或出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。

3、三級慢性?。?/p>

（1）高血壓：血壓達(dá)3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現(xiàn)并發(fā)癥，或發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

（2）糖尿?。貉强刂撇粷M意，經(jīng)過積極的飲食、運(yùn)動和調(diào)整藥物指導(dǎo)仍然不能達(dá)到理想水平；或出現(xiàn)并發(fā)癥；或發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

（3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不理想，出現(xiàn)明顯的自傷或傷人傾向。

（二）實(shí)行慢性病分級管理

1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪。

2、二級以上慢性病患者，應(yīng)邀請二級以上醫(yī)師會診，給出下一步的診療方案，必要時住院或轉(zhuǎn)院治療，并填寫《慢性病分級管理記錄表》。

八、《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》紙質(zhì)檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。

鄭州大橋醫(yī)院社區(qū)科

2014年12月31日

第三篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。

2、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。

4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。

5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。

慢性病監(jiān)測制度

1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。

2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。

5、凡未按要求上報者，按考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進(jìn)工作。

2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的生活方式。

3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。

4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。

5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。

6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。

居民健康檔案管理制度

1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。

2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實(shí)現(xiàn)檔案微機(jī)化管理。

3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。

4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ)內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。

5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。

6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。

第四篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。

2、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。

4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。

5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性病（老年人、高血壓、糖尿病、）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。

慢性病監(jiān)測制度

1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。

2、報告范圍：老年人、高血壓、糖尿病。

3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。

5、凡未按要求上報者，按考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。

居民健康檔案建檔制度

1、居民建檔要符合縣衛(wèi)生局的要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。

2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實(shí)行計算機(jī)管理。

3、居民健康檔案應(yīng)由專人負(fù)責(zé)填寫，責(zé)任人要對健康檔案進(jìn)行分類專冊登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。

4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進(jìn)行有針對性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。

5、資料管理人員和責(zé)任人，應(yīng)及時登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進(jìn)行分析統(tǒng)計，及時反饋。

第五篇：慢性病管理制度

慢性病管理工作制度

1．站內(nèi)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)設(shè)有專職人員負(fù)責(zé)慢病管理工作，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)——慢性病人群防治網(wǎng)絡(luò)。

2．根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，針對社區(qū)居民發(fā)生率較高的慢性病開展切實(shí)可行的防治工作。

3．免費(fèi)為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類管理，并有詳細(xì)的記錄。

4．定期進(jìn)行慢性病防治宣傳，利用黑板、電視、宣傳手冊等必備的宣教設(shè)備。

5．應(yīng)分層次針對社區(qū)不同人群定期舉辦慢性病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；定期發(fā)放慢病宣傳材料，并詳細(xì)記錄。

6．定期開設(shè)健康咨詢工作并有記錄。

7．針對社區(qū)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織、指導(dǎo)居民及慢性病人開展相關(guān)的健身活動。