第一篇：乙肝疫苗預(yù)防接種告知書

乙型肝炎疫苗預(yù)防接種告知書

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝臟為主要病變并引起多種器官損害的一種傳染病。乙肝病毒可通過血液、體液、性行為和母嬰垂直傳播。我國(guó)是乙型肝炎感染高流行區(qū)，流行率9.8%。感染乙肝不僅給您帶來精神和經(jīng)濟(jì)上的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，更直接影響您的學(xué)習(xí)、生活以及就業(yè)。而且感染乙型肝炎至今沒有根治的方法，并且容易轉(zhuǎn)為慢性乙肝病人，所以預(yù)防就顯得尤為重要。世界衛(wèi)生組織提出：接種乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎的唯一有效的方法。

乙肝疫苗分為一類（免費(fèi)）疫苗和二類（收費(fèi)）疫苗兩種。作用：預(yù)防乙型病毒性肝炎。

接種程序：新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種第一針，其后間隔1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第二針和第三針。免費(fèi)乙肝疫苗使用對(duì)象為新生兒。

除新生兒以外，15歲以下的兒童和青少年建議使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自費(fèi)）。15歲以上乙肝表面抗體為陰性者，以及乙肝表面抗體滴度沒有達(dá)到保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的人群，建議使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自費(fèi)）。不良反應(yīng)：偶見注射部位輕微紅腫、疼痛，幾天后自行消失。注意事項(xiàng)：對(duì)酵母成分過敏者禁止使用，患有急性嚴(yán)重發(fā)熱的人群需要推遲接種。接種后請(qǐng)留觀30分鐘。

具體信息請(qǐng)查看疫苗說明書，若疫苗說明書與本告知書有沖突之處，以疫苗說明書為準(zhǔn)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。

接種前，受種者應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況

1、是否發(fā)熱或其他不適癥狀？

2、是否以往接種本疫苗后有不適？

3、是否處于疾病的急性發(fā)作期？

4、是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一類疫苗免費(fèi)（）

二類疫苗收費(fèi)： 國(guó)產(chǎn)乙肝疫苗價(jià)格 元/劑

進(jìn)口乙肝疫苗價(jià)格 元/劑

合肥市疾病預(yù)防控制中心印制

回 執(zhí)

本人已閱讀上述說明,確認(rèn)受種者身體健康,自愿為其接種（一類免費(fèi)、二類國(guó)產(chǎn)、二類進(jìn)口）乙肝疫苗，并簽名確認(rèn)。

兒童姓名： 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名： 年 月 日

若成年人自愿接種乙肝疫苗，須受種人簽字：

年 月 日

第二篇：預(yù)防接種告知書

預(yù)防接種告知書

家長(zhǎng)朋友：您好！

為了讓您的孩子健康的成長(zhǎng)，遠(yuǎn)離傳染病的危害，我疾控中心現(xiàn)將新生兒—學(xué)齡前兒童應(yīng)接種疫苗的種類和一些注意事項(xiàng)告知如下：

根據(jù)國(guó)家規(guī)定疫苗分為二大類，一類疫苗和二類疫苗。

一類疫苗是指政府免費(fèi)向公民提供，公民應(yīng)當(dāng)依照政府規(guī)定到當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種門診免費(fèi)接種。有卡介苗、無Ｃ三聯(lián)、麻疹疫苗、A群流腦疫苗、5vg乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、白破疫苗、乙腦疫苗、麻風(fēng)疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、A+C群流腦、甲肝減毒疫苗。

有價(jià)的二類疫苗有滅活甲肝、水痘、乙肝１０vg、麻風(fēng)腮聯(lián)合疫苗（6周歲）、安爾寶、23價(jià)肺炎球菌多糖、輪狀疫苗等。

接種的相關(guān)注意事項(xiàng)：

乙肝疫苗 禁忌癥：患有發(fā)熱、急慢性嚴(yán)重疾病患者及對(duì)酵母成份過敏者禁止使用；不良反應(yīng)：本品很少有不良反應(yīng)，個(gè)別人可能有中、低度發(fā)熱或注射局部微痛，24小時(shí)內(nèi)即自行消失。

卡介苗 禁忌癥：凡患有結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥或其他皮膚病者均不予接種。不良反應(yīng)：接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，若隨后化膿，形成小潰瘍，要防感染，一般8~12周后結(jié)痂。

脊髓灰質(zhì)炎疫苗： 禁忌癥：發(fā)燒、患急性傳染病、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者忌服。不良反應(yīng)：發(fā)燒、肛周膿腫、患急性傳染病、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者個(gè)別人有發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹。注意事項(xiàng)：

1、本品系活疫苗，切勿加在的食物內(nèi)服用。

2、服用疫苗后半小時(shí)內(nèi)不要喂奶。

3、本疫苗必須在現(xiàn)場(chǎng)服用,可用涼開水送服。

無Ｃ百白破疫苗（白破二聯(lián)）： 禁忌癥：

1、有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及抽風(fēng)史者禁用。

2、急性傳染?。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者，暫緩注射； 不良反應(yīng)：個(gè)別接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不須特殊處理，即行消退?？捎蒙炼蛊N敷直到消腫為止。

麻疹疫苗（含麻腮、麻風(fēng)和麻風(fēng)腮疫苗）禁忌癥：患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染、發(fā)熱或?qū)﹄u蛋有過敏史者不得接種。不良反應(yīng)：一般無局部反應(yīng)，在6-10天內(nèi)，少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

乙腦疫苗： 禁忌癥：發(fā)熱、患急性傳染病，中耳炎、活動(dòng)性結(jié)核，心、腎及肝臟等疾病，體質(zhì)衰弱、有過敏史或癲癇者，先天性免疫缺陷者，近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者均不可注射本疫苗。不良反應(yīng)；少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱，反應(yīng)一般不超過2天，可自行緩解。偶有散在皮出現(xiàn)疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

A群流腦疫苗： 禁忌癥：

1、癲癇、抽風(fēng)、腦部疾患及有過敏史者。

2、腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核。

3、急性傳染病及發(fā)熱者。有以上情況者，不得使用本疫苗。不良反應(yīng)：本疫苗反應(yīng)輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解。

滅活甲肝疫苗： 禁忌癥：

1、患有肝炎或其它嚴(yán)重疾病者發(fā)熱性疾病患者應(yīng)推遲接種

2、已知對(duì)本疫苗任何一種成份過敏者。不良反應(yīng)：本品很少有不良反應(yīng)。

注意事項(xiàng)：如果您的孩子有以下情況請(qǐng)暫緩接種

1、患有肝炎等傳染病以及嚴(yán)重心臟病時(shí)；

2、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或有免疫缺陷的；

3、過敏體質(zhì)的4、患有皮膚病的；

5、正在感冒、腹瀉、發(fā)熱、空腹饑餓、嘔吐等情況的。接種完成后，應(yīng)在接種場(chǎng)所休息三十分鐘。保證接種部位的清潔，防止局部感染；回家后不要讓孩子劇烈運(yùn)動(dòng)。打針的部位二、三天內(nèi)不要洗。

第三篇：流感疫苗預(yù)防接種告知書

2013年玉井衛(wèi)生院冬季流感疫苗預(yù)防接種告知書

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，流感病毒主要經(jīng)空氣飛沫和接觸傳染傳播，人群普遍易感，冬、春季為高發(fā)季節(jié)?；剂肆鞲锌梢鸱窝住⒅夤苎?、心肌炎、心包炎、肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。流感目前沒有特效的治療方法，最有效的預(yù)防辦法就是每年接種流感疫苗。

為有效預(yù)防和控制流感在我校的暴發(fā)和流行，加強(qiáng)群體預(yù)防工作，保障村名的身體健康，根據(jù)衛(wèi)生部《中國(guó)流行性感冒疫苗預(yù)防接種指導(dǎo)意見（試行）》的有關(guān)精神，現(xiàn)就2013年流感疫苗預(yù)防接種告知如下：

一、流感疫苗重點(diǎn)接種人群：

1.3歲以下的兒童；2.托幼機(jī)構(gòu)兒童及在校的大中小學(xué)生；

3.60歲以上老年人；4.慢性病患者及體弱者、免疫力低下者;

二、接種次數(shù)

3歲以下的兒童接種0.25ml兒童流感疫苗1次；

3歲以上所有人群接種0.5ml成人流感疫苗1次。

三、接種禁忌癥

1、已知對(duì)該疫苗所含任何成份，包括輔料、雞蛋、甲醛、Triton X-100、去氧膽酸鈉、聚酸梨脂80（吐溫-80）及卡那霉素過敏者。

2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、感冒和發(fā)熱者。

3、妊娠期婦女。

4、醫(yī)生認(rèn)為不適合接種的人員。

5、未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合征病史者。

四、接種原則

流感疫苗屬于二類自費(fèi)疫苗，需要每年接種1次，按照“知情、自愿、自費(fèi)”的原則預(yù)防接種。

五、接種時(shí)間

流感疫苗最佳接種時(shí)間為每年9—11月份，本鎮(zhèn)定于2013年10月20日——10月31日（為需接種者接種流感疫苗。

六、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)接種后一天之內(nèi)要注意觀察體征，少數(shù)接種者會(huì)有稍許不適，如接種部位短暫的輕微疼痛、紅腫等，還有少數(shù)接種者可能會(huì)出現(xiàn)低燒現(xiàn)象，這些都屬正常現(xiàn)象，一般24小時(shí)之后會(huì)自然消失。如果接種者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒、局部紅腫不消等現(xiàn)象，就需要到醫(yī)院就診。接種疫苗之后要注意保持接種部位的清潔，防止著水。

流感目前沒有特效的治療方法，最有效的預(yù)防辦法就是每年接種流感疫苗！為了您和您家人的健康，請(qǐng)及時(shí)接種流感疫苗！

接種者簽字：

接種單位：

接種時(shí)間：

第四篇：新生兒預(yù)防接種告知書

新生兒預(yù)防接種告知書

各位家長(zhǎng)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《預(yù)防接種工作規(guī)范》等法律法規(guī)的要求，新生兒在出生24小時(shí)內(nèi)應(yīng)接種乙肝疫苗、卡介苗，以預(yù)防乙型肝炎和結(jié)核病。我院按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，將為您的孩子進(jìn)行乙肝疫苗及卡介苗的接種，現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下：

一、接種程序

乙肝疫苗：接種3劑次，兒童出生時(shí)、1月齡、6月齡各接種1劑次?？ń槊纾航臃N1劑次，兒童出生時(shí)接種。

二、接種禁忌癥：

乙肝疫苗接種禁忌癥：

1、發(fā)熱、患急性或慢性嚴(yán)重疾病者。

2、對(duì)酵母成份過敏者。

卡介苗接種禁忌癥：一般無絕對(duì)禁忌癥，除非新生兒伴有免疫缺陷病，或因惡性疾病而致免疫應(yīng)答反應(yīng)抑制，或使用皮質(zhì)激素者。相對(duì)禁忌癥是：

1、早產(chǎn)、難產(chǎn)、伴有明顯先天性畸形的新生兒；或有明顯臨床癥狀的分娩創(chuàng)傷兒。

2、發(fā)熱＞37.5℃。

3、頑固性嘔吐及顯著消化不良、腹瀉。

4、急性傳染病、心、肝、腎等慢性疾病，嚴(yán)重皮膚病。

5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及對(duì)預(yù)防接種有過敏史者。

三、由于疫苗本身固有的特性及個(gè)體差異等因素，嬰兒預(yù)防接種后可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，您需要及時(shí)與我們聯(lián)系，以便及時(shí)處理，避免延誤。

1、乙肝疫苗接種后很少有不良反應(yīng)，個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中、低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)可對(duì)癥治療。

2、卡介苗接種后2—3周左右，接種部位會(huì)出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)、小硬節(jié)，中間逐漸軟化，形成白色小膿泡，并有少量膿性分泌物溢出，一般8—12周后結(jié)痂。要保護(hù)注射部位干凈，避免著水，不要碰破痂皮，讓其自然脫落，形成疤痕。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。

以上內(nèi)容你已知曉，同意為新生兒進(jìn)行乙肝疫苗及卡介苗接種。簽字：附表1

第五篇：水痘預(yù)防接種告知書

水痘預(yù)防接種告知書

1.什么是水痘？

答： 水痘是由感染水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)的以皮膚出疹為特征的傳染病。

2.水痘病毒是如何傳播的？

答：病毒具有高度傳染性，在兒童中的傳播占90%以上。主要傳播途徑為空氣飛沫、直接接觸和母嬰垂直傳播。

3.水痘病毒的流行情況如何？

答：水痘散布于全世界。根據(jù)我國(guó)的水痘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，各地區(qū)人群均受到普遍感染，抗體平均陽性率為70%，且隨著年齡增長(zhǎng)，抗體流行率迅速上升。近年來，無論兒童還是成人，水痘發(fā)病均有上升趨勢(shì)。但絕大多數(shù)病例是兒童。

4.水痘患者的癥狀和體征是什么？

答：水痘好發(fā)于春秋季。病毒感染人體后，首先在呼吸道繁殖，然后進(jìn)入血液引起病毒血癥。經(jīng)過大約兩周的潛伏期后，出現(xiàn)頭痛、不適、發(fā)燒、食欲下降等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)有特征性的水皰疹即水痘。皰疹平均數(shù)量為200-300個(gè)，嚴(yán)重病例可達(dá)上千個(gè)，劇烈瘙癢。皰疹開始為紅色斑點(diǎn)，發(fā)展為含清亮且具有感染性液體的皰疹，隨后皰疹內(nèi)液體變渾濁，4-5天后皰疹干燥、結(jié)痂、脫落并在皮膚上留下粉白色區(qū)域，最后皮膚復(fù)原。由于出疹是此起彼伏的，所以完全康復(fù)需要1-2周。

5.水痘常見并發(fā)癥是什么？

答： 水痘常見并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎，其他少見并發(fā)癥為病毒所致全身多器官的炎癥。遺留下疤痕是人們最擔(dān)心的問題。水痘患兒不能入托、上學(xué)，家長(zhǎng)則需要在家里看護(hù)，學(xué)習(xí)、工作和經(jīng)濟(jì)上的損失更是顯而易見。

6.水痘可以預(yù)防嗎？

答：到目前為止，尚無特效方法治療水痘，一旦幼兒圓或?qū)W校有水痘流行，只能采取隔離措施，使正常教學(xué)秩序受到很大影響。即使如何，由于患者出疹前兩天即有傳染性，隔離病人并不能完全防止水痘的傳播。因此，預(yù)防水痘最理想的方法是接種疫苗。目前，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)規(guī)定在兒童及成人中常規(guī)接種水痘疫苗。

7.水痘疫苗如何接種？

答：接種對(duì)象為12月齡-12周歲的健康兒童。

用法與用量為于上臂外側(cè)三角肌附著處用消毒劑消毒，待干后皮下注射疫苗0.5毫升/人。禁忌癥：有嚴(yán)重疾病史、過敏史、免疫缺陷病者及孕婦禁用。一般疾病治療期、發(fā)熱者緩用。

副反應(yīng)及處理：接種本疫苗后一般無反應(yīng)，在接種后第6-18天內(nèi)少數(shù)人可有短暫一過性的發(fā) 熱或輕微皮疹，一般無需治療會(huì)自行消退，必要時(shí)可對(duì)癥治療