第一篇：鄂爾多斯市內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司煤矸石熱電廠“4·01”物體打擊較大生產安全事故調查報告資料

鄂爾多斯市內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司煤矸石熱電廠“4·01”物體打擊較大生產安全事故調查報告

2014年4月1日18時許，內蒙古第一電力建設工程有限責任公司承建的內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司大路煤化工基地的煤矸石熱電廠建設項目鍋爐安裝施工工地，在進行吊裝并調整鍋爐中段水冷壁過程中，懸掛的水冷壁失控墜落，造成4名現(xiàn)場施工工人死亡。鄂爾多斯市人民政府依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）成立了由市安監(jiān)局、市住建委、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、市經(jīng)信委、市發(fā)改委、市質監(jiān)局等部門并邀請市檢察院組成的事故調查組，對事故進行了調查。調查組通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、聘請專家鑒定，查清了事故原因，認定了事故性質，明確了事故責任，提出了防范措施。事故調查報告如下。

一、基本情況

（一）項目建設基本情況

內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司大路2x300MW坑口煤矸石熱電廠工程為熱電聯(lián)產項目。本項目工程總投資為27億元，由華電煤業(yè)集團有限公司和內蒙古蒙泰煤電有限公司合資建設，工程2011年6月開工建設，預計于2014年10月一號機組投入運行。

（二）項目審批核準情況

2008年6月，該項目取得國家發(fā)改委關于開展前期工作的復函；2008年7月，取得國家安監(jiān)總局關于該項目的安全預評價報告?zhèn)浒傅暮?009年5月，取得國土資源部關于對該項目建設用地預審意見的復函；2010年9月，取得國家環(huán)保部關于該項目的環(huán)境影響報告批復。截止事發(fā)前，該建設項目未取得國家發(fā)展改革部門核準批復。

（三）事故相關單位基本情況

1.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司，該公司與中國華電工程（集團）有限公司簽訂了分包合同。法定代表人：楊利勇，工程承包范圍：電力工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業(yè)承包壹級、火電設備安裝工程專業(yè)承包壹級；隸屬于內蒙古電力（集團）有限責任公司，國有企業(yè)。

2.中國華電工程（集團）有限公司，該項目施工總承包單位，法定代表人：孫青松，公司資質：電力行業(yè)專業(yè)甲級承包資質。隸屬于中國華電集團公司，中央企業(yè)。

3.四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司，法定代表人：劉偉，資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、電力工程監(jiān)理甲級。隸屬于中國電力工程顧問集團西南電力設計院，中央企業(yè)。

4.內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司，該項目建設單位，經(jīng)營范圍：煤炭生產、銷售、供熱等。企業(yè)性質：股份制企業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2014年3月31日，內蒙古第一電力建設工程有限責任公司承建并安裝的2號鍋爐后側水冷壁右側中段上部組件（長9.309米、高8.533米、重21.261噸，）用大型起重吊機吊裝到高度37.53米后，由3臺10噸手拉葫蘆懸掛就位，4月1日上午進行對接管口的打磨，4月1日下午進行調整對口焊接。

2014年4月1日18點許，內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部工人馬宗春、常林、錢守龍、馬少美、高建華5人在2號鍋爐36米處對用手拉葫蘆懸掛的水冷壁組件進行對口焊接調整，馬宗春負責指揮作業(yè)（作業(yè)過程中，馬宗春、常林將安全帶掛在水冷壁對口腳手架管上，錢守龍、高建華的安全帶懸掛于鍋爐右側平臺欄桿上），常林、錢守龍、馬少美、高建華負責操作手拉葫蘆倒鏈。而此時在懸掛該水冷壁下方地面上，有其他5名內蒙古第一電力建設工程有限責任公司項目部工人正在進行其余水冷壁的組裝焊接工作（5人分別是：范丕峰、田志貴、馬少進、支向龍、張憲法）。

18時10分左右，在調整懸掛的水冷壁進行對口時，3臺手拉葫蘆其中一個10噸倒鏈鏈條突然斷裂，隨即其它2個倒鏈相繼發(fā)生斷裂，懸掛的水冷壁組件向下墜落，于23米處碰撞到二次熱風風箱，水冷壁組件及1節(jié)風箱向下墜落于地面。高空作業(yè)的馬宗春、常林隨水冷壁墜落地面，在地面作業(yè)的張憲法、支向龍被壓在墜落的風箱和水冷壁下。

（二）事故救援情況

內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部副經(jīng)理馬亮接到施工現(xiàn)場人員電話后得知事故發(fā)生，便立即通知工程部部長曲偉、項目部經(jīng)理張文正，并趕往事發(fā)現(xiàn)場。工程部長曲偉首先趕到事發(fā)現(xiàn)場，并組織救援，隨后趕到的張文正立即調集施工現(xiàn)場其他作業(yè)面30多名工人，吊車2臺，輔助車輛2臺進行救援。120急救車趕到事發(fā)現(xiàn)場后，先將受傷的兩名工人范丕峰、田志貴送往醫(yī)院。18時10分，第1名被埋壓者支向龍從風箱底部被救出（被藏匿在路旁的一輛白色貨車車斗內）；18時40分許第2名被埋壓者馬宗春從爐前右側水冷壁組件之間被救出。此時準格爾旗人民政府、準格爾旗大路煤化工基地管委會等相關部門負責人也趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮并參與救援。21時許，第3名被埋壓者張憲法從爐后右側水冷壁組件之間被救出；23時許第4名被埋壓者常林從爐右中間水冷壁組件之間被救出，經(jīng)過4個半小時救援，被埋壓人員全部救出，經(jīng)120醫(yī)生確認，馬宗春、張憲法、常林3人死亡，另1名死者支向龍被藏匿。地面施工人員范丕峰和田志貴2人受傷。

三、事故謊報情況

2014年4月1日18時10分許，事故發(fā)生后，內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部工程部長曲偉首先趕到事發(fā)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)已有4名工人確認死亡，并對項目部書記馬亮進行了電話匯報，5分鐘后，馬亮趕到事發(fā)現(xiàn)場后，曲偉向馬亮匯報：“3人以上10以下是重大事故，商量一下怎么上報”，經(jīng)2人商討后，馬亮決定由曲偉組織2名現(xiàn)場工人，將其中1名死者支向龍的尸體藏匿于事故現(xiàn)場的一輛白色貨車內，同時向正在趕往事發(fā)現(xiàn)場的項目部經(jīng)理張文正將此情況做了電話匯報。張文正在電話中同意了此事，并說：“先不要驚動當?shù)卣?，和受害者私下處理?！本仍Y束后，張文正向有關政府部門匯報時，謊稱3人死亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成4人死亡、2人受傷。直接經(jīng)濟損失人民幣：柒佰貳拾玖萬玖仟柒佰元整（7299700.00元）。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

在施工過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員違反作業(yè)指導書要求，使用手拉葫蘆既用于承重又用于調整；手拉葫蘆用為承重，違反了國家電力行業(yè)標準《電力建設安全工作工程》（DL5009.1-2002）第13.3.2.2條規(guī)定，造成懸掛鍋爐后墻中部水冷壁的3臺手拉葫蘆中的1臺斷裂，造成其余2臺手拉葫蘆超負荷而相繼斷裂引發(fā)中段水冷壁墜落。

（二）間接原因

1.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，現(xiàn)場施工存在冒險性、盲目性、隨意性。

（1）對懸掛的水冷壁未設置保險繩。違反《電力建設安全工作規(guī)程》（DL5009.1-2002）第13.3.6條標準。

（2）施工現(xiàn)場作業(yè)人員上下交叉作業(yè)，未按《電力建設安全工作規(guī)程》（DL5009.1-2002）第8.2.1條標準和《內蒙古第一電力建設工程有限責任公司B標段工程作業(yè)指導書》（MDYJ-GL-007）要求，進行封閉作業(yè)或采取隔離措施錯開作業(yè)面。

（3）高空作業(yè)人員安全防護措施不當，只佩戴安全帶，未佩戴速差自控器，違反《電力建設安全工作規(guī)程》（DL5009.1-2002）第8.1.10條、8.1.11條標準要求。

（4）事故發(fā)生前內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部相關技術人員、安監(jiān)部門有關人員對施工現(xiàn)場的安全施工、技術的監(jiān)督指導不力,未對工人的違章作業(yè)行為進行有效制止。

2.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司對大路煤矸石熱電廠項目部的隱患排查治理和安全管理工作督促指導不力，對項目安全施工管理不到位；安全生產大檢查存在死角、盲區(qū)，特別是在開展的安全生產檢查中，隱患排查工作不深入、不細致。

3.四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司作為工程監(jiān)理單位，審核同意了《施工作業(yè)指導書》，現(xiàn)場監(jiān)理人員未對施工現(xiàn)場作業(yè)人員違反作業(yè)指導書作業(yè)的違章行為監(jiān)督整改，未對工人吊裝物下交叉作業(yè)存在的安全隱患及時糾正處理。

4.中國華電工程（集團）有限公司大路煤矸石項目部對事故現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不力，其分包單位曾經(jīng)多次出現(xiàn)在吊裝的重物下有交叉作業(yè)及手拉葫蘆下長時間懸掛重物且未設置安全繩索的違章行為，雖然對發(fā)現(xiàn)的問題要求過整改，但并沒監(jiān)督跟蹤整改落實，違章行為依然存在。

5.中國華電工程（集團）有限公司作為工程總承包單位的安全管理工作及安全制度落實不到位，對其大路煤矸石項目部門的監(jiān)督不力，安全檢查不徹底，隱患排查整改落實不力。

6.內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司作為項目建設單位，安全管理意識淡薄，對總包單位及分包單位的安全管理工作不力等問題失察失管;在沒有獲取發(fā)展改革部門的核準批復的前提下組織開工建設。

7.準格爾旗大路煤化工基地管委會建設局未嚴格按照鄂爾多斯市機構編制委員會《關于中共鄂爾多斯市大路煤化工基地工作委員會鄂爾多斯大路煤化工基地管理委員會主要職責內設機構和人員編制方案的批復》（鄂機編字〔2013〕129號）要求嚴格履行大路煤化工基地建設工程的審查、質量監(jiān)督、竣工驗收及施工安全生產管理工作。

8.準格爾旗大路煤化工基地管委會對該建設項目在沒有取得發(fā)展改革部門核準的前提下，同意開工建設，對項目的建設監(jiān)管不力。

9.準格爾旗人民政府屬地監(jiān)督職責落實不到位。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，鄂爾多斯市內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司煤矸石熱電廠“4·01”物體打擊事故屬于較大生產安全責任事故。

六、事故初步責任劃分和處理建議

（一）內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部違反了《安全生產法》第35條、第36條、第37條；《生產安全事故報告和調查處理條例》第4條；《電力建設安全工作規(guī)程》第8.1.10條、8.1.11條、8.2.1條規(guī)定，在該起事故中負有直接管理責任。

1.根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1款和《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規(guī)定》第12條、第15條規(guī)定，建議對內蒙古第一電力建設工程有限責任公司處以規(guī)定上限的罰款。

2.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部對接水冷壁施工指揮工人馬宗春，未嚴格執(zhí)行安全作業(yè)規(guī)程，在該起事故中負有直接指揮責任，鑒于馬宗春已死亡，建議免于追究責任。

3.事故發(fā)生前內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部技術員白強、安監(jiān)部門李玉才、田宗保、安監(jiān)部部長任小虎、鍋爐部門負責人武三龍、技術專工劉文珠對施工現(xiàn)場的安全施工、技術的監(jiān)督指導不力,未對工人的違章作業(yè)行為進行有效制止。建議內蒙古第一電力建設工程有限責任公司按照公司內部管理規(guī)定，對白強、李玉才、田宗保、予以開除；對任小虎、武三龍、劉文珠予以撤職。

4.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部工程部部長曲偉違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第4條規(guī)定，在該起事故中負有謊報事故的責任，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條規(guī)定，建議將曲偉移交司法機關追究處理。

5.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部書記馬亮違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第4條規(guī)定，在該起事故中負有領導責任及謊報事故的責任，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條規(guī)定，建議將馬亮移交司法機關追究處理。

6.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部經(jīng)理張文正違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第4條規(guī)定，在該起事故中負有主要領導責任及謊報事故的責任，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條規(guī)定，建議將張文正移交司法機關追究處理。

7.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司安監(jiān)部部長孫寶海對項目單位管理人員貫徹落實安全生產規(guī)章制度監(jiān)督、檢查工作不力。在該起事故中負有管理責任，根據(jù)《內蒙古第一電力建設工程有限責任公司管理制度》第8條規(guī)定，建議給予記過處分。

8.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司副總經(jīng)理劉忠義分管公司安全生產工作。作為公司分管安全生產的領導，履行安全生產分管領導職責、貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)不力，對該項目部施工安全生產工作不力問題失察。在該起事故中負有領導責任，根據(jù)《內蒙古第一電力建設工程有限責任公司管理制度》第8條規(guī)定，建議給予警告處分。

9.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司副總經(jīng)理王稱心，負責對接該項目的管理。對項目存在的安全管理混亂、公司有關部門不認真履行職責等問題失察。在該起事故中負有領導責任，根據(jù)《內蒙古第一電力建設工程有限責任公司管理制度》第8條規(guī)定，建議給予警告處分。

10.內蒙古第一電力建設工程有限責任公司總經(jīng)理楊利勇作為該建設項目的主要負責人，履行安全生產領導責任，督促指導施工項目的安全生產工作不到位。在該起事故中負有領導責任，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入40%的罰款。

（二）四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司項目監(jiān)理部違反《建設工程安全生產管理條例》第14條規(guī)定，在該起事故中負有監(jiān)理不力的責任，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2款規(guī)定，建議處以規(guī)定內罰款。

1.建議四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司根據(jù)公司內部管理規(guī)定，對在該建設項目中沒有認真落實崗位監(jiān)理職責的安全、安裝調試組監(jiān)理人員高文軍、周力平、雷鳴、李顯良、易波、石錫志進行嚴肅處理。

2.四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司項目安全副總監(jiān)卓徐貴，負責項目施工的安全監(jiān)理，未嚴格履行安全副總監(jiān)工作職責，在該起事故中負有監(jiān)理責任，根據(jù)《四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司安全生產管理規(guī)定》第44條規(guī)定，建議給予記過處分。

3.四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司項目安裝調試副總監(jiān)楊文宗，負責項目設備的安裝、調試安全監(jiān)理工作，未嚴格履行副總監(jiān)工作職責，在該起事故中負有監(jiān)理責任。根據(jù)《四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司安全生產管理規(guī)定》第44條規(guī)定，建議給予記過處分。

4.四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司項目總監(jiān)賀興，是該建設項目的現(xiàn)場監(jiān)理單位主要負責人，履行監(jiān)理領導責任和督促指導施工項目的安全監(jiān)理工作不力，在該起事故中負有領導責任。根據(jù)《四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司安全生產管理規(guī)定》第44條規(guī)定，建議給予警告處分。

5.四川省江電建設監(jiān)理有限責任公司法定代表人劉偉，作為該公司主要負責人，履行領導職責，對監(jiān)督、指導施工項目的安全監(jiān)理工作不到位，在該起事故中負有領導責任。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入的40%的罰款。

（三）中國華電工程（集團）有限公司違反《建設工程安全生產管理條例》第21條規(guī)定，在該起事故中負有主要管理責任，根據(jù)《建設工程安全生產管理條例》第24條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2款規(guī)定，建議處以規(guī)定內罰款。

（四）中國華電工程（集團）有限公司大路煤矸石項目部對事故現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理不力，建議中國華電工程（集團）有限公司按照《中國華電工程（集團）有限公司生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》，對項目部安全專工蔣恒軍、項目部安監(jiān)部經(jīng)理葉翔、項目部副經(jīng)理楊淑平楊淑平分別給予記過處分；對項目經(jīng)理張國志給予警告處分。

（五）中國華電工程（集團）有限公司法人代表孫青松，作為該公司主要負責人，履行領導職責，對該施工項目的監(jiān)督、指導安全工作不到位，在該起事故中負有領導責任。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入的40%的罰款。

（六）內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司違反《建筑法》第7條規(guī)定，在該起事故中負有管理責任。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2款規(guī)定，建議處以規(guī)定內罰款。

（七）內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司總經(jīng)理王澤民，作為該公司主要負責人，履行領導職責，對貫徹落實公司安全管理規(guī)章制度落實不力，督促指導施工項目的安全管理工作不到位，在該起事故中負有領導責任。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入的40%的罰款。

（八）準格爾旗大路煤化工基地管委會建設局在該起事故中負有監(jiān)管責任，根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5款、建議給予建設局局長張華（正科級）行政記過處分；給予副局長奇亮（副科級）行政記過處分。

（九）準格爾旗大路煤化工基地管委會分管領導尹來義對事故發(fā)生負有領導責任。根據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5款、《鄂爾多斯市人民政府重大安全事故行政責任追究辦法》第7條第7款規(guī)定，建議給予分管領導尹來義（正處級）行政警告處分。

（十）準格爾旗大路煤化工基地管委會在該起事故中負有管理責任。建議由鄂爾多斯市委、市人民政府分別對大路煤化工基地黨工委書記趙銀柱及管委會主任李冬進行通報批評。

（十一）準格爾旗人民政府屬地監(jiān)督職責落實不到位，在該起事故中負有屬地監(jiān)督責任。根據(jù)《鄂爾多斯市人民政府重大安全事故行政責任追究辦法》第10條第2款，建議準格爾旗人民政府聯(lián)系大路煤化工基地管委的副旗長魯占清向準格爾旗人民政府作出書面檢查；建議由鄂爾多斯市委、市人民政府分別對準格爾旗旗委書記祁畢西勒圖、旗長麻永飛進行誡勉談話。

七、建議整改措施

（一）要求內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司熱電廠建設項目全面停工整改，開展施工廠區(qū)安全大檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患要立即整改，將在此次事故中暴露的問題要對所有的施工人員進行警示教育，嚴格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場安全操作規(guī)程；將事發(fā)作業(yè)面完全封閉，待有關技術專家制定清理及復工方案后，方可進行現(xiàn)場處置。

（二）要求內蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司的熱電廠建設項目盡快完善核準批復手續(xù)，在沒有獲得有關單位的核準批復文件前，停止施工。

（三）內蒙古第一電力建設工程有限責任公司蒙泰煤矸石熱電廠項目部要開展內部自查工作，對存在交叉作業(yè)，起吊重物下的作業(yè)現(xiàn)場要嚴格禁止，在無法避免交叉作業(yè)的情況下要確保設置有效的安全防護設施；要加強對工人的安全教育培訓，尤其是要求工人熟練掌握各自作業(yè)面的施工技術方案和操作規(guī)程，并能嚴格執(zhí)行；加強現(xiàn)場安全管理員的巡查力度，要不留死角，不留隱患地進行認真排查。

（四）企業(yè)要嚴格遵守國家法律法規(guī)，嚴肅認真對待事故，嚴格執(zhí)行事故報告規(guī)范程序，嚴格履行事故上報、救援職責。各級、各有關部門要強化責任意識，及時掌握企業(yè)安全生產動態(tài)，督促企業(yè)按照“國務院493號令”的要求逐級上報事故情況，進一步加大對瞞報、謊報事故行為的查處、打擊和懲治力度，從嚴追究相關單位和人員的責任。

（五）準格爾旗人民政府和大路煤化工基地管委會要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。發(fā)展經(jīng)濟要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，開發(fā)區(qū)招商引資、上項目不能降低安全標準，不能違反相關審批程序搞特事特辦，不能違規(guī)“一路綠燈”。政府規(guī)劃、企業(yè)生產與安全發(fā)生矛盾時，必須服從安全需要；所有工程設計必須滿足安全規(guī)定和條件。地方政府要嚴格落實屬地管理責任，依法依規(guī)，嚴管嚴抓。