第一篇：胰腺癌外科治療現狀-臨床肝膽病雜志

NCCN胰腺癌外科治療指南解讀

張?zhí)?，肖劍春，趙玉沛

（中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)院外科，北京 100730）

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內逐年上升。2009年美國胰腺癌新發(fā)病例數42470例，死亡病例數35240例，在惡性腫瘤死亡率中居第四位 , 5年生存率< 5% [1]。我國胰腺癌發(fā)病率也有逐年增長的趨勢。根治性手術切除是胰腺癌綜合治療的核心，也是胰腺癌患者獲得長期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治術后 5年生存率可達 15% ～25%。近年來大的醫(yī)療中心胰頭十二指腸切除術的死亡率已經<5%[2]，胰腺癌的外科治療取得了一定的進展，本文結合最新的NCCN指南，就其外科治療的關鍵問題加以討論，以期進一步規(guī)范胰腺癌的外科治療。1 根治性手術可切除性標準

根治性手術切除是延長胰腺癌患者生存時間的最有效治療方式，然而胰腺癌發(fā)病隱蔽、進展快、惡性度高、早期診斷率低，80%以上的患者在診斷時已經無法接受根治性手術[3]。因此術前評估腫瘤范圍及可切除性極為重要，近來有meta分析指出多排螺旋三維重建 CT預測腫瘤可切除性的準確率在52% ～96%,不可切除的準確率為 90% ～100%，是評估胰腺癌術前可切除性的最佳方法[4 ]，除此之外超聲內鏡、PET、腹腔鏡、腹腔鏡超聲等也是胰腺癌可切除性評估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN指南中定義可切除性胰腺癌為：腫瘤無遠處轉移；與腹腔干和腸系膜上動脈（SMA）周圍有清晰的脂肪層；且腸系膜上靜脈（SMV）/門靜脈清晰可見。將不可切除的胰腺癌分別定義為：1胰頭癌：腫瘤有遠處轉移、圍繞SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度數）、SMV/門靜脈閉塞且無法重建或者腫瘤侵犯圍繞腹主動脈；2 胰體癌：腫瘤有遠處轉移、圍繞SMA或腹腔干大于180度、SMV/門靜脈閉塞且無法重建或者侵犯腹主動脈；3 胰尾癌：腫瘤有遠處或者轉移圍繞SMA或腹腔干大于180度；4 淋巴結狀態(tài)：淋巴結轉移范圍超出手術所能切除范圍。[5]國內在2007版胰腺癌診治指南中對胰腺癌可切除性標準也有相應定義。[6]然而目前并無一致公認的胰腺癌可切除標準，在實際工作中上述判斷還受其它因素如影像學檢查的準確率、術者的經驗及手術團隊的專業(yè)性等影響，盡管如此能否獲得R0切除應是胰腺癌可切除性評估的重點。2 可能切除性胰腺癌

在可切除和不可切除胰腺癌之間存在“灰色地帶”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN指南定義可能切除性胰腺癌為：嚴重的單側或雙側的SMV/門靜脈侵犯；腫瘤圍繞SMA小于180度；腫瘤圍繞或包裹肝動脈，但可以重建；SMV閉塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功進行R0切除風險較大，因此術前應先接受包括全身化療和放化療的新輔助治療后再評估其可切除性，決定患者下一步治療方案。M.D.Anderson癌癥中心回顧分析了該中心1999年至2006年中160例診斷為可能切除的胰腺癌患者，其中125例進行了新輔助治療。經過可切除性再評估，66例進行了根治性手術其中62例患者獲得了R0切除。手術患者中位生存期40月，非手術患者中位生存期13月兩者具有統計學差異（P<0.001）。[8]該中心還通過非隨機Ⅱ期臨床實驗發(fā)現新輔助治療增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（總結1966－2009年111項臨床研究共4394例患者）顯示經新輔助治療大約1/3可能切除患者可以獲得根治性手術切除，術后患者生存時間和可切除患者無差異。[10]由此可見血管受累并非胰腺癌手術的絕對禁忌癥，臨床中應重視可能切除的胰腺癌患者，積極進行新輔助治療以期獲得R0切除。然而目前新輔助治療的具體療程和方案還并未統一[11-13]因此還期待更多臨床研究。3 是否術前膽道引流

大約70％胰頭癌患者以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀[19]，有研究認為黃疸增加了手術的并發(fā)癥因此建議術前經皮穿刺或者內鏡下進行膽道引流。[14-16]然而這一觀點備受爭論，有meta作者簡介：張?zhí)剑?964-），男，博士，教授，主要研究胰腺癌的發(fā)病機制、早期診斷和綜合治療。分析認為術前減黃反而增加了手術并發(fā)癥并且延長了患者住院時間增加了住院費用。[17-18]但限于這些分析所基于的臨床研究嚴謹性有待提高，所以結果的可信度受到置疑。近來新英格蘭雜志發(fā)表了一篇多中心前瞻性隨機對照研究，將202名患者隨機分為立即手術組和術前膽道引流組，結果發(fā)現雖然兩組總并發(fā)癥后者高于前者（P<0.001），但是兩組手術相關并發(fā)癥并無統計學差異。[20]Manuel H建議術前引流僅在需要接受新輔助治療或轉診等不能立即手術的患者中進行。[19]2009版NCCN胰腺癌治療指南也推薦可切除性胰腺癌患者僅在出現膽管炎或發(fā)熱時才需放置暫時性支架進行術前膽道引流。[5]我國2007版胰腺癌診治指南同樣不推薦常規(guī)進行術前膽道引流。[6] 4 根治性手術的合理切除范圍

4.1 是否保留幽門

與傳統的Whipple手術（PD）相比，保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）保留了幽門和近端十二指腸。有學者報道PPPD減低了傾倒綜合癥、脂肪瀉、吻合口潰瘍等胃切除術后并發(fā)癥，提高了患者生活質量。[21 22]然而也有學者懷疑上述觀點并認為PPPD增加了術后胃排空障礙。[23-25]對于PPPD是否影響患者的生存時間也同樣存在爭論：來自荷蘭的170例隨機前瞻多中心臨床研究表明PPPD不降低手術R0切除率，對患者生存時間無影響。[26]John Hopkins和Texas醫(yī)療中心也分別得出類似結論[27-29]；但也有研究指出比較兩種手術方式受患者術前腫瘤分期的影響，在該研究中接受PD的患者十二指腸受侵襲率高于接受PPPD的患者（P<0.05）[30]；同時有回顧性分析發(fā)現III期胰腺癌患者接受PPPD較接受Whipple術的生存時間明顯下降。[25]因此PPPD手術適應癥應嚴格控制，當腫瘤已經侵犯十二指腸或者第5、6組淋巴結時應選擇Whipple術而非PPPD。

4.2 區(qū)域性淋巴結清掃

胰腺癌呈浸潤性生長，較早發(fā)生淋巴結轉移。為提高胰腺癌的手術切除率和患者生存時間，上世紀有一些研究中心提出了較傳統胰十二指腸切除術更加擴大的區(qū)域性淋巴結清掃，如清掃包括從右腎門至腹主動脈左側邊界之間淋巴結和從門靜脈至腸系瞙下動脈發(fā)出部位之間的淋巴結。[31]John Hopkins醫(yī)療中心對胰腺癌擴大根治術進行了前瞻性隨機臨床研究，從1996年4月至2001年6月共入組299例患者，隨機分為接受傳統胰十二指腸切除術組和接受胰十二指腸擴大淋巴結清掃術組。[27 28 31]結果顯示：兩組患者手術并發(fā)癥如胰瘺和術后胃排空障礙后者均多于前者（P=0.05,P=0.006），雖然兩組患者手術切緣鏡下陽性率存在顯著性差異前者為20％后者僅為5％（P=0.003），但是兩組患者的1年和5年生存率并無統計學差異。Mayo醫(yī)療中心進行的前瞻性隨機臨床研究和隨后的meta分析均得出區(qū)域性淋巴結清掃不能提高患者生存時間的結論[32 33]。日本Nagoya醫(yī)療中心的回顧性分析也發(fā)現有腹主動脈旁淋巴結轉移的胰腺癌患者是否進行區(qū)域性淋巴結清掃對患者預后的影響無統計學意義 [34]目前，因為缺少臨床研究的證據，區(qū)域性淋巴結清掃不作為胰十二指腸切除術的常規(guī)部分。[5 6]

4.3 腸系瞙上－門靜脈切除和重建

由于解剖位置毗鄰，胰頭癌易于侵犯門靜脈系統，血管受累曾一度被列為胰腺癌切除術的禁忌癥。但是隨著自體和人工合成血管移植物的應用和胰腺癌手術技術的提高，為獲得腫瘤的完整切除胰十二指腸切除聯合門靜脈系統切除和重建被逐步應用。Heidelberg大學對2001－2007年110例接受胰十二指腸切除聯合靜脈切除重建術患者進行了回顧性分析，發(fā)現患者圍手術期死亡率3.6%，并發(fā)癥率41.8%，1、2、3年生存率分別為55.2%、23.1%、14.4%，作者認為聯合腸系瞙上－門靜脈切除重建術的安全性是可以接受的。[35]M.D.Anderson癌腫中心回顧了1990－2002年291例診斷為胰腺癌的患者，其中110例接受胰十二指腸切除聯合腸系瞙上－門靜脈切除重建術，181例僅接受胰十二指腸切除術。研究發(fā)現兩組的中位生存時間分別為23.4月和26.5月（P=0.177），需進行聯合靜脈切除術的胰腺癌患者中位生存期接近僅需進行標準胰十二指腸切除術患者且預后優(yōu)于因局部血管受侵而未進行手術的患者。[36]Chua TC等檢索了1995－2009年相關臨床研究，共總結了28項回顧性臨床研究總計1458例患者，其中圍手術期死亡率4％（0%-17%）、手術R0切除率75%(14%-100％)、R1切除率25％(0-86%)，患者中位生存時間15月（9-23月）。在比較了聯合血管切除和單純胰十二指腸切除患者生存時間的9項臨床研究中發(fā)現兩組患者生存時間并無統計學差異。[37]因此一些醫(yī)療中心已經推薦對于適當的患者謹慎的進行聯合腸系瞙上－門靜脈切除和重建術。

基于國內外相關文獻的報道并經過04、06年全國胰腺外科研討會的廣泛討論，我國2007版胰腺癌診治指南定義胰頭癌根治性手術合理切除范圍：

1、清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結締組織；

2、清除肝門部軟組織；

3、在門靜脈左側斷胰頸；

4、切除胰鉤；

5、將腸系膜上動脈右側的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；

6、若腫瘤局部侵犯門靜脈時，在保證切緣陰性的情況下，則將門靜脈切除一段，進行血管重建。5 姑息性治療

胰腺癌患者根治性手術切除率低，因此姑息性治療在胰腺癌綜合治療中發(fā)揮重要作用，以下重點討論和外科相關性大的胰腺癌姑息性治療。

5.1 姑息性胰十二指腸切除術（R1切除）

來自德國的前瞻性研究（1993至2004年共入組167例患者）比較了姑息性胰十二指腸切除術和膽腸胃腸雙短路手術，發(fā)現兩組患者中位生存時間無統計學差異，而前者的手術死亡率、并發(fā)癥率均高于后者。[38] Heidelberg大學比較了38例R2切除和46例短路手術患者雖然手術并發(fā)癥、死亡率前者高于后者，但是術后兩年生存率前者為22.6%略高于后者的10.9%（P＝0.656）。[39]因為目前尚無足夠證據表明姑息性胰十二指腸切除術可以延長患者生存時間，所以我國2007版胰腺癌診治指南不推薦其常規(guī)進行。[6]

5.2 解除梗阻性黃疸的治療

對于不可切除的胰頭癌患者，解除膽道梗阻對保護患者肝功能提高生活質量至關重要。今年來隨著內鏡和介入技術的進步，非手術治療在解決膽道梗阻中得到越來越多的應用。有前瞻性隨機對照研究證明內鏡或手術治療惡性梗阻性黃膽在患者生存時間上并無差異，然而前者患者的生活質量和醫(yī)療花費都低于后者。[40]因此目前開腹或腹腔鏡膽腸吻合一般僅在內鏡或介入方法失敗、反復支架堵塞或支架置入后膽管炎、病人一般狀況好預期生存時間較長時進行。[41] 胰管梗阻造成的胰管高壓所致的疼痛以及胰腺外分泌功能不足目前在臨床中重視不足，因此我國2007版胰腺癌診治指南指出在姑息性手術中附加胰管空腸吻合可解決上述問題。[6]

5.3 解除胃輸出道梗阻的治療

大約10％到25％的胰腺癌患者會發(fā)生胃輸出道梗阻（gastric outlet obstruction, GOO）[42]其原因主要有：腫瘤侵犯腹腔神經叢或血管導致的胃十二指腸功能不全；腫瘤侵犯或外壓導致的十二指腸機械性梗阻。對于前者主要應用胃腸動力藥物治理，而后者目前主要通過內鏡放置十二指腸支架或手術行胃腸吻合術解決梗阻。來自荷蘭的前瞻性隨機對照研究比較了放置十二指腸支架與胃腸吻合術（共入組39名患者），結果發(fā)現接受胃腸吻合術組患者術后并發(fā)癥、再梗阻率均低于放置十二指腸支架組（P=0.02, P<0.01）。[43]對于是否進行預防性胃腸吻合術臨床中一直存在爭議，近來一些醫(yī)療中心進行了相關的臨床研究，一項meta分析總結了美國、中國臺北、荷蘭的前瞻性臨床研究（共218例患者）指出不可切除性胰頭癌患者在接受姑息性手術治療時（如膽腸吻合術）或可能切除患者術中探查發(fā)現腫瘤不可切除時進行預防性胃腸吻合術可以減少遠期發(fā)生胃輸出道梗阻的概率并且不增加術后胃排空障礙等并發(fā)癥。[44]2009版NCCN胰腺癌治療指南推薦進行預防性胃腸吻合術，對于身體一般狀況好預期生存時間較長（大于3－6月）的胰腺癌胃輸出道梗阻患者宜進行胃腸吻合術而對于身體一般狀況差不能耐受手術的患者可以通過內鏡放置支架或經皮內鏡胃造口（PEG）導管置入。[5]

綜上所述，根治性手術切除仍是目前胰腺癌患者獲得長期生存的唯一方法。胰腺癌的早期診斷是根治性手術的基礎，因此胰腺癌高?；颊邞M入胰腺診治綠色信道進行腫瘤標志物、影像學、病理學活檢等檢查。確診為胰腺癌的患者應立刻進行根治性手術的可切除性評估：可切除患者限期行根治行手術，術后進行包括化療、放療等的綜合治療；可能切除的患者應先進行新輔助治療后再行可切除性評估；不可切除患者直接進行姑息治療、綜合治療。隨著影像學技術的發(fā)展，外科技術和設備的提高，相關臨床實驗的深入，治療理念的更新，外科治療在胰腺癌的綜合治療中將發(fā)揮更加重要的作用。

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第二篇：肝膽外科臨床論文

小切口膽囊切除術50例療效分析

作者：吾斯曼·阿布都外力，阿力木江·麥蘇木

作者單位：841900 新疆，且末縣人民醫(yī)院

【摘要】

目的 總結小切口膽囊切除術的療效。方法 2007年1月至2008年12月我院選擇性施行小切口膽囊切除術50例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 術后并發(fā)癥：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，膽瘺1例，經對癥處理痊愈出院。結論 小切口膽囊切除術具有腹腔鏡切除術的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點，值得推廣。

【關鍵詞】

小切口；膽囊；療效分析

Effect analysis on 50 cases of cholecystectomy with small incision

WUSIMAN Abuduwaili,ALIMUJIANG Maisumu.Qiemo People’s Hospital,Xinjiang 841900,China

［Abstract］

Objective To observe the effect of cholecystectomy with small incision.Methods From January 2007 to December 2008 in our hospital selective implementation of small-incision cholecystectomy on 50 cases were retrospectively analyzed.Results After operation complications：1 case was infection of incisional wound，fat liquefaction was 1,intestinal obstruction 1,biliary fistula 1,all recorered with treatment.Conclusion This method has less pain and sufferings is little，the recorery is quick，worthy of expansion.［Key words］

Small incision；gallbladder；curative effect analysis

小切口膽囊切除術（MC）是近年微創(chuàng)外科技術在膽囊切除術中的應用方法之一［1］。隨著科學技術的不斷發(fā)展，在現代最小創(chuàng)傷手術的思想指導下，近幾年來經典膽囊切除手術也在向減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥的方向發(fā)展，小切口膽囊切除術

已作為衛(wèi)生部“十年百項”計劃的項目之一向基層醫(yī)院推廣［2］。它與腹腔鏡膽囊切除術（LC）和常規(guī)膽囊切除術成為膽囊切除的主要方法，均被認為是安全的術式［3］。2007年1月至2008年12月我院選擇性施行小切口膽囊切除術50例，效果滿意，現將體會報告如下。

資料和方法

1.1 一般資料

本組50例中男7例，女43例。年齡15～74歲，平均50歲。診斷：慢性結石性膽囊炎41例，慢性膽囊炎7例，膽囊息肉2例。術前合并癥：高血壓病3例，糖尿病1例，冠心病1例。

1.2 手術方法

在行超聲檢查確定診斷的同時，確定膽囊底部和頸部的皮膚投影點。常規(guī)術前準備，采用硬膜外持續(xù)阻滯麻醉或靜脈復合麻醉。平臥位，注意膽囊部位對準膽囊橋，消毒、鋪巾。按術前設計，采用右側肋緣下斜切口，注意切口上緣離肋弓應有兩橫指的寬度，以防止在必須切斷肌肉時上端肌肉萎縮而不利于縫合。切開皮膚約5 cm，電刀切開皮下脂肪，分離腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打開進腹。進腹后常規(guī)查明膽囊、肝臟、膽總管、胰腺及胃、十二指腸情況，抬高膽囊橋，以紗布向內下推開大網膜等組織，以深細的腹部拉鉤協助顯露膽囊，如果囊內張力過高提取困難時，可使用7～9號針頭抽除部分膽汁。再根據膽囊的病理改變和術者的經驗選用順行切除法、逆行切除法或順行加逆行切除法切除膽囊，妥善處理膽囊管殘端，縫合膽囊床，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點物品，膽囊床一般無需安放引流條，放平膽囊橋，關腹，皮膚縫合4～5針。再消毒皮膚，敷以無菌敷料，腹帶保護，送回病房。

結果

無手術死亡。術后并發(fā)癥：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，膽瘺1例，經對癥處理痊愈出院。

討論

3.1 本術式優(yōu)點

小切口膽囊切除術具有腹腔鏡切除術的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點，及較傳統開放法膽囊切除術的并發(fā)癥少，可直視下操作等特點。其主要用于治療膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變，而對體形肥胖患者、粘連重、合并膽總管結石、癌變等復雜情況不宜采用。小切口膽囊切除術切口僅為5 cm，對腹壁肌肉損傷有較大程度降低，皮膚縫合僅5針左右，因而給患者的精神負擔明顯減少，以上均利于術后的早期活動和快速恢復。由于進食早，恢復快，補液量和抗生素的使用量均明顯少于經典性膽囊手術，從而住院費用得到了控制。以上種種因素使患者及家屬都樂意接受該種手術方式的膽囊手術，出院滿意度調查達100%。

3.2 手術切口選擇

本組患者全部采用右上腹經腹直肌切口，長4～6 cm，暴露較好，手術時間平均72 min。我們認為右上腹經腹直肌切口行膽囊切除是可取的。小切口膽囊切除術的優(yōu)越性和并發(fā)癥預防。小切口膽囊切除術具有切口小，損傷小，美觀，術后疼痛輕，可早日下床活動，不需要特殊昂貴器械，住院時間短，可直視下操作，遇困難可及時延長切口操作等優(yōu)點。缺點是因切口小致手術野暴露差和深部操作帶來的潛在危險，特別是膽道損傷的危險性更大［4］。我們認為要順利完成小切口膽囊切除并預防并發(fā)癥發(fā)生必須注意以下方面：（1）術者要有施行傳統膽囊切除術的嫻熟技術和術中應變能力；（2）良好的麻醉是手術成功的重要因素；（3）術前超聲、CT等檢查預測手術難易程度選擇適應證；（4）操作過程中始終明視三管結構，遵循直視下對膽囊三角的分離、結扎、切斷的操作要求。膽囊張力高、結石嵌頓，不應強行分離，可采取先膽囊切開減壓，膽囊切開取石等，使手術視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結合切除或大部切除均能有效避免膽道損傷；（5）術前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾??；（6）剝離膽囊時充分利用電刀切割，操作簡單，出血少；（7）一旦手術中發(fā)生意外或特殊情況，難以控制的出血，局部解剖異常，廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應果斷延長切口，以免發(fā)生本可避免的嚴重后果；（8）對術中解剖不清楚者，牢記“辨-切-辨”的三字程序，必要時應采用先穿刺再解剖的方法或術中膽道造影，辨清三管關系；（9）注意引流，切口術后認真換藥。小切口膽囊切除術不需特殊器械，具有術后恢復快、并發(fā)癥少、延長切口快、住院時間短、切口小、美觀等特點，如能選擇好適應證，是一種安全可行的術式，特別對不具備開展腹腔鏡膽囊切除術的某些醫(yī)院具有較強的實用性。但MC并不是一種獨立的術式，為傳統開腹手術的改良，其操作原則規(guī)范、手術要點、手術并發(fā)癥仍與LC相同。要切記，無論什么方法行膽囊切除都是一種充滿危險的手術。MC要體現微創(chuàng)外科的特點不應只體現在切口小上，應貫穿在整個外科治療的全過程。盲目追求小切口、手術時間長、不在直視下操作、全身反應重，反而易出現嚴重并發(fā)癥，給患者造成不應有的損害。膽囊切除術的術式選擇原則是安全、療效第一。根據適應證及綜合條件，適合LC者做LC。開腹手術可先取小切口，切口能小則小，該大則延長，配合良好麻醉、照明、器械等，直視下手術，按照操作規(guī)范，認清三管關系，認真、慎重完成每一例膽囊切除術，防止膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I】 夏穗生.臨床外科診療關鍵，南寧：廣西科學技術出版社，2001，376.2 黃志強.外科手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，103.3 徐書福，許玉友，鄒米紅.小切口膽囊切除術不同方法的探討.肝膽外科雜志，2002，10（2）：127.4 李留崢，羅開元，羅廷光，等.小切口膽囊切除術膽管損傷的預防和治療.中華肝膽外科雜志，2005，11（12）：853.申明：本論文版權歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第三篇：腦積水外科治療方法的改進和臨床應用.

腦積水外科治療方法的改進和臨床應用

[ 09-08-03 10:31:00 ]

作者：未知

編輯：studa090420

一、快速細孔鉆顱腦室體外引流術治療各種急性腦積水

前言

各種原因所致的急性腦積水并發(fā)顱內高壓危象時(急性枕大孔疝)，如不能及時采取有效的治療措施，將直接危及病人的生命。

快速細孔鉆顱腦室體外引流術可在最短的時間內（不必去手術室）完成，緩解癥狀，為進一步祛除病因創(chuàng)造條件。

即使是神經外科得到長足發(fā)展的今天，該技術仍然是最簡便、最有效、最常用的搶救措施。

自1964～1965年我們研制成功快速細孔鉆顱器并應用于臨床。

經過39年臨床應用，迄今已應用于數千病人，并在省內外廣泛推廣應用，已基本取代了傳統的Dandy于1918年首

創(chuàng)的頭皮切開、環(huán)鉆鉆顱、切開硬膜的鉆顱術，不僅取得良好治療效果，而且收到顯著的經濟效益與社會效益。

傳統Dandy氏開顱術（共14道程序）：

切開頭皮→止血牽開→更換鉆頭→多次鉆顱→形成骨孔→清除骨片→骨蠟止血→點灼硬膜→十字切開→點灼皮層→穿 刺腦室→置管引流→縫合切口→固定引流管

快速細孔鉆顱術（分三步）：

頭皮戳孔，鉆透顱骨、硬膜、皮層下→腦室置管→縫扎固定一針

螺旋鉆鉆顱與細孔鉆顱的比較

1954－1966年間國外應用螺旋鉆評價顱腦外傷的2000例臨床研究中，在鉆顱前需使用Brad-Parker刀片刺破頭皮及顱骨，而細孔鉆顱無需做頭皮切口，因而創(chuàng)傷小并能快速操作。

臨床資料

一般資料

本組病例包括各種急性腦積水患者四千余例，涉及各個年齡組，男女比例相當。

病因主要包括顱內腫瘤、顱腦損傷、顱內炎癥、腦室內出血等并發(fā)的急性腦積水和原因不明的急性腦積水患者并發(fā)顱高壓危象。

手術結果

所有經快速細孔鉆顱腦室體外引流術治療的病例，急性顱高壓、腦積水及臨床癥狀均迅速緩解、好轉。

手術并發(fā)癥

腦室內積氣

顱內感染

顱內出血

我們還沒有遇到因鉆顱腦室穿刺的本身引起需要開顱清除的顱內血腫

討

論

病例選擇

對于各種原因的急性腦積水經過常規(guī)降顱壓治療措施無效而出現顱高壓危象的病人，均可行快速細孔鉆顱腦室體外引流術，以迅速緩解急性腦積水引起的顱內壓增高。

引流時間

何時拔除引流管沒有絕對的統一時間，但通常以不超過7天為宜。

在病因治療的前提下，腦積水解除后，并且臨床表現明顯好轉，夾閉引流管24小時，若臨床表現無明顯變化即可拔除引流管。

對于交通性腦積水患者為避免長期引流引起顱內感染，可盡早拔除引流管。

注意事項（1）

鉆顱與置管的部位：一般常規(guī)選擇右額中線旁開2～3cm，發(fā)際后2～3cm交點為鉆顱點。

引流管的選擇：質軟、無毒、壁薄、腔大、易消毒的導管。

穿刺深度：一般在5cm左右。

注意事項（2）

引流管不通暢：穿刺位置不當、引流管被破碎腦組織、血塊或粘稠液體堵塞等。

拔管后腦脊液漏：多發(fā)生在頭皮菲薄的小兒或長期引流的病人。拔管后局部應加壓包扎鉆顱處，讓病人取頭高位。必要時，引流管處可縫扎一針。

手術并發(fā)癥

快速細孔鉆顱腦室體外引流術的主要并發(fā)癥有顱內出血、顱內感染、腦室內積氣等。

我們還沒遇到因鉆顱腦室穿刺引起需要開顱清除的顱內血腫。

手術并發(fā)癥的預防

顱內感染是腦室體外引流術的嚴重并發(fā)癥。

嚴格無菌操作，避免引流管漏液與逆流，防止引流管外口與腦脊液收集瓶內的液體接觸，是預防感染的重要環(huán)節(jié)。

預防性應用抗生素對預防顱內感染是十分重要的。

腦室內積氣：避免患者頭部忽高忽低、嚴禁用力屏氣，對無室間孔梗阻的腦積水患者僅行單側側腦室體外引流術是防止腦室內積氣的重要手段。

二、快速細孔鉆顱腦室體外引流術加腰穿加壓注液治療急性枕大孔疝

前言

發(fā)展快速的顱內病變，尤其是顱后窩占位性病變在臨床確診之前易發(fā)生急性枕大孔疝。

急性枕大孔疝是以呼吸驟停為特點，若不及時搶救，病人可在短時間內死亡。

急性枕大孔疝病人幾乎均有急性梗阻性腦積水，快速解除急性梗阻性腦積水是搶救急性枕大孔疝的關鍵。

快速細孔鉆顱腦室體外引流術可迅速緩解急性梗阻性腦積水。

我院自1972年至1987年采用快速細孔鉆顱腦室體外引流術加腰穿加壓注液治療急性枕大孔疝數十例，其中資料完整者39例。經積極搶救，效果滿意，為進一步治療贏得時機。

國內外均未見相關文獻報道。

臨床資料

一般資料

病人39例，男26例，女13例；年齡9～62歲，平均40.2歲。

病程2天～2.5年，平均3個月。

入院后10分鐘～2天突然發(fā)生呼吸驟停。

癥狀：頭痛、頭暈34例，惡心、嘔吐39例，發(fā)熱6例，強迫頭位18例，抽風2例，耳鳴、耳聾2例。

體征：意識障礙6例，頸項強直8例，瞳孔異常5例，光反射遲鈍6例，雙側眼底視乳頭水腫、出血32例，一側肢體肌力下降9例，共濟失調32例，閉目難立征陽性26例，肌張力異常12例，去腦強直3例，病理征陽性26例。

病因：小腦血管網狀細胞瘤7例，小腦半球膠質瘤7例，髓母細胞瘤8例，小腦半球血管瘤1例，小腦半球膿腫6例，右額腦膿腫1例，聽神經瘤2例，小腦半球轉移瘤1例，小腦出血4例，前交通動脈瘤破裂1例，結核性腦膜炎1例。

手術方法

在病人自主呼吸停止后10～30分鐘內，進行快速細孔鉆顱腦室體外引流術及腰穿加壓注液。

常規(guī)行右額快速細孔鉆顱側腦室額角穿刺腦脊液體外引流術。

若在腦脊液放出 30～100ml后，病人病情仍無明顯好轉時，則應立即行腰穿蛛網膜下腔加壓注入生理鹽水60～80ml（分兩次注入）。

首次注入生理鹽水30～40ml，在5秒內快速注入；如無自主呼吸恢復，可再次注入生理鹽水30～40ml。

一般在注入2次生理鹽水后，患者自主呼吸多可恢復。

結

果

明顯好轉（自主呼吸恢復、神志清楚）7例；

好轉（僅自主呼吸恢復）14例；

無效（無自主呼吸恢復或死亡）18例。

最終死亡共32例。

討

論（1）

適應證

快速細孔鉆顱腦室體外引流術加腰穿加壓注液，適用于急性枕骨大孔疝并呼吸停止，且經常規(guī)搶救措施短時間內無效者。

討

論（2）

治療機理

椎管內壓力升高，促使下疝的小腦扁桃體向上移動，以達到迅速還納復位，解除對延髓的壓迫。

椎管內壓力驟然顯著升高，脊髓與其他神經根遭受到強烈的刺激，通過深感覺系統將刺激沖動傳達到腦干，從而引起延髓呼吸中樞與大腦皮層興奮和蘇醒反應。

討

論（3）

注意事項

必須強調在顱內壓沒有充分降低、腦室內腦脊液引流量較少時，應慎用或禁用腰穿加壓注液治療。

注液的數量與次數應根據顱內壓降低的程度和病人的反應而定。

若腦室內腦脊液引流量較多，顱內壓已充分降低，每次可注液30～40ml，必要時可重復注液1～2次。

三、側腦室—幕上池分流術治療梗阻性腦積水

前

言

鞍上和第三腦室內腫瘤多合并梗阻性腦積水。如腫瘤僅能行部分切除或難以行根治性切除，對合并的腦積水常需同期或分期行分流手術。

本課題研究的目的在于手術切除腫瘤的同時，一期行側腦室—幕上池分流手術，建立新的腦脊液循環(huán)通路，解除梗阻性腦積水，為進一步放療創(chuàng)造條件。

自1973年～1994年，我們對33例三腦室腫瘤進行了一期腫瘤切除、側腦室—幕上池分流手術，經隨訪觀察，效果滿意。

臨床資料

分流組：

共33例，男23例，女10例；年齡8～43歲，平均15歲。

診斷：鞍上型顱咽管瘤26例，三腦室內膠質瘤5例，腦膜瘤1例，丘腦占位性病變1例。

33例病人均伴有梗阻性腦積水。

行腫瘤切除、透明隔造瘺加側腦室—幕上池分流術。

對照組：

共40例，其中男27例，女13例，年齡6～51歲，平均21歲。

為同期手術治療的鞍上型或三腦室內腫瘤，顱咽管瘤34例，膠質瘤6例。

病人均伴有梗阻性腦積水。

行單純腫瘤切除（附加透明隔造瘺）。

分流裝置的研制

“蛋卷”樣的分流管：采用無毒透明塑料薄膜（成分是聚丙乙烯），厚度為0.02～0.03毫米，常規(guī)煮沸消毒，將其做成2～3層“蛋卷”樣的分流管道，直徑在4～5毫米。

醫(yī)用硅橡膠管：采用直徑為3毫米的醫(yī)用硅橡膠管，長度依手術中的需要而定。在分流管的兩端2厘米范圍內的管壁上制作均勻分布的側孔，其直徑在0.3～0.4毫米。

分流方法

分流腦池：側裂池、縱裂池、頸動脈池、視交叉池及幕孔池。

將分流管的腦池端置于腦池內，另一端置于側腦室額角或經透明隔瘺口至對側側腦室內。

若應用“蛋卷”式塑料紙進行兩個腦池分流，可將其做成 “Y” 形，其主干端置于腦室內，分叉的兩端分別置于相應的腦池內。

結

果

分流組：

本組應用“塑料卷”分流12例，硅膠管分流21例。

術后癥狀好轉或明顯好轉29例；2例無效，分別行側腦室—枕大池和側腦室—腹腔分流術后好轉出院；2例術后2～5天死于術后并發(fā)癥。

20例隨訪0.5～17年，病人手術后癥狀緩解時間為1月～17年，平均42士3.6月。

對照組：

術后癥狀好轉或明顯好轉者32例，無好轉或加重另行分流手術者5例，死亡3例；其中26例經1～8年隨訪，緩解期為10天～4.8年，平均13±2.9月。

統計學分析：

分流組癥狀緩解期明顯長于對照組（P＜0.01＝

討

論（1）

本著一個手術入路一期手術進行腫瘤切除加腦脊液分流的設想，以往不少學者曾嘗試行手術側的側腦室皮層造

瘺，希望借此溝通腦室和腦表面的蛛網膜下腔而形成新的腦脊液循環(huán)通路。

然而，皮層瘺口易于閉塞或在瘺口表面局部形成纖維蛋白膜而達不到預期的目的。于是就促使我們探討側腦室—幕上池分流的研究。

討

論（2）

在三腦室和／或導水管梗阻的情況下，行側腦室—幕上池分流術，從理論上講，這一新建的腦脊液循環(huán)通路可以緩解腫瘤所造成的梗阻性腦積水。

本組29例效果良好；2例術后死于并發(fā)癥；2例因病例選擇不當分流失敗，又行側腦室—腹腔分流術。

討

論（3）

側腦室—幕上池分流術，是鞍上和三腦室內腫瘤綜合性治療措施中的一種姑息性治療方法，其臨床效果即手術后癥狀緩解期的長短，受腫瘤所處的部位、腫瘤的生物學特性、手術切除的程度以及手術后其他治療措施效果的影響。

四、腹腔鏡下“套管式”側腦室-肝膈間隙分流術治療腦積水

前

言

我們于1984年開展“套管式”側腦室—肝隔間隙分流術，取得了良好效果，但常規(guī)手術下需要較大的腹部切口，創(chuàng)傷大，感染率高。

1996年，我們利用腹腔鏡進行了腹腔鏡下腦室—腹腔分流術的臨床研究，至2001年2月共完成了31例。

本研究通過對其中資料完整的25例進行分析，闡述腹腔鏡在腦室—腹腔分流術中應用的優(yōu)勢。

材料與方法

研究對象

選擇各種病因腦積水患者57例，男34例，女23例；年齡5～70歲，平均34.3歲。

腹腔鏡組25例（1996～2001年），常規(guī)手術組32例（1990～2001年）；腹腔鏡組中男14例，女11例：年齡12～70歲，平均36.3歲；常規(guī)手術組中男18例，女14例；年齡5～65歲，平均32.5歲。

手術方法：

按常規(guī)方法進行分流管腦室端的安置。

打通皮下通道，放置分流管皮下部分。

將分流管腹腔端置入帶有多個側孔的套管內4～5cm，用絲線將其固定在套管內，并保留1根結扎線備用。

[ 09-08-03 10:31:00 ]

作者：未知

編輯：studa090420

分流管末端肝膈間隙固定的3種方法

腹腔鏡下縫合打結法

腹腔鏡下鈦夾固定法

腹腔鏡下穿刺皮下固定法

結

果（1）

常規(guī)手術組切口長約8～10cm，若將引流管腹腔端置于肝隔間隙，則需更大的切口。而腹腔鏡組，只需在腹壁戳3個約0.5～1.0cm的小洞，即可完成手術。

腹腔鏡組與對照組術后一周內臨床癥狀均有明顯改善，腦脊液壓力值低于術前。

結

果（2）

腹腔鏡組和常規(guī)手術組因腹腔端梗阻的病例數分別為3例、7例，梗阻發(fā)生率分別為12%和21.8%，有統計學意義。

腹腔鏡組和常規(guī)手術組各有1例發(fā)生感染，感染率分別為4％和3.1％，無統計學意義。

討

論

腹腔鏡下腦室-肝隔間隙分流術與常規(guī)腦室—腹

腔分流術相比，有如下優(yōu)點：

切口小，創(chuàng)傷輕；

人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，視野開闊，手術操作空間大；

“套管式”分流管使分流管末端粘連及阻塞的可能性明顯減少；

術中在腹腔鏡直視下操作，可避免損傷肝臟，且分流管末端易于固定；

術中通過腹腔鏡可直接觀察分流效果并可對分流管加以調整；

明顯減少了切口疝、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥；

明顯縮短了手術、住院時間，康復快。

分流管末端固定方法的比較

腹腔端在肝膈間隙的3種固定方法，即腹腔鏡縫合打結固定法、鈦夾固定法、穿刺皮下固定法。

我們認為第三種方法操作簡單，手術時間短，創(chuàng)傷小，且一旦需取出分流管時，在皮下固定處切一小口找到縫線即可抽出；但也存在不足，即穿刺針位置不能過高，否則會導致肺或胸膜損傷，發(fā)生氣胸等。

五、腦室鏡治療腦積水及腦室鏡與腹腔鏡聯合應用治療腦積水手術病例與手術方式 998年開展了腦室鏡治療腦積水，手術效果良好。

1.腦室鏡下透明隔造瘺20例；

2.腦積水腹腔分流管腦室端調整術8例；

3.三腦室底造瘺19例；

4.脈絡叢電灼18例；

5.腦室鏡與腹腔鏡聯合應用行側腦室－肝膈間隙分流術5例。

腦積水病例

例數

手術方式

導水管狹窄

第三腦室底造瘺術（其中2例行中腦導水管疏通術）

松果體區(qū)占位性病變 3 第三腦室底造瘺＋囊壁造瘺、囊內容物清除（2）／活檢（1）

囊性顱咽管瘤

第三腦室底造瘺＋囊壁造瘺并部分切除、內容物清除＋活檢

三腦室內膠樣囊腫

第三腦室底造瘺＋囊壁造瘺并部分切除、內容物清除＋活檢

丘腦膠質瘤

第三腦室底造瘺（1）;透明隔造瘺（2）;活檢（2）;V-P分流

管腦室端置管（1）;V-P分流管腦室端調整（1）

枕大孔區(qū)畸形

第三腦室底造瘺術

透明膈囊腫

透明隔囊腫壁造瘺術

小腦血管網織細胞瘤 1 瘤結節(jié)切除術

小腦囊性膠質瘤

瘤結節(jié)切除術

側腦室內室管膜增生 1 透明隔造瘺＋增生室管膜造瘺并部分切除＋活檢術

腦出血破入腦室

透明隔造瘺術（5）；脈絡叢電灼術（5）；分流管腦室端調

整術（3）；第三腦室底造瘺術（2）

腦外傷并 SAH 透明隔造瘺術（5）；脈絡叢電灼術（5）；分流管腦室端調

整術（4）；分流管腦室端置管術（1）

顱內動脈瘤破裂出血 3 透明隔造瘺術（3）；脈絡叢電灼術（3）；分流管腦室端調

整術（1）；分流管腦室端置管術（1）

巨大垂體腺瘤術后

透明隔造瘺術＋脈絡叢電灼術＋分流管腦室端置管術＋側腦

室內囊腫造瘺術

一側室間孔粘連梗阻 1 透明隔造瘺術＋脈絡叢電灼術

原因不明

第三腦室底造瘺＋透明隔造瘺＋分流管腦室端置管

合計

例

三腦室底造瘺術的優(yōu)點

第四篇：江蘇省2016年上半年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：面肌痙攣治療(外科)試題

江蘇省2016年上半年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：面肌痙攣治療（外

科）試題

一、單項選擇題（共27題，每題的備選項中，只有 1 個事最符合題意）

1、關于卵巢腫瘤臨床上在B超檢查后還會再行CT或MRI檢查，是因為

A．B型超聲檢查不能確定腫瘤性質

B．CT或MRI可以確定腫瘤的性質

C．CT或MRI比B型超聲檢查更經濟

D．CT或MRI更清晰的顯示腫瘤的比鄰關系

E．CT或MRI比B型超聲檢查更清晰

2、”五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！贝苏Z出自 A．《素問》

B．《諸病源候論》

C．《景岳全書》

D．《醫(yī)學三字經》

E．《河間六書》

3、代謝性堿中毒時不應補給氯化鉀的情況是 A．尿呈酸性 B．尿呈堿性

C．尿量低于30ml/h D．尿量低于60ml/h E．尿量鉀含量減少

4、心力衰竭病人癥狀加重的最常見誘因是 A．過度勞累 B．攝入液體過多 C．心肌缺血

D．室性期前收縮 E．呼吸道感染

5、患者，女性，67歲，因突發(fā)惡心，嘔鮮血 300ml伴柏油便入院，肝炎史8年，B超示：肝硬化，體檢脾肋下2指，肝肋下未及，補液止血治療同時用三腔管壓迫，下列哪項正確

A．三腔管以250g重物懸吊

B．一般胃氣囊充氣量為100ml

C．做好病人思想工作，邊吞咽邊插三腔管

D．病人仰臥便于牽引壓迫

E．放置三腔管同時不宜持續(xù)超過6～7天

6、發(fā)育正常的器官、組織或細胞的體積縮小稱

A．脂肪變性

B．水樣變性

C．黏液變性

D．萎縮

E．壞死

7、肺灌注顯像的原理為：

A．肺毛細血管暫時嵌頓

B．肺泡網狀細胞吞噬清除

C．自由通過肺泡膜擴散

D．通過肺泡壁彌散入血

E．沉降在喉頭、氣管、支氣管、細支氣管以及肺泡壁

8、關于出血病人的護理，下列哪項是錯誤的

A．避免皮膚的外傷或擠壓

B．避免過度疲勞或情緒激動

C．盡量減少注射或各種穿刺

D．注射部位拔針后局部要延長加壓時間

E．為了減少皮下出血，不宜經常更換注射部位

9、丙酮作為脫水劑，特點是

A．作用與乙醇完全不同

B．對組織收縮作用比乙醇作用輕

C．通常單純應用丙酮作為脫水劑

D．在快速脫水或固定兼脫水時應用，脫水時間約1～3小時

E．不能作為染色后的脫水劑

10、尸檢常規(guī)操作程序依次是

A．一般性檢查→腹腔剖開→胸腔剖檢→盆腔剖檢→頸部剖檢→體腔臟器取出→體腔臟器解離→腦和脊髓剖檢

B．一般性檢查→胸腔剖檢→腹腔剖開→盆腔剖檢→頸部剖檢→體腔臟器取出→體腔臟器解離→腦和脊髓剖檢

C．一般性檢查→體腔臟器取出→體腔臟器解離→腦和脊髓剖檢→腹腔剖開→胸腔剖檢→盆腔剖檢→頸部剖檢

D．一般性檢查→盆腔剖檢→腹腔剖開→胸腔剖檢→頸部剖檢→體腔臟器取出→體腔臟器解離→腦和脊髓剖檢

E．一般性檢查→胸腔剖檢→盆腔剖檢→腹腔剖開→頸部剖檢→體腔臟器取出→體腔臟器解離→腦和脊髓剖檢

11、淺感覺纖維在脊髓丘腦束中的排列是

A．按頸、胸、腰、骶次序，由內向外

B．按骶、腰、胸、頸次序，由外向前

C．按骶、腰、胸、頸次序，由前向后

D．按骶、腰、胸、頸次序，由內向外

E．以上均不對

12、結腸癌最早出現的臨床癥狀是 A．腹部腫塊

B．全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等

C．腸梗阻癥狀

D．排便習慣和糞便性狀的改變

E．陣發(fā)性絞痛

13、男性，62歲，右小腿緩慢生長的無痛性腫塊，直徑8cm，界限不清，切面膠凍狀，鏡下有明顯的黏液間質，曲線形、薄壁血管和胞質內含有黏液的空泡狀細胞，病理診斷為

A．黏液脂肪肉瘤

B．黏液纖維肉瘤

C．低度惡性纖維黏液樣肉瘤

D．黏液瘤

E．黏液樣平滑肌瘤

14、肺內囊性病變，囊壁內被覆假復層柱狀纖毛上皮，囊壁內有腺體、軟骨和平滑肌，并有彌漫的淋巴細胞浸潤，未見有炭末沉著，考慮為

A．囊性支氣管擴張

B．慢性支氣管炎

C．支氣管肺炎

D．先天性支氣管源性囊腫

E．慢性纖維空洞型肺結核

15、男性，50歲，面色蒼白、乏力1年。伴左上腹不適。肝肋下2cm，脾平臍；血紅蛋白65g/L，WBC 4×109/L，血小板160×109/L，外周血見少量幼粒、幼紅細胞，骨髓多次穿刺“干抽”。此患者最可能的診斷是

A．脾功能亢進

B．慢粒白血病

C．骨髓纖維化

D．淋巴瘤

E．骨髓增生異常綜合征

16、葡萄胎是由下列哪種結構發(fā)育異常引起

A．羊膜

B．卵黃囊

C．尿囊

D．臍帶

E．絨毛膜

17、狼瘡性腎炎的治療原則不正確的是____ A．腎上腺皮質激素及細胞毒免疫抑制劑是治療狼瘡性腎炎的主要藥物選擇

B．當無或僅有輕微腎臟病臨床癥狀，組織學損傷為Ⅰ、Ⅱ型時，只使用少量糖皮質激素(潑尼松每日0.5mg/kg)控制腎外表現即可

C．當有顯著蛋白尿或腎病綜合征時，尤其是Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型狼瘡性腎炎應使用較大劑量的腎上腺皮質激素(潑尼松每日1～1.5mg/kg)，可與免疫抑制劑CTX合用

D．地塞米松是治療狼瘡性腎炎的首選藥物

E．若近期內有腎功能迅速惡化者，活動性Ⅳ型狼瘡性腎炎，則應以大劑量甲基強的松龍沖擊治療，同時合并使用免疫抑制劑或大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療

18、肺實質包括 A．肺內結締組織

B．肺內血管、淋巴管和神經

C．僅肺泡

D．僅肺內支氣管樹

E．肺內支氣管樹和肺泡

19、肝細胞合成的膽汁首先進入

A．小葉中央靜脈

B．肝血竇

C．肝閏管

D．膽小管

E．小葉間膽管

20、關于女性生殖系統解剖的描述不正確的是

A．成年婦女子宮體積約為長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm

B．輸卵管長約8～14cm

C．女性正常骨盆恥骨弓的角度是90°～100°

D．會陰體厚約3～4

E．婦女直立時，正常骨盆傾斜度是65°

21、以正常月經周期28日為例，頂漿分泌開始于

A．9～13日

B．11～14日

C．20～23日

D．23～25日

E．25～28日

22、男，45歲，身高171cm，體重85kg，口服葡萄糖耐量試驗血糖結果：空腹6.7mmol/L，l小時9.8mmol/L，2小時7.0mmol/L。結果符合 A：正常曲線 B：空腹血糖受損 C：糖耐量低 D：1型糖尿病 E：2型糖尿病

23、神經膠質不包括

A．星形細胞

B．少突膠質細胞

C．室管膜細胞

D．小膠質細胞

E．樹突細胞

24、下列關于結核病的描述錯誤的是

A．致病菌為人型、牛型結核桿菌

B．呼吸道傳染為主

C．結核桿菌的細胞壁含有抗原性

D．細胞壁的抗原物質可引起機體細胞免疫為主的變態(tài)反應

E．結核病時的變態(tài)反應屬于Ⅱ型變態(tài)反應

25、阿米巴痢疾腸道潰瘍的特點是

A．地圖狀

B．不規(guī)則形

C．潰瘍與腸軸垂直

D．潰瘍與腸軸平行

E．口小底大燒瓶狀

26、原發(fā)性輸卵管癌的早期癥狀是 A．腹脹、腹痛

B．腹水、腹塊

C．早期多無癥狀

D．白帶增多

E．不規(guī)則陰道流血

27、男孩，1歲半。因發(fā)熱3d，右下肢不能站立半天來診。體檢：體溫37.8℃，神志清，煩躁，咽紅，心、肺無異常，腹軟，腹壁及提睪反射存在，右下肢肌力Ⅰ級，膝反射未引出。追問病史，未服過脊髓灰質炎疫苗糖丸，住院后確診為脊髓灰質炎。關于脊髓灰質炎的病理變化，以下哪項是錯誤的

A．脊髓損害為主，尤以腰段與頸段

B．嚴重病例除脊髓前角細胞變性、壞死外，還波及延髓、中腦和橋腦

C．主要病變?yōu)榧顾枨敖沁\動神經元的變性、壞死

D．脊髓呈節(jié)段性變性、壞死

E．以脊髓病變?yōu)橹?，大腦皮質病變輕，且多限于運動區(qū)

二、多項選擇題（共27題，每題的備選項中，有 2 個或 2 個以上符合題意，至少有1 個錯項。）

1、感冒病證多發(fā)季節(jié)為

A．春夏

B．夏秋

C．秋冬

D．冬春

E．四季

2、放射性131I治療的作用在于

A．抑制無機碘氧化為有機碘

B．阻止甲狀腺素的合成C．破壞甲狀腺泡細胞致使甲狀腺激素分泌減少

D．抑制甲狀腺球蛋白的分解

E．減少甲狀腺激素的釋放

3、關于難度和區(qū)分度，下面說法正確的是

A．難度與區(qū)分度無關

B．難度系數越接近0，項目區(qū)分度越大

C．難度系數越接近0.5，項目區(qū)分度越大

D．難度系數越接近1，項目區(qū)分度越大

E．以上說法都不對

4、處理危機最主要的階段是 A．問題或危機的評估

B．制定治療性干預計劃

C．治療性干預

D．危機的解決和隨訪

E．以上均是

5、男性，50歲，左趾跖急性關節(jié)炎多次復發(fā)已1年，化驗血尿酸高，尿尿酸正常。增加尿酸排泄最好用____ A．氫氯噻嗪

B．丙磺舒

C．秋水仙堿

D．別嘌呤醇

E．靜脈輸液

6、下列可作為豚鼠的采血方法的是

A．尾尖采血

B．摘眼球采血

C．斷頭采血

D．頸動脈采血

E．耳緣剪口采血

7、引起Graves病基本的原因是 A．長期碘攝入不足

B．長期碘攝入過多

C．各種因素致下丘腦分泌TRH過多

D．各種原因致垂體分泌TSH過多

E．遺傳易感性和自身免疫功能異常

8、急性亞硝酸鹽食物中毒的特效藥物是__ A．二巰基丙醇 B．小劑量亞甲藍 C．硫代硫酸鈉

D．二巰基丁二酸鈉 E．依地酸二鈉鈣

9、肛門惡性黑色素瘤的特點應除外

A．多發(fā)生于肛管上部

B．通常為多發(fā)

C．可呈粉紅色

D．瘤細胞常含有黑色素

E．預后與腫瘤大小和浸潤深度關系密切

10、患者男，35歲。表現自我感覺良好，心情非常高興。說話時語音高昂，眉飛色舞，表情豐富，經常使病友們開懷大笑。此患者存在的癥狀為

A．思維奔逸

B．思維遲緩

C．情感高漲

D．情感低落

E．情感不穩(wěn)

11、關于TD-Ag，錯誤的是

A．引起回憶性反應

B．分子結構復雜分子量大

C．只產生體液免疫應答

D．既有體液免疫應答也有細胞免疫應答

E．產生抗體需要T細胞輔助

12、大鼠的正確抓法是

A．左手拇、示指插入大鼠腋下，固定于右手掌間

B．右手抓住頭部，固定于左手掌間

C．左手抓住頭部，固定于左手掌間

D．左手拇、示指插入大鼠腋下，固定于左手掌間

E．右手拇、示指插入大鼠腋下，固定于左手掌間

13、治療三叉神經痛的首選藥物是____ A．氯氮

B．安定

C．氯苯氨丁酸

D．卡馬西平

E．B族維生素

14、”感冒”一詞最早見于 A．《素問》

B．《傷寒論》

C．《仁齋直指方》

D．《諸病源候論》

E．《丹溪心法》

15、上皮細胞的基底面沒有的結構是

A．質膜內褶

B．半橋粒

C．基板

D．網板

E．橋粒

16、關于椎骨的描述正確的是

A．成人椎骨共有32塊

B．第1頸椎又稱寰椎

C．腰椎椎體橫切面呈三角形

D．頸椎棘突均分叉

E．椎體位于椎弓的后方

17、關于缺鐵性貧血患者的臨床表現，下列哪項不正確 A．感染發(fā)生率減低

B．口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮較常見 C．胃酸缺乏及胃腸功能障礙 D．毛發(fā)無澤、易斷、易脫 E．指甲扁平，甚至“反甲”

18、男性，40歲，運動后心悸、氣短5個月，夜間不能平臥2周。超聲心動圖示：全心擴大，以左側增大為著；二尖瓣前葉舒張活動振幅降低，瓣口開放小，呈鉆石樣雙峰圖形，余未見異常。該患者最可能的診斷是 A．風濕性心臟瓣膜病 B．肥厚型心肌病 C．擴張型心肌病 D．病毒性心肌炎 E．急性心包炎

19、關于TI-Ag錯誤的是

A．產生抗體時不需要T協助

B．可產生免疫記憶

C．只有體液免疫應答

D．產生抗體為IgM E．抗原成分較簡單 20、妊娠期泌尿系統變化描述恰當的是

A．妊娠期孕婦腎臟負擔無明顯變化

B．腎血流量較非孕期減少約35%

C．腎小球濾過率較非孕期增加約50%

D．只要尿糖陽性即可診斷糖尿病

E．妊娠期泌尿系統感染以左側多見

21、認知治療不適應于

A．海洛因成癮

B．進食障礙

C．自殺及自殺企圖 D．有幻聽癥狀者

E．恐怖癥

22、國際抗癌聯盟制定的惡性腫瘤TNM國際分期法中，T是指（）A．發(fā)生腫瘤的時間 B．發(fā)生腫瘤的組織 C．原發(fā)腫瘤的大小 D．遠處轉移的狀況 E．區(qū)域淋巴結狀況

23、垂體ACTH瘤或下丘腦一垂體功能紊亂可引起下列何種病癥____ A．雙側腎上腺增生

B．腎上腺皮質腺瘤

C．一側腎上腺增生，另_側萎縮

D．腎上腺皮質腺癌

E．以上都不是

24、防止子宮脫垂的最重要的韌帶是

A.子宮主韌帶

B.子宮圓韌帶

C.子宮闊韌帶

D.骨盆漏斗韌帶

E.卵巢固有韌帶

25、上消化道大出血最常見的原因是 A．門脈高壓癥

B．出血性胃炎

C．胃癌

D．胃十二指腸潰瘍

E．應激性潰瘍

26、原發(fā)性輸卵管癌的早期癥狀是 A．腹脹、腹痛

B．腹水、腹塊

C．早期多無癥狀

D．白帶增多

E．不規(guī)則陰道流血

27、男孩，1歲半。因發(fā)熱3d，右下肢不能站立半天來診。體檢：體溫37.8℃，神志清，煩躁，咽紅，心、肺無異常，腹軟，腹壁及提睪反射存在，右下肢肌力Ⅰ級，膝反射未引出。追問病史，未服過脊髓灰質炎疫苗糖丸，住院后確診為脊髓灰質炎。關于脊髓灰質炎的病理變化，以下哪項是錯誤的

A．脊髓損害為主，尤以腰段與頸段

B．嚴重病例除脊髓前角細胞變性、壞死外，還波及延髓、中腦和橋腦

C．主要病變?yōu)榧顾枨敖沁\動神經元的變性、壞死

D．脊髓呈節(jié)段性變性、壞死

E．以脊髓病變?yōu)橹?，大腦皮質病變輕，且多限于運動區(qū)

第五篇：進行胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術の臨床試験、現狀では腹腔鏡下幽門側胃切除術で治療可能な癥例に限定を【（范文模版）

學會スペシャル：第84回日本胃癌學會総會

2012年2月8日～10日 大阪 2012.2.14 進行胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術の臨床試験、現狀では腹腔鏡下幽門側胃切除術で治療可能な癥例に限定を【胃癌學會2012】

森下紀代美＝醫(yī)學ライター

腹腔鏡下胃切除術は進行癌を含む胃癌に安全に実行可能と考えられるが、現狀では進行癌を含む胃癌の臨床試験は、技術の最適化が終了しつつある腹腔鏡下幽門側胃切除術（LDG）で治療可能な癥例に限定することが望ましい──。この知見は、根治的腹腔鏡下胃切除術が施行された1000例の解析から示されたもので、2月8日から10日まで大阪市で開催された第84回日本胃癌學會総會で、藤田保健衛(wèi)生大學上部消化管外科の佐藤誠二氏が発表した。

同大では根治可能な進行胃癌はすべて腹腔鏡下胃切除術の適応である。佐藤氏らは、同大で腹腔鏡下胃切除術が行われた癥例の治療成績を解析し、進行胃癌に臨床試験を行う際の問題點を検討した。

対象は、1997～2011年に根治的腹腔鏡下胃切除術が行われた1000人（年齢中央値64.5歳、男性696人）。このうちLDGは682人、腹腔鏡下胃全摘術（LTG）は177人に行われ、腹腔鏡下膵頭十二指腸切除（PD）が行われたのは5人だった。T2以深は32.9％、N＋は28.3％で、術前化學療法は15％、D2以上の郭清は34％、合併切除は11.3％に行われた。全例の平均では、手術時間は310分、出血量は49g、手術関連死亡は0.1％、在院日數は14日だった。

全身合併癥は6.7％に発生し、呼吸器合併癥（2.7％）、肝機能障害（1.1％）、せん妄（1％）の順に多かった。局所合併癥は17.8％に発生し、創(chuàng)感染（3.7％）、縫合不全（3.4％）、膵液瘻（2.9％）の順だった。

多変量解析で危険因子を抽出すると、全身?局所合併癥ともに、男性、LTGとなった。

胃癌取扱い規(guī)約第14版の病理分類のステージ別にみた5年生存率は、IA（650人）で98.9％、IB（114人）で93.5％、IIA（89人）で90％、IIB（64人）で81.2％、IIIA（56人）で64.6％、IIIB（41人）で54.1％、IIIC（33人）で24.9％、IV（36人）で0.9％となり、癌研胃癌データベース（1990年代）と同様の結果だった。

再発形式では、腹膜（39％）ではSE癥例が最も多く、リンパ節(jié)（24％）では2群郭清範囲內では認められなかった。また肝臓（15％）では全例がリンパ管と靜脈の侵襲がともに陽性だった。

合併癥に関する解析では、LDGの全身合併癥は4.4％で、危険因子は抽出されなかった。局所合併癥は13.9％に発生し、危険因子として「初期100例」が抽出された。

LTGの全身合併癥は13.6％、局所合併癥は30.0％に発生し、內訳では縫合不全（33％）が多かった。LTG＋脾臓摘出またはLTG＋膵體尾部脾合併切除の全身合併癥は11.9％、局所合併癥は37.2％に発生し、內訳では膵関連合併癥（54％）が多かった。

これらの結果から、LTGでは合併癥を克服する必要があるが、LDGと比較してLTGは進行癌に行われることが多く、D2が多く、さらに術前補助化學療法施行例も多く、これらが合併癥の発生に影響している可能性がある。LDGとLTGの5年生存率は各ステージで差がないことから、佐藤氏は「LTGの課題は合併癥の克服」と話した。

また同大では2006年から、5cm以上の大型腫瘤やVI型胃癌に対し、S-1＋シスプラチンによる術前補助化學療法（NAC）を2コース行い、腹腔鏡下胃切除術施行後、R0切除例には術後にS-1を1年間投與している。ただし、2006年當初は治療前の審査腹腔鏡の施行率が低く、出血量、手術時間、合併癥率はNACを行った場合にやや不良だった。

5年生存率は見かけ上、NACを行わなかった場合と比較してNACを行った場合に不良であるが、腹膜転移/腹腔細胞診の陰性化によるダウンステージを評価する必要がある。そのため同大では2011年より、審査腹腔鏡を通過して評価するフェーズ2試験を開始している。