第一篇：安徽蚌埠供電公司220kV鳳陽變電站110kV帶電合接地閘刀事故調(diào)查報告書范文

安徽蚌埠供電公司220kV鳳陽變電站110kV帶電合接地閘刀事故調(diào)查報告書（摘要）

2009年4月8日，安徽蚌埠供電公司220kV鳳陽變電站運行值班人員在進行110kV鳳臨545線路由旁路540開關(guān)代運行、545開關(guān)轉(zhuǎn)檢修的操作過程中，由于操作人員沒有認真唱票、復(fù)誦、核對設(shè)備雙重名稱、沒有正確使用電腦鑰匙進行狀態(tài)對位和開鎖操作，發(fā)生了一起帶電合接地閘刀的惡性誤操作事故。

一、事故運行方式

1、事故前運行方式：

220kV鳳陽變：220kV#

1、#2主變運行；220kV母線正常運行方式，母聯(lián)運行；110kV母聯(lián)500開關(guān)熱備用，501、541、545開關(guān)運行于Ⅰ母線，502、544開關(guān)運行于Ⅱ母線，540開關(guān)冷備用，543開關(guān)檢修（見附圖）。

110kV臨淮變：110kV蚌臨明線經(jīng)564開關(guān)送110kVⅠ段母線，110kV鳳臨線經(jīng)545開關(guān)送110kVⅡ段母線，110kV母聯(lián)570開關(guān)熱備用。

2、事故后運行方式：

220kV鳳陽變：在110kV 旁路540開關(guān)代鳳臨545開關(guān)操作完成（占Ⅰ段母線）、545開關(guān)尚處于冷備用狀態(tài)時，540開關(guān)跳閘，其余為事故前方式。

110kV臨淮變：110kV備自投動作，跳開鳳臨線545開關(guān)，合上母聯(lián)570開關(guān)，110kV蚌臨線經(jīng)564開關(guān)帶110kVⅠ段、Ⅱ段母線運行，110kV鳳臨線545開關(guān)熱備用。

二、事故經(jīng)過

4月8日 上午7時40分，鳳陽變值班員執(zhí)行Ｄ0904008調(diào)令“鳳陽變：1lOkV旁路540開關(guān)代鳳臨線545開關(guān)運行，545開關(guān)由運行轉(zhuǎn)檢修”的操作。執(zhí)行完0904070016操作票前64項，545開關(guān)已轉(zhuǎn)為冷備用。繼續(xù)執(zhí)行第65項“在110kV鳳臨線5453閘刀開關(guān)側(cè)驗明三相確無電壓”時，在吳×監(jiān)護下，周××在5453閘刀線路側(cè)帶電設(shè)備上確認驗電器完好。然后，吳×站在5453閘刀南側(cè)進行監(jiān)護，周××站在5453閘刀和545開關(guān)之間，復(fù)令后開始驗電，確認閘刀開關(guān)側(cè)無電。隨后周××開始收驗電器，吳×走到5450接地閘刀操作把手前（5450接地閘刀與54530接地閘刀操作把手相鄰但操作面相差90度），在未仔細核對設(shè)備雙重名稱的情況下，便左手握住5450接地閘刀的掛鎖、右手拿程序鑰匙向掛鎖插入（本應(yīng)插在54530接地閘刀掛鎖中），同時左手拉動掛鎖，此時5450接地閘刀的掛鎖鎖環(huán)斷落，程序鑰匙未發(fā)出語音提示，吳×誤以為開鎖成功，只是掛鎖損壞。鎖具開啟后，周××將操作桿放到“5450接地閘刀”操作手柄上，欲執(zhí)行第66項“合上110kV鳳臨線54530接地閘刀”，吳×下令“合閘”，此時，周××（個人安全防護措施齊全，戴絕緣手套、安全帽，穿棉布工作服、絕緣鞋）未再次確認設(shè)備編號，即合上5450接地閘刀，造成接地閘刀合于正在運行的110kV旁路母線，旁路540開關(guān)保護動作跳閘。

三、事故原因

1、工作監(jiān)護人在操作人驗電后，未唱票、復(fù)誦，未認真核對設(shè)備雙重名稱，用電腦鑰匙與錯誤位置的五防閉鎖鎖具對位，當鎖環(huán)斷落失效時沒有仔細查明原因、重新核對操作設(shè)備，而是盲目認為對位正確，立即下令操作人操作，導(dǎo)致了誤操作。工作監(jiān)護人在操作過程中，不僅沒有真正把監(jiān)護職責(zé)履行到位，還違章直接參與并實施錯誤的操作，是事故發(fā)生的主要直接原因。

2、操作人和監(jiān)護人均沒有認真執(zhí)行倒閘操作的基本要求。操作人在鎖具失效時沒有提出核對操作設(shè)備，接受監(jiān)護人錯誤的操作命令后自己也沒有核對設(shè)備位置就盲目操作，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一直接原因。

3、微機閉鎖系統(tǒng)的日常維護工作不到位，檢查、維護不夠全面認真，對于5450接地閘刀閉鎖鎖具存在的缺陷沒能及時發(fā)現(xiàn)并消缺。鎖具損壞失去把關(guān)作用，給事故留下隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

4、變電工區(qū)未能認真吸取公司系統(tǒng)近期發(fā)生的幾起誤操作事故和合肥公司“ 3.17” 人身死亡事故的教訓(xùn)，沒有結(jié)合崗位實際在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上明確具體安全風(fēng)險、落實關(guān)鍵控制措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

四、暴露問題

1、安全意識未在操作人員思想深處和作業(yè)行動中扎根，習(xí)慣性違章嚴重。操作人員對本次操作過程中的危險源認識、分析不到位，操作前不認真履行“三核對”、唱票、復(fù)誦等要求，操作中發(fā)生疑問時，沒有中止操作進行匯報和必要溝通，嚴重違反倒閘操作的相關(guān)程序和標準。

2、崗位工作職責(zé)履行不到位。工作監(jiān)護人操作時中斷監(jiān)護，擅自代替操作人進行解鎖操作，沒有履行操作監(jiān)護人應(yīng)盡的職責(zé)。

3、微機閉鎖系統(tǒng)的日常維護工作不到位。雖然此項工作有制度以及相關(guān)檢查記錄，但暴露出維護工作不夠全面認真，鎖環(huán)根部斷裂的危險因素未能及時發(fā)現(xiàn)，潛在的事故隱患未能及時消除。

4、安全控制措施流于形式。倒閘操作的作業(yè)指導(dǎo)書風(fēng)險分析雖然比較全面，但沒有認真交底、落實，指導(dǎo)書編、審、批簽字由一人包辦，執(zhí)行、總結(jié)及評估等項目在倒閘操作沒有完成之際就已經(jīng)填寫完畢。

5、對現(xiàn)場工作的組織協(xié)調(diào)和管控上存在缺位的問題。班組安全風(fēng)險預(yù)控管理水平不高，交接班時間安排不合理，公司操作錄音制度執(zhí)行不規(guī)范，對現(xiàn)場真正的風(fēng)險交底、管控不力。

6、安全活動與學(xué)習(xí)、培訓(xùn)沒有“入腦入心”。對員工的安全教育管理存在薄弱環(huán)節(jié)，專業(yè)培訓(xùn)管理工作不扎實，部分員工風(fēng)險意識差，危險點的安全控制措施執(zhí)行不力，習(xí)慣性違章未能杜絕。

7、事故教訓(xùn)汲取不深刻。近期國家電網(wǎng)公司發(fā)生的幾起誤操作事故通報在班組傳達學(xué)習(xí)過程中嚴重衰減，沒有將外省、區(qū)事故教訓(xùn)對照自身實際工作進行剖析，沒有達到吸取事故教訓(xùn)的目的。

五、整改措施

1、蚌埠公司立即在公司范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)整頓，所有生產(chǎn)單位立即停工整頓一周，隨后進行為期40天的整頓與控制。整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責(zé)任人負全責(zé)，變電工區(qū)的整頓工作蚌埠公司安保部派人督導(dǎo)，安保部主任負責(zé)組織檢查把關(guān)。整頓工作由總經(jīng)理負責(zé)監(jiān)督檢查，省公司在整頓期間應(yīng)給予必要的指導(dǎo)。

2、立即將事故情況傳達到公司系統(tǒng)相關(guān)的全體員工。公司組織召開事故分析會，深入分析“ 4.8” 誤操作事故中暴露出的問題，落實有效措施，避免類似事故發(fā)生。同時要求各基層單位切實吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入排查工作中存在的問題，堅決予以整改。由各工區(qū)主任負責(zé)，已完成。

3、蚌埠公司要切實加強安全教育培訓(xùn)工作，切實提高安全教育培訓(xùn)的針對性和質(zhì)量，使安全教育真正“入腦入心”。培養(yǎng)員工“嚴”、“細”、“實”的作風(fēng)，重塑電力職工的安全形象。由各工區(qū)主任負責(zé)落實，公司副總經(jīng)理負責(zé)檢查。

4、公司系統(tǒng)要狠抓變電集控站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，細化變電工區(qū)、集控站、子站的相應(yīng)生產(chǎn)和安全管理職責(zé)。嚴格生產(chǎn)計劃控制和現(xiàn)場監(jiān)督到位標準，嚴格執(zhí)行安規(guī)、“兩票三制”、“三核對”、防止電氣誤操作管理規(guī)定等規(guī)程制度，以認真負責(zé)的態(tài)度，嚴防誤操作及人員責(zé)任事故的發(fā)生。由變電工區(qū)主任（事故后新調(diào)任，下同）負責(zé)落實，生產(chǎn)技術(shù)部主任負責(zé)監(jiān)督檢查。

5、加強現(xiàn)場反違章工作，深入開展公司各層面的自查、互查和專項檢查，全面排查管理違章、裝置違章和行為違章，消除安全管理短板。嚴肅查糾各類違章行為，確保公司春檢工作順利進行。由安保部副主任負責(zé)組織，副總經(jīng)理負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)； 6月30日 前完成階段性工作。

6、加強微機閉鎖系統(tǒng)的日常維護、檢查，設(shè)專業(yè)機構(gòu)和人員定期檢修維護，及時發(fā)現(xiàn)并消除微機閉鎖軟、硬件設(shè)施存在的缺陷、加強消缺工作的閉環(huán)管理，落實國網(wǎng)公司及省公司有關(guān)防誤操作管理規(guī)定，督促各項措施的落實。由生產(chǎn)技術(shù)部主任負責(zé)組織落實，5月30日 以前完成專項檢查。

7、改進、規(guī)范變電站設(shè)備雙重編號命名，加大相近設(shè)備名稱和編號的差異性，必要時刷涂色標。由生產(chǎn)技術(shù)部主任、變電工區(qū)主任負責(zé)落實；

8、加大作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，確保做到人員到位、責(zé)任到位、檢查到位、措施到位。重點檢查現(xiàn)場組織、技術(shù)、安全措施的落實情況，標準化作業(yè)和作業(yè)指導(dǎo)書中重點檢查、督導(dǎo)作業(yè)風(fēng)險辨識及防控措施落實情況，兩票的執(zhí)行情況，習(xí)慣性違章，和管理人員到位情況。由安保部主任負責(zé)組織落實，副總經(jīng)理負責(zé)監(jiān)督，立即執(zhí)行。

六、有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任分析和處理意見

依據(jù)皖電人資〔2008〕124號《安徽省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》文件的有關(guān)規(guī)定，對造成事故的有關(guān)責(zé)任人員處理如下：

1、監(jiān)護人吳×，安全意識淡薄，操作中不僅沒有真正把監(jiān)護職責(zé)履行到位，還違章直接參與并實施錯誤的操作。未進行唱票、復(fù)誦，未認真核對設(shè)備雙重名稱，用電腦鑰匙與錯誤的五防閉鎖鎖具對位，當鎖環(huán)斷落失效時沒有仔細查明原因、重新核對操作設(shè)備，而是盲目認為對位正確，下令操作人操作，導(dǎo)致了誤操作。對此次事故應(yīng)負主要責(zé)任，給予留用察看二年處分。

2、操作人周××，安全意識淡薄，沒有認真執(zhí)行倒閘操作的基本要求。在鎖具失效時沒有提出核對操作設(shè)備，接受監(jiān)護人錯誤的操作命令后自己也沒有核對設(shè)備位置就盲目操作，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故負主要責(zé)任，給予留用察看一年處分。

3、蚌埠集控站副站長白×（分管鳳陽變），對風(fēng)險認識不足，重視不夠，對5453閘刀同桿雙地刀的操作這一危險環(huán)節(jié)沒有給予足夠的指導(dǎo)和把關(guān)。同時，對本站微機閉鎖系統(tǒng)的管理工作不到位，對此次事故負有管理責(zé)任，給予行政記大過處分。

4、蚌埠集控站站長李××，對現(xiàn)場工作的組織協(xié)調(diào)和管控上存在缺位，安全風(fēng)險培訓(xùn)教育組織不力，班組安全管理失控，對本次事故負有管理責(zé)任，給予行政記大過處分。

5、220kＶ鳳陽變微機閉鎖系統(tǒng)專責(zé)人郭×，沒有及時發(fā)現(xiàn)、報告5450接地閘刀閉鎖鎖環(huán)斷裂的缺陷，對事故負一定的間接責(zé)任，扣罰6000元。

6、變電工區(qū)主任劉××、書記兼副主任王×對員工的安全教育管理不深入、現(xiàn)場監(jiān)督不全面、反習(xí)慣性違章考核不嚴、專業(yè)管理不扎實，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

7、變電工區(qū)副主任沈×（分管蚌埠集控站），現(xiàn)場監(jiān)督不全面、專業(yè)管理不扎實，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

8、變電工區(qū)副主任崔××，對本次事故負有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣罰6000元。

9、分管生產(chǎn)副總工程師袁×，對本次事故負有一定的管理責(zé)任，扣罰4000元。

10、安保部副主任（主持）陳××，對本次事故負有一定的管理責(zé)任，扣罰3000元。

11、總經(jīng)理毛××、黨委書記劉××、生產(chǎn)副總經(jīng)理劉××對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分；對其余領(lǐng)導(dǎo)班子成員扣罰3000元；對蚌埠供電公司罰款6萬元。