第一篇：2011楊林溝鎮(zhèn)慢病防治計劃

2011年慢病管理工作計劃

隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老年齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性疾病的防治顯得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好壞直接關系到慢性疾病防治的效果。因此我院將慢性疾病防治工作納入全年的工作考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性防治的相關文件要求，特制定今年的慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對35歲以上的高血壓及糖尿病的新發(fā)首診登記建檔工作，制定蠻兵管理工作制度。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早起發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強對高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并

發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為中心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治為主，個體防治結合，建立健全是疾控中心的管理，評估我院協診診斷，提供技術支持。建立隨訪體制，下村入戶，入戶到人。

5、加強健康教育和人健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及鄉(xiāng)村居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高群眾的意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、慢病建檔工作目標

1、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康檔案，在2011年工作年度實施期內高血壓和2型病患者健康管理率分別達到 和，到 2011年今年的目標是高血壓和2型糖尿病患者的管理率分別達到 %和 %。

2、建立高血壓、糖尿病患者的隨訪記錄。治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般群眾、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓糖尿病綜合防治機制。

（一）鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務站設兼職人員負責慢性病管理工作。有社區(qū)站一居委會防治網絡。

3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

（四）按要求免費為居民建立健康檔案，利用計算機對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄，做好轉診工作。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓。

血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要

求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高和因壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回。

（五）有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

（六）針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不素干預活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。四、一般群眾的健康促進

根據群眾的健康需要，在社區(qū)廣泛開展高血壓。糖尿病的防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治宣傳櫥窗

并定期更換內容，制定高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會，衛(wèi)生室發(fā)給各村群眾。

2、在我院和衛(wèi)生室定期舉行一次健康知識和生活方式的講座，義診等活動。

五、培訓

2011孝感市慢性病繼續(xù)教育培訓班

2011年漢川市慢病非傳染病防治工作培訓班

六、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況35歲患者首診測血壓開展情況，就診滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導和考核

1、我院負責對各村村衛(wèi)生室的督導和考核，并把考核意見反饋到我院，已便及時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內部的工作制度，工作流程和質控制度等規(guī)章制度，加強自我檢查。

八、附考核指標

1、各村高血壓、糖尿病患者的建檔率和檔案合格率。

2、各村高血壓、糖尿病患者的隨訪人數和規(guī)范管理率。

3、各村高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

4、各村高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

5、各村高血壓、糖尿病控制率；

6、村衛(wèi)生室工作制度制定和實施情況。

7、村衛(wèi)生室各種工作活動的記錄和歸檔情況。

楊林溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2011年 1月

2010年上半年高血壓糖尿病工作總結

我鎮(zhèn)在2010年度積極響應國家對重大慢性病非傳染性疾病控制的號召，在市衛(wèi)生局、疾控中心的領導下，對高血壓、糖尿病的普查工作，從2010年4月份開始對我鎮(zhèn)范圍內的二十四個鄉(xiāng)村居民進行登記標本采樣、建立、健全個人健康檔案為國家對重大慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┑南乱徊椒揽卮胧┑膶嵭写蛳铝藞远ǖ幕A，并提供了有效的數據。

高血壓健康管理率= 高血壓規(guī)范管理率= 糖尿病健康管理率= 糖尿病規(guī)范管理率= 通過監(jiān)測高血壓病人3762人，糖尿病病人1782人，對所監(jiān)測的人員定期隨訪，建立健康檔案，并定期進行糖尿病、高血壓的健康培訓，針對不同情況的高血壓及糖尿病患者進行指導，包括非藥物治療及藥物治療，使患者對自己的病情有了大致的了解并積極配合鄉(xiāng)醫(yī)指導，對病情較重有危險因素的病人建議并協助雙向專診，通過認真細致的工作，對我鎮(zhèn)范圍內的糖尿病及高血壓患者的防疫取得了一定的成績。

通過我鎮(zhèn)范圍內的高血壓、糖尿病實施防疫適宜技術后使我社區(qū)糖尿病、高血壓的控制率有了明顯的提高，并大大降低了患者的經濟負擔，為我社區(qū)居民的健康做出了一定的貢獻取得了居民對我社區(qū)服務中心的一致好評，也證實了我國實施慢性非慢性傳染病疾病社區(qū)防治適宜技術的正確性。

我鎮(zhèn)人群主要慢性非傳染性疾病現患情況：本次共調查35歲的成人5384人，發(fā)現慢性非傳染性疾病患者3985人，患病率為74%，其中高血壓病3762人，糖尿病1782人，在90名慢性非傳染性疾病患者中男性48人，女性42人，分別占患病總數的55.22%和47.78%，病種分布以高血壓病較多，占調查總數的4.97%。

行為危險因素分布情況：14823名調查對象中在飲食習慣方面有12015人平時烹調用油主要是植物油，完全食用植物油2808人，生活習慣于慣方面，有5602人吸煙，這些吸煙人群中有3253人患慢性非傳染性疾??；有3012人飲酒，這些飲酒人群中則有1865人患慢性非傳染性疾病。

健康意識情況：14823名被調查者中，有1163人知道被動吸煙對人體有害，有1172人知道過量飲酒對人體有害，696人知道高血壓病人應長期甚至終生服用降壓藥，215人知道吃得過咸可使血壓升高，有148人知道糖尿病的常見癥狀，123人知道胖人易患糖尿病。有91人能夠積極參加體育鍛煉。

4、結果分析：

上述調查結果表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群慢性非傳染性疾病患病率較高，患病率達7.36%，其中高血壓病患病率達4.97%?？梢娐苑莻魅拘约膊∫殉蔀樯鐓^(qū)主要衛(wèi)生問題。

不良生活行為方式廣泛存在。1223名調查對象中有356人吸煙，吸煙率達29.11%，這些吸煙人群中有14人患慢性非傳染性疾病；有250人飲酒，這些飲酒人群中有28人患慢

性非傳染性疾病。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群自我保健意識和保健行為薄弱、心腦血管病、腫瘤、COPD等多種疾病的共同危險因素，另外，還有飲酒、動物性油脂攝入過多等也是上述疾病的主要危險因素。

社區(qū)優(yōu)先干預的疾病：心腦血管疾病是造成社區(qū)居民潛在壽命損失得主要疾病，同時高血壓又是冠心病、腦血管病等心腦血管疾病的重要危險因素。因此，心腦血管疾病得干預特別是高血壓防治是社區(qū)首要干預內容。

社區(qū)優(yōu)先干預的健康危險因素排序：根據該健康危險因素是否是明確的致病因素，能否定量評價，可否預防控制及可操作性干預費用等確定優(yōu)先干預的危險因素排序依次為：控煙、限酒、降體重、改變不良衛(wèi)生行為方式、心理因素等。

5、根據本次調查結果制定了干預計劃。

6、積極參加慢病技術培訓，加強慢病有關知識學習。

7、工作經驗和存在的問題。

我鎮(zhèn)2010年在地方病和慢病防治方面主要做了以上幾項工作，取得了一定的成績，在工作實施期間，開展積極督導，保證工作質量；積極開發(fā)領導層，擴大發(fā)展工作覆蓋面；正積極與“大眾健康傳播中心”合作，推動我鎮(zhèn)慢病防治工作的深入；積極開展地方病、慢病防治知識宣傳，提高人群防病意識和參一民行動，進一步提高業(yè)務素質，加強自身業(yè)務知識學習，作好各級專業(yè)人員培訓，使本項工作全面提高。盡管如此，由于各地工作不平衡，水平不一致，報酬問題沒

根本解決，使工作質量得不到保證，報表遲報、錯報現象時有發(fā)生。

第二篇：2011年楊林溝鎮(zhèn)腸道傳染病防治工作計劃

2011年楊林溝鎮(zhèn)腸道傳染病防治

工作實施計劃

腸道傳染病(霍亂、傷寒副傷寒、痢疾、腸出血性大腸桿菌O157：H7等)是我區(qū)歷年來的重點防治疾病，嚴重威脅人民的身體健康。為做好我鎮(zhèn)腸道傳染病防治工作，根據《傳染防治法》和上級部門有關規(guī)定，結合我鎮(zhèn)腸道傳染病防治情況，特制定本實施計劃。

一、工作目標和原則

堅持“標本兼治、治本為主”原則，大力開展以“三管一滅”（管糞、管水、加強飲食衛(wèi)生管理和消滅蒼蠅）為主的綜合防治措施，加強各鄉(xiāng)村衛(wèi)生室人員培訓，規(guī)范工作程序，加強信息收集、疫情監(jiān)測、開展防治效果評價，提高應急處置能力，做到“早發(fā)現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”，防止疫情擴散和二代病例發(fā)生，降低我鎮(zhèn)腸道傳染病發(fā)病水平。

二、工作內容

（一）流行期前

流行期前結合我鎮(zhèn)實際，認真做好防控預案、培訓、藥械、監(jiān)測等各方面的準備工作。

1、加強業(yè)務培訓，提高認識，加強領導

楊林溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展腸道傳染病防治培訓班，就轄區(qū)腸道傳染病疫情形勢、防制對策以及有關業(yè)務工作要求等，對各村鄉(xiāng)醫(yī)

和我院臨床醫(yī)護人員等進行專項培訓，以統(tǒng)一思想認識，提高業(yè)務水平

2、健全組織

成立霍亂、傷寒副傷寒等腸道傳染病防治小組、病人搶救治療小組、疫點疫區(qū)處理小組等，其組成人員必須業(yè)務熟悉、有較強的責任心，以適應迅速搶救病人和撲滅疫情的需要。

3、藥械準備

根據疫情預測和防制工作的實際需要，購置足量的消殺藥品，配備必要的搶救治療藥械，包括飲水消毒藥物、污物排泄物消毒藥物、快速滅蠅滅蛆藥物、輸液器材和皮條、必要的搶救治療藥品、器械和病床等。

4、疫情信息監(jiān)測

楊林衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科負責疫情信息監(jiān)控，每天定期對網絡直報疫情進行監(jiān)控。并做好信息監(jiān)測，定期收集全鎮(zhèn)霍亂、傷寒副傷寒等腸道傳染病疫情信息，發(fā)現問題及時上報市CDC和市衛(wèi)生局。

5、腹瀉病人監(jiān)測

衛(wèi)生院從5月1日起至10月底開設腸道門診。切實做好有瀉必采，有樣必檢。腹瀉病人統(tǒng)一歸口腸道門診就診，杜絕其他科室門診分流現象，落實非上班時間腹瀉病人就醫(yī)和采樣送檢的銜接制度。要做好腹瀉病人的就診登記和篩檢，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、發(fā)病時間、就醫(yī)時間和初復診主要癥狀，住址要詳細寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)村和自然村，最好寫上電話或手機號碼，15歲以下兒童須寫明父母姓名。

6、重點人群監(jiān)測

針對性地開展重點人群（如往年確診的霍亂患者及帶菌者、病人的密切接觸者、監(jiān)測點的腹瀉病人、漁民及流動人口等）的監(jiān)測工作，各村衛(wèi)生室要積極做好配合工作。

（二）流行早期對策措施

1、廣泛開展健康教育

在腸道傳染病流行季節(jié)到來之際，衛(wèi)生院與各村衛(wèi)生室密切配合，通過多種渠道，廣泛宣傳腸道傳染病防治知識，做到“高密度、大容量、廣覆蓋、多反復”，并要突出不喝生水、不吃不潔食物、不生食海產品、飯前便后洗手和有瀉早治、無病早防等內容，以提高群眾自我保健意識和能力。

2、強化疫情監(jiān)測，力爭早期發(fā)現病人，積極救治病人，將疫情撲滅在萌芽狀態(tài)

在規(guī)定的時限內進行網絡直報，任何單位和個人不得以任何理由瞞報、謊報、緩報疫情。

發(fā)現并診斷為疑似、臨床診斷或確診的霍亂、傷寒副傷寒以及腸道傳染病暴發(fā)疫情，應立即電話報告市疾控中心和市衛(wèi)生局。

3、加強流動人口衛(wèi)生管理

流動人口是霍亂、傷寒副傷寒等腸道傳染病的高發(fā)人群，同時也是造成霍亂、傷寒副傷寒等腸道傳染病疫情擴散的主要因素。應堅持“誰用工、誰負責，誰出租（房屋）、誰負責”的原則，加強流動人口衛(wèi)生服務和管理。

（三）流行高峰期對策措施

1、強化控制措施，全力撲滅疫情

流行高峰期要集中力量，抓好病人及疑似病人的搶救治療，確保霍亂、傷寒副傷寒等腸道傳染病病人就診后不死亡；強化疫點疫區(qū)處理的各項措施，以及時撲滅疫情，減少續(xù)發(fā)病例的發(fā)生。

2、進一步宣傳飲水飲食衛(wèi)生，控制爆發(fā)疫情的發(fā)生。

楊林溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011年1月2日

第三篇：楊林溝鎮(zhèn)121干部成長工程培養(yǎng)計劃

楊林溝鎮(zhèn)121干部成長工程培養(yǎng)計劃

和具體措施

2011年開始，全市組織實施了“年輕干部成長工程”，以此作為推進全市年輕干部隊伍建設的基礎性、先導性、戰(zhàn)略性工程。全省“年輕干部成長工程”的總體安排是：著眼于湖北未來五年乃至十年各級領導班子建設的戰(zhàn)略需要，按照“統(tǒng)籌遴選、強化培訓、跟蹤管理、擇優(yōu)任用、梯次接續(xù)、系統(tǒng)推進”的總體思路，以市、鎮(zhèn)領導班子換屆為契機，集中選拔一批“70后”、“80后”優(yōu)秀年輕干部到市鎮(zhèn)黨政班子正職或重點崗位培養(yǎng)鍛煉，努力建設一支充滿生機和活力的優(yōu)秀年輕干部隊伍，為加強各級領導班子建設儲備新生力量、提供人才支持。

楊林溝鎮(zhèn)黨委組織認真落實市委決策部署，迅速啟動“年輕干部成長工程”項目。截止今年5月，鎮(zhèn)黨委組織室首批選拔了20名年輕黨員作為培養(yǎng)對象，進行了集中培訓，培養(yǎng)和考察了解。

培養(yǎng)計劃

一是系統(tǒng)謀劃，統(tǒng)籌推進。我鎮(zhèn)黨委根據市委組織部精心制定全省“年輕干部成長工程”的總體方案，明確了目標任務、條件資格、選拔范圍、工作程序和具體措施，成立了領導小組和工作專班，制定下發(fā)了相關文件，同步實施“年輕干部成長工程”。同時，適應各級領導班子長遠建設對各類專業(yè)人才提出的要求，分專業(yè)、分部門制定“年輕干部成長工程”培養(yǎng)計劃，涵蓋黨務工作、政法工作、經濟管理、城鄉(xiāng)規(guī)劃建設、社會管理等多個類別。

二是堅持標準，嚴格遴選。主要采取競爭性選拔的方式，按照組織推薦、資格審查、集中考試、組織考察、確定對象等工作步驟，選拔確定年輕干部重點培養(yǎng)對象。堅持德才兼?zhèn)?、以德為先的標準，把年齡（70后、80后）、考試成績作為基本要素，把考察結果作為確定培養(yǎng)對象的主要依據，看本質、看主流、看發(fā)展、看潛力，真正把那些德才素質好、發(fā)展?jié)摿Υ蟆嵖兺怀?、群眾公認的優(yōu)秀人才選拔出來。

三是創(chuàng)新方式，強化培訓。對全鎮(zhèn)范圍內選拔的20名年輕黨員培養(yǎng)對象，由市鎮(zhèn)兩級組織部門按照分層分類的原則，分期分批組織在各級黨校進行集中培訓或選派到抗洪救災、信訪維穩(wěn)、等崗位進行鍛煉考察。我們堅持改革創(chuàng)新，實行“擇優(yōu)遴選+理論培訓+測試考核+面對面考察”四位一體的模式，把學員在校期間綜合表現情況作為考察識別干部的重要內容，形成培訓與測試有機結合、互相促進的良性循環(huán)。

四是把握機遇，擇優(yōu)選用。集中換屆是大力選拔使用優(yōu)秀年輕干部、優(yōu)化領導班子結構的重要契機。各級黨委按照換屆政策對選拔配備年輕干部提出的目標要求，積極運用“年輕干部成長工程”初步成果。

五是跟蹤培養(yǎng)，動態(tài)管理。對確定的年輕干部培養(yǎng)對象，由各級黨委按照“發(fā)現一批、使用一批、儲備一批”的思路，進行長期跟蹤、重點培養(yǎng)。具體措施

一．我們將按省市委的既定方針，適應科學發(fā)展、跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的需要，進一步解放思想，破除“論資排輩”、“平衡照顧”、“求全責備”等思想障礙，進一步拓寬視野、大膽選拔，開辟年輕干部健康成長的“快車道”，為年輕干部健康成長、發(fā)揮作用創(chuàng)造條件、提供位置、搭建平臺，使各級領導班子始終成為充滿生機活力的戰(zhàn)斗集體。

二是進一步嚴格標準和程序，提高選拔任用質量。培養(yǎng)選拔年輕干部不能僅僅看年齡，必須始終堅持德才兼?zhèn)?、以德為先的標準，注重工作實績和群眾公認的原則。同時，要堅持年輕干部選拔任用程序，嚴格按《干部選拔任用條例》的規(guī)定辦事。對特別優(yōu)秀、符合破格提拔有關規(guī)定的，也要按程序報批；對不堅持選拔標準、不按規(guī)定程序任用的，一經發(fā)現要及時糾正，嚴肅查處。

三是進一步統(tǒng)籌使用好各年齡段干部。一個好的領導班子，應該是經驗與活力俱備，經歷能力互補。應當看到，當前在各級領導班子中，年輕干部畢竟只占少數。在這次市鎮(zhèn)領導班子集中換屆中，包括在今后各級領導班子建設中，我們要繼續(xù)保持領導班子科學合理的年齡結構，實行“老中青”結合的梯次配備，不搞“一刀切”，不搞任職年齡層層遞減，使領導班子新老交替有序、穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

四是進一步將“年輕干部成長工程”向縱深推進。“年輕干部成長工程”是適應我市科學發(fā)展、跨越式發(fā)展戰(zhàn)略需要而實施的一項戰(zhàn)略舉措，是一個系統(tǒng)工程，需要通盤考慮、長遠謀劃，持之以恒地抓下去。

下一步，我們將結合貫徹實施中央和省委制定的后備干部培養(yǎng)規(guī)劃綱要，明確目標，細化工作措施，加大工作力度，分期分批穩(wěn)步推動“年輕干部成長工程”各項子工程的組織實施。同時，進一步延伸年輕干部的培養(yǎng)鏈，將我市選拔的選調生、大學生村官和參加“三支一扶”的優(yōu)秀大學生納入進來，作為“年輕干部成長工程”的源頭工程，繼續(xù)深入加以推進，為我省科學發(fā)展、跨越式發(fā)展提供源源不斷的人才儲備和干部支持。

第四篇：2012姜家鎮(zhèn)慢病防治計劃

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2012年慢病管理工作計劃

隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老年齡化的加速，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性疾病的防治顯得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好壞直接關系到慢性疾病防治的效果。因此我院將慢性疾病防治工作納入全年的工作考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性防治的相關文件要求，特制定今年的慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對35歲以上的高血壓及糖尿病的新發(fā)首診登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早起發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強對高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患

者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為中心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治為主，個體防治結合，建立健全是疾控中心的管理，評估我院協診診斷，提供技術支持。建立隨訪體制，下村入戶，入戶到人。

5、加強健康教育和人健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及鄉(xiāng)村居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高群眾的意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、慢病建檔工作目標

1、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康檔案，在2012年工作實施期內高血壓和2型病患者健康管理率達到85%。

2、建立高血壓、糖尿病患者的隨訪記錄。治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般群眾、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓糖尿病綜合防治機制。

（一）鄉(xiāng)村衛(wèi)生室設兼職人員負責慢性病管理工作。有社區(qū)站一居委會防治網絡。

3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的

糖尿病人比例達80%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

（四）按要求免費為居民建立健康檔案，利用計算機對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄，做好轉診工作。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓。

血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行信息化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《高血壓隨訪表》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《糖尿病隨訪表》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

（五）有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

（六）針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不素干預活動；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。四、一般群眾的健康促進

根據群眾的健康需要，在社區(qū)廣泛開展高血壓。糖尿病的防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治宣傳櫥窗并定期更換內容，制定高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會，衛(wèi)生室發(fā)給各村群眾。

2、在我院和衛(wèi)生室定期舉行一次健康知識和生活方式 的講座，義診等活動。

五、培訓

每年組織一次全院工作人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行一次慢性非傳染性疾病的相關知識培訓。

六、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況35歲患者首診測血壓開展情況，就診滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導和考核

1、我院負責對各村村衛(wèi)生室的督導和考核，并把考核意見反饋到我院，已便及時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內部的工作制度，工作流程和質控制度等規(guī)章制度，加強自我檢查。

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院 二〇一二年一月

第五篇：西湖鎮(zhèn)2008年慢病防治工作方案

西衛(wèi)一體化管辦發(fā)[2008]

西湖鎮(zhèn)2008年慢病防治工作方案

一、目標

以省、市《慢病綜合防制方案》及《慢病防制工作要點》為指導，以實施《農村基本公共衛(wèi)生服務項目》為平臺，拓展、創(chuàng)新、扎實推進，有步驟、有計劃地組織全鎮(zhèn)慢性病防治工作，完成各項慢病防治目標任務，推進全鎮(zhèn)慢病防治工作的進程。

二、指標

1、繼續(xù)做好全鎮(zhèn)死因、腫瘤登記報告工作，強化腫瘤新病例及時報告工作，新病例次月報告率達95%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)加強腫瘤首診病例兩個月后隨訪制度的執(zhí)行，隨訪率達96%以上。每季度開展一次腫瘤、死因漏報調查工作。強化死因編碼ICD-10的質量，啟動腫瘤ICD-O的編碼與應用。

2、全鎮(zhèn)健全慢病系統(tǒng)管理卡、管理登記薄、季報表。做好腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢病季報工作，報告率達95%以上。

3、慢病登記報告試點衛(wèi)生所和腫瘤及全死因報告試點要嚴格按照實施方案落實工作，做到及時、認真、高質量、高標準地完成試點任務，為全鎮(zhèn)的慢病防制工作積累經驗，力爭下一在全鎮(zhèn)內全面推廣。

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4、強化惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢病系統(tǒng)管理工作，建卡率達90%以上，建卡管理率達80%以上。以村為單位建立60歲以上老人的居民健康檔案，建檔率達90%以上。

5、加強鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)院門診35歲以上人群首診測血壓制度的執(zhí)行，首診測血壓率達100%。

6、加強慢病防治隊伍建設，組織相關業(yè)務培訓2期以上。

7、開展腫瘤等慢病各相關宣傳日(周)的健教宣傳活動5次以上。

8、深入資料開發(fā)和腫瘤流行病學研究。

9、建立農村精神病人管理卡，對精神病人進行監(jiān)護指導和治療指導，開展心理咨詢服務，精神病人肇事肇禍率下降50%以上。

10、建立60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等管理卡，每年上門隨訪檢查2次以上。

三、組織實施

1、強化隊伍建設，鞏固組織網絡。

衛(wèi)生院有專(兼)職人負責慢病防治工作，要強化慢病防治人員的業(yè)務培訓，提高實際工作能力；指導村衛(wèi)生室醫(yī)生介入慢病防治工作。進一步鞏固鎮(zhèn)、村兩級慢病防治網建設，增強業(yè)務人員的工作責任心，提高其業(yè)務素質及工作水平。

2、抓好質量控制，強化資料分析

－－ 要繼續(xù)以完善的慢病防控網絡為基礎，汲取其它地市的登記報告經驗為模式，并積極探索新的工作思路，抓分析、抓過程，確保各項工作的順利完成，并努力取得更大進展。首先，抓好病例的發(fā)現。在臨床與村醫(yī)雙軌報告的基礎上，拓展與醫(yī)療保險、合作醫(yī)療管理辦公室的聯系，以期早發(fā)現腫瘤等慢病的病例，為登記報告、管理、科研爭取時間；并繼續(xù)做好民政局的死亡名單核對工作，及時反饋。其次，抓好腫瘤的病理分型和疾病的死因鏈。不僅要抓好登記報告的數量，同時務必要提高報卡質量，力爭把做過病理檢查的腫瘤，都能夠收集較完善的病理分型。對于死亡卡，則要有一個真實、明確、符合邏輯的死因鏈。最后，要抓好報告資料的及時統(tǒng)計和分析，并把分析結果及時進行反饋。鎮(zhèn)中心將按月對發(fā)病率、死亡率、報告及時率等指標進行及時分析，以掌握各鄉(xiāng)村的情況。

3、提高督導效果，推動慢病管理。

今年，全鎮(zhèn)要以農民健康工程為重點和契機，推動各村慢病管理工作。對腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等四類慢病病例建立管理卡、管理登記簿，并強調及時隨訪、上門指導等服務。建卡率要達到95%以上，建卡管理率達90%以上。對60歲以上老人建立健康檔案，對精神病人、特困殘疾人、五保戶等建立管理卡、登記簿，并切實做好按期隨訪工作、健康促進工作，提高他們的生存質量和生活質量。鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強村的督導檢查。對工作完成較好的村每年要滿足兩次業(yè)務督導；對工作完成較差的單

－－ 位做到每季度一次甚至每月一次的上門指導，并做好深入村戶走訪核查，在提高頻度的同時抓出效果。同時，也要做好對村醫(yī)的督導檢查，定期下村察看慢病和管理情況，了解對患者隨訪、用藥指導、宣教等服務落實情況。各衛(wèi)生所要切實落實35歲以上人群首診測血壓制度的執(zhí)行，力爭首診測血壓率達100%。

4、擴大外界聯系，開展腫瘤研究

加強與各大醫(yī)學院校、腫瘤科研院所的聯系，擴大合作范圍，增加交流頻數，開展腫瘤流行病學研究。

5、開展慢病宣教，提高防病意識

做好各相關宣傳日活動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在世界衛(wèi)生日(4.7)、全國腫瘤防治宣傳周（4.15~21）、世界無煙日(5.31)、全國愛牙日(9.20)、全國高血壓宣傳日（10.8）、世界精神衛(wèi)生日(10.10)、糖尿病宣傳日(11.14)等慢病相關宣傳活動日以義診、咨詢、宣傳欄（單）、標語等多種形式，深入廣泛地開展宣傳活動，做到全鎮(zhèn)動員、全民參與，提高群眾慢病防治知識的知曉率。

6、開展精神病人管理，健全心理咨詢服務

建立農村精神病人管理卡、管理登記薄，對精神病人進行監(jiān)護指導和治療指導，降低精神病人肇事肇禍率50%以上。對精神病防治醫(yī)生進行業(yè)務培訓，每年不少于2次。

7、建立慢病相關人員登記簿

建立60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等管理卡、管理登記簿,每年上門隨訪檢查2次以上。

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四、實施步驟 一季度：

各衛(wèi)生所要完成制訂2008工作計劃；要全面啟動2009慢病管理工作及《農村基本公共衛(wèi)生服務項目》管理工作；

建立農村精神病人管理卡、管理登記簿，對精神病人進行監(jiān)護指導和治療指導，開展心理咨詢服務； 建立60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等管理卡、管理登記簿，每年上門隨訪檢查2次以上。

衛(wèi)生院將組織一期慢病相關業(yè)務知識培訓班，界時各衛(wèi)生所慢病防治人員參加，提高慢病防治人員的業(yè)務素質；

二季度：

組織一季度衛(wèi)生所資料匯審，召開精神病人管理培訓班；

組織開展一季度漏報調查工作，并完成漏報調查的計劃、漏報分析及調查小結的撰寫，及時上報；

強化慢病管理工作督導力度，組織人員下村檢查指導慢病工作實施情況，按時上報《慢病管理季報表》，按季度對慢性病人進行隨訪、跟蹤與指導；

檢查各衛(wèi)生所門診35歲以上人群首診測血壓制度執(zhí)行情況，并作詳細檢查記錄。要主動做好慢性病人的發(fā)現工作，利用各種體檢、項目服務和普查等形式，早期發(fā)現慢性病患者，及時建卡、跟蹤隨訪、干預治療和宣傳等措施來控制慢病的發(fā)展；

－－ 慢病的登記報告試點村等開展慢病的報病工作，執(zhí)行月報制度，采取報表、卡片同時上報的方法，探索我鎮(zhèn)慢病管理的新思路、新方法，推動慢病防治工作進程；

腫瘤及全死因網絡報告試點村報告工作，執(zhí)行月報制度，于每月5日前報至鎮(zhèn)防疫科，從而有效提高登記報告的及時性、準確性、電化性，提高我鎮(zhèn)登記報告工作質量；

要積極做好“全國腫瘤防治宣傳周”、“世界衛(wèi)生日”、“世界無煙日”等健教宣傳活動，做到有活動計劃、宣傳材料、宣傳圖片和活動小結；

完成上半年資料的查漏核補及半年工作總結。三季度：

組織二季度資料匯審；各衛(wèi)生所開展二季度漏報調查工作，完成漏報調查的計劃、漏報分析及調查小結并及時上報區(qū)中心；

督查衛(wèi)生所35歲以上人群首診測血壓制度執(zhí)行情況，完成督查小結報中心；按季度對慢性病人的隨訪跟蹤與指導用藥等情況，完成慢病管理季報表；

對試點單位進行督導，檢查試點工件實施情況，及時糾正工作中存在問題，不斷完善操作方案，并適時通過疾控信息返饋；

組織開展“全國愛牙日”宣傳活動。繼續(xù)加強慢病管理工作的指導。

四季度：

組織三季度資料匯審，完成全鎮(zhèn)慢病工作總結；各衛(wèi)

－－ 生所開展三季度漏報及全年漏報調查工作，走訪核實、查漏核補，并完成漏報調查小結，及時上報中心，同時，積極準備腫瘤、死因年報及其他慢病相關資料的整理，迎接上級部門各項檢查；

全鎮(zhèn)及各村開展“世界高血壓日”、“世界精神衛(wèi)生日”、“世界糖尿病宣傳日”、的健教宣傳活動，做到有活動計劃、宣傳材料、宣傳圖片和活動小結，并及時上報區(qū)中心。

五、考核評估

將慢病防治工作納入區(qū)衛(wèi)生局2008年一體化衛(wèi)生室工作檢查考核目標，加強對各衛(wèi)生所工作考評。每季度對相關單位進行一次工作考核，年末進行工作完成情況全面考核。平時，對各衛(wèi)生所工作做到有方案、有布置、有落實、有督查，保證各項工作的規(guī)范化、標準化。及時寫出書面總結，報鎮(zhèn)一體化管理辦公室，并及時反饋各相關單位。

西湖鎮(zhèn)鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理辦公室

二○○七年十一月

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