第一篇：女性盆底重建術(shù)替代材料的應(yīng)用進(jìn)展

關(guān)鍵詞】 盆底障礙性疾?。慌璧字亟ㄊ中g(shù)；補片

女性盆底障礙性疾?。≒FD），表現(xiàn)為盆腔器官膨出（POP）和壓力性尿失禁(SUI)等疾病〔1〕。近幾年，隨著大量生物技術(shù)替代材料的應(yīng)用，以及用獨立修補各處缺陷為原則的特異性修補術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的宏觀修補術(shù)，用恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)為目的的重建性手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)以緩解癥狀為目的的姑息性手術(shù)〔2〕，這標(biāo)志著醫(yī)學(xué)現(xiàn)已進(jìn)步到 “再生醫(yī)學(xué)”的新時代?？梢哉f由過去的“三R”時代，即切除（resection）、修補(repair)和替代（replacement）進(jìn)入到第四個“R”即再生醫(yī)學(xué)階段(regeneration medicine)〔3〕。目前，國內(nèi)外最暢行用脫細(xì)胞生物補片行盆底重建術(shù)，術(shù)后恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)及功能的同時并發(fā)癥明顯降低〔4〕。下面介紹替代物在盆底重建外科手術(shù)應(yīng)用的由來及其進(jìn)展。

盆底重建手術(shù)中的替代物

盆底支持組織病理、解剖的改變是導(dǎo)致盆底功能缺陷的重要原因，它推動了人工合成材料和生物材料補片在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用，尤其是生物補片的快速發(fā)展對修復(fù)重建外科也有積極地推動和促進(jìn)作用。依據(jù)盆底組織的修復(fù)特點，替代物主要是各種補片(mesh)和吊帶（sling）。理想的材料應(yīng)具備:生物相容性；可縮復(fù)性；易于操作；無菌性；允許膠原纖維長入；使組織永久修復(fù)；具有一定張力；抗感染；不致癌；不過敏。目前,補片種類較多,特性各異,但無論何種補片,均應(yīng)符合以上特性〔5〕。

1.1 替代材料的種類

1.1.1 生物材料 ①自體或異體移植物:主要是大腿闊筋膜、腹直肌筋膜、陰道壁組織等。②同種：如供者或尸體的筋膜組織。③異種移植物：如牛闊筋膜、豬小腸黏膜下組織、豬真皮膠原、牛心包膜等。

1.1.2 合成材料 ①合成的不可吸收補片:Marlex聚丙烯補片、Mersilene聚乙烯對苯二酸酯補片、GoreTex聚四氯乙烯補片等。②合成的可吸收補片:主要有Vicyl聚多糖910補片,聚交酯補片,聚羥基乙酸,混合纖維補片。合成材料可分為4類：Ⅰ型：完全大孔型，如Atrium、及Trelex等，其孔徑大于75 μm,可允許巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管和膠原纖維生長入孔內(nèi)。臨床常用聚丙烯（不可吸收）吊帶行“TVT及TVTO術(shù)”。Ⅱ型:完全小孔型，如Dual mesh等，其孔三個徑線至少一個小于10 μm。Ⅲ型:具有多纖維絲或微孔的大孔型材料，如braided聚丙烯補片(Surgipro)、perforated PTFE補片(Mycro Mesh)、聚四氯乙烯補片(Teflon)，braided Dacron mesh(Mersilene)臨床常用于IVS術(shù)。Ⅳ型:為具有亞微孔的生物材料,孔徑小于1 μm，如Cell gard等〔6〕。

1.2 替代材料的選擇 盆底重建手術(shù)選擇何種補片的爭論由來已久。一般說,合成材料性質(zhì)穩(wěn)定、材料堅固、應(yīng)用方便,但可能存在并發(fā)癥,如感染、排斥和黏膜磨損。自體組織無黏膜磨損及疾病傳播的危險,并且感染率較低,但可能會存在與筋膜采集相關(guān)的并發(fā)癥〔7〕。有人認(rèn)為,患者盆腔臟器脫垂的發(fā)生與自身結(jié)締組織的薄弱有關(guān),故取其自身薄弱筋膜作重建材料并不適合〔8〕。異種移植物在泌尿外科及整形等其他外科中已有應(yīng)用,但在女性盆底重建外科中的應(yīng)用,資料尚不成熟。合成生物材料首先應(yīng)用在腹股溝疝的修補中。1959年，聚乙烯補片開始引入臨床，后10年，制成了聚丙烯補片和其他的一些人工合成材料〔7〕。從1901年第1例應(yīng)用吊帶治療SUI,到1949年的恥骨后尿道固定術(shù)，到1961年的Burch手術(shù),至今的各種補片應(yīng)用,提供了更多的治療選擇〔9〕 2 補片在女性盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 生物材料補片 生物材料在臨床的應(yīng)用，提示了生物技術(shù)的巨大潛力。它分為自體和同種異體及異種材料。同種異體及異種植物是一種脫細(xì)胞后的組織基質(zhì)，組織相容性好，能促進(jìn)損傷組織的細(xì)胞黏附、生長和增殖，支持宿主成纖維細(xì)胞生長、血管生長，從而修復(fù)缺損組織。獲取尸體筋膜組織已在整形外科應(yīng)用很多年〔10〕。生物材料的補片雖然降低了移植物的侵蝕性，但這些組織即使采用最嚴(yán)格的檢測措施，也會有HIV或朊病毒感染的風(fēng)險〔11〕。目前，應(yīng)用異種移植物加固陰道膨出修復(fù)術(shù)正引起人們極大的關(guān)注〔12〕。

近年，生物材料制品在前盆腔修補術(shù)中的應(yīng)用已不少見，盡管這方面的文獻(xiàn)報道不多。Salomon等〔13〕應(yīng)用豬皮膚膠原經(jīng)閉孔固定于骶骨嵴治療27例絕經(jīng)后陰道前壁膨出的患者，平均隨訪時間為14個月，無排異現(xiàn)象發(fā)生，22例患者獲得滿意的解剖學(xué)結(jié)果，5例為持續(xù)無癥狀Ⅰ度和Ⅱ度陰道前壁膨出，1例1年后因繼發(fā)于陰道的縫線持續(xù)性疼痛要去除膠原移植物。國內(nèi)張曉紅等對18例膀胱膨出患者行脫細(xì)胞生物補片修補未見侵蝕，其侵蝕發(fā)生率明顯低〔14〕。國內(nèi)朱蘭等利用生物補片用于陰道后壁修補術(shù)6例，隨訪15.4個月，術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)均恢復(fù)到客觀治愈，且不影響性生活的質(zhì)量。但有待更多樣本的觀察、研究〔15〕。

2.2 合成材料補片 合成材料的應(yīng)用可以追述到20世紀(jì)50年代，1903年北美首次將金屬銀補片應(yīng)用于修復(fù)重建外科，接下來尼龍作為第二個被應(yīng)用的產(chǎn)品，于1938年被首次應(yīng)用，其后是1956年滌綸的應(yīng)用。在很長一段時間內(nèi)，mersilence是最流行的一種合成材料，但是隨著聚丙烯的出現(xiàn)，它的應(yīng)用迅速減少。聚丙烯以Merlex為商品名，在1958年應(yīng)用以來，是目前應(yīng)用最多的合成材料產(chǎn)品〔16〕。

2.2.1 合成材料補片在前POP修補術(shù)中的應(yīng)用 Julian〔17〕在1996年最先提出使用合成材料加固的陰道前壁修補術(shù)。Comelsky〔18〕等報道了應(yīng)用各種材料進(jìn)行膀胱膨出陰道前壁修補手術(shù)的效果及復(fù)發(fā)情況，采用合成聚丙烯網(wǎng)片的復(fù)發(fā)率最低。de Tayrac等〔19〕手術(shù)治療陰道前壁脫垂，治愈率為91.6%(77/84),7例(8.3%)出現(xiàn)陰道黏膜侵蝕。Migliari〔20〕等采用可吸收補片 Polyglactin910對15例重度陰道前壁膨出患者陰道行前壁修補術(shù)，平均隨訪23.4個月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，在術(shù)后6個月，有2例患者新出現(xiàn)了直腸膨出，提示這種手術(shù)對支持組織薄弱或存在支持組織缺陷的患者適用，但短期和長期療效，有待進(jìn)一步研究。新加坡的Ng等〔21〕利用聚丙烯補片對重度陰道前壁及膀胱膨出患者行修補術(shù)，術(shù)后平均隨訪14.4～19.2個月（2～32個月），結(jié)果顯示，經(jīng)陰道無張力前壁聚丙烯補片修補治療嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性陰道前壁及膀胱膨出患者是簡單、安全、易于完成且復(fù)發(fā)率及失敗率低的術(shù)式。陰道前壁膨出伴有SUI可采用的術(shù)式為陰道前壁修補術(shù)加經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)和Burch手術(shù)，這兩種手術(shù)被認(rèn)為是現(xiàn)今治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)〔22〕。

2.2.2 合成材料補片作為支撐材料進(jìn)行中盆腔重建 對于陰道穹隆和直腸脫垂的患者行陰道穹隆骶骨懸吊術(shù)，術(shù)中用補片將脫垂的陰道穹隆牽拉向骶骨并固定，以恢復(fù)陰道的正常位置及軸向。一項前瞻性研究〔23〕，對95例不同程度盆腔器官脫垂的患者經(jīng)陰道放置補片加固及陰道支持設(shè)備替代物4 w，隨訪6～12個月，術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評估，提高度滿意。這項研究提示了使用補片和陰道支持設(shè)備的陰道手術(shù)是POP患者的一個有效的做法，然而，還有待于進(jìn)一步研究。子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)(HUS)及骶韌帶懸吊術(shù)(US)因基本不改變陰道軸向及容積,可與陰道前后壁修補同時進(jìn)行,幾乎適用于所有類型的POP。優(yōu)點為術(shù)后能獲得足夠的陰道深度和寬度,性生活滿意度較高〔24〕。國內(nèi)凌金鳳等〔25〕對10例不同程度的盆底障礙性患者，應(yīng)用網(wǎng)片對陰道前壁加固及網(wǎng)帶經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)，是近年十分常用的中盆腔缺陷微創(chuàng)術(shù)式,治療POP及或SUI療效好,尤其適于不能耐受手術(shù)者，在本領(lǐng)域具有明顯的先進(jìn)性和創(chuàng)造性。

2.2.3 在后盆腔缺陷的修補手術(shù)中并未確定應(yīng)用補片的確切指征 為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，一些學(xué)者提出，對復(fù)發(fā)性直腸膨出、自體組織薄弱或有高危復(fù)發(fā)因素的患者，如肥胖和慢性便秘的患者中，應(yīng)加用補片加固。de Tayrac等〔26〕對陰式直腸膨出網(wǎng)片修補術(shù)進(jìn)行2年隨訪,92.3%(24/26)治愈。杜培〔27〕等對23例患者行陰道前后壁修補聯(lián)合補片的手術(shù)治療方法式，觀察無血腫發(fā)生，無尿道、膀胱及直腸損傷，術(shù)后6～20個月隨訪出現(xiàn)3例補片侵蝕（1例前壁，2例后壁補片），無補片感染發(fā)生，說明患者并發(fā)癥少、耐受性好、治愈率高、近期效果滿意，在盆底重建手術(shù)中具有一定的積極意義，臨床值得推廣。

2.2.4 補片在全盆腔重建術(shù)中的應(yīng)用 盆腔器官脫垂常常是多部位、多臟器脫垂,因此,對于該類復(fù)雜性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙患者應(yīng)行全盆腔重建(TPMR),2004年由法國Berrocal〔28〕等首次報道了應(yīng)用Gynecare Prolift System行全盆底修補，因其價格昂貴，國內(nèi)應(yīng)用受限。國內(nèi)李懷芳等報道66例應(yīng)用聚丙烯補片行TPMR，隨訪11個月，未見復(fù)發(fā)及并發(fā)癥〔29〕。李亞蘭〔30〕等利用聚丙烯補片修剪成橢圓形周圍附6根吊帶的外形，將補片置入與吊帶的作用結(jié)合起來同時加固前、中、后盆腔，觀察12例，術(shù)后恢復(fù)較好，未見血腫、血管臟器損傷及感染，隨訪11例未見復(fù)發(fā)。蔣敏等〔31〕對12例盆腔器官膨出患者應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片對子宮韌帶、陰道前后壁、膀胱宮頸韌帶進(jìn)行全盆底懸吊，術(shù)后平均隨訪6月，患者的盆底結(jié)構(gòu)基本正常，相關(guān)癥狀消失或明顯改善?？梢哉f全盆底懸吊術(shù)是一種在保留子宮的同時能完成全盆底結(jié)構(gòu)和功能的全部或部分重建的有效的手術(shù)方法。

2.3 應(yīng)用替代材料的并發(fā)癥 感染和侵蝕是補片最常見的并發(fā)癥。一般來講，侵蝕可以通過將補片置于無張力狀態(tài)下來降低其發(fā)生率。自體組織不存在侵蝕和疾病傳播的危險，并且感染率極低，但可能發(fā)生與筋膜采集過程相關(guān)的并發(fā)癥。在合成不可吸收補片中，Ⅰ型補片完全由大孔組成,通過巨噬細(xì)胞聚集阻止細(xì)菌的停留和生長,并且可以在大孔內(nèi)迅速產(chǎn)生纖維增生和血管生成,從而阻止細(xì)菌的濾過和生長。常見的另一并發(fā)癥是出血或血腫形成。另外經(jīng)陰道行穹窿懸吊術(shù)和盆底重建手術(shù)術(shù)后可能會出現(xiàn)性交困難、臀肌或會陰的疼痛、排空過度刺激綜合征等,這些癥狀多為自限性的。生物材料補片的出現(xiàn)在很大程度上避免了侵蝕問題，但使用壽命、安全性及客觀效果尚有爭議〔32〕。

2.4 替代材料應(yīng)用前景 補片在女性盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用操作簡便、易于掌握、并發(fā)癥少、不延長手術(shù)時間、患者耐受性好、術(shù)后患者近期復(fù)發(fā)率低，新的術(shù)式對于盆底功能障礙性疾病的治療具有一定積極意義，療效明顯、穩(wěn)定。近年來,隨著對盆底解剖研究的深入,新的理念不斷提出,手術(shù)器具、修補材料也隨之改進(jìn),盆底重建手術(shù)逐漸多樣化，臨床上應(yīng)用各種類型的“懸吊及修補術(shù)”，很難說哪種術(shù)式適合于所有患者,需要根據(jù)患者年齡、對性功能要求、脫垂程度、有無合并癥等綜合考慮,然后制定出適合患者的個體化治療方案。在國內(nèi)，現(xiàn)已有合成材料及生物學(xué)產(chǎn)品供醫(yī)師選用。目前研究初步表明補片手術(shù)降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率,重建了盆底功能,但何種補片材料更佳、手術(shù)的遠(yuǎn)期療效等均有待于延長隨訪時間、大規(guī)模前瞻性病例對照研究加以驗證。