第一篇：北京學(xué)生兒童(一小)繳納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報(bào)確認(rèn)表2019

學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報(bào)確認(rèn)表

（此聯(lián)學(xué)校留存）

＿＿年級(jí)＿ 班學(xué)生＿＿＿＿的家長(zhǎng)已于 年＿ 月＿ 日通過(guò)北京市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校已告知 9月至 11月為繳費(fèi)期，因個(gè)人原因造成扣款不成功，視為自動(dòng)放棄參保機(jī)會(huì)，2019年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

開(kāi)戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶賬號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報(bào)給老師的手機(jī)號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿

家長(zhǎng)簽名： 201 年 月 日

學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報(bào)確認(rèn)表

（此聯(lián)家長(zhǎng)留存）

＿＿年級(jí)＿＿班學(xué)生＿＿＿的家長(zhǎng)已于 年＿ 月＿ 日通過(guò)北京市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校已告知9月至11月為繳費(fèi)期，因個(gè)人原因造成扣款不成功，視為自動(dòng)放棄參保機(jī)會(huì)，2019年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

開(kāi)戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶賬號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報(bào)給老師的手機(jī)號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿

家長(zhǎng)簽名： 201 年 月 日

備注：孩子升學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)，9月開(kāi)學(xué)時(shí)請(qǐng)將此聯(lián)復(fù)印件交新學(xué)校，作為申請(qǐng)參保的材料之一。本市學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)回執(zhí)（請(qǐng)將本回執(zhí)交回參保學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)）

年級(jí) 班學(xué)生 身份證號(hào)碼： 參保人或親屬手機(jī)： 是否為參保過(guò)的學(xué)生兒童：是 否 是否同意在本校、托幼機(jī)構(gòu)參保：同意 放棄

提示：根據(jù)《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（京政發(fā)（2010）38號(hào)）規(guī)定：符合參保條件的在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)的兒童，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理參保手續(xù)。放棄在學(xué)?；虮就杏讬C(jī)構(gòu)參保即為放棄參保，不得在其他學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或社保所參保繳費(fèi)。

家長(zhǎng)確認(rèn)簽字： 年 月 日

第二篇：北京市學(xué)生兒童(一小)繳納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報(bào)確認(rèn)表

學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報(bào)確認(rèn)表（此聯(lián)學(xué)校留存）

＿＿年級(jí)＿＿班學(xué)生（兒童）＿＿＿＿＿的家長(zhǎng)已于2015年＿月＿日通過(guò)北京市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校（幼兒園）已告知9月至11月為繳費(fèi)期，因個(gè)人原因造成扣款不成功，視為自動(dòng)放棄參保機(jī)會(huì)，2016年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。開(kāi)戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶賬號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報(bào)給老師的手機(jī)號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿

家長(zhǎng)簽名： 2015年月日

--學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報(bào)確認(rèn)表（此聯(lián)家長(zhǎng)留存）

＿＿年級(jí)＿＿班學(xué)生（兒童）＿＿＿＿＿的家長(zhǎng)已于2015年＿月＿日通過(guò)北京市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校（幼兒園）已告知9月至11月為繳費(fèi)期，因個(gè)人原因造成扣款不成功，視為自動(dòng)放棄參保機(jī)會(huì)，2016年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。開(kāi)戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開(kāi)戶賬號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報(bào)給老師的手機(jī)號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿

家長(zhǎng)簽名： 2015年月日備注：孩子升學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)，9月開(kāi)學(xué)時(shí)請(qǐng)將此聯(lián)復(fù)印件交新學(xué)校，作為申請(qǐng)參保的材料之一。