第一篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(2016)

中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組

顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動脈瘤、顱腦動靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。本專家共識旨在提高中國顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床實踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專家共識實施個體化麻醉管理。

一、顱內(nèi)動脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo)是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過高血壓導(dǎo)致動脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險。

1．術(shù)前評估：

顱內(nèi)動脈瘤的危險因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動脈管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌減少，以及后天因素如動脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對上述合并癥進(jìn)行評估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。

早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險。對于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負(fù)荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負(fù)荷劑量0.1mg/kg，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續(xù)輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應(yīng)避免使用硝普鈉。

對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）指南，可以應(yīng)用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過逆轉(zhuǎn)腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術(shù)前合并高鈉血癥的患者，其術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴(yán)重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動力學(xué)異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前用藥，對于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2．麻醉管理：

顱內(nèi)動脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒有明顯的癥狀和體征。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動脈瘤患者因為破裂出血被發(fā)現(xiàn)，多見自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀，動脈瘤一旦破裂將可反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動脈瘤分為5級，以評估手術(shù)的危險性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

對所有動脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測。如果條件允許，強(qiáng)烈建議實施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術(shù)中血流動力學(xué)。對于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測。

全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應(yīng)該重視顱內(nèi)壓管理，可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時間>20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應(yīng)時間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復(fù)，對于腎功能不全患者謹(jǐn)慎應(yīng)用。速尿可以同時應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險。

圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進(jìn)行動脈瘤栓塞過程中，應(yīng)確?；颊叱浞旨∪馑沙诓o體動反應(yīng)，建議監(jiān)測肌松程度，滿足肌松水平強(qiáng)直刺激后單刺激計數(shù)（PTC）為0；同時維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導(dǎo)性淺低溫，低溫會增加老年患者病死率。嚴(yán)格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術(shù)期應(yīng)有效控制平均動脈壓和顱內(nèi)壓波動，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動脈壓和顱內(nèi)壓，手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強(qiáng)患者對插管的耐受性。

術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征，預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時發(fā)生的肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。

二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時嚴(yán)格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。1．術(shù)前評估：

腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評估外，還應(yīng)注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無過敏反應(yīng)史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應(yīng)用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。

2．麻醉管理：

除常規(guī)監(jiān)測外，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。注意所有動、靜脈通路應(yīng)確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設(shè)備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監(jiān)測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。

術(shù)中栓塞動靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克、嚴(yán)重支氣管痙攣，可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準(zhǔn)備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。

腦動靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%，可應(yīng)用拉貝洛爾或烏拉地爾。必要時可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時易致心動過緩和高血壓，也可發(fā)生過敏反應(yīng)致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預(yù)防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應(yīng)；對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時適當(dāng)補(bǔ)充血容量以彌補(bǔ)液體滲漏至組織間隙導(dǎo)致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)，以利于快速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測和保溫。應(yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴(yán)格控制血壓。

顱內(nèi)動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎-基底動脈支架植入術(shù)，以及急診動脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)。患者多為高齡患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風(fēng)險較大；全身麻醉下行血管內(nèi)治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。

1．術(shù)前評估：

盡量在短時間內(nèi)完成（一般<30min），避免延誤血管內(nèi)治療時間窗。麻醉方式的選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，采用監(jiān)護(hù)麻醉或全身麻醉?；颊叩囊庾R狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監(jiān)護(hù)麻醉有利于介入治療期間神經(jīng)學(xué)評估，但患者易發(fā)生誤吸、呼吸抑制以及體動等風(fēng)險。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動，但要注意誘導(dǎo)及麻醉維持期間易發(fā)生低血壓，且術(shù)中無法進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評估。建議對不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃患者實施全身麻醉。術(shù)畢是否拔管依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)治療情況，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標(biāo)血壓管理。推薦血壓監(jiān)測方式采用有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，如果采用無創(chuàng)血壓，至少3min測量1次。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過高（收縮壓>200mmHg）或過低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導(dǎo)期間避免血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%，對于低血壓應(yīng)根據(jù)原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進(jìn)行及時治療。血管升壓藥物的選擇應(yīng)基于個體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定降壓目標(biāo)，但控制血壓下降程度不應(yīng)低于基礎(chǔ)值20%。

通氣管理目標(biāo)是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度>92%，動脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)-神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標(biāo)應(yīng)維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素控制血糖。血管內(nèi)治療期間應(yīng)該維持體溫在35～37℃。

四、頸動脈支架手術(shù)的麻醉管理

1．術(shù)前評估：

圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險與頸動脈狹窄的程度及其代償程度密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測定部位。同時注意患者有無鎖骨下動脈狹窄，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。

評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細(xì)了解用藥情況及控制目標(biāo)。對于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評估基礎(chǔ)上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設(shè)定術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中心、腦、腎共保護(hù)的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護(hù)麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者常需實施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動。喉罩可安全用于頸動脈狹窄支架手術(shù)，但對于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用，可以考慮實施快速順序誘導(dǎo)氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續(xù)輸注，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險。

支架打開前實施球囊擴(kuò)張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計不超過2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。血管再通后，宜與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通目標(biāo)血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術(shù)后高血壓為腦出血的危險因素，術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過度灌注綜合征時，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對于頸動脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點(diǎn)主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術(shù)患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進(jìn)行CT掃描，計算目標(biāo)核團(tuán)的靶點(diǎn)，然后進(jìn)行微電極記錄及刺激以確定靶點(diǎn)位置，監(jiān)護(hù)麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)；電刺激療效滿意后進(jìn)行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求。

1．術(shù)前評估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史，完成體格檢查。評估是否存在吞咽困難、呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀，應(yīng)避免使用?？鼓憠A藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進(jìn)行微電極記錄和神經(jīng)學(xué)測試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監(jiān)測以及處理相關(guān)并發(fā)癥；使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖已被證實對微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對口頭指令反應(yīng)靈敏，對微電極記錄及癥狀影響較小，同時其對呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時患者的緊張焦慮，減少血壓波動，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團(tuán)時可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）>80，當(dāng)BIS<80時會抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動過緩及呼吸抑制等并發(fā)癥；如果腦深部核團(tuán)微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。高血壓是此類介入治療過程中的常見問題，微電極插入腦深部核團(tuán)過程中出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，北京功能神經(jīng)外科研究所建議的血壓維持目標(biāo)為平均動脈壓（MAP）不超過95mmHg，其他醫(yī)學(xué)中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標(biāo)?？蓱?yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾實施降壓，但應(yīng)注意與右美托咪定的協(xié)同作用，降壓藥物宜從小劑量應(yīng)用，避免低血壓的風(fēng)險。

測試期間患者處于半坐位，應(yīng)確?；颊哳^架固定于床頭時，氣道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細(xì)觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過度液體負(fù)荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。

脈沖發(fā)生器埋置術(shù)常采用全身麻醉，復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術(shù)要求，誤吸風(fēng)險高?；颊卟捎脷夤懿骞苋?。對于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重低血壓發(fā)生。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴(kuò)張作用容易導(dǎo)致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫銨，不經(jīng)過肝腎代謝。5－羥色胺能神經(jīng)元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦局部傷口局麻藥浸潤加非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

3．圍手術(shù)期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術(shù)中較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測空氣栓子。懷疑空氣栓塞時應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。吞咽肌群受累時，應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻。帕金森病患者運(yùn)動遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風(fēng)險，BIS監(jiān)測可有效預(yù)防，對于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實，并加以處置。

執(zhí)筆者：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組成員：組長：王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）；副組長：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；成員（按姓氏漢語拼音排列）：鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院麻醉科）；董海龍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院麻醉科）；劉進(jìn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）；劉清海（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科）；馬虹（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）；王英偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；袁紅斌（上海長征醫(yī)院麻醉科）；張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

第二篇：2014年麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識發(fā)布(中華麻醉學(xué)分會)(DOC)

概 述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對機(jī)體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實踐的進(jìn)展，特對《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2007）》進(jìn)行修訂。

人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件 1），并隨年齡增加有一定變化（見附 2），其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。

細(xì)胞內(nèi)液以 K+ 為主，細(xì)胞外液以 Na+ 為主，Na+ 是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。

血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中 15% 分布于動脈系統(tǒng)，85% 分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子（主要是 Na+ 和 CI-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如 Na+ 和 Cl-自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。

決定血管內(nèi)液體向血管外流動的因素可通過 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv 代表單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性，普通毛細(xì)血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細(xì)血管表面積：pmv 代表毛細(xì)血管靜水壓；pt 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。

當(dāng)δ為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)δ為 1 時，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過 0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COpt 為組織中的膠體滲透壓。

通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。

每日液體損失量包括

（1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ；

（2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml；

（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件 3。

正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。

液體治療的監(jiān)測方法

目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。

1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）

麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓（MAP）大于

60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；

尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kg?h 以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。

頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超聲心動圖

經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）可有效評估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測項目。

麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。II a 級

應(yīng)該維持患者的血壓正常（證據(jù)水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。II b 級

既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測項目（證據(jù)水平：C）。

注 * 采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見附件 4，以下的建議均采用同樣分級方法。

2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗；

（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）

有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運(yùn)動的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動脈楔壓（PAWP）

PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；（4）心臟每搏量變異（SW）

SW 是指在機(jī)械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。

SW 是通過 FIoTrac 計算動脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。

收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測 CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，SVV 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測血流動力學(xué)變化的建議。I 級

復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（證據(jù)水平：B）。II a 級

麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測是合理的（證據(jù)水平：C）。

心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測是有益的（證據(jù)水平：B）。

3、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)

動脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測。pH 對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對 [HC〇3-] 的影響程度。

電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。（1）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）

貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括：重視術(shù)中動脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定 Hb 和 Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。Ⅱ a 級

Ⅱb 級

既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測定血糖（證據(jù)水平：C）。Ⅱa 級

麻醉手術(shù)期間推薦及時監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）（證據(jù)水平：B）。Ⅱb 級

目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測 Hb 或 / 和 Hct（證據(jù)水平C）。

a.麻醉手術(shù)期間及時檢測動脈血?dú)馐怯幸娴模ㄗC據(jù)水平：B）；

b.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血乳酸是有益的（證據(jù)水平：C）； c.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平：C）。d.心輸出量增加。

e.全身器官的血流再分布。

f.增加某些組織血管床的攝氧率。

g.調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。（2）凝血功能

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。

術(shù)中液體治療方案

1、術(shù)前容量狀態(tài)評估（1）病史和臨床癥狀 最后進(jìn)食時間

嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況 尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）

服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備（可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失）

燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見附件 5。（2）體檢

體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時間、皮膚彈性、體溫； 尿量： ≥0.5 ml?kg-1?h.-1；

血流動力學(xué)狀態(tài)。（3）實驗室檢查

紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。

2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括（1）每日正常生理需要量；

（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；

（5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。

應(yīng)有針對性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議： I 級

麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A）推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）Ⅱa 級

麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。

3、術(shù)中液體治療方案

（1）每日正常生理需要量

麻醉手術(shù)期間的生理需要量計算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件 6。

（2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計液體丟失量

麻

醉手術(shù)期間生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體液的建議。Ⅱa 級 Ⅱb 級

臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計缺失量（證據(jù)水平：C）。Ⅲ級

不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療（證據(jù)水平：C）。

a.晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（證據(jù)水平：B）。

b.胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。c.術(shù)前禁飲食所致液體缺失量

術(shù)前禁飲和禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進(jìn)行計算：以禁食 8 小時，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。

此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時內(nèi)補(bǔ)液量

=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時補(bǔ)液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。手術(shù)前累計液體丟失量

部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。

故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少

目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理的建議： Ⅱa 級 Ⅲ級

a.不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平：B）。b.膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）；

c.補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時間較短（證據(jù)水平：B）。

（3）術(shù)中失血量和第二間隙丟失量

術(shù)中失血量的評估和處理

手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。a.麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平：C）； b.采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的（證據(jù)水平：C）。

c.給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)（證據(jù)水平：B）； d.補(bǔ)充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3~4 倍晶體液（證據(jù)水平：C）；

e.手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的（證據(jù)水平：B）； 補(bǔ)充凝血因子缺乏

逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml）FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。

FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。

a.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板（證據(jù)水平：C）； b.臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。

c.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：A）； d.心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：C）；

紅細(xì)胞丟失及其處理

紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實，手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量： 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（HCt 實際值 X55X 體重）/0.60。

Hb〈70g/L（Hct<0.21）必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持 hb="">100N120g/L（Hct>0.30）建議。

II a 級 Ⅱb 級

尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級

不推薦沒有監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：B）。

凝血因子、血小板的丟失及其處理

術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。

據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進(jìn)行對癥處理。

FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：

血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血（>50OOml）補(bǔ)充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。

冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用?！獋€單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：

Ⅱ a 級麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補(bǔ)充 FFP（證據(jù)水平：B）； Ⅱb 級

麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測來指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級

不推薦輸注 FFP 補(bǔ)充患者的血容量治療（證據(jù)水平B）。

術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。II a 級 補(bǔ)充血容量

術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時根據(jù)上述指征輸注血液制品。

術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議： Ⅱa 級

Ⅱb 級

尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對快速大量（>4~5L）輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫（證據(jù)水平：B）。（4）第三間隙丟失量

手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。

術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件 7），應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來對是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。

術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。Ⅱ a 級 Ⅲ級

不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。

術(shù)中液體治療的相關(guān)問題

1、治療液體的選擇

晶體液的溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。

缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低（3~4 ml 晶體液可補(bǔ)充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見附件 8。

5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因為緊張和應(yīng)激，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。

電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。

乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 6.5，滲透濃度為

273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L）。

高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。（1）膠體溶液

膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補(bǔ)充血漿 1ml）、持續(xù)時間長、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。

（2）明膠

由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施?Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素?Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時，不影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)。

佳樂施在體外實驗顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制，（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）

是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、C3、C6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時間和副作用。

HES 主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES（200/0.5）每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg； HES（130/0.4）每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。

輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng)α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72 小時內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。

研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球濾過率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP 為靜水壓差。

任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球濾過的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓升高的危險性較大；機(jī)體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時，更易出現(xiàn)少尿或無尿，引起腎臟功能損害。

HES 禁用于膿毒癥和進(jìn)入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測腎功能，因為有病例報道在 90 天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。

（4）膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液

長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時，給予某種膠體的同時也輸注了氯化鈉，研究顯示如果 1 小時內(nèi)輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。

因此，近年來將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES（130/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。（5）人工膠體液

在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。（6）人血漿白蛋白

分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液，25% 為高滲溶液?？蓪⒓?xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議： Ⅱ a 級

非嚴(yán)重膿毒癥患者，非嚴(yán)重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的（證據(jù)水平：B）。Ⅲ級

不推薦對嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平： C）。

2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。

液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕海晃稖p淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。

主張對重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實施目標(biāo)導(dǎo)向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。

膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對術(shù)中液體的實際需要量進(jìn)行積極治療。

重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注的建議： I 級

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）； Ⅱa 級

嚴(yán)重膿毒癥患者推薦 6 小時內(nèi)及時有效液體治療（證據(jù)水平： A）；

先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）； Ⅱb 級

產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）； 前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。

3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時 14G 留置針，見附件 9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。

對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá)

1000~1500ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時補(bǔ)充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。

4、大量輸血（MBT）的處理

大量輸血的定義為 3 小時內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。

大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時補(bǔ)充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充 Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議： Ⅱ a 級

重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的（證據(jù)水平：B）；

麻醉手術(shù)期間大量輸血（MBT）處理，應(yīng)有治療方案和處理能力（證據(jù)水平：C）；

5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋

Hct 0.45~0.30 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在 Hct 0.30 達(dá)到最高。

預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補(bǔ)充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計算公式見附件 10

6、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

（1）低鈉血癥

術(shù)中低鈉血癥主要見于 TURP 時使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂?；颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水?；颊叩脱c伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補(bǔ)充生理鹽水。

術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過快會引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。

如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時內(nèi)，速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。（2）低鉀血癥

血清 K+<3.1 mEq/L（心臟病患者 <3.5 mEq/L）不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血清 K+〈3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時，應(yīng)將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應(yīng)超過 40 mEq/L（經(jīng)外周靜脈）或 60 mEq/L（經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。

除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過快會導(dǎo)致心跳驟停！補(bǔ)鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會有嚴(yán)重的低血鎂，必要時靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復(fù)并維持正常。補(bǔ)鉀前要確認(rèn)腎功能正常，即見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時要定時復(fù)查血清 K+ 水平。（3）其他電解質(zhì)異常

見教材。

7、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)

術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。

滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議： Ⅱ a 級

推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴(yán)重酸中毒（證據(jù)水平： B）； Ⅱb 級

避免過多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）； 術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。

專家組：吳新民、于布為、薛張綱、徐建國、岳云、葉鐵虎、王俊科、鄧小明 執(zhí)筆人：黃文起、許幸

出處：2014北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會學(xué)術(shù)年會

第三篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會：圍術(shù)期血糖管理專家共識(2015年快捷版)

圍術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

血糖異常增高是圍術(shù)期的常見問題。一方面，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。另外，圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險。值得注意的是，長時間禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌拥目赡堋?/p>

大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?jù)此，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會于 2014 年組織專家組起草和制訂了《圍術(shù)期血糖管理專家共識》，本文是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂的 2015 年快捷版本。

圍術(shù)期血糖管理的基本原則

識別圍術(shù)期血糖異常的高危人群

圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類（stress-induced hyperglycemia）。一般手術(shù)圍術(shù)期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我國糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術(shù)患者也日趨增多，其中相當(dāng)比例的患者術(shù)前并未得到正確診斷和有效控制。有國外研究報道，擇期手術(shù)中 10％ 以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識別。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。

合理的血糖控制目標(biāo)

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴(yán)格（如降至“正常”范圍）則增加低血糖風(fēng)險，對降低總死亡率并無益處。盡管目前的結(jié)論主要來源于對 ICU 重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的研究，對一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識。

圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)

圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。因禁食、降糖方案未及時調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動比穩(wěn)定的高血糖危害更大。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測、及時調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類型等進(jìn)行全面評估，制定個體化的管理方案。

血糖術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評估

1．糖化血紅蛋白（HbA1c）反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評價血糖控制效果。對既往無糖尿病病史者，如果年齡 ≥45歲或體重（BMI）指數(shù)≥25kg/m2，同時合并血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％ 提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險較低； HbA1c＞8.5％ 者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者 HbA1c正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾 HbA1c測量的準(zhǔn)確性。

2． 對合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征、是非急診手術(shù)的禁忌。病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。

3．手術(shù)類型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。

術(shù)前準(zhǔn)備

胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。

1．糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻脱?，術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險，腎功能不全者術(shù)前停用24～48小時。停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù)前住院時間超過 3 天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。2． 入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素聯(lián)合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰島素。

3．術(shù)前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術(shù)風(fēng)險越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。另一方面，術(shù)前血糖長期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。因此，應(yīng)當(dāng)綜合評估風(fēng)險，合理選擇手術(shù)時機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），隨機(jī)或餐后2小時 ≤216mg/dl（12mmol/L）。

4．避免術(shù)前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測，必要時輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險低于普通住院患者。

圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標(biāo)

圍術(shù)期血糖測量方法

床旁快速血糖儀測量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實驗室測量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對照。動脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動脈血?dú)獗O(jiān)測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細(xì)血管血糖高 0.3mmol/L。圍術(shù)期血糖監(jiān)測頻率

正常飲食的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小時監(jiān)測一次血糖。術(shù)中血糖波動風(fēng)險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng) 1～2小時監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 0.5～1 小時監(jiān)測一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每 15 分鐘監(jiān)測一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）時每 5～15 分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間 ≤2 小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。

圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)

1．推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg/dl（7.8 mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。

2． 術(shù)后 ICU 住院時間 ≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。

3．根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個體化目標(biāo)。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至 108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至≤214 mg/dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl（13.9mmol/L）。

血糖管理實施方案 高血糖

1．糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營養(yǎng)的患者應(yīng)注意營養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專用 型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動。

2．盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。

3．血糖 ＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU 期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。

通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監(jiān)測，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵速，注意個體化給藥，避免發(fā)生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。

4． 嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術(shù)后和過長時間的手術(shù)當(dāng)中，為了減少酮體合成和酸中毒風(fēng)險，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。胰島素 ＋ 糖雙泵同時輸注有利于減少血糖波動，但可能促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。

低血糖

1． 低血糖的危害超過高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（2.8mmol/L）時出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時間 ≤40 mg/dl（2.2mmol/L）的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。

2．低血糖重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發(fā)現(xiàn)。

3． 靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤100 mg/dl（5.6mmol/L）應(yīng)重新評估，調(diào)整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監(jiān)測一次直至血糖 ≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。

血糖術(shù)后管理

術(shù)后早期管理 1．術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。

2．術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動，胰島素應(yīng)靜脈泵注。

3．病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。

出院前準(zhǔn)備

1．長期胰島素治療的患者在出院前1～2天恢復(fù)原有方案。

2． 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時。

3． 對于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。

4． 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低血糖風(fēng)險后方可離院。皮下注射速效胰島素 1.5 小時內(nèi)、常規(guī)胰島素 3～4 小時內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。

小

結(jié) 圍術(shù)期血糖管理對于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前篩查糖化血紅蛋白有助于識別圍術(shù)期高血糖相關(guān)不良事件的高危人群?！昂侠怼⒂行?、安全”是血糖管理的宗旨，圍術(shù)期血糖目標(biāo)值定為 140mg/dl（7.8mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。血糖 ＞180mg/dl（10.0mmol/L）即可啟動胰島素治療，短效胰島素持續(xù)靜脈泵注便于及時調(diào)整劑量，減少血糖波動，是高危患者圍術(shù)期血糖控制的首選方案。嚴(yán)密監(jiān)測血糖，個體化管理，方可實現(xiàn)圍術(shù)期平穩(wěn)過渡。

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組成員：黃宇光（通信作者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、高卉（執(zhí)筆者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、郭向陽（北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科）、郭政（山西醫(yī)科大學(xué)）、王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）、王國年（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科）、馬正良（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科）、徐世元（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院麻醉科）、鄭宏（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2015-11-11）

第四篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組等：中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(2017)（范文）

中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會骨科崩醉學(xué)組

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增加。本指導(dǎo)意見根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識和指南制定，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，包括手術(shù)時機(jī)選擇、術(shù)前評估和準(zhǔn)備、深靜脈血栓形成的預(yù)防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復(fù)計劃等方面，以加強(qiáng)該類患者的圍術(shù)期管理。

一、發(fā)病率和預(yù)后

髖部骨折常見于老年女性患者，65歲及以上老年人的髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957.3/10萬和414.4/10萬，髖部骨折中年齡>70歲的老年患者占75%。由于對骨質(zhì)疏松和跌倒的有效預(yù)防，自1995至2005年這10年間，老年髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別下降24.5%和19.2%。

老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病。最常見的并存疾病包括心血管疾?。?5%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?4%）、腦血管疾?。?3%）、糖尿?。?%）、惡性腫瘤（8%）和腎臟疾病（3%）。約70%患者為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅲ～Ⅳ級。

由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險比同齡人群高3倍。調(diào)查顯示該類患者住院期間死亡率為2.3%～13.9%，術(shù)后6個月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)。轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高齡（>90歲）、器官儲備功能下降、并存疾病和合并癥多。老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6～15倍。

老年人髖部骨折術(shù)后活動能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前活動能力的僅占1/3，50%患者術(shù)后需要長期借助輔助裝置生活，25%患者需要長期家庭護(hù)理。

二、老年髖部骨折手術(shù)時機(jī)的選擇

98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù)后。采用非手術(shù)治療者30 d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍。早期手術(shù)治療（如入院48 h內(nèi)實施手術(shù)）除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。與入院48 h內(nèi)手術(shù)相比，48 h后手術(shù)者術(shù)后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)拖延時間越長，住院死亡率越高；而在48 h內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險，比值比（OR）＝0.74，95%可信區(qū)間（CI）：0.67～0.81。此外，錯過最佳手術(shù)時機(jī)也會導(dǎo)致肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加。

導(dǎo)致手術(shù)延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素。需要盡量避免因管理因素導(dǎo)致的手術(shù)延遲。建議應(yīng)積極創(chuàng)造條件及早手術(shù)，條件具備時強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48 h內(nèi)實施手術(shù)。

三、術(shù)前評估和準(zhǔn)備

1．急診室處理：急診室接診老年髖部骨折患者后，應(yīng)在1 h內(nèi)完成初級評估，4 h內(nèi)收入?？撇》?。評估內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存疾病和治療狀況、傷前活動度和功能、壓瘡風(fēng)險、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI掃描）。同時詳細(xì)追問病史，較長時間跌倒不起可引起低溫、肌肉溶解和消化道潰瘍，必要時應(yīng)給予針對性處理。建議積極開展對癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即進(jìn)行疼痛評估，建議盡早（入院30 min內(nèi)）開始鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前骨牽引對緩解疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最佳方案。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡單有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開展。約40%患者并存不同程度腎功能損害（腎小球濾過率<60 ml·min－1·1.73 m－2）；未明確腎功能狀態(tài)時，應(yīng)慎用非甾體抗炎藥（NSAIDs）類藥物。注意控制阿片類藥物劑量，重視阿片類藥物對呼吸和意識的影響。由于老年患者心肺功能差，腎臟代償能力有限，容量治療須謹(jǐn)慎，建議在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。低體溫者要積極復(fù)溫。

2．術(shù)前評估：術(shù)前評估建議參考《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2014）》系統(tǒng)全面進(jìn)行。重點(diǎn)評估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計數(shù)以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時要注意對骨骼肌肉疾?。ü顷P(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，了解手術(shù)麻醉史及服藥史等情況。注意是否存在深靜脈血栓風(fēng)險，如果條件具備，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓篩查。

高齡危重患者，建議按老年人綜合評估原則，由多學(xué)科團(tuán)隊根據(jù)表1進(jìn)行全面系統(tǒng)評估。約25%患者存在不同程度認(rèn)知功能損害，需重視相關(guān)術(shù)前評估。建議對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，營養(yǎng)不良（體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2）可顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，合理的營養(yǎng)治療能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。建議借助相關(guān)量表預(yù)測圍術(shù)期風(fēng)險。Nottingham髖部骨折評分（表2）可預(yù)測術(shù)后30 d死亡率（表3）。疾病累積評分與患者遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)。其中酒精依賴自評量表包括以下條目：（1）你是否曾經(jīng)想到過應(yīng)該減少酒量？（2）你是否因周圍人批評你的飲酒問題而煩惱？（3）你是否因飲酒而自責(zé)或悔恨？（4）你是否有過晨飲以穩(wěn)定情緒或緩解不適？以上每個條目1分，總分>2分考慮酒精依賴。

美國外科醫(yī)師協(xié)會/國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃（ACS/NSQIP）量表包括心肌梗死或心搏驟停（MICA）和外科危險計算器（Surgical Risk Calculator）兩種，為在線評估方法，涉及參數(shù)較多。是開源的，有基于網(wǎng)頁版的，也有基于IOS和安卓系統(tǒng)的APP。但是計算相對復(fù)雜，不能手工計算。其中NSQIP MICA網(wǎng)址為http：//